Статья. «Пути решения кадровой проблемы в здравоохранении» (В.И.Скворцова) («Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2012, N 11)
«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», N 11, май-июнь, 2012
ПУТИ РЕШЕНИЯ КАДРОВОЙ ПРОБЛЕМЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
7 мая 2012 г. президентом Российской Федерации В.В.Путиным был подписан указ N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», согласно которому необходимо «разработать до 1 мая 2013 г. комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами, предусмотрев принятие в субъектах РФ программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей».
Какова роль модернизации для пациента? Это и доступность необходимой медицинской помощи, и государственные гарантии бесплатного ее оказания в должном объеме, и возможность получать ее у высококвалифицированных медработников, а также доступ к современным эффективным медицинским технологиям. В связи с этим выработана единая кадровая политика, которая предполагает: — повышение профессионального уровня врачей и среднего медперсонала; — повышение мотивации к качественной работе — оказанию качественной медицинской помощи — при устранении нелегитимных платежей населения; — развитие профессионального менеджмента на соответствующих уровнях управления отраслью; — устранение кадровых дисбалансов в отрасли: — изменение соотношения числа врачей к числу медсестер до 1:3 и более (по ряду направлений); — обеспечение баланса рабочих мест в соответствии с реальными потребностями трехуровневой системы оказания медицинской помощи (прежде всего устранение острого кадрового дефицита в первичном звене, особенно в удаленных районах страны и в сельской местности); — оптимизация пропорций среди представителей отдельных медицинских специальностей. Согласно отчетности по кадровым ресурсам, в системе здравоохранения РФ в 2011 г. численность врачей составила 619400 человек, а среднего медперсонала — 1320000 человек. На сегодняшний день медицинские и фармацевтические кадры в России готовят 47 образовательных учреждений. Ежегодно в них принимается 20 тыс. абитуриентов по программам высшего профессионального образования по специальностям укрупненной группы «Здравоохранение», 24 тыс. человек — по программам послевузовского профессионального образования (в том числе интернатура — 16 тыс., ординатура — 6 тыс. мест). По программам дополнительного профессионального образования обучается 160 тыс. врачей и провизоров. Специальные знания по программам среднего профессионального образования получают 8900 студентов, высшего — 127100 человек (в том числе 117900 — на «дневных» факультетах), послевузовского — 35200 врачей и провизоров. За последние годы отмечается не очень благоприятное отношение студентов и учащихся колледжей и училищ к образовательному процессу. Во-первых, исходно, как показывают социологические опросы, студенты менее мотивированы. Возможно, это отчасти связано с внедрением системы ЕГЭ, поскольку иногда выбор вуза — не целенаправленный, а в соответствии с количеством набранных баллов. Увеличился отток в академический отпуск из-за неуспеваемости студентов разных курсов. Снижается количество трудоустроенных выпускников. Не очень сильна мотивация со стороны работодателей — органов управления здравоохранением в субъектах РФ. Прежде всего, они заявляют о том, что это связано с плохим уровнем подготовки выпускников вузов. Их приходится доучивать или переучивать в тех медицинских организациях, куда они приходят. В этой связи уже начата работа по повышению качества образования в медицинских вузах и ссузах. Она должна быть продолжена и в дальнейшем. Так, с сентября 2011 г. обучение студентов вузов началось по новым образовательным стандартам третьего поколения. Эти стандарты создавались всем нашим медицинским и профессорско-преподавательским сообществом. Они были согласованы с Министерством образования и науки и утверждены им. Третье поколение стандартов отличается от второго, прежде всего увеличением доли практической подготовки — начиная с младших курсов студенты обучаются в специальных симуляционных тренинговых центрах. Также отдельный тренд — развитие и дооснащение клинических баз и клиник. Задача повышения уровня практической подготовки в вузах и средних учебных заведениях не может быть реализована без инновационных методов обучения. В связи с этим проводится смысловое обновление программ по медицинским специальностям на основе сравнительного анализа с программами ведущих университетов мира (в текущем режиме до 2014 г.). Также приводится в соответствие перечень знаний и умений выпускника с профессиональными стандартами и стандартами медицинской помощи в амбулаторных условиях (для врачей первичного звена здравоохранения) (до 2014 г.). Хочется особо отметить вклад Н.Б.Найговзиной — директора департамента социального развития правительства РФ, являющейся председателем организационного комитета Всероссийского общественного форума медицинских работников (2012 г.), которая разработала особые подходы к внедрению инновационных методов практической подготовки (рис. 1). Подготовленное Н.Б.Найговзиной издание должно быть широко распространено среди сотрудников образовательных учреждений.
