Вступил в силу с 1 апреля 2009 года (пункт 2 данного документа). Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ПРИКАЗ

14 мая 2009 г.

N 294/113

О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ В СОВМЕСТНЫЙ ПРИКАЗ ОТ 11.11.05 N 330/128

Примечание.
В официальном тексте документа видимо допущена опечатка: Приказ МЗ МО, МОФОМС от 26.05.2005 «О финансировании деятельности общих врачебных практик» имеет номер 128/65, а не 128/25.

Во исполнение совместного приказа Министерства здравоохранения Московской области (далее — МЗ МО) и Государственного учреждения Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» (далее — МОФОМС) от 26 мая 2005 года N 128/25 «О финансировании деятельности общих врачебных практик» (далее — ОВП), и в соответствии с пунктом 6 решения Московской областной согласительной комиссии по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан (Протокол от 17 августа 2005 года N 9) «Об утверждении подушевых нормативов финансирования ОВП, разных технологий функционирования», приказываю: 1. Дополнить перечень ОВП, финансируемых по подушевым нормативам двух типов, согласно приложению N 1. 2. Приказ вступает в силу с 01.04.2009 г. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ

Исполнительный директор
Государственного учреждения
Московской области
«Московский областной
фонд обязательного
медицинского страхования»
Г.А.АНТОНОВА

Приложение N 1
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 14.05.2009 г. N 294/113

ОТНЕСЕНИЕ ОВП К ТИПАМ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ

N Муниципальное образование Наименование ЛПУ п/п

Тип «А» (интегрированный)

1. Воскресенский муниципальный Чемодуровская сельская врачебная район амбулатория

Примечание.
Документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава МО от 30.09.2009 N 644, признавшего утратившим силу Приказ Минздрава МО от 21.03.2003 N 69. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

13 мая 2009 г.

N 291

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 21.03.2003 Г. N 69

С учетом предложений координационного Совета по здравоохранению в медицинском округе N 4 приказываю: Внести изменения в приложение к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 21.03.2003 г. N 69 «О списке главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Московской области в медицинском округе N 4»: 1. Исключить из списка главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Московской области в медицинском округе N 4 Семанчикову С.С, Агафонову Т.А., Копейкину И.В. 2. Включить в список главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Московской области в медицинском округе N 4: Мусаеляна Игоря Хореновича, главного специалиста по проблемам общественного здоровья и здравоохранения, главного врача Раменской центральной районной больницы, т. 556-22-37; Волкову Ольгу Геннадьевну, главного терапевта, заведующую терапевтическим отделением Жуковской городской клинической больницы, врача высшей квалификационной категории, т. 556-22-04; Пирогову Елену Анатольевну, главного патологоанатома, заведующего патологоанатомическим отделением Лыткаринской центральной городской больницы, т. 555-30-63; Попову Ларису Дмитриевну, главного педиатра, заместителя начальника управления здравоохранения Люберецкого района по организации лечебно-профилактической помощи матерям и детям, врача высшей квалификационной категории, т. 503-40-63; Захарчук Людмилу Ивановну, главного инфекциониста, заведующую инфекционным отделением Люберецкой районной больницы N 2, врача высшей квалификационной категории, т. 503-83-22.

Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ

Примечание.
Указом Президента РФ от 21.05.2012 N 636 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития переименована в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения. Текст документа

Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 июня 2009 г. N 14069

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 12 мая 2009 г. N 3501-Пр/09

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА
РАБОТЫ АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3215; 2006, N 6, ст. 636; 2007, N 10, ст. 1151; N 16, ст. 1828; N 49, ст. 6070; 2008, N 13, ст. 1186; N 30 (ч. II), ст. 3616; N 52 (ч. I), ст. 6235), Указами Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 г. N 110 «О проведении аттестации государственных гражданских служащих Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 6, ст. 437) и от 1 февраля 2005 г. N 111 «О порядке сдачи квалификационного экзамена государственными гражданскими служащими Российской Федерации и оценки их знаний, навыков и умений (профессионального уровня)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 6, ст. 438) приказываю: 1. Утвердить Регламент работы аттестационной комиссии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития согласно приложению. 2. Аттестационной комиссии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития проводить аттестацию, а также квалификационный экзамен федеральных государственных гражданских служащих центрального аппарата Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, замещающих должности без ограничения срока полномочий главной, ведущей, старшей, младшей групп, а также руководителей и заместителей руководителей территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, с целью присвоения классного чина гражданской службы. 3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
от 12 мая 2009 г. N 3501-Пр/09

Примечание.
Указом Президента РФ от 21.05.2012 N 636 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития переименована в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

РЕГЛАМЕНТ
РАБОТЫ АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

I. Общие положения

1. Аттестационная комиссия Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (далее — аттестационная комиссия) в своей деятельности руководствуется Федеральным законом от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Указами Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 г. N 110 «О проведении аттестации государственных гражданских служащих Российской Федерации», от 1 февраля 2005 г. N 111 «О порядке сдачи квалификационного экзамена государственными гражданскими служащими Российской Федерации и оценки их знаний, навыков и умений (профессионального уровня)» и настоящим Регламентом, устанавливающими порядок проведения аттестации, порядок принятия решений по результатам аттестации и их реализации, а также порядок сдачи квалификационного экзамена федеральными государственными гражданскими служащими центрального аппарата Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, руководителями и заместителями руководителей территориальных органов, находящихся в ведении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, замещающими должности федеральной государственной гражданской службы (далее — гражданские служащие).
2. Работа аттестационной комиссии осуществляется в соответствии с графиком проведения аттестации гражданских служащих Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (далее — график), который ежегодно разрабатывается подразделением по вопросам государственной службы и кадрового обеспечения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утверждается приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (далее — Росздравнадзор) и доводится до сведения каждого аттестуемого гражданского служащего не менее чем за месяц до начала аттестации. В графике проведения аттестации указываются: — наименование структурного подразделения (территориального органа), в котором проводится аттестация; — список федеральных государственных гражданских служащих, подлежащих аттестации; — дата, время и место проведения аттестации; — дата представления в аттестационную комиссию необходимых документов с указанием ответственных за их представление.

