Статья. «Фармацевтическая помощь как новая форма обслуживания населения» (Н.Б.Дремова, А.И.Овод) («Аптечный бизнес», 2007, N 1)

«Аптечный бизнес», 2007, N 1

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ КАК НОВАЯ ФОРМА ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Еще в начале 80-x годов XX столетия появились научные публикации, освещающие современный опыт работы зарубежных фармацевтов по обслуживанию населения. Суть этих нововведений заключалась в том, что потребитель мог получить в аптеке не только фармацевтические товары, но и консультативную помощь по выбору лекарственных средств.

В аптеке для пациента заводилась карта, куда заносились все сведения о лекарственной терапии потребителя. Осуществлялась такая услуга клиническим (больничным) провизором. К сожалению, в России это направление практической фармации не получило должного развития и осталось только на уровне отдельных публикаций. В то же время за рубежом фармацевтическая помощь (pharmaceutical care) развивалась и в настоящее время представляет собой направление практической фармации, базирующееся на взаимоотношениях сотрудничества врачей, провизоров и пациентов для достижения единой цели — выздоровления пациента. Основные принципы современной фармацевтической помощи (ФП) были сформулированы в 1989 г. учеными Helper C.D. и Strand L.M. По их мнению, цель ФП заключается в «обеспечении надежности лекарственной терапии для достижения определенного результата, который бы улучшил качество жизни пациента». Нужно отметить, что ВОЗ содействует развитию данного направления, так как в экономически развитых государствах есть все условия для расширения сферы деятельности специалистов с фармацевтическим образованием. По мнению экспертов ВОЗ, их приоритетными функциями должны стать консультирование пациентов и врачей по выбору и рациональному использованию ЛС, пропаганда здорового образа жизни, правил санитарии и гигиены. Подтверждением этого стратегического направления современной фармации являются стандарты качества аптечных услуг (GPP — Good pharmacy practice), сфокусированные на интересы пациентов (1998 г.). В ходе международных совещаний ВОЗ, FIP, Всемирной ассамблеи здравоохранения в 90-х годах XX века и в новом столетии требования к фармацевтической помощи постепенно конкретизировались. В частности, предполагались профессиональные взаимоотношения между провизором, врачом и пациентом; осуществление сбора и анализа медицинской информации в отношении конкретного пациента; совместное участие лечащего врача и провизора в разработке плана лекарственной терапии пациента с заполнением документации, назначенной пациенту. Наши исследования показали, что пока в России понятию ФП обычно придается традиционный смысл, как обеспечение потребителей лекарственными средствами (ЛС), необходимыми для решения их проблем со здоровьем. Как мы видим, в настоящее время содержание этого понятия далеко неоднозначно — оно требует переосмысления. С одной стороны, в стране выявлен высокий спрос населения на информационно-консультационные услуги в аптечных учреждениях, обусловленный интересом к ЛС, в силу повышения медицинской грамотности, с другой — отмечается снижение доверия к медицинскому персоналу, что приводит к росту случаев самолечения, нарушениям режима лекарственных назначений, неполноценности лечебного процесса. Можно сказать, что эти и другие изменения внешней среды способствуют появлению новых практических направлений в медицине и фармации, в т.ч. и фармацевтической помощи. Украинские ученые в последние 10 лет определили это направление фармации как «фармацевтическая опека», в процессе которой оказывается фармацевтическая помощь пациентам с различными заболеваниями клиническими провизорами (Зупанец И.А., Черных В.