Приказ Минздравсоцразвития России от 09.02.2011 N 94н «О внесении изменений в номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте России 16.03.2011 N 20144) Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н (ред. от 09.02.2011) «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.06.2009 N 14032) (с изм. и доп, вступающими в силу с 01.01.2012) Статья. «Лицензирование и аккредитация как основа обеспечения качества медицинской помощи» (Ю.М.Комаров) («ГлавВрач», 2011, N 2)
Документ вступил в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (Указ Президента РФ от 23.05.1996 N 763), за исключением положений пункта «в» приложения к настоящему приказу, вступающего в силу с 1 января 2012 года (пункт 2 данного документа). Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 марта 2011 г. N 20144
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 9 февраля 2011 г. N 94н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В НОМЕНКЛАТУРУ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ С ВЫСШИМ И ПОСЛЕВУЗОВСКИМ МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Приказываю:
1. Внести изменения в номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г. N 14032), согласно приложению. 2. Пункт «в» приложения к настоящему приказу вступает в силу с 1 января 2012 года.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 9 февраля 2011 г. N 94н
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В НОМЕНКЛАТУРУ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ С ВЫСШИМ И ПОСЛЕВУЗОВСКИМ МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 23 АПРЕЛЯ 2009 Г. N 210Н
В графе «Специальность, требующая дополнительной подготовки» в позиции «Лечебное дело. Педиатрия» (графа «Специальность, полученная в вузе»): а) основной специальности «Педиатрия» (графа «Основная специальность») — после слова «Гастроэнтерология» дополнить словом «Гематология»; б) основной специальности «Онкология» (графа «Основная специальность») — после слов «Медико-социальная экспертиза» дополнить словом «Радиотерапия», исключив слово «Радиология»;
Подпункт «в» вступает в силу с 1 января 2012 года (пункт 2 данного документа).
в) основных специальностей «Неврология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Педиатрия», «Скорая медицинская помощь», «Терапия», «Травматология и ортопедия» (графа «Основная специальность») — исключить слова «Восстановительная медицина».
Изменения, внесенные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н, касающиеся исключения из графы «Специальность, требующая дополнительной подготовки» слов «Восстановительная медицина» вступили в силу с 1 января 2012 года, за исключением остальных изменений, внесенных указанным Приказом, вступивших в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в «Российской газете» — 23.03.2011). Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 июня 2009 г. N 14032
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 апреля 2009 г. N 210н
О НОМЕНКЛАТУРЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ С ВЫСШИМ И ПОСЛЕВУЗОВСКИМ МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
В соответствии с пунктом 5.2.2 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427), приказываю: 1. Утвердить номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации согласно приложению. 2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2008 г. N 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 марта 2008 г. N 11384).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23 апреля 2009 г. N 210н
Примечание.
Приказом Минздрава России от 06.03.2015 N 86н утвержден перечень специальностей медицинских и фармацевтических работников, по которым до 18 марта 2014 года были выданы сертификат специалиста и (или) документ, подтверждающий присвоение квалификационной категории соответствующих специальностям, указанным в данной номенклатуре, а также перечень специальностей медицинских и фармацевтических работников, по которым соответствие устанавливается после обучения по дополнительной профессиональной программе.