Проблемно- Практические ориентированное занятия обучение на основе со стандарти- моделирования зованными клинических ситуаций \ пациентами и формулирования / тактики диагностики и лечения / Использование \ симуляционных Объективно- компьютерных структурированный \ обучающих программ клинический экзамен / на тренажерах симуляционных Клинический экзамен обучающих классов, / \ у постели больного центров \ /
Рис. 1. Инновационные методы обучения
Прежде всего это обучение, основанное на моделировании клинических ситуаций, и формулирование тактики диагностики и лечения, что было во времена СССР и в системе здравоохранения, и в системе образования. Предполагается проведение объективно-структурированного клинического экзамена на тренажерах в симуляционных обучающих классах, центрах; практических занятий со стандартизованными пациентами (отбор для факультетских специальностей стандартизованных пациентов — это большой труд); использование симуляционных компьютерных обучающих программ, а также проведение клинического экзамена у постели больного. За последние несколько месяцев Министерством здравоохранения и социального развития был проведен слепой выборочный анализ учебных планов и рабочих программ большинства медицинских вузов нашей страны. Выяснилось, что те учебные программы, по которым студенты учатся, далеко не всегда соответствуют современным требованиям. За редким исключением уровень знаний студентов соответствовал середине 80-х годов с минимумом информации о современных методах лечения и препаратах. В этой связи перед нами стоит глобальная задача — обновить все учебные программы (начиная с программ вузовского обучения по восьми базовым специальностям). Для этого создаются группы из наших ведущих специалистов по каждому направлению (привлекаются не только преподаватели вузов, но и представители научных центров РАМН и Министерства здравоохранения. Проводится сравнительный анализ с программами обучения пяти ведущих медицинских университетов мира — трех европейских (Хайдельберг (Германия), Сорбонна (Франция), Кембридж (Великобритания)) и двух американских — для того чтобы посмотреть уровень подготовки и критериев аккредитации выпускаемых специалистов. После этого запланировано проведение скрининга уровня знаний наших преподавателей. Важно отметить значимость состыковки и стандартов оказания профессиональной медицинской помощи с государственными образовательными стандартами. Согласно указу N 598 президента РФ от 7 мая 2012 г., дано задание по всем отраслям народного хозяйства «утвердить до 1 декабря 2012 г. план разработки профессиональных стандартов», «разработать к 2015 г. и утвердить не менее 800 профессиональных стандартов». Что касается здравоохранения, то это первоочередная задача, без решения которой мы не можем двигаться дальше. Если мы обновим учебные программы, это еще не значит, что тот профессорско-преподавательский состав в тех вузах, которые у нас есть, сможет их реализовывать. Поэтому запланированы курсы повышения квалификации для преподавателей всех вузов, а также проведение переподготовки преподавателей в ближайшие два учебных года. Мотивацию качественной работы преподавателей в вузах снижает мизерный размер заработной платы. В связи с этим В.В.Путиным принято решение до 2018 г. повысить ее профессорско-преподавательскому составу до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе страны. Врач — особая профессия. Поэтому важно восстановление морального облика российского врача, повышение значимости этического кодекса и клятвы Гиппократа, укрепление приверженности профессии и профессиональному сообществу. В этой связи особую значимость приобретает воспитательная работа. Ее нужно восстанавливать в каждом вузе и среднем учебном заведении. В этом направлении мы видим два основных вектора. Первый — комплексная воспитательная работа в самом образовательном учреждении, которая не должна быть проведена формально (формирование здорового образа жизни, развитие студенческого спорта, возобновление трудовой практики, которая заставляла концентрироваться на полезной деятельности, привлечение студентов к научному творчеству). Второй вектор — разработка механизмов «вступления в профессиональное медицинское сообщество», посвящение в гильдию медработников и профессиональное воспитание (внедрение системы наставничества, приобщение к профессиональной и корпоративной этике, корпоративная ответственность, профессиональные конкурсы и награды и др.). С учетом инновационного развития здравоохранения и биомедицины ведущие вузы нашей страны должны стать центром научно-образовательных кластеров, которые должны включать в себя и центр трансплантационной медицины, и доклинической медицины, и клинической (рис. 2). Активное приобщение студентов, начиная с младших курсов к научно-исследовательской работе и придание креативности образованию — очень мощный фактор воспитательной работы.