П.). Нет сомнений в том, что это направление ФП вызывает осуждение со стороны медицинской общественности — как попытка вмешательства провизоров в лечебный процесс. Ведь фармацевт традиционно считается «продавцом лекарств». Однако, безусловно и то, что значительный ассортимент фармацевтического рынка России (начало 90-х годов XX века — 2 тыс. наименований, 2006 г. — около 18 тыс. наименований) затрудняет процесс выбора ЛС врачом в силу невозможности освоить такой объем информации и подобрать больному наиболее эффективную схему лечения, а также представить необходимые сведения о ЛС для обеспечения понимания лечебного процесса и соблюдения рекомендованного лечения (complians). Наши исследования в области ФП осуществляются с конца 90-х годов XX века. На первом этапе на основе проведенного терминологического и логико-семантического анализа существующих определений ФП сформулировано понятие ФП в следующей трактовке: «Фармацевтическая помощь — это система лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения индивидуализированной фармакотерапии конкретных заболеваний». Дальнейшие цели заключались в разработке положения о взаимоотношениях врача, провизора и пациента. Частично они были решены в формировании их системы взаимодействий и модели информационно-консультационной услуги. Однако действительность показала, что внедрение в практику ФП в зарубежной трактовке пока в России не реально, что явилось мотивацией разработки иной формы внедрения ФП в практику. Следует сказать, что изучение дополнительных фармацевтических услуг, предоставляемых аптеками, выявило их готовность в жестких конкурентных условиях расширить сферу традиционного фармацевтического обслуживания. Например, обзор публикаций в современной фармацевтической печати показал, что оказание медицинских консультативных услуг уже становится повседневностью, особенно в городских солидных аптеках. Исходя из этого, мы считаем возможным внедрение в деятельность аптеки дополнительной услуги «Фармацевтическая помощь», что позволит сформировать имидж консультационной аптеки (центра) и таким образом создать сегмент потребителей — постоянной клиентуры. Первоначально это может быть услуга для пациентов конкретной нозологии, но в дальнейшем сферу услуги можно расширить. Учитывая необходимость стандартизации качества данной услуги, нами разработан проект стандарта предприятия «Фармацевтическая помощь. Основные положения (91500.05.0001-2005)», рекомендуемый к внедрению в практическую фармацию. Основная цель СП ФП — это обеспечение единого методологического подхода к планированию, предоставлению и оценке качества дополнительной фармацевтической услуги «Фармацевтическая помощь». При подготовке документа мы использовали следующие термины и определения, сформированные нами при участии доцента Э.А.Коржавых. Фармацевтическая услуга — форма фармацевтической деятельности, в которой удовлетворяется конкретная потребность пациента или ЛПУ. В зависимости от содержания фармацевтические услуги подразделяются на основные и дополнительные. Основные — отпуск товаров аптечного ассортимента, в т.ч. особо контролируемых ЛС, по рецептам врачей и требованиям ЛПУ; безрецептурный отпуск товаров аптечного ассортимента; экстемпоральное изготовление ЛС и контроль их качества; хранение и транспортировка товаров аптечного ассортимента. Дополнительные — справочное, информационное, консультационное обслуживание населения и медицинских работников; заказ, в том числе предварительный, товаров аптечного ассортимента по телефону; доставка товаров аптечного ассортимента на дом; прокат предметов ухода за больными; услуги фитобара; самообслуживание и др. Фармацевтическая помощь — дополнительная фармацевтическая услуга, представляющая собой систему лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения качества фармакотерапии конкретного больного с конкретным заболеванием. Фармацевтическая помощь подразделяется на виды с учетом конкретного заболевания — в случае фармакотерапии под контролем врача, с учетом симптома или недомогания — в случае лекарственной самопомощи и самопрофилактики. Рациональное использование лекарств — это проведение фармакотерапии, адекватной клиническому состоянию пациента, в дозах, соответствующих его индивидуальным особенностям, в течение должного времени и по самой низкой стоимости. В качестве объекта ФП выступает пациент (больной) с конкретным заболеванием, а врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту, и провизор, осуществляющий лекарственное, информационно-консультационное и организационно-методическое обеспечение ФП, являются субъектами ФП. Основной целью ФП является обеспечение надлежащего качества фармакотерапии конкретного пациента с конкретным заболеванием. К основным задачам ФП нами отнесены следующие виды деятельности: — предоставление пациенту ЛС и ИМН требуемого качества; — обучение пациента правильному применению ЛС и ИМН; — контроль применения безрецептурных ЛС на основе постоянного сотрудничества с пациентом; — ведение фармацевтического