НОМЕНКЛАТУРА
СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ С ВЫСШИМ И ПОСЛЕВУЗОВСКИМ МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Специальность, Основная специальность Специальность, требующая полученная дополнительной подготовки в вузе 1 2 3 Лечебное дело Акушерство и Рентгенэндоваскулярные Педиатрия гинекология диагностика и лечение Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Физиотерапия Функциональная диагностика Эндоскопия Анестезиология - Токсикология реаниматология Трансфузиология Функциональная диагностика Дерматовенерология Клиническая микология Косметология Детская хирургия Детская онкология Детская урология-андрология Колопроктология Медико-социальная экспертиза Нейрохирургия Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение Сердечно-сосудистая хирургия Торакальная хирургия Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Функциональная диагностика Челюстно-лицевая хирургия Эндоскопия Генетика Лабораторная генетика Инфекционные болезни Клиническая микология Клиническая Бактериология лабораторная Вирусология диагностика Лабораторная генетика Лабораторная микология Неврология Лечебная физкультура и спортивная медицина Мануальная терапия Медико-социальная экспертиза Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение Рефлексотерапия Физиотерапия Функциональная диагностика
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Неонатология
Общая врачебная Аллергология и иммунология практика Водолазная медицина (семейная медицина) Гастроэнтерология Гематология Гериатрия Диетология Кардиология Лечебная физкультура и спортивная медицина Нефрология Пульмонология Ревматология Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Физиотерапия Функциональная диагностика Эндоскопия
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Онкология Детская онкология Медико-социальная экспертиза Радиотерапия Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Организация здравоохранения и общественное здоровье Оториноларингология Медико-социальная экспертиза Сурдология-оториноларингология Офтальмология Медико-социальная экспертиза Патологическая анатомия Педиатрия Аллергология и иммунология Гастроэнтерология Гематология Детская кардиология Детская онкология Детская эндокринология Диетология Клиническая фармакология Лечебная физкультура и спортивная медицина Мануальная терапия Медико-социальная экспертиза Нефрология Пульмонология Ревматология Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Физиотерапия Функциональная диагностика Эндоскопия
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Психиатрия Медико-социальная экспертиза Психиатрия-наркология Психотерапия Сексология Судебно-психиатрическая экспертиза Рентгенология Радиология Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение Ультразвуковая диагностика Скорая медицинская Лечебная физкультура помощь и спортивная медицина Ультразвуковая диагностика Физиотерапия Функциональная диагностика
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Судебно-медицинская экспертиза Терапия Авиационная и космическая медицина Аллергология и иммунология Водолазная медицина Гастроэнтерология Гематология Гериатрия Диетология Кардиология Клиническая фармакология Лечебная физкультура и спортивная медицина Мануальная терапия Медико-социальная экспертиза Нефрология Профпатология Пульмонология Ревматология Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Физиотерапия Функциональная диагностика Эндоскопия
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Травматология и Лечебная физкультура ортопедия и спортивная медицина Мануальная терапия Медико-социальная экспертиза Физиотерапия
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н)
Фтизиатрия Медико-социальная экспертиза Пульмонология Хирургия Колопроктология Медико-социальная экспертиза Нейрохирургия Пластическая хирургия Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение Сердечно-сосудистая хирургия Торакальная хирургия Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Урология Функциональная диагностика Челюстно-лицевая хирургия Эндоскопия Эндокринология Детская эндокринология Диабетология Медико-социальная экспертиза Ультразвуковая диагностика Медико- Клиническая Бактериология профилактическое лабораторная Вирусология дело диагностика Лабораторная генетика Лабораторная микология Общая гигиена Гигиена детей и подростков Гигиена питания Гигиена труда Гигиеническое воспитание Коммунальная гигиена Радиационная гигиена Санитарно-гигиенические лабораторные исследования Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы Организация здравоохранения и общественное здоровье Эпидемиология Бактериология Вирусология Дезинфектология Паразитология Стоматология Стоматология общей Ортодонтия практики Стоматология детская Стоматология ортопедическая Стоматология терапевтическая Стоматология хирургическая Челюстно-лицевая хирургия Физиотерапия Клиническая Бактериология лабораторная Вирусология диагностика Лабораторная генетика Лабораторная микология Организация здравоохранения и общественное здоровье Фармация Управление и экономика фармации Фармацевтическая технология Фармацевтическая химия и фармакогнозия
Сестринское дело Управление сестринской
деятельностью
Медицинская Генетика Лабораторная генетика биохимия Клиническая Бактериология лабораторная Вирусология диагностика Лабораторная генетика Лабораторная микология Судебно-медицинская экспертиза Медицинская Клиническая Бактериология биофизика лабораторная Вирусология диагностика Лабораторная генетика Лабораторная микология Рентгенология Радиология Функциональная диагностика Ультразвуковая диагностика Медицинская Клиническая Бактериология кибернетика лабораторная Вирусология диагностика Лабораторная генетика Лабораторная микология Рентгенология Радиология Функциональная диагностика Ультразвуковая диагностика
«ГлавВрач», 2011, N 2
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ И АККРЕДИТАЦИЯ КАК ОСНОВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Резюме: Рассмотрены роль лицензирования медицинских работников и аккредитации мед. учреждений в обеспечении качества медицинской помощи в зарубежных странах. Сделан вывод о том, что этот опыт может быть использован в отечественном здравоохранении, в том числе при разработке спец. медицинских информационных систем.
