Статья. «Дифференцированная оплата труда медицинского персонала» (Н.Г.Шамшурина) («ГлавВрач», 2006, N 6)

«ГлавВрач», 2006, N 6

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ОПЛАТА ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Заработная плата — это денежное вознаграждение, выплачиваемое организацией работнику за выполненную работу.

Законодательные и нормативные правовые акты определяют: минимальный размер оплаты труда; оплату труда на основе, в частности, Единой тарифной сетки (ЕТС); тарифную ставку (оклад) первого разряда ЕТС; способ отнесения к разрядам оплаты труда ЕТС должностей работников здравоохранения; повышенные тарифные ставки (оклады) отдельным категориям работников, занятых в особых условиях труда; показатели и порядок отнесения к группам по оплате труда руководителей; размеры и порядок выплат компенсационного характера; размеры и порядок выплат стимулирующего характера; отраслевые особенности организации и оплаты труда; районные коэффициенты и т.п. В настоящее время оплата труда (коды 110111-110115) регулируется Трудовым кодексом РФ (разделом VI, гл. 20-22), а также Федеральным законом России от 22.08.2004 N 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», ст. 29, ст. 113, ст. 128, ст. 138. Организация заработной платы в здравоохранении России основана в основном на классической тарифной системе учета меры труда, которая включает: — тарифные справочники;
— тарифные сетки;
— схемы окладов;
— тарифные ставки.
Средства, превышающие нормативный объем финансирования по заработной плате, распределяются в форме премий. Доплата — выплата к должностным окладам и тарифным ставкам (окладам), носящая компенсационный характер за дополнительные трудозатраты работника. Надбавки — стимулирующая выплата к тарифной части, носящая постоянный или временный характер, за ненормированный рабочий день, стаж работы и т.д. Премии и другие поощрительные выплаты — стимулирующие выплаты, носящие как регулярный, так и разовый характер, связанные с результатами труда работника. При установлении систем оплаты труда необходимо руководствоваться следующими едиными принципами: — Обеспечение зависимости величины заработной платы от квалификации работников, сложности выполняемых работ, количества и качества затраченного труда без ограничения ее максимальных размеров. — Единые подходы к исчислению стажа работы. — Использование различных видов поощрительных выплат за высокие результаты и качество выполнения работы с применением надбавок и системы премирования. — Сохранение единого порядка аттестации и квалификационного категорирования работников, установленного для соответствующих профессионально-квалификационных групп. Федеральный закон «О минимальном размере оплаты труда» (в ред. Федеральных законов от 29.12.2004 N 198-ФЗ), ст. 1, устанавливает минимальный размер оплаты труда: с 1 мая 2006 г. в сумме 1100 руб. в мес. При этом минимальный размер оплаты труда не может быть ниже минимального размера прожиточного минимума трудоспособного человека, (см.: ст. 133 Трудового Кодекса РФ в ред. ст. 138 Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты…»). Таким образом, при применении различных форм и систем оплаты труда в организациях здравоохранения обязательна реализация принципа, в соответствии с которым вновь устанавливаемые размеры и условия оплаты труда не могут быть ниже размеров и условий оплаты труда, устанавливаемых законами РФ. Современная тенденция в развитии форм и систем оплаты труда свидетельствует о постепенном уходе от повременной и сдельной форм и широком применении индивидуальной заработной платы. Она может складываться из двух частей: 1. Оплата труда по ЕТС.
2. Дополнительная индивидуальная оплата труда по результатам работы за месяц. Основная заработная плата рассчитывается в соответствии с численностью штатных должностей организации здравоохранения и на основе Единой тарифной сетки в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. В дополнительную заработную плату включают: — выплаты за работу в ночное время;
— за работу в праздничные и выходные дни; — оплату очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск) и др. Выплаты социального характера могут осуществляться только за счет прибыли, остающейся в организации здравоохранения после уплаты налога на прибыль. В соответствии со статьей 270 НК РФ к подобным выплатам относятся расходы на любые виды вознаграждений. Поэтому в расчетах цен на медицинские услуги не учитываются премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений, а также оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам. Важным ориентиром в определении размеров оплаты труда медицинских работников также могут служить следующие нормативные документы: 1. Федеральный закон от 04.02.1999 N 21-ФЗ «О базовой стоимости необходимого социального набора» (с изм. от 26.12.2004). 2. Приказ Минздрава России от 19.08.1997 N 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» (в ред. от 14.05.2003). 3. Письмо Минздрава России от 11.03.1999 N 2510/2644-99-32 «О порядке применения перечня учреждений, подразделений и должностей, работа в которых дает право работникам на повышение окладов (ставок) в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда». 4. Приказ Минздрава России от 25.07.2003 N 326 «Об утверждении Перечня минимума необходимых работ (услуг) на период проведения забастовки в организациях здравоохранения»; приложение к приказу Минздрава России от 25.07.2003 N 326 «Перечень минимума необходимых работ (услуг) на период проведения забастовки в организациях здравоохранения. Новые хозяйственные условия породили различные стимулирующие системы оплаты труда, которые нашли применение в здравоохранении. Типичным примером многофакторной системы заработной платы является аналитическая оценка работ. Она сочетает в себе: — повременную систему;
— метод нормирования труда;
— метод его качественной оценки;
— способ профессионального отбора работников. В этом случае весь трудовой процесс распределяется на ряд факторов, сгруппированных в определенном порядке, а именно учитывается: — профессиональная подготовка, которую требует рабочее место; — предъявляются умственные требования;
— физические требования;
— учитываются степень ответственности;
— условия труда;
— субъективные личностные оценки работника руководителем. При применении многофакторной системы аналитической оценки работы медицинского персонала необходимо ответить на следующие вопросы: 1. Какова «стоимость» 1 балла?
2. Какая сумма причитается каждому члену данного медицинского коллектива по итогам работы за месяц? 3. Какие факторы необходимо дополнительно включить в таблицу факторов, а какие, наоборот, исключить из нее? Затем составить таблицу «Многофакторная система аналитической оценки работы» для своей организации.