досье как базы данных о пациенте, его фармакотерапии; — сотрудничество с врачом при составлении плана фармакотерапии рецептурными ЛС; — информирование врача о ЛС, о течении и осложнениях фармакотерапии безрецептурными средствами у конкретного пациента; Разработка задач была осуществлена нами на основе таких принципов, как: индивидуальный подход к пациенту; постоянное взаимодействие провизора с пациентом и его врачом в ходе фармакотерапии конкретного заболевания рецептурными и безрецептурными ЛС; систематическое повышение уровня знаний провизора в области фармакотерапии данного заболевания, информации о ЛС, психологии общения, развития рынка ЛС; соблюдение профессиональной этики и конфиденциальности; стандартизация и контроль. Соблюдение субъектами этих принципов способствует оказанию ФП на высоком уровне. В зависимости от условий лечения пациент может получать ФП как при амбулаторном лечении, так и в стационарных учреждениях и в рамках лекарственной самопомощи и самопрофилактики, что носит название контролируемое самолечение. Остановимся подробнее на содержании информационно-консультационного обеспечения фармакотерапии конкретного пациента как основного компонента ФП. Мы рассматриваем его как комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и рациональности фармакотерапии за счет предоставления и пациенту и врачу актуальной, полной, адекватной научной информации об уже применяемых ЛС или ЛС, которые будут применяться. Поэтому основной целью информационно-консультационной услуги является повышение медицинской и фармацевтической осведомленности пациента о значимости фармакотерапии конкретного заболевания для его здоровья, о важности соблюдения лекарственного режима для терапии и дальнейшей профилактики рецидивов. В итоге у пациента должна быть сформирована приверженность к лечению, способствующая выздоровлению. В ходе услуги пациенту должна быть представлена информация о фармакотерапии заболевания, которым страдает пациент. В ее содержании, по нашему мнению, должны присутствовать следующие блоки информации: 1). цели лекарственной терапии;
2). свойства и действия ЛС;
3). режим применения ЛС;
4). схема лечения;
5). дозировка ЛС;
6). положительные и побочные эффекты;
7). меры предосторожности;
8). взаимодействие с другими ЛС;
9). хранение ЛС в домашних условиях;
10). режим питания, совместимость с пищей. Все сведения о лекарственной терапии заносятся в фармацевтическое досье (ФД), которое мы представляем себе как комплекс сведений о пациенте, его состоянии здоровья, назначенных и приобретаемых самостоятельно ЛС, побочных реакциях, консультациях врачей и провизоров по фармакотерапии. Блоки фармацевтического досье:
1. Социально-демографические сведения о пациенте: ф.и.о. пациента, возраст, пол, домашний адрес и телефон, N страхового полиса, название и адрес СМО, льготы по лекарственному обеспечению, социальный статус (работающий, пенсионер, ребенок, учащийся, инвалид, безработный). 2. Основной диагноз болезни и сопутствующие заболевания: основные заболевания, хронические заболевания, частота посещений врача, госпитализации. 3. Фармакотерапия: основные ЛС, назначенные при основном заболевании и хронических болезнях, дополнительные ЛС, применяемые самостоятельно или по жизненным показаниям, сведения о ЛС: наименование, назначенные дозы, режим приема, особые рекомендации, проблемы фармакотерапии, контроль. 4. Аллергические и побочные реакции: аллергические и побочные реакции при приеме назначенных ЛС, мероприятия по нейтрализации побочных реакций, аллергические реакции на пищевые продукты. 5. Консультации: консультации пациента с врачом по разработке плана лекарственной терапии, консультации пациента с врачом по корректировке плана лекарственной терапии, консультации пациента с провизором по ЛС безрецептурного отпуска для самопомощи и самопрофилактики, консультации пациента с провизором по средствам народной медицины, в т.ч. фитосредствам, консультации пациента с провизором по ИМН или парафармацевтической продукции. Самым важным для реализации такого проекта, т.е. внедрения услуги ФП в работу аптеки, на наш взгляд, является формирование терапевтических взаимоотношений (зарубежный термин) между пациентом, врачом и провизором, авторская схема которых представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Терапевтические взаимоотношения врача, пациента и провизора при оказании ФП