Укрепление научных школ
Медицинская Биомедицина Фармацевтика промышленность Фармакология /\ /\ /\
Экселенс-центр Экселенс-центр для студентов и аспирантов для преподавателей
Бизнес Научный Малые центр предприятия \/ \/ Стандар- (ВУЗ) тизация /\ /\ выполняемых Старта- Институты Клиника процедур проекты развития
Молекулярная Протеомика Биоинженерия Трансляционная генетика медицина Постгеномика Молекулярная Биоинформатика физиология
Точные науки, естественные науки, философия/этика
Рис. 2. Модель повышения качества образования в медицинских вузах
Существует и такой аспект воспитательной работы, как привлечение к медицинской практической деятельности по мере взросления и формирования врача, в том числе разрешение студентам старших курсов работать на должностях среднего медицинского персонала после сдачи специальных тестов. В настоящее время в стандартах второго поколения у нас существует два механизма послевузовской подготовки: интернатура в течение года или ординатура в течение двух лет. В определенных случаях можно пройти ординатуру после интернатуры, которая заканчивается получением сертификата специалиста и права на профессиональную деятельность. С 2016 г. из вуза будут выходить уже специалисты, обученные по стандартам третьего поколения. Они составлены со значительным увеличением доли практической подготовки: на 6-м курсе студенты будут работать на должностях врачей первичного звена здравоохранения (амбулаторный участковый терапевт, участковый педиатр, общий стоматолог) (рис. 3).
СТАНДАРТ II ПОКОЛЕНИЯ СТАНДАРТ III ПОКОЛЕНИЯ
Значительное увеличение доли \/ \/ практической подготовки Интернатура Ординатура 1 год 2 года \/ \/ \/ \/ Ординатура Аккредитация 1-5 лет < самосто- Получение (модульный ятельной сертификата принцип) профессио- специалиста нальной деятельности \/ \/ Право Аккредитация на профес- в соответствии сиональную с полученной деятельность специальностью
Рис. 3. Федеральные государственные
образовательные стандарты
Необходимо подчеркнуть, что врачи никогда не должны лечить по стандартам потому, что стандарты - медико-экономический документ, они не для врачей. То, что требуется для выполнения обязанностей на амбулаторном уровне в первичном звене, должно быть не просто досконально отработано на старших курсах, а множество раз опробовано под контролем опытных наставников на 6-м курсе. Фактически мы восстанавливаем системы субординатуры, которая существует в программе. Хотелось бы отметить, что ординатура для выпускников, заканчивающих вуз по новому порядку с 2016 г., будет разной по длительности для разных медицинских специальностей: до 5 лет для сложных хирургических специальностей, требующих выработки мануального праксиса на уровне тончайших движений и памяти об этих тончайших движениях, а также накопления необходимых знаний, например, в области нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии. Утверждены федеральные государственные требования к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования в интернатуре и ординатуре (до 2016 г.) - обязательные дисциплины (ОД.И.00); факультативные дисциплины (ФД.И.00); обучающий симуляционный курс (ОСК.И.00); практика (П.И.00); итоговая государственная аттестация (ИГА.И.00). Разработан проект приказа об утверждении формы документа государственного образца о послевузовском профессиональном образовании (интернатура и ординатура). Вторым шагом к обновлению вузовских учебных программ будет изменение 96 программ 1-5-летнего послевузовского образования в ординатуре по узким медицинским специальностям, а также программ дополнительного профессионального образования - с учетом максимально гибких механизмов их реализации, включая внедрение компьютерных систем обучения и образовательных программ. Вместе с ректорами Российской медицинской академии постдипломного образования (РМАПО) и других вузов мы обсуждали календарный план, и он будет готов в течение ближайшего времени. Переход к системе непрерывного медицинского образования намечен на 2013-2014 гг. Из важных новых подзаконных актов заслуживают внимания два документа, которые принципиально влияют на практическую подготовку наших специалистов. Первое - это возможность усилить использование трупного материала на первых образовательных курсах (в основном речь идет об анатомии и частично морфологии для медико-биологических факультетов). Для этого разработан проект постановления правительства РФ "Об утверждении порядка и условий передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, порядка использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в медицинских, научных и учебных целях, включая установление максимального срока их использования". Это достаточно сложный акт, который предусматривает уважительное отношение к телу человека и полное соблюдение закона о захоронении. В настоящее время все федеральные ведомства согласовали это постановление правительства. Сейчас его рассматривает Министерство внутренних дел. Утверждены форма, условия и порядок выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам (проходит государственную регистрацию). Он выдается: - по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей; - образовательными или научными организациями, имеющими лицензии на осуществление образовательной деятельности по соответствующей специальности и государственную аккредитацию; - при наличии документов, подтверждающих соответствие уровня профессионального образования квалификационным требованиям; - при наличии положительного результата сдачи сертификационного экзамена. Утвержден также порядок организации и проведения практической подготовки по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и дополнительным профессиональным образовательным программам (проходит государственную регистрацию). Порядок допуска к профессиональной деятельности регламентируется в ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан". Таким образом, до 1 января 2016 г. право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста. Что же будет после 1 января 2016 г.? Мы впервые вводим понятие аккредитации медицинской деятельности (рис. 4). Право на осуществление медицинской деятельности в РФ будут иметь лица, получившие образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.