Пример 1

Предположим, по этой системе аналитической оценки работ медсестра набрала 20 баллов, врач — 30 баллов, а главный врач — 40 баллов. Примем условно, что это и есть штат ЛПУ, оказывающий в т.ч. платные медицинские услуги. Их общее количество баллов — 90. Предположим, что фонд оплаты труда, заработанный с помощью платных медицинских услуг, составил 9900 руб. Тогда стоимость одного балла составит 110 руб. Следовательно, в этом случае медсестре будет начислено 2200 руб., врачу — 3300 руб., а главному врачу — 4400 руб. Таким образом, можно распределять и премиальный фонд. Сначала в отделении подсчитывается количество баллов по каждому медицинскому работнику. Затем определяется суммарное число баллов по всем работникам каждой категории. После этого высчитывается денежное выражение 1 балла по каждой категории работников, и подсчитываются премиальные для каждого сотрудника отделения. Если говорить о мировом опыте, то 75% предпринимателей использует нестандартные системы оплаты труда, отказываясь от традиционных повременной и сдельной форм. Однако рынок услуг здравоохранения РФ находится в становлении, коммерческая среда еще недостаточно развита, поэтому применение мирового опыта на практике не имеет пока повсеместного распространения. Внедряя новые принципы расчета оплаты труда, администрация должна позаботиться об отражении их в Уставе организации здравоохранения и Положении о распределении фонда заработной платы. Применение смешанной формы оплаты труда как более прогрессивной и соответствующей рыночным условиям. Однако в настоящее время лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) использует в основном традиционные формы оплаты труда: повременную и сдельную и различные их системы. Получение дополнительного дохода медицинским работником в этих условиях связано с платными медицинскими услугами. В цене каждой медицинской услуги, по какой бы методике эта цена ни рассчитывалась, есть элемент затрат в виде основной заработной платы. Как правило, основная заработная плата в себестоимости медицинской услуги в клиниках общего профиля составляет — 15%, в стоматологии — 25%, в поликлиниках — около 40%. Это процентное соотношение отражает общую схему затрат по оказанию медицинской помощи лечебным учреждением, т.е. смету его расходов. Вычленив из себестоимости платных медицинских услуг фонд оплаты труда, его можно распределять по принятой в ЛПУ методике (например, в соответствии с количеством набранных баллов) между медицинскими работниками, участвующими в работе на платной основе, в дополнение к гарантированному минимуму, определенному ЕТС. Однако более целесообразно объединить эти средства в Единый фонд оплаты труда и тем самым стимулировать коллектив к работе не только на платной основе, но и по программам бесплатной медицинской помощи. В любом случае оплата труда сотрудников будет выше, чем та, которая гарантирована бюджетными ассигнованиями и поступлениями средств ОМС. Также в организации здравоохранения возможно введение повышающих и понижающих оплату труда коэффициентов. Критерии повышающего и понижающего коэффициентов разрабатываются для каждого учреждения здравоохранения, а возможно, и для каждого врача индивидуально, исходя из конкретных задач, которые стоят перед данным учреждением. В качестве примера приводим перечень критериев и вариант ранжирования для расчета коэффициентов. 1. Повышающий:
— Полнота и своевременность диспансерного наблюдения — 0,1. — Вакцинация, иммунизация населения — 0,3. — Полнота клинического обследования при подготовке к госпитализации — 0,1. — Владение методами чтения ЭКГ — 0,1.
— Охват флюорографическим обследованием населения — 0,2. — Удаленность участка.
Каждый критерий ранжируется в зависимости от его значимости. Сумма ранговых значений не должна превышать 1 или 100%. 2. Понижающий:
— Жалобы, заявления пациентов.
— Расхождения клинико-поликлинических диагнозов. — Запущенные случаи тяжелого заболевания. — Случаи смерти больных, не наблюдавшихся врачом. Сумма ранговых значений понижающих критериев также не должна превышать 1 или 100%.

