Статья. «Семья как пациент» (И.Н.Денисов, Е.И.Черниенко) («Ремедиум», 2008, N 1)

«Ремедиум», 2008, N 1

СЕМЬЯ КАК ПАЦИЕНТ

Чтобы людям помочь,
Нужно много уметь,
Но нужнее всего
Пониманье другого.
Серен Къеркегор (1813-1855)

Наступающий 2008 г. объявлен в России Годом семьи. Это налагает дополнительную ответственность на организаторов здравоохранения за деятельность службы общей врачебной практики (ОВП). В наши дни в развитых странах происходит переход к новой медицинской стратегии. Объектами внимания признаются не только больные или люди из групп риска. Главной становится забота о рождении здорового ребенка, воспроизводстве здорового поколения, т.е. забота о состоянии здоровья семьи в целом. Соответственно, возрастает роль семейного врача в жизни людей.

Внедрение в систему здравоохранения нашей страны ОВП началось еще в 1987 г., когда по приказу Министерства здравоохранения СССР N 1284 был начат эксперимент в нескольких регионах Советского Союза, в т.ч. и в России (Москва, Пенза, Тула и др.). Эксперимент получил положительную оценку населения: 86% пациентов поддержали внедрение врача общей практики/семейного врача (ВОП/СВ). В результате Минздравом РФ был издан приказ от 26.08.1992 г. N 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения была введена новая специальность — «общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность специалиста — «врач общей практики (семейный врач)». Однако до сих пор формирование института ВОП в масштабах России не получило должного развития. Врачи общей практики, работающие в государственной системе здравоохранения, составляют всего 0,9% от числа всех врачей. Вместе с тем ряд субъектов РФ активно организуют первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) по принципу общей врачебной практики. К их числу относятся С.-Петербург, Республики Чувашия и Татарстан, Ленинградская, Самарская, Белгородская, Тульская, Московская области и др. Имеются территории, где первичное звено здравоохранения почти полностью укомплектовано ВОП/СВ (г. Новомосковск Тульской области, г. Ступино Московской области, г. Гатчина Ленинградской области, г. Бердск Новосибирской области). Положительный опыт накоплен в Республике Чувашия, где врачи общей практики обслуживают около 50% населения, а в сельской местности — более 60%. Не случайно именно в Чебоксарах решено было провести I Республиканский съезд врачей общей практики, который состоялся 16 октября 2007 г. В целях улучшения охраны репродуктивного здоровья семьи в Чувашии отработано междисциплинарное взаимодействие ВОП и акушеров-гинекологов. При этом врач общей практики располагает сведениями о социальном статусе семей, осуществляет социальный патронаж, участвует в планировании семьи и половом воспитании детей и подростков, проводит социальную реабилитацию членов семьи. Семейный врач осуществляет диспансерное наблюдение женщин фертильного возраста и ежегодно передает в кабинет планирования семьи информацию о состоянии их здоровья, при наличии хронической патологии у женщины определяет комплекс восстановительных мероприятий. После родов врач наблюдает женщину в течение года и активно пропагандирует естественное грудное вскармливание. Такое взаимодействие ВОП и акушеров-гинекологов позволило республике добиться улучшения основных показателей здоровья женщин: младенческая смертность в Чувашии составляет 7,8 на 1000 родившихся (РФ — 11,0); перинатальная смертность — 8,1 (РФ — 10,6); материнская смертность — 7,6 (РФ — 25,2). Федеральным законом от 22.07.1993 N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ред. 1998 г.) предусмотрено право семьи на выбор врача общей практики (семейного врача) (ст. 22), обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членам семьи независимо от их пола и возраста. Следует подчеркнуть, что семейная медицина — это форма организации первичной медико-санитарной помощи, которая оказывается врачом общей практики (семейным врачом), обеспечивающим индивидуальное первичное и непрерывное обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания. Переход к семейной медицине — это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и