Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.03.2014 N 40-18-3112/14 «О недостатках оформления и ведения первичной медицинской документации»

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
от 18 марта 2014 г. N 40-18-3112/14

О НЕДОСТАТКАХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинские документы являются основным источником информации при возникновении претензий со стороны пациентов и их представителей в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи или нарушения прав граждан. Их юридическое значение бесспорно, поскольку они удостоверяют факты и события, произошедшие в жестко регламентированном правовом поле. Большинство форм этой документации было утверждено приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Несмотря на то, что данный приказ был отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750, медицинские учреждения продолжают использовать установленные приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 формы, поскольку до настоящего времени новые учетные формы не утверждены. Правомочность такого использования была подтверждена письмом Минздравсоцразвития России от 30.10.2009 N 14-6/242888. Как объект судебно-медицинской экспертизы, первичная медицинская документация фигурирует в случаях определения тяжести вреда, причиненного здоровью, установления причины смерти, в том числе, при неблагоприятном исходе лечения, однако наиболее важное значение она приобретает при решении вопросов, которые ставят правоохранительные органы перед судебно-медицинской экспертизой в процессе расследования дел о привлечении лиц медицинского персонала к уголовной или гражданской ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. По данным ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», за 5 лет эксперты отдела сложных комиссионных экспертиз произвели по заданиям правоохранительных органов более 500 экспертиз по так называемым «врачебным делам», в том числе 132 — по уголовным и 229 — по гражданским делам и 139 — в порядке осуществления прокурорского надзора. Из общего количества экспертиз в 250 случаях было проверено качество медицинской помощи, оказанной врачами медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы. Наиболее часто предметом расследования была профессиональная деятельность врачей общего профиля; в 25,6% случаев обвинения в ненадлежащем оказании медицинской помощи предъявлялись акушерам-гинекологам, в 13% случаев — хирургам; в 7,5%, 6,6% и 6,3% случаях соответственно терапевтам, педиатрам и травматологам. Врачи других специальностей (скорой помощи, стоматологи, неврологи, онкологи, урологи и др.) становились объектом интереса правоохранительных органов в единичных случаях. Несколько отличается от этих цифр статистика гражданских исков. Наиболее часто их предъявляли врачам-стоматологам (30,5% случаев), акушерам-гинекологам (13,0% случаев) и хирургам (9,3% случаев). Оценка качества медицинской помощи в процессе расследования причин неблагоприятного исхода лечения, как правило, сложна и требует объективного анализа множества составляющих факторов, которые легко можно установить при изучении медицинской документации, если последняя отвечает предъявляемым к ней требованиям полноты записей, хронологического порядка изложения данных, разборчивости почерка, аккуратности ведения и достоверности изложенных сведений. Неполно или неверно заполненные первичные документы зачастую становятся свидетельством против медицинских работников при анализе допущенных дефектов помощи и определении степени ответственности конкретных лиц за причинение вреда жизни и здоровью пациентов или нарушению их прав. Практический опыт использования медицинской документации при производстве судебно-медицинских экспертиз и исследований показывает, что эти требования зачастую не соблюдаются. Проведенный в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» анализ качества медицинской документации, поступающей по запросам следственных органов из подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы травматологических пунктов, амбулаторных и стационарных учреждений для производства экспертиз, выявил почти в 100% случаев наличие тех или иных недостатков и дефектов ее оформления и ведения, которые негативно сказывались на полноте, объективности и обоснованности экспертных заключений, а именно: — многочисленные неинформативные нечитаемые рукописные записи, сделанные неразборчивым подчерком, с произвольными сокращениями слов; — отсутствие обоснований госпитализации, клинического диагноза, краткость приведенных жалоб, анамнеза жизни и анализа заболеваний, результатов объективного обследования; — отсутствие обоснований необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства, добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство; — наличие дневниковых записей без указания времени осмотра, фамилии и должности врача, не содержащих объективной информации о состоянии пациента; — отсутствие в дневниковых записях интерпретации лечащими врачами результатов лабораторных и инструментальных исследований; — отсутствие детализации при фиксации повреждений: «множественные ушибы мягких тканей головы, туловища и конечностей»; — при описании кровоподтеков нет указания на их цвет, форму, размеры; нередко кровоподтеки без достаточных оснований обозначают как гематомы: — при описании ссадин не приводится цвет корочек, расположение их относительно поверхности кожи (ниже, на уровне или выше), не указываются реактивные изменения в окружающих повреждения мягких тканях; — при наличии ран не указывается их точная локализация и морфологические характеристики: края, концы, дно, наличие тканевых перемычек, посторонние включения и т.п.; — протоколы оперативных вмешательств малоинформативны, без детализации обнаруженных признаков травматизации мягких тканей, костей скелета и внутренних органов. Отсутствие в медицинской карте необходимой информации не позволяет экспертным комиссиям устанавливать механизм образования повреждений мягких тканей (кровоподтек, гематома, ссадина, ушибленная, рвано-ушибленная, укушенная, резаная, колото-резаная, колотая, рубленная, огнестрельная рана), костей скелета (локальный, конструкционный, ротационный, полный, неполный) и внутренних органов, направление движения травмирующего агента, взаиморасположение потерпевшего и нападавшего, оценивать давность причинения травмы и тяжесть причиненного вреда здоровью, а также судить о соответствии объема качества оказанной пациенту медицинской помощи предъявляемым требованиям. В случае, если у суда появляются основания полагать, что представленные на экспертизу документы подверглись подделке, исправлению, содержат заведомо недостоверные, ложные сведения, медицинская документация может изменить свой процессуальный статус вещественного доказательства и стать причиной наступления уголовной ответственности за неправомерные действия с первичными медицинскими документами. Учитывая вышеизложенное, в целях повышения информативности первичной медицинской документации, качества ее оформления и ведения, Департамент здравоохранения города Москвы поручает: 1. Директорам ГКУ дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы и руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить в подведомственных учреждениях здравоохранения строгий контроль со стороны заведующих структурными подразделениями за правильностью оформления и ведения врачебным персоналом медицинской документации при оказании пациентам медицинской помощи. 2. Главному внештатному специалисту по судебно-медицинской экспертизе Департамента здравоохранения города Москвы Е.М.Кильдюшову обеспечить ежеквартальный анализ выявленных случаев дефектного оформления медицинской документации в подведомственных департаменту учреждениях здравоохранения с представлением результатов анализа в срок до 10 числа следующего за кварталом месяца.

Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
Н.Ф.ПЛАВУНОВ