Пример 2

Дано:
Повышающий коэффициент = 0,9;
Понижающий коэффициент = -0,5;
Базовая заработная плата = 6144 руб. (2004 г.). Необходимо:
1. Найти сумму повышающего и понижающего коэффициентов. 2. Найти стимулирующую часть заработной платы. 3. Доработать таблицу понижающих коэффициентов, подставив значения коэффициентов. Решение
Заработная плата среднего медицинского персонала рассчитывается исходя из сложившегося соотношения средней заработной платы врачебного и среднего медперсонала. По итогам месяца сумма повышающего и понижающего коэффициента Кс = (+0,9) + (-0,5) = +0,4 (+40%), тогда стимулирующая часть заработной платы будет равна: 6144 x 0,4 = 2457,6 руб.
В этом случае оплата труда врача будет составлять: 6144 + 2457,6 = 8601,6 руб.

Пример 3

В основу еще одной системы оплаты труда положены разряды Единой тарифной сетки для различных категорий работников организации здравоохранения (см. табл. 1.). Процесс расчета включает в себя следующие действия: 1. Расчет среднего тарифного коэффициента, исходя из разрядов ЕТС, по каждой категории работников в отделении: — для врачей: например, врачи в отделениях имеют разряды с 11 по 15. Тогда средний тарифный коэффициент (Кср.вр.) составит: (2,68 + 2,89 + 3,12 + 3,36 + 3,62) : 5 = 3,134; — для среднего медицинского персонала: эта категория работников в отделении имеет с 4 по 11 разряды. Тогда средний тарифный коэффициент (Кср.м.с.) составит: 1,36 + 1,51 + 1,67 + 1,84 + 2,02 + 2,22 + 2,44 + 2,68): 8 = 1,966; — для младшего медицинского персонала: эта категория работников имеет разряды со 2 по 4. Тогда средний тарифный коэффициент (Кср.мл.м.с.) составит: (1,11 + 1,23 + 1,36): 3 = 1,233. Эти коэффициенты рассчитываются для каждого отделения (подразделения). При этом учитывается численность работающих каждой категории их тарифные коэффициенты; таким образом, чем больше квалифицированных работников, тем выше средний тарификационный коэффициент данной категории. Средние коэффициенты берутся за основу при дальнейшем расчете доплат для разных категорий работников в отделении. 2. Уточним число работающих физических лиц в отделении по каждой категории работников: по врачам, среднему медицинскому персоналу, младшему медицинскому персоналу.

Таблица 1

Единая тарифная сетка по оплате труда работников бюджетной сферы с 1 января 2005 г. <>

<> Утверждена постановлением Правительства России от 31.12.2004 N 902.