осознание необходимости интегрального видения человека, его здоровья и болезни. Семья является коллективной единицей медицинского обслуживания, а семейный врач имеет несомненные преимущества перед другими специалистами, обладая неоценимой возможностью наблюдать пациентов в кругу близких ему людей. Опыт показывает, что большинство семейных проблем — медицинского характера. К их числу относятся: болезнь, смерть кого-то из членов семьи, формирование здоровья детей, психические расстройства и многие другие проблемы. Болезнь любого из членов семьи может поставить ее в кризисную ситуацию, и именно семейный врач должен помочь ей справиться с этой ситуацией. С появлением в системе здравоохранения ВОП медицинская помощь приобрела утраченный личностный и семейный подход, резко повысилась ее эффективность. Семья приобрела в лице семейного врача не просто врача как такового, но и психолога, социолога, гигиениста, медицинского адвоката. Психоэмоциональное восприятие врача пациентом, который хотел бы видеть в нем не обезличенного, нейтрального и подчас равнодушного специалиста, а человека, заинтересованного в здоровье семьи, чрезвычайно важно. Такой личностный подход к пациенту позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия и индивидуализировать методы лечения и, как следствие, снизить заболеваемость. Это повышает качество медицинской помощи и экономит ресурсы здравоохранения, особенно в дорогостоящем стационарном звене. Нет сомнения в том, что профилактическую направленность отечественного здравоохранения можно усилить только с развитием службы общей врачебной практики и семейной медицины. В России классическим образцом специалиста широкого профиля был земский врач. Специализация врачей, первоначально разумная, со второй половины XX в. приобрела чрезвычайно узкую направленность. Казалось бы, население должно было быть полностью удовлетворено качеством столь совершенной узкоспециализированной помощи. Но этого, к сожалению, не произошло. Перестали выявляться ранние формы болезней, узкий специалист лечил исключительно «свой» больной орган, медицина утратила персонификацию. Показатели здоровья населения стали ухудшаться. Было утеряно целостное восприятие пациента, которым занимались разные специалисты, и никто не отвечал за его здоровье в целом. Что же касается семьи, то ее наблюдали и наблюдают до сих пор несколько врачей на уровне первичного звена: участковый терапевт, участковый педиатр, участковый акушер-гинеколог, участковый фтизиатр и т.д. Работу врача общей практики от перечисленных специалистов отличают 4 признака: семейно-ориентированный подход; ориентация на профилактику и здоровый образ жизни; непрерывность наблюдения; расширенный объем медицинской помощи. Разумеется, последнее не означает, что ВОП заменит невролога, кардиолога, уролога и т.д. Но в результате рациональной организации работы врача общей практики одновременно улучшается организация работы и других специалистов амбулаторно-поликлинического звена, т.к. они освобождаются от выполнения не свойственных им лечебно-диагностических процедур, профилактических и оздоровительных мероприятий. В настоящее время в России в амбулаторных условиях лечатся у специалистов 50% пациентов, тогда как за рубежом — 10%. Опыт развития службы ОВП на примере г. Новомосковска Тульской области показал, что если в 1992 г. у специалистов лечились 64,6% пациентов, а у участкового врача — 35,4%, то с переходом к общей врачебной практике — 21,3 и 78,7% соответственно, что делает использование кадровых ресурсов в здравоохранении более рациональным. Сегодня в России около 36000 врачей работают на должностях участковых терапевтов. За последние годы подготовлено около 6000 врачей общей практики, но на должностях ВОП работают лишь немногим более 5000. Анализ работы врачей общей практики показывает, что более 80% прикрепленного населения находится у них под диспансерным наблюдением. У этих пациентов отмечается снижение уровня госпитализации на 30%, уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи на 40%. Можно представить, что это дает в масштабах государства!