В последние годы для системы здравоохранения характерны несистемные и непродуманные решения без оценки последствий их принятия и без учета мнений медицинской общественности и пациентов, отсутствие правильно выбранных приоритетов, непроработанность этапов оказания медицинской помощи и маршрутов движения пациентов. Совершенно необоснованно в заслугу отрасли и властных структур ставится рост числа рождений и снижение смертельных исходов, хотя на самом деле для этого практически ничего не сделано, а нынешние изменения демографической ситуации являются временными и зависят от особенностей протекания демографических процессов. Все последние «инициативы» в здравоохранении (отмена обязательной сертификации пищевых продуктов; замена лицензирования медицинских учреждений не на их аккредитацию, как во всем мире, а на малопонятную заявочную систему; изменение правового статуса государственных и муниципальных учреждений здравоохранения; новый закон об обращении лекарственных средств; программа модернизации скорой помощи и др.) могут нанести вред пациентам. Основным критерием любых преобразований в стране может быть только один: хорошо или плохо от этого будет пациенту. Второе действующее лицо в системе «врач — пациент», составляющей основу здравоохранения, — это врач, и если ему будет плохо от предложенных реформ, то такие преобразования могут пройти только насильственным путем. Все остальное, что есть в здравоохранении, включая министерство, — это надстройка, роль которой вспомогательная и обеспечивающая, и задача которой заключается в создании необходимых условий для работы врача и других медицинских работников с пациентами. Не пациенты должны быть для здравоохранения, как это имеет место в платной медицине, а здравоохранение — для пациентов. До тех пор, пока пациент (а не экономика, финансирование, ресурсы учреждения и т.д.) не будет находиться в центре системы здравоохранения, пользы от нее будет мало. Одним из средств «лечения» самой системы здравоохранения является правильная организация лицензирования и аккредитации с учетом позитивного мирового опыта. Возможности современной медицины расширяются — это хорошо, но значительная часть населения не удовлетворена качеством медицинской помощи — и это серьезная проблема. На современном этапе развития отечественного здравоохранения одним из приоритетных направлений должно стать улучшение качества медицинской помощи, что, безусловно, повлияет на результаты лечения пациентов в больничных и внебольничных условиях. Откладывать на более поздний срок решение этой проблемы уже невозможно, особенно в связи с нарастающей дегуманизацией медицины, в действительности платностью большинства медицинских услуг, ростом числа врачебных ошибок, в т.ч. с фатальными исходами, и судебных исков, растущей неудовлетворенностью пациентов, а также из-за принятых ошибочных критериев (оплата за пролеченного больного, «деньги следуют за пациентом») и намерения изменить организационно-правовые формы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на бюджетные, автономные и казенные, что вызовет погоню за количеством платных пациентов в ущерб качеству. Казалось бы, качество оказания необходимой помощи всегда было актуальной проблемой, но ее существенное улучшение стало возможным благодаря развитию системы стандартизации и появлению такой науки, как клиническая эпидемиология. В динамике развития менеджмента качества можно выделить несколько этапов: — контроль качества (1900-1920 гг.), работы Ф.Тейлора, В.Шухарта, Г.Доджа, Г.Роминга и др.; — управление качеством производства (1920- 1950 гг.), работы Г.Тагути в области инжиниринга качества и др.; — обеспечение качества (1950-1980 гг.), работы А.Фэйгенбаума, Г.Эмерсона, Д.Джурана, Э.Деминга, К.Исикавы, Ф.Кросби, Ф.Херцберга, А.Маслоу и др.; — всеобщий менеджмент качества (с 1980 г.). В здравоохранении первое научное обоснование качества было сделано в США в 1983 г. силами двух ведущих университетов и привлеченных экспертов, и эта работа вылилась в создание диагностически связанных групп (DRG), которые у нас назвали клинико-статистическими группами (КСГ). Не вдаваясь в методологию создания КСГ, отметим лишь, что за основу были справедливо взяты не заболевания, т.е. диагнозы по МКБ, а группы пациентов. И это было верным решением, т.