Терапевтические взаимоотношения

                Воспитание у пациента             Обучение                                      >    приверженности               правильному      <                                      к лечению                 применению ЛС                                                                                                            \/                                 \/                                       \/                                                                                       Инфор-                            ПАЦИЕНТ                                   Инфор-   маци-                                                                       маци-    онно-                                 \/                                    онно-    кон-                                                                        кон-     суль-           ВРАЧ             Предупреждение          ПРОВИЗОР           суль-    таци-                       > проблем, связанных <                        > таци-    онное                           с применением ЛС                            онное    обес-                                                                       обес-    пече-     \/                                                         \/     пече-    ние                                   \/                                    ние      фар-      Технологии                                     Лекарственное      фар-     мако-       лечения      >         Выбор ЛС          <   обеспечение        мако-    тера-     заболеваний                                                       тера-    пии                         1. Фармакоэкономический                         пии                                  анализ ассортимента ЛС,                                                              применяемых для лечения                                                              данного заболевания.                                                                 2. Выбор лекарственной                                                               формы и пути введения.                                                               3. Определение дозы.                                                                 4. Определение схемы                                                                 лечения                                                                                                                                                                             \/                                                                                                         Возможные                                            Мониторинг фармакотерапии        проблемы                                                                          фармакотерапии                                                                                                                 \/           \/                    \/        /\                                                                                                                      Мониторинг      Выявление       Выявление                                            действия ЛС     побочного        проблем                                                            действия ЛС    фармакотерапии                              

             Фарма-                                                                               цев-                Совместные действия    <                                         тичес- <        пациента, врача, провизора                                           кое                                                                                  досье                      \/                                                                                                                                                              Рациональная фармакотерапия                                                                                                                                             /\                           /\                                                              \/                                                                                                                                   Качество жизни пациента      

В итоге их реализации рациональная фармакотерапия значительно повышает качество жизни больных, т.к. способствует быстрейшему выздоровлению, уменьшению числа врачебных и фармацевтических ошибок, снижению бремени побочных эффектов. Организация мониторинга фармакотерапии является важным средством выявления и оценки степени эффективности лечения, которая осуществляется по определенным критериям. Активный мониторинг относится к компетенции врача и провизора и подразумевает контроль течения болезни и состояния здоровья на приеме пациента. Пассивный же мониторинг проводится пациентом самостоятельно при условии предварительной подготовки его к этому процессу, т.е. ознакомление больного с критериями и методами, нормами и допустимыми отклонениями в ходе терапевтического процесса. Планирование внедрения услуги ФП в деятельность аптеки может быть поэтапным, как то: - на первом этапе определяется категория пациентов, на которых будет рассчитана ФП: по виду заболевания - в случае амбулаторных пациентов и пациентов, находящихся на лечении в стационаре; по виду симптома или недомогания - в случае пациентов, применяющих лекарственную самопомощь и самопрофилактику; - на втором этапе проводится изучение возможностей аптечной организации по оказанию услуги ФП выбранной группе пациентов; наличие требуемых материальных, кадровых и информационных ресурсов; налаженное взаимодействие с медицинскими специалистами ЛПУ; наличие нормативной базы; фармакоэкономические исследования; - на третьем этапе разрабатывается программа ФП с учетом целевой группы потребителей услуги и выявленных возможностей аптечной организации. Программа разрабатывается совместно с медицинскими специалистами ЛПУ. Результаты деятельности аптеки по оказанию ФП должны ежегодно обобщаться и анализироваться по установленным показателям. На основе результатов анализа разрабатываются мероприятия по совершенствованию ФП, которые включаются в скорректированную и обновленную программу ФП. В настоящее время нами разработана программа ФП для урологических больных, которая апробируется в аптеках разных регионов; продолжается работа по созданию такой программы для онкологических и гинекологических больных, лиц, страдающих мигренью и профессиональными заболеваниями.

Курский государственный
медицинский университет
Профессор
Н.Б.ДРЕМОВА

Доцент
А.И.ОВОД