Рисунок. Эффективность службы семейной медицины

           500                                                              420,0                                                            <*> 

400 млн. руб.

300

200 118,1

                                           106,6                                                    82,9                                                   64,3                                            100     14,1                                          

            0                                                                        2002     2003     2004    2005   2006     2010

МЕДИЦИНСКАЯ:
- снижение нагрузки на службу скорой медицинской помощи; - перенос объемов медицинской помощи и финансовых потоков в амбулаторное звено. СОЦИАЛЬНАЯ:
- снижение показателей смертности от болезней системы кровообращения на 10,7%; - снижение показателей смертности от новообразований на 8%; - снижение показателей смертности от болезней органов дыхания на 1,2%; - снижение показателей смертности от болезней пищеварения на 3,8%. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ:
- экономическая эффективность одного врача общей практики - 300000 руб. в год.

<*> Прогноз.

Еще в первые годы советской власти в нашей стране была создана система оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, при которой работа поликлиники осуществлялась по участковому принципу. Видный организатор советского здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949 гг.) указывал, что "участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, "домашним" врачом, "другом семьи". Участковые врачи, по мнению Н.А.Семашко, фактически должны быть семейными врачами, которые вместе с сестринским персоналом будут нести ответственность за всех пациентов своего участка. К большому сожалению, система организации работы поликлиники и условия деятельности участкового врача в последние десятилетия не способствовали его превращению в хорошего домашнего доктора. Волна чрезмерной специализации на уровне поликлиник разрушила эту идею и привела к появлению должности участкового терапевта, который оказывает больным только терапевтическую помощь, да и то по ограниченному перечню заболеваний. Этому способствовало появление в поликлиниках многочисленного отряда других специалистов - пульмонологов, нефрологов, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, геронтологов, гастроэнтерологов и многих др. Особенностью России является то, что становление службы общей врачебной практики должно "вызревать" в действующей системе оказания ПМСП. Объектом преобразований должен стать в первую очередь участковый терапевт. В связи с этим возникает очень серьезная проблема профессиональной переподготовки именно этого контингента врачей. За 2006-2007 гг. в рамках национального проекта в сфере здравоохранения прошли профессиональную переподготовку 45000 врачей первичного звена, из них 3000 ВОП/СВ, как и планировалось. Но если переподготовка по специальности - ОВП длится 6 мес., то участковых терапевтов учили в течение всего 1 мес. Поэтому необходимо оптимизировать процесс переподготовки действующих врачей, учитывая при этом такие факторы, как их возраст и реальные возможности переобучения, длительность обучения, возможности их замещения на рабочих местах и пр. Необходим поиск новых подходов, обеспечивающих постепенное привлечение действующих врачей к выполнению функций врачей общей практики. Следует обратить особое внимание на оказание медицинской помощи на селе. Обеспеченность врачами в сельской местности в 2,8 раза ниже, чем в городе. В России 54 участковые больницы и 96 врачебных амбулаторий на селе вообще не укомплектованы врачами. Нет сомнения в том, что для улучшения здоровья населения требуется эффективная, гибкая и экономически приемлемая система здравоохранения. "Центр тяжести" все больше перемещается из лечебной деятельности в сферу профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все более становится здравоохранением. Стратегическая важность первичной медико-санитарной помощи в системе здравоохранения делает ее главным объектом реформирования. Эти цели были заложены в национальный проект в сфере здравоохранения, который стартовал в 2005 г. Не случайно в качестве приоритетного направления было выбрано развитие первичной медико-санитарной помощи. Осуществляя первичный прием пациентов, первичное звено несет до 80% нагрузки в системе здравоохранения. Причем более 80% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся на муниципальном уровне. В результате реализации национального проекта в сфере здравоохранения уменьшился коэффициент совместительства в поликлиниках с 1,6 до 1,4. Укрепилась материально-техническая база за счет поставки нового рентгеновского и лабораторного оборудования, УЗИ- и ЭКГ-аппаратуры. Проведена дополнительная диспансеризация работающего населения. В последнее время появляются сообщения о том, что Минздравсоцразвития РФ намерено разработать стратегию системы здравоохранения сроком не менее чем на 10 лет. Речь также идет о необходимости создания новой законодательной базы, о разработке механизмов адаптации отрасли к работе в новых условиях, совершенствовании финансового взаимодействия в здравоохранении, внедрении организационных принципов функционирования учреждений здравоохранения. Будем надеяться, что внедрение системы общей врачебной практики (семейной медицины) займет в этих преобразованиях достойное место. Ведь именно от состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение большинства медико-социальных проблем семьи. Это особенно актуально в настоящее время, когда в обществе преобладает материальная мотивация. Здоровье у россиян по приоритетности занимает третье место после работы и семьи. По сути, оно превращается в "разменную монету" для достижения материальных благ и создания карьеры. На наш взгляд, более активное внедрение института ВОП (когда семейный врач наблюдает пациента в течение всей жизни, а не только в период болезни, и координирует усилия всех служб в отрасли для поддержания его здоровья) помогло бы в значительной степени изменить ситуацию. К неотложным мерам следует отнести принятие региональных программ, целевое финансирование перехода к ОВП, включая подготовку врачебных и сестринских кадров, создание рабочих мест, изменение учетно-отчетной документации (введение паспорта семьи) и т.д. Но главное, необходимо преодолеть прежние воззрения организаторов здравоохранения и медицинских работников на первичное звено медицинской помощи, являющееся основной составляющей этих преобразований. Разумеется, переход к системе общей врачебной практики нельзя осуществить за 1 год, он должен быть поэтапным. Потребуется реорганизация не только первичного звена, но практически всей системы здравоохранения. Здесь важно все, в т.ч. отработка взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами - "узкими" специалистами, между участковым терапевтом и врачами стационара и т.д. Аристотель сказал в свое время: "Если портится хорошее, оно становится особенно плохим". И действительно, обращаясь к истории российской земской медицины, можно сказать, что если бы мы не ушли от традиционного участкового врача, который по многим параметрам очень близок к врачу общей практики, то нам бы не потребовалась столь мучительная и длительная реформа.

Академик РАМН
И.Н.ДЕНИСОВ

К.м.н, ГОУ ВПО ММА
им. И.М.Сеченова
Е.И.ЧЕРНИЕНКО
Подписано в печать
10.12.2007