к. заболеваний насчитывается порядка 10 000. Кроме того, одно и то же заболевание у разных пациентов может протекать по-разному и требовать отличающихся клинических подходов. Самым простым примером этого является артериальная гипертензия в молодом и пожилом возрастах; при одинаковом названии по своей сути (этиологии, патогенезу, осложнениям, исходам, сопутствующим заболеваниям, методам профилактики, обследования, лечения и реабилитации) это два совершенно разных заболевания. Для каждой из полученных 458 КСГ были разработаны стандарты исходов лечения, в т.ч. стандарты отрицательных результатов. Применение КСГ в медицинских учреждениях разного типа показало, что добиться одинаковых технологий практически невозможно, да и частота встречаемости различных КСГ между собой отличалась, что выдвинуло новую задачу слежения за наиболее частыми КСГ. Поэтому в 1990 г. Агентством по политике в здравоохранении и исследованиям США была опубликована книга с описанием 50 часто встречаемых КСГ. Дальнейшее развитие качества в здравоохранении шло с использованием только доказанных технологий, т.е. основываясь на клинической эпидемиологии и доказательной медицине. Поводом к разбору данной темы стал тот факт, что понимание процессов лицензирования и аккредитации в российском здравоохранении никак не совпадает с международным опытом в этой сфере деятельности, доказавшим на протяжении десятилетий свою эффективность. Дело в том, что такого понятия, как аккредитация в отечественном здравоохранении пока нет, а лицензирование появилось в связи с принятием федерального закона о медицинском страховании. Качество медицинской помощи — это совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. В 1980 г. А.Донабедиан предложил следующее определение: «Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом — это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска». Качество — это проблема многоаспектная и включает в себя адекватность (appropriateness), доступность (availability), преемственность и непрерывность (continuity), действенность (efficacy), результативность (effectiveness), безопасность (safety), своевременность (timeliness), удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction), стабильность процесса и результата (stability), постоянное совершенствование и улучшение (improvement). Когда говорим о качестве, то можем иметь в виду оценку качества, выбор и оценку технологий, обеспечение качества, управление качеством. Оценку качества, т.е. оценку результатов, можно произвести путем внутренней и внешней экспертизы, аудита, контроля, надзора, но во всех случаях для этого необходимы соответствующие индикаторы и их стандарты. В виде примера представлены некоторые индикаторы качества для обозначения доступности медицинской помощи в Великобритании. Каждый индикатор имеет соответствующий стандарт для оценки: продолжительность ожидания плановой операции, соотношение пациентов, ожидающих операцию и госпитализированных, ожидание плановой операции свыше 6 и 12 месяцев, частота отмены операции, задержка выписки, ожидание приема амбулаторными пациентами, ожидание скорой помощи и БИТ, ожидание пациентами ИБС коронарографии, реваскуляризации, ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза и т.д. Выбор и оценка технологий (Health technology assessment) включает в себя два типа технологий: организационные, базирующиеся, главным образом, на международных стандартах ИСО серии 9000, и клинические, базирующиеся на доказательной медицине и состоящие из клинических рекомендаций, медицинских стандартов и локальных клинических протоколов. Доказательная медицина — это принципиально новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения. Источниками и причинами ее возникновения явились: бурный рост числа клинических исследований, развитие новых медицинских технологий и рост затрат на медицину (каждая последующая технология всегда дороже предыдущей), появление новой фундаментальной дисциплины — клинической эпидемиологии, составившей методическую основу для доказательной медицины, развитие информационных технологий и новых подходов к поиску, распределению и использованию информации. Клинические рекомендации (clinical practice guidelines) — это утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. Клинические рекомендации — это оптимальное ведение групп пациентов, соответствующее их потребностям. В международной практике клинические рекомендации — документ информационной поддержки врача и пациента относительно наилучшей медицинской практики, результативность которой научно доказана. Они основываются на систематизированных обзорах рандомизированных клинических исследований и имеют определенную градацию по силе доказательства. В них представлена «эталонная» медицинская практика по диагностике и лечению конкретных заболеваний. Они являются надежным источником для разработки медицинских стандартов и клинических протоколов. Стандарт — нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации, утвержденный компетентным органом. «Стандарт» качества (quality standard of Health Care) — реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Обеспечение качества медицинской помощи (Quality assurance) осуществляется через ресурсы (кадровые, материально-технические, финансовые, информационные) и создание необходимых условий. Одной из задач обеспечения качества является минимизация врачебных ошибок. Эта проблема изучается со времен Гиппократа. В нашей стране ей уделяли большое внимание Н.И.Пирогов, С.П.Боткин, С.И.Спасокукоцкий, В.В.Вересаев, И.В.Давыдовский, Н.В.Эльштейн и др. Н.И.Пирогов подчеркивал значимость критического отношения врачей к своим ошибкам, с тем чтобы не повторять их, и это он рассматривал в качестве расплаты за высокую цену ошибок. Одним из принципов Л.Дж.Питера является: «Чтобы избежать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки». Впервые о размерах этой проблемы стали говорить в США. Предварительные исследования показали, что различные врачебные ошибки встречались у 3,0-4,0% пациентов, а при оказании интенсивной помощи — не менее двух ошибок в день, 20,0% которых приводили к тяжелым последствиям и фатальным исходам. Обследование больниц в штате Нью-Йорк показало, что 30,0% случаев смерти было обусловлено ошибками в медикаментозных назначениях. Все это и побудило Институт медицины США провести углубленное исследование данной проблемы и оценить ее последствия. В докладе Института медицины США о результатах многолетних исследований, опубликованном 30 ноября 1999 г., значилось, что в США ежегодно от врачебных ошибок погибало от 44 до 98 тыс. пациентов (8-я причина смерти). От СПИДа погибало в 4,5 раза меньше, от рака груди — в 2,5 раза меньше, в ДТП — в 2 раза меньше. Ежегодные экономические потери составили 38 млрд. долларов, в т.ч. вследствие предотвратимых врачебных ошибок — от 17 до 29 млрд. долларов в год. Эти данные вызвали шок во всей Америке. Проследим дальнейшую хронологию событий. 1 декабря 1999 г. состоялось выступление президента США в Конгрессе по поводу врачебных ошибок, в ходе которого было дано поручение созданной в 1997 г. Комиссии по качеству медицинской помощи Института медицины США разобраться в этой проблеме. 17 февраля 2000 г. был сделан доклад Комиссии по качеству медицинской помощи президенту США «Что нужно сделать для безопасности пациентов», в котором представлен комплексный межсекторальный (а не отраслевой) подход к решению национальной проблемы. Цель: снизить предотвратимые врачебные ошибки на 50,0% в течение 5 лет. 19 февраля 2000 г. состоялось утверждение доклада и плана действий президентом США. Произошла смена администрации. Далее секретарь департамента здравоохранения Томми Томпсон сделал отчет в Конгрессе о ходе работ по уменьшению врачебных ошибок. Выяснилось, что устранение предотвратимых ошибок в больницах снижает стоимость стационарной помощи на 2 млрд. долларов. В апреле 2004 г. отчет «Качество и безопасность в здравоохранении» на основе анализа 50 тыс. жалоб на врачей общей практики показал, что в 23,0% случаев они обусловлены врачебными ошибками, приведшими в 3,0% случаев к летальным исходам. К концу 2004 г., по данным National Academy for State Health Policy, в 22 штатах были созданы системы слежения за врачебными ошибками с их анализом, во многих штатах созданы центры по безопасности пациентов. Намеченная цель снижения в 2 раза частоты предотвратимых врачебных ошибок была достигнута. Эта работа продолжается до сих пор. Комиссар Евросоюза по вопросам здравоохранения Андрулла Василиу в 2009 г. сделала заявление: каждый год в арбитражные суды поступает 10 тыс. жалоб, в которых в 52,0% случаев определяются врачебные ошибки, из них 25,0% связаны с хирургическими вмешательствами, 10,0% — с послеоперационным лечением и диагностикой. Только за год в