Статья. «Организация восстановительного лечения и нормирование труда» (М.П.Куликов, В.М.Шипова, В.В.Ковалева, Т.А.Тимофеева) («Главный врач», 2005, N 1)

«Главный врач», 2005, N 1

ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
И НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА

Основными направлениями развития здравоохранения на ближайшую перспективу являются: — усиление первичной медицинской помощи; — перераспределение части объемов стационарной помощи в амбулаторно-поликлиническое звено. С этой целью вводится врач общей практики (семейной медицины), открываются дневные стационары. Немаловажную роль в реализации намеченных мероприятий отводится восстановительному лечению как одному из этапов непрерывного лечебно-диагностического процесса. В последнее время приняты положения, регламентирующие деятельность этой службы. Приказом Минздрава России от 01.07.03 N 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации» определено положение об организации деятельности Центра восстановительной медицины и реабилитации. Как видно из этого документа, приведенного в Приложении N 1 к данной публикации (не приводится), в структуре Центра предполагается наличие как амбулаторно-поликлинических подразделений, так и больничного, дневного стационара, отделений физических и традиционных методов лечения, а также организационно-методический отдел. Такая структура требует и соответствующего штатного обеспечения, в положении (п. 3) указано, что «штаты Центра устанавливаются руководителем в соответствии со штатными нормативами», однако эти штатные нормативы не приводятся. В вышеуказанном приказе приведен также перечень основных показаний при отборе больных для лечения в центре. Это: заболевания опорно-двигательного аппарата (последствие травм), ревматологические заболевания, ортопедические заболевания, неврологические заболевания, болезни сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (Приложение N 2 к данной публикации — не приводится). Весьма важными данными этого перечня являются указания на ориентировочные сроки направления на реабилитацию от начала заболевания или после оперативного вмешательства. Дело в том, что при более позднем направлении эффективность восстановительной терапии значительно снижается. Следует заметить, что в последнее время произошли изменения в номенклатуре учреждений здравоохранения: наряду с включением Центра восстановительной медицины и реабилитации из номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (Приказ МЗ России от 03.06.03 N 229) исключены поликлиники восстановительного лечения. Таким образом, система организации восстановительного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе представляется как двухэтапная, на больничном — трехэтапная (рис. 1).

                             Центр восстановительной                               медицины и реабилитации   

v v

        Городские поликлиники,                    Больница                    поликлиники ЦРБ,                  восстановительного                 амбулатории                            лечения         

v

Городские больницы, ЦРБ

       Амбулаторно-поликлинический            Больничный этап                этап

Рис. 1. Схема организации восстановительного лечения

Приказом Минздрава России от 01.07.03 N 297 «О враче восстановительной медицины» определено положение об организации деятельности этого врача (Приложение N 3 к данной публикации — не приводится). Штатные нормативы персонала больниц восстановительного лечения определены Приказом Минздрава СССР от 06.08.81 N 826, по которому должности врачей-специалистов устанавливаются из расчета 1 должность на 25-35 коек в зависимости от профиля отделения (табл. 1).

Таблица 1

НОРМАТИВ ДОЛЖНОСТИ ВРАЧА
В БОЛЬНИЦЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

      Наименование отделений (палат)       Наименование      Число                                           должности врача    коек                                                                       Неврологическое для восстановительного  Врач-невролог       30    

лечения больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения

Неврологическое для восстановительного Врач-невролог 35 лечения больных с заболеваниями периферической нервной системы

Неврологическое для восстановительного Врач-невролог 30 лечения больных с последствиями травм Врач-нейрохирург 120 и хирургических вмешательств на головном мозге

  Неврологическое для восстановительного  Врач-невролог       25     лечения больных с последствиями         Врач-нейрохирург    120    заболеваний и травм спинного мозга      Врач-уролог         120   

Ортопедическое для восстановительного Врач-травматолог- 35 лечения больных с заболеваниями ортопед позвоночника без нарушения функций спинного мозга

Ортопедическое для восстановительного Врач-травматолог- 35 лечения больных с последствиями травм ортопед и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Кроме указанных в таблице должностей, предусматриваются также должности врачей-специалистов (акушер-гинеколога, офтальмолога, отоларинголога и др.) на определенное число коек в целом на учреждение. Должности врачей-физиотерапевтов устанавливаются из расчета 1 должность на 300 коек, а врачей по лечебной физкультуре — на 150. Введение должности врача восстановительной медицины с выполнением им основных функций врача-специалиста, а также врача-физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре (в соответствии с представленным положением о деятельности этого врача) существенно меняет нагрузку на всех врачей больницы восстановительного лечения, а указанные функции врача восстановительной медицины должны быть положены в основу разработки штатов центра восстановительного лечения и реабилитации. С этой целью на базе центральной больницы восстановительного лечения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ проведена нормативно-исследовательская работа. Расчет норматива должности врача восстановительного лечения проводился с соблюдением всех этапов разработки нормативного показателя: от затрат времени на день пребывания больного в стационаре, нормы нагрузки (обследовании) до норматива численности (рис. 2).