АККРЕДИТАЦИЯ Будет проводиться процедура определения аккредитационными соответствия готовности комиссиями специалиста к осуществлению > профессионального медицинской деятельности сообщества по определенной медицинской специальности > Возможность совмещения процедур: ЕДИНАЯ АТТЕСТАЦИЯ Проводится > КОМИССИЯ проверка соответствия аттестационными профессиональных знаний > комиссиями из числа и профессиональных специалистов навыков специалиста отрасли
Рис. 4. Системы оценки качества специалиста
Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности, которые становятся обязательными с 1 января 2013 г. на территории всего нашего государства. Это единые порядки оказания медицинской помощи, устанавливающие алгоритм действий, поэтапность оказания медицинской помощи, временные "окна" (особенно для экстренной патологии), так называемые "терапевтические окна", стандарты оснащения тех подразделений, которые имеют право оказывать помощь при определенных родственных группах заболеваний, рекомендуемые штаты. Фактически каждый специалист будет иметь персонифицированный индивидуальный лист допуска к конкретным видам медицинской деятельности. Чем он отличается от аттестации, которая имеется на сегодняшний день? Аттестация - добровольный акт. Это проверка соответствий профессиональных знаний и навыков специалистов. Она проводится аттестационными комиссиями (рис. 5).
Медицинские вузы Первичная медицинская помощь
- Врач-терапевт Аккредитация > участковый (список допусков) - Врач-педиатр
участковый
- Врач-стоматолог
Ординатура (1-5 лет)
Специализированная Аккредитация медицинская помощь на каждом уровне (расширение списка Профиль врача- допусков) > специалиста
Дополнительное профессиональное образование
Аккредитация (расширение списка допусков) \ / Непрерывное медицинское образование Неограниченное расширение списка допусков
Рис. 5. Модель непрерывного медицинского образования
Нужна ли обязательная аттестация при внедрении с 2016 г. аккредитации? Аккредитация будет проходить многократно. Первая аккредитация будет после окончания вуза, когда человек впервые начинает заниматься практической деятельностью. Мы хотели бы, чтобы обучение в ординатуре было максимально гибким и состояло из разных модулей (схема 3). Например, хирургическая специальность, которой обучаются в течение 5 лет, может быть аккредитована в первый раз через 3 года. И через 3 года человек может работать общим хирургом, но свой аккредитационный лист он будет расширять через 4-5 лет за счет других навыков и умений. Внедрение аккредитации расширяет возможности для безграничного обучения, в том числе и приобретения практических навыков, являясь важным компонентом непрерывного медицинского образования. Врач не может лечить дистанционно, даже при самых современных информационных технологиях. Единая кадровая политика предусматривает обеспечение отрасли здравоохранения достаточным количеством подготовленных кадров, в том числе в отдаленных районах страны и сельской местности. Как этого добиться? Единственный выход - создание единого "образовательно-кадрового континуума": закрепление ответственности федеральных вузов за конкретными регионами, разделение ответственности за кадровое обеспечение регионов между руководством вузов и субъектов РФ (2012-2013 гг.). Самая большая проблема - наличие ряда регионов, куда не хотят ехать молодые специалисты. За последние годы очень многое сделано, но иногда бывает мало материальных стимулов, потому что у молодых людей обостренная потребность в развитой социальной инфраструктуре, внутренне они не готовы менять привычный жизненный уклад. В этой связи мы вместе с социологами и психологами обсуждали проблему, как быть дальше с учетом повышенной урбанизации и резкого снижения плотности населения в селе. Следует формировать новую систему целевого контрактного приема (2012 г.) на основе: - профориентационной работы среди сельских школьников; - отбора перспективных абитуриентов;