Разряд Тарифный коэффициент Месячная тарифная Месячная тарифная

                                 ставка (руб.,   ставка с районным                                      коп.)         коэффициентом                                                      (руб., коп.)                                                                            1            1                   720             1008                                                                                 2            1,11                804             1125,6                                                                               3            1,23                888             1243,2                                                                               4            1,36                984             1377,6                                                                               5            1,51               1092             1528,8                                                                               6            1,67               1212             1696,8                                                                               7            1,84               1332             1864,8                                                                               8            2,02               1464             2049,6                                                                               9            2,22               1608             2251,2                                                                              10            2,44               1764             2469,6                                                                              11            2,68               1932             2704,8                                                                              12            2,89               2088             2923,2                                                                              13            3,12               2256             3158,4                                                                              14            3,36               2424             3393,6                                                                              15            3,62               2616             3662,4                                                                              16            3,9                2808             3931,2                                                                              17            4,2                3024             4233,6                                                                              18            4,5                3240             4536          

Пример 4

В октябре 2005 г. в отделении психиатрической больницы имело: — врачей — 2;
— среднего медицинского персонала — 12; — младшего медицинского персонала — 11.

3. Находим суммарную по каждой категории работников величину среднего тарифного коэффициента в отделении. Суммируем эти величины и находим итоговые данные по отделению, которые принимаем на 100%. Например, по отделению психиатрической больницы (используем средние показатели, т.к. есть вероятность текучести кадров среднего и младшего медицинского персонала): — по врачам суммарный Кср.вр. = 3,134 x 2 = 6,268; — по ср. мед. персоналу: Кср.м.с. = 1,966 x 12 = 23,592; — по мл. мед. персоналу: Кср.мл.м.с. = 1,233 x 6 = 7,398. Итого: 37,258 = 100%.
4. Подсчитываем процентное распределение доплат в отделении по каждой категории работников: — по врачам — 16,82%;
— по ср. мед. персоналу — 63,32%;
— по мл. мед. персоналу — 19,86%.
Таким образом, если фонд доплаты за месяц по отделению составил 45 тыс. руб., то он должен распределяться среди разных категорий работников в пропорции: 16,82% : 63,32% : 19,86%. — врачам: 7569 руб.; каждому врачу в среднем: 7569 руб. : 2 врача = 3784,5 руб. — среднему медицинскому персоналу: 28494 руб.; каждой медсестре в среднем: 28494 руб. : 12 медсестер = 2374,5 руб.; — младшему медицинскому персоналу: 8937 руб.; каждой мл. медсестре в среднем: 8937 руб. : 11 мл. медсестер. = 812,5 руб. Источником доплат являются «экономия фонда заработной платы» в связи с неукоплектованностью штатов психиатрической больницы (преимущественно младшим и средним медицинским персоналом) и доходы от платных медицинских услуг. Как правило, просматривается тенденция с недоплатой денежных сумм врачам по сравнению со средним и младшим медицинским персоналом при распределении дополнительной заработной платы. Поэтому важно считать фонд экономии заработной платы единым фондом отделения и применять дифференцированные системы оплаты труда с учетом интенсивности, сложности, результативности, качества проделанной работы за месяц. Таким образом, необходимо: 1. Найти фонд доплат отдельно для врачей, для среднего мед. персонала и для младшего мед. персонала в соответствии с выявленной пропорцией. 2. Применить дифференцированную систему оплаты труда и в соответствии с предложенными ниже коэффициентами распределить полученную сумму, предназначенную для врачей отделения, между данными врачами. Индивидуальные особенности работы врача могут определяться следующими коэффициентами, например, в соответствии с нормативным документом «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении», утвержденным заместителем министра здравоохранения и социального развития России 12.07.2004, раздел VII, с. 14-20. В этом документе предлагаются следующие значения коэффициентов:

1. Коэффициент сложности (применяется в случае усложнения или упрощения методики выполнения услуги, выполнения услуги высококвалифицированным специалистом и др.). Значения коэффициента сложности: — повышающий коэффициент — 2,0; — понижающий коэффициент — 0,1.
2. Коэффициент субспециальности (применяется в случае выполнения услуги специалистом, имеющим дополнительную специализацию, например, врач гинеколог-эндокринолог). Значение коэффициента субспециальности 2.
3. Коэффициент условий выполнения услуги (применяется в случае, если условия выполнения услуги требуют дополнительных затрат, например, выполнения услуги «на дому»). При этом значения коэффициента условий выполнения услуги: — на дому — 3; — скорая и неотложная медицинская помощь в условиях сельской местности — 2,0; — скорая и неотложная медицинская помощь в условиях города — 1,5.
4. Коэффициент маржинальности (применяется в случае расчета условной единицы трудозатрат (УЕТ = 10 мин. работы врача) для сложной услуги, состоящей из простых услуг, выполняемых одновременно (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение коэффициента маржинальности и количества простых услуг