  Фотохронометраж          Режим труда и          Плановое число                               отдыха               дней работы                                                      койки в год                                                                             Нормы               Нормы нагрузки             Норматив         затрат времени      >  (обследование)        >   численности    

Рис. 2. Этапность расчета нормативных показателей по труду для врача восстановительного лечения

Итоговые данные расчетов представлены в табл. 2

Таблица 2

НОРМАТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПО ТРУДУ ВРАЧА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОТДЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

  NN      Наименование      Расчетные     Расчетные     Норматив     п/п      заболевания        нормы        нормы       численности                             времени на     нагрузки                                            1 больного  (обслуживания)                                           в день                                                                                                     1            2                3            4             5                                                                           1.  Последствия острого      15,7          22,9         25,0           нарушения мозгового                                                кровообращения                                                                                                                    2.  Заболевания              12,9          27,9         30,0           периферической                                                     нервной системы                                                                                                                   3.  Последствия травм и      15,3          23,5         25,0           хирургических                                                      вмешательств на                                                    головном мозге                                                                                                                    4.  Последствия травм и      19,2          18,7         20,0           заболеваний спинного                                               мозга                                                                                                                             5.  Заболевания              13,3          27,1         30,0           позвоночника без                                                   нарушения функций                                                  спинного мозга                                                                                                                    6.  Последствия травм и      12,9          27,9         30,0           заболеваний опорно-                                                двигательного                                                      аппарата                                                                                                                          7.  Последствия              13,2          27,3         30,0           перенесенного                                                      инфаркта миокарда,                                                 аортокоронарного                                                   шунтирования,                                                      ангиопластики                                                      коронарных сосудов и                                               др. операций на                                                    сердце                                                                                                                            8.  Заболевания органов      13,6          26,5         29,0           дыхания, заболеваний                                               сердечно-сосудистой                                                системы (кроме                                                     указанных в п. 7)                                             

Как видно из приведенных данных, норматив должности врача восстановительной медицины зависит от состава больных и колеблется от 20 до 30 коек. Формирование норматива должности по профилю отделения осуществляется путем ступенчатого укрупнения нормативного показателя по отдельным заболеваниям на основе структуры больных. При осуществлении восстановительного лечения единым лечащим врачом — врачом восстановительной медицины — участие врачей-физиотерапевтов и врачей по лечебной физкультуре будет сведено к минимуму, их деятельность будет состоять в оказании лишь консультативной помощи. Проектирование норматива должности врача восстановительного лечения для оказания амбулаторно-поликлинической помощи в городских поликлиниках и в консультативно-поликлиническом отделении Центра базируется на следующих данных: — контингенте больных, структуре их патологии, частоте посещаемости к соответствующему специалисту; — затратах времени врача на одно посещение. В настоящее время при организации отделений (кабинетов) восстановительного лечения городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек, должности врачей: травматологов-ортопедов, кардиологов, неврологов и терапевтов устанавливаются из расчета 1 должность суммарно на 50 тыс. взрослого населения, прикрепленного для восстановительного лечения (Приказ Минздрава СССР от 23.09.81 N 1000). По нашим данным, величина этого норматива может быть использована и при введении должности врача восстановительной медицины. В то же время следует отметить, что основная нагрузка по восстановительному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях должна ложиться на врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейной медицины), а врач по восстановительной медицине в Центре восстановительного лечения и реабилитации оказывает консультативную помощь. Разработанный в результате данного исследования — проект нормативов персонала при организации восстановительного лечения в амбулаторно-поликлинических и больничных условиях после апробации, которая является обязательным этапом нормативно-исследовательских работ, может быть предложен в практику здравоохранения в виде официального документа (при его возможном утверждении) или в виде методических рекомендаций, что более соответствует современному состоянию нормативной базы по труду и правам руководителей учреждений здравоохранения по установлению штатов. Использование представленных в данной публикации нормативных показателей по труду, данные официальных документов будут, на наш взгляд, способствовать развитию службы восстановительного лечения.

Центральная больница
восстановительного лечения
Федерального управления
медико-биологических и
экстремальных проблем МЗ РФ;
М.П.КУЛИКОВ

ГУ Национальный
научно-исследовательский институт
общественного здоровья РАМН
В.М.ШИПОВА
В.В.КОВАЛЕВА
Т.А.ТИМОФЕЕВА