Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2004 N 183 «О недостатках в оказании медицинской помощи больному М. в НИИ СП имени Н.В.Склифосовского»
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
14 апреля 2004 г.
N 183
О НЕДОСТАТКАХ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ М. В НИИ СП ИМЕНИ Н.В.СКЛИФОСОВСКОГО
В Московский городской центр по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита (МГЦ СПИД) поступило обращение главного врача ГУЗ «Тульский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Л.А.Асеевой с просьбой о проведении обследования реципиента, получившего эритроцитарную массу от донора Г., поставленную 24.06.2003 г. из ООО «АРУМ» (г. Тула) в НИИ СП имени Н.В.Склифосовского. Для выяснения обстоятельств дела специалистами МГЦ СПИД было проведено служебное расследование, в результате которого установлено, что эритроцитарная масса в количестве 260 мл с реквизитами, соответствующими таковым в обращении главного врача ГУЗ «Тульский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Л.А.Асеевой, была перелита 25.06.2003 г. больному М. (в медицинской карте стационарного больного М. отсутствует этикетка перелитой эритроцитарной массы), протокол гемотрансфузии данной эритроцитарной массы от 25.06.2003 г. имеется. 19.09.2003 г. больной М. был госпитализирован в НИИ СП имени Н.В.Склифосовского в связи с эрозивным трахеитом. 29.09.2003 г. установлен лабораторный диагноз ВИЧ-инфицирования. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции был установлен 16.03.2004 г. в результате медицинского освидетельствования сотрудниками МГЦ СПИД с выходом по месту жительства больного М. С учетом проведенного эпидемического обследования можно сделать заключение о случае внутригоспитального ВИЧ-инфицирования в НИИ СП имени Н.В.Склифосовского. Во время проверки кабинета выдачи крови лаборатории трансфузиологии, иммунологии и консервирования тканей НИИ СП имени Н.В.Склифосовского также было установлено следующее: — температурный режим холодильников и морозильных камер не соблюдается; — холодильник с забракованной продукцией не промаркирован; — в нарушение требований приказа Комитета здравоохранения г. Москвы от 08.04.1997 г. N 186 «Об упорядочении обеспечения службы крови г. Москвы инфузионно-трансфузионными средами, реактивами и расходными материалами» НИИ СП имени Н.В.Склифосовского осуществляются самостоятельные закупки компонентов и препаратов крови. С учетом изложенного приказываю:
1. Принять к сведению материалы служебного расследования. 2. С учетом сроков давности строго указать директору НИИ СП имени Н.В.Склифосовского А.С.Ермолову на нарушение служебных обязанностей, выразившееся в ослаблении контроля за организацией трансфузиологической службы института. 3. Директору НИИ СП имени Н.В.Склифосовского А.С.Ермолову под личную ответственность, обеспечить контроль за неукоснительным соблюдением требований приказа Комитета здравоохранения г. Москвы от 08.04.1997 г. N 186 «Об упорядочении обеспечения службы крови г. Москвы инфузионно-трансфузионными средами, реактивами и расходными материалами». 4. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения: 4.1. Запретить закупку и использование донорской крови и ее компонентов по безналичному расчету, а также за счет пациентов и их родственников. 4.2. Осуществлять постоянный контроль за организацией и состоянием трансфузионной терапии и профилактикой посттрансфузионных осложнений, рациональным использованием компонентов крови в строгом соответствии с действующими нормативными документами. 4.3. Исключить прямые переливания крови, заменяя их альтернативными методами трансфузионной помощи. 4.4. Принимать действенные меры по внедрению аутодонорства в постоянную работу ЛПУ из расчета проведения 10-15% плановых оперативных вмешательств с использованием аутогемотрансфузий. 4.5. Обеспечить неукоснительное исполнение требований приказов Комитета здравоохранения г. Москвы от 08.04.1997 г. N 186 «Об упорядочении обеспечения службы крови г. Москвы инфузионно-трансфузионными средами, реактивами и расходными материалами» и от 15.06.1998 г. N 334 «О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей». 4.6. Организовывать и регулярно проводить в ЛПУ пропаганду донорства среди родственников и близких больных, направлять их для сдачи крови на Станцию переливания крови. 4.7. Применять строгие меры дисциплинарного воздействия к лицам, допускающим нарушение требований приказов, инструкций и других нормативных документов, регламентирующих проведение трансфузионной терапии. 5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы С.В.Полякова.
Руководитель Департамента
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