     Значения коэффициентов         Количество простых услуг                маржинальности                                                                                                                             1,5                               2                                                                                                   1,2                               3                                                                                                   1,0                               4                                                                                                   0,8                               5                                                                                                   0,6                               6                                                                                                   0,5                               7                                                                                                   0,42                              8                                                                                                   0,38                              9                                                                                                   0,34                             10                                                                                                   0,3                              11                                                                                                   0,26                             12                                                                                                   0,22                             13                                                                                                   0,18                             14                                                                                                   0,16                             15                                                                                                   0,14                             16                                                                                                   0,12                             17                                                                                                   0,1                              18                                                                                                   0,08                             19                                                                                                   0,06                             20                                                                                                   0,04                             21                                                                                                   0,02                             22                                                                                                   0,01                          Более 22                

5. Коэффициент квалификации специалистов: — Интерн — 0,8.
— Кандидат медицинских наук — 1,5.
— Доктор медицинских наук — 2,0.
Тогда доплата конкретному врачу может определяться не средней величиной (3784,5 руб.), а станет индивидуальной в соответствии с коэффициентами, отражающими особенности его труда. В этом случае требуется дополнительная аналитическая работа управленческого аппарата и медицинского коллектива ЛПУ по применению данных коэффициентов, а уже затем — распределения дополнительных денежных средств. Стимулирующая часть заработной платы медицинской сестры формируется по тем же принципам, что и у врача, индивидуально, с учетом конкретных функций и условий работы медсестры.

Пример 5

Для оплаты труда медицинских работников можно применить условно гонорарный метод. Для этого: — Тарифы на услуги устанавливаются в баллах, т.е. каждой услуге соответствует определенное число баллов (прием окулиста — 7 баллов, ЭКГ — 10 баллов и т.д.). — Далее определяется общий объем финансирования медицинских услуг. — Затем собирается информация об оказанных услугах и — определяется «цена» одного балла (путем деления объема финансирования на количество единиц, измеренное в баллах). — Медицинские работники получают заработную плату за набранное число баллов, но не выходят за рамки согласованной общей суммы финансирования данного медицинского учреждения. Применение дифференцированных систем оплаты труда решает проблему укомплектованности кадрами, снижает потребность в совместительстве, улучшает ряд качественных показателей, внесенных в перечень повышающих и понижающих коэффициентов. Основными экономическими вопросами в деятельности лечебно-профилактического учреждения являются: 1. Определение размера заработной платы в цене медицинской услуги. 2. Размер заработной платы, если заранее определенные проценты этой величины? Отвечая на данные вопросы, мы должны подчеркнуть, что величина расходов на заработную плату, отраженная в цене медицинской услуги, зависит от форм и систем оплаты труда, применяемых в данном лечебном учреждении. Если применяется ЕТС, то это незначительная величина в расчете на одну услугу, если же это условно-гонорарный метод, то данная величина может быть значительной. После того как будет определена главная статья расходов в цене медицинской услуги, а именно заработная плата выполняющих эту услугу, все остальные расходы (начисления ЕСН, расходы на медикаменты, питание больного и другие) прибавляются в первой статье затрат. Приведем пример данного расчета.

Пример 6

Дано:
Предположим, что базовый фонд оплаты труда медицинских работников отделения составил с доплатами 70 тыс. руб. в мес. В отделении применяются различные формы доплат и оказываются медицинские услуги разной категории сложности — 308 мед. услуг/в мес. В отделении работает 5 чел. Применяется Единая тарифная сетка (ЕТС) и система доплат. Необходимо:
Рассчитать среднюю величину оплаты труда, приходящуюся на одну услугу, за данный период. Решение:
70000 руб. : 308 медицинских услуг = 227,27 руб. Если из 308 медицинских услуг данный работник выполнил 64 услуги, то в среднем его оплата труда за данный период составит: 227,27 руб. x 64 усл. = 14545,28 руб.

Д.э.н., профессор кафедры
социологии медицины и
экономики здравоохранения
ММА им. И.М.Сеченова
Н.Г.ШАМШУРИНА
Подписано в печать
29.05.2006