больницах стран Евросоюза из-за медицинских ошибок страдает 15 млн. человек. Если в целом по Евросоюзу каждый десятый случай лечения наносит ущерб пациентам, то в Германии доля врачебных ошибок ничтожно мала — всего 0,35% от числа обращений к врачам. В Канаде из-за врачебных ошибок (2004-2006 гг.) и их осложнений дополнительно требуется 1,1 млн. койко-дней, а 24 тыс. пациентов ежегодно погибает из-за неэффективного лечения. В Британии и Финляндии врачи назначали препараты с множеством противопоказаний. В Италии ведется следствие против 4 тыс. врачей. По данным Daily Mail и Telegraph от 26 февраля 2010 г., только в одной больнице отношение медицинского персонала к больным было ненадлежащим. В дело даже вмешался премьер-министр Великобритании Г. Браун, обещая наказать виновных. В России такого рода масштабных исследований не проводилось, но судя по публикациям, материалам Лиги пациентов, отдельным исследованиям и судебным искам, их у нас никак не меньше. Исследования 1970-х гг. показали, что участковый терапевт допускает ошибки с каждым вторым пациентом, а объем его знаний тогда был недостаточным. Проведенное с участием автора данной статьи исследование работы акушеров-гинекологов показало, что ими допускается немало ошибок диагностического и лечебного характера, они не всегда владеют нужными навыками в работе, а если и владеют, то не всегда их применяют, что приводит к тяжелым последствиям и требует улучшения качества их подготовки. В.Ф.Чавпецов обоснованно классифицирует врачебные ошибки в зависимости от их последствий для здоровья пациентов. Данная методика легла в основу разработанной им специальной компьютерной системы. Уменьшить число врачебных ошибок можно разными способами, в т.ч. путем профессионального отбора к различным медицинским специальностям (не каждый может быть врачом), путем перехода от попредметного обучения к проблемно-предметному, путем изменения последипломного обучения и создания системы непрерывного образования, а также путем организации при каждом медицинском учреждении наблюдательного совета. Управление качеством медицинской помощи, согласно известной триаде А.Донабедиана, включает в себя ресурсы (т.е. обеспечение), технологии (т.е. процессы и деятельность) и результаты. Концепция всеобщего менеджмента качества (TQM) в здравоохранении включает: ориентацию на пациента, соответствие его ожиданиям и современному уровню развития науки и технологии, лидирующую роль руководства в создании необходимых условий, вовлеченность всего медперсонала ЛПУ в деятельность по управлению качеством, процессный подход к ресурсам и деятельности, системный подход, объединяющий все процессы в ЛПУ и направленный на пациента, постоянное улучшение и совершенствование процессов, основанных на результатах, принятие решений, основанных на доказанных фактах и доказанных медицинских технологиях, организацию взаимодействия с другими ЛПУ в интересах пациента. Важную роль в обеспечении качества и управлении им играют лицензирование и аккредитация. Лицензия — это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, выданное уполномоченным органом. Поскольку деятельность осуществляют не столько учреждения (здания, площади, оснащение и т.д.), сколько люди, в них работающие (в нашем случае — врачи), то они, в основном, и должны получать разрешение на деятельность, без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению. В России лицензию на деятельность получает медицинское учреждение независимо от формы собственности (Федеральный закон от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»), что противоречит любой логике. Например, больница получила разрешение (т.е. лицензию) на проведение операции аппендэктомии, врач, ее выполнявший, затем уволился, но поскольку у учреждения есть лицензия, туда продолжают привозить пациентов с острым аппендицитом. Кто за это ответит? Врача без лицензии защищать трудно, как трудно страховать и его профессиональную деятельность. В 2011 г. лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, производства и технического обслуживания медицинской техники, а также лицензирование медицинских учреждений в нашей стране отменено. Вместо нее вводится не аккредитация, как это имеет место в мировой практике, а полностью надуманные уведомительный порядок и упрощенная процедура получения разрешительных документов. То есть учреждение может просто уведомить, что оно делает операции на сердце, не имея на это всех необходимых условий. Во всем мире аккредитация, о чем пойдет речь дальше,- дело добровольное, но ни одна страховая организация не заключит договор на оказание медицинской помощи своим застрахованным с медицинским учреждением, не прошедшим аккредитацию. Поэтому аккредитация приобретает добровольно-обязательный характер. Ясно, что от нового упрощенного порядка могут выиграть только ЛПУ, но как это повлияет на качество медицинской помощи и лучше ли от этого будет пациентам? Ответ, скорее всего, будет отрицательным, и снижение и без того невысокого уровня качества медицинской помощи крайне негативно скажется на пациентах и их здоровье. И тут, как всегда, возникает вопрос, кто у нас в стране для кого: пациенты для ЛПУ или ЛПУ для пациентов? Согласно Конституции РФ власть должна проявлять заботу о гражданах, а не о предприятиях. Однако практически все последние намерения и действия властей, как отмечалось, не учитывают их последствия и, к сожалению, направлены не на улучшение здоровья граждан. Лицензия — это разрешение на деятельность. Деятельность в учреждении осуществляется людьми, и потому они должны иметь соответствующее разрешение от уполномоченного на то органа. В разных странах лицензию нужно подтверждать в срок от 1 до 5 лет, оптимально — через 3 года, т.к. именно за этот период обновляется медицинская информация. Для подтверждения лицензии врач должен: доказать, что он владеет всей информацией по проблеме и знает о новых доказанных и разрешенных клинических методах и технологиях, а так же применяет их на практике; иметь сертификат специалиста, подтверждающий его обучение на курсах усовершенствования предоставить документ об образовании и справку о физическом и психическом здоровье. Диплом — документ, подтверждающий у врача наличие высшего базового образования. Аттестация при этом не нужна. Не может врач иметь какую-то категорию: он либо имеет лицензию и работает, либо не имеет таковой и не работает. Таким образом, лицензия выдается на определенный период и может действовать в пределах одной территории (в США, например, в пределах одного штата). В Европе под эгидой ВОЗ выполнен обзор лицензирования врачей. В нем по каждой стране представлены законодательная основа лицензирования врачей, критерии, порядок и периодичность лицензирования, необходимое образование, лицензионный орган, требования к врачам, проходящим лицензирование, в т.ч. получивших квалификацию за пределами этой страны. Нужно все время помнить простую истину: врач без лицензии — пациент без гарантии. Аккредитация — это определение соответствия конкретного медицинского учреждения специально установленным стандартам или критериям. Фактически аккредитация — это проверка условий работы в медицинском учреждении на соответствие установленным требованиям с тем, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально там работать. В разных странах используют неодинаковые критерии, но все они направлены на улучшение условий для обеспечения должного качества медицинской помощи. Наиболее распространенными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы Канады (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения) и США (Объединенная комиссия по международной аккредитации учреждений здравоохранения). Аккредитация является добровольной и осуществляется в два этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники. В качестве примера критериев и требований по аккредитаци можно привести два документа Объединенной комиссии по международной аккредитации учреждений здравоохранения (США): 1. Стандарты для аккредитации больниц.
2. Всеобъемлющее пособие по аккредитации больниц. Официальное руководство. Таким образом, в данной работе мы рассмотрели некоторые вопросы обеспечения качества медицинской помощи и роль лицензирования медицинских работников и аккредитации медицинских учреждений в этом процессе. Все это может быть использовано в отечественном здравоохранении при разработке специальных медицинских информационных систем.
Д-р мед. наук, проф.,
заслуженный деятель науки РФ,
действительный член Международного
и Европейского обществ по качеству
медицинской помощи, член WONCA и ВОК
Ю.М.КОМАРОВ
Товары
-
Йога для беременных
342 ₽
-
Gynecology and Obstetrics Books 4
342 ₽
-
Whole body computed tomography
479 ₽
-
Здоровый малыш
342 ₽