- создания программ дополнительной социальной поддержки студентов из сельской местности и выпускников вузов и сузов; - организации медицинских практик на планируемом рабочем месте; - обязательной отработки в течение не менее 3 лет после окончания вуза на подготовленном регионом рабочем месте. До января 2013 г. разрабатывается аналитически-прогнозная электронная программа на основе созданного в 2010 г. национального Регистра медицинских работников и учащихся. Сначала в него вошли медицинские работники государственной системы здравоохранения, затем все частные организации лицензированной медицинской деятельности. За последнее время туда были включены регистры всех учащихся средних учебных заведений и вузов, для того чтобы мы знали свой реальный ресурс и резерв). Для этого проводятся: - мониторирование кадрового профиля каждого региона страны; - автоматический расчет и анализ имеющихся кадровых дисбалансов; - прогнозирование кадровых рисков в среднесрочной перспективе (на 3-5 лет вперед); - определение возможных путей оптимизации кадрового наполнения отрасли в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (перспективное планирование). Какие сложности на сегодняшний день с Регистром медицинских работников и учащихся? Пока он заполняется вручную, мы не можем избежать фальсификаций. Мы очень надеемся на ту систему информатизации, которая должна быть введена во всех регионах. В том случае, когда информация не будет фальсифицирована, можно будет реально прогнозировать ситуацию на среднесрочную перспективу развития кадровой ситуации с учетом пенсионного возраста, миграционных факторов. Согласно порядкам оказания медицинской помощи трехуровневой системы, мы можем в зависимости от потребностей устанавливать количество рабочих мест и фактически формировать государственные задания как для средних учебных заведений, так и для вузов под целевые места (схема 6 А, Б).
Рис. 6. Кадровое обеспечение отрасли
Рисунок не приводится.
Важно, чтобы врачи стали самым элитарным, уважаемым сословием общества, как во многих странах мира. Это сопряжено и с внутренним потенциалом и осознанием своей профессиональной пригодности и состоятельности, и с высокими морально-этическими качествами, и с социальным положением. Согласно упоминавшемуся указу президента РФ от 7 мая 2012 г. N 597, предусмотрено повышение к 2018 г. средней заработной платы не только преподавателей образовательных учреждений высшего профессионального образования и научных сотрудников, но и врачей - до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе. Что бы ни делало Министерство здравоохранения или другие административные структуры, они могут создать только некие "рамочные построения", потому что "смысловая заливка" всех этих рамок принадлежит медицинскому сообществу и все решения должны приниматься вместе. Мы очень приветствуем то, что медицинское сообщество объединяется. Мы бы хотели, чтобы оно отражало "все срезы" медицинского мира. Мы все должны быть представлены в этом медицинском сообществе, и оно должно быть так структурировано, чтобы могло давать адекватные ответы на те значимые вопросы, которые необходимо решать вместе. В перспективе полномочия, которые должны передаваться этому медицинскому сообществу, должны увеличиваться в объеме, потому что никто из чиновников не может написать профильные образовательные программы или клинические протоколы, или другие профессиональные стандарты. Я хотела бы сказать, что мы настроены на очень серьезное общение и на очень тяжелую работу с полной самоотдачей. Важно и дальше развивать деятельность медицинских профессиональных общественных организаций, принципы профессионального медицинского самоуправления. Намечена последовательная передача им полномочий по: - аккредитации и аттестации на квалификационную категорию медицинских работников; - разработке образовательных программ;
- разработке клинических протоколов;
- участию в создании и обновлении порядков и стандартов медицинской помощи; - профессиональных стандартов, а также выработке тарифной политики. Оставляем ли мы лицензирование при аккредитации? Какое взаимодействие между аккредитацией и сертификацией? Лицензируется медицинская организация, занимающаяся медицинской деятельностью потому, что в ней не только работает персонал, но и имеется определенная инфраструктура, оснащение, лаборатории и т.д. Лицензирование не имеет отношение к конкретным специалистам. Академик Перельман в 2007 г. впервые задал вопрос о том, что должно быть в основе проверки качества и допуска медицинского работника к практической работе. Лицензировать каждого отдельного работника нецелесообразно потому, что он является только функциональной единицей в целом комплексе. Сертификат - это документ, свидетельствующий о том, что человек успешно закончил тот или иной курс и сдал окончательный экзамен на положительную оценку, а аккредитация - это тот критерий, который позволяет оценить возможность реализации клинических протоколов.
Министр здравоохранения РФ
В.И.СКВОРЦОВА