II. Подготовка заседания аттестационной комиссии по проведению аттестации

3. Утвержденный приказом Росздравнадзора график проведения аттестации не менее чем за месяц до начала аттестации направляется руководителям структурных подразделений Росздравнадзора, гражданские служащие которых подлежат аттестации, а также членам аттестационной комиссии. Названные руководители организуют ознакомление с графиком проведения аттестации подлежащих аттестации гражданских служащих. 4. Не позднее чем за две недели до начала аттестации в аттестационную комиссию представляется отзыв об исполнении гражданским служащим должностных обязанностей за аттестационный период, подписанный его непосредственным руководителем (руководителем структурного подразделения, гражданский служащий которого подлежит аттестации) и утвержденный вышестоящим руководителем. 5. К указанному отзыву прилагаются сведения о выполненных гражданским служащим поручениях и подготовленных им проектах документов за указанный период, содержащихся в годовых отчетах о профессиональной служебной деятельности гражданского служащего. 6. При каждой последующей аттестации в аттестационную комиссию представляется аттестационный лист гражданского служащего с данными предыдущей аттестации. 7. Подразделение по вопросам государственной службы и кадров Росздравнадзора не менее чем за неделю до начала аттестации должно ознакомить аттестуемого гражданского служащего с представленным отзывом об исполнении им должностных обязанностей за аттестационный период под расписку. При этом аттестуемый гражданский служащий вправе представить в аттестационную комиссию дополнительные сведения о своей профессиональной служебной деятельности за указанный период, а также заявление о своем несогласии с представленным отзывом или пояснительную записку на отзыв непосредственного руководителя.

III. Подготовка заседания аттестационной комиссии по проведению квалификационного экзамена

8. Квалификационный экзамен гражданских служащих аттестационная комиссия проводит на основании приказа Росздравнадзора, подготавливаемого подразделением по вопросам государственной службы и кадров Росздравнадзора. В приказе о проведении квалификационного экзамена указываются: — дата и время проведения квалификационного экзамена; — список гражданских служащих, которые должны сдавать квалификационный экзамен; — перечень документов, необходимых для проведения квалификационного экзамена. 9. Решение о предстоящей сдаче квалификационного экзамена доводится до сведения гражданского служащего под роспись подразделением по вопросам государственной службы и кадров Росздравнадзора не позднее, чем за месяц до его проведения. 10. Не позднее, чем за месяц до проведения квалификационного экзамена непосредственный руководитель гражданского служащего направляет в аттестационную комиссию отзыв об уровне знаний, навыков и умений (профессиональном уровне) гражданского служащего и возможности присвоения ему классного чина. 11. Гражданский служащий должен быть ознакомлен подразделением по вопросам государственной службы и кадров Росздравнадзора не менее чем за две недели до проведения квалификационного экзамена с указанным в пункте 10 настоящего Регламента отзывом под расписку. Гражданский служащий вправе представить в аттестационную комиссию заявление о своем несогласии с указанным отзывом.

IV. Заседание аттестационной комиссии
по проведению аттестации

12. Заседание аттестационной комиссии считается правомочным, если на нем присутствуют не менее двух третей ее членов. 13. На период аттестации гражданского служащего, являющегося членом аттестационной комиссии, его членство в этой комиссии приостанавливается. 14. Аттестация проводится с приглашением аттестуемого гражданского служащего на заседание аттестационной комиссии. В случае неявки гражданского служащего на заседание аттестационной комиссии без уважительной причины или отказа его от аттестации гражданский служащий привлекается к дисциплинарной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе, а аттестация переносится на более поздний срок. 15. Аттестационная комиссия рассматривает представленные документы, заслушивает сообщения аттестуемого гражданского служащего, а в случае необходимости — его непосредственного руководителя о профессиональной служебной деятельности гражданского служащего. В целях объективного проведения аттестации после рассмотрения представленных аттестуемым гражданским служащим дополнительных сведений о своей профессиональной служебной деятельности за аттестационный период аттестационная комиссия вправе перенести аттестацию на следующее заседание комиссии. 16. Профессиональная служебная деятельность гражданского служащего оценивается на основе определения его соответствия квалификационным требованиям по замещаемой должности гражданской службы, его участия в решении поставленных перед соответствующим структурным подразделением задач, сложности выполняемой им работы, ее эффективности и результативности. При этом должны учитываться результаты исполнения гражданским служащим должностного регламента, профессиональные знания и опыт работы гражданского служащего, соблюдение гражданским служащим ограничений, отсутствие нарушений запретов, выполнение требований к служебному поведению и обязательств, установленных законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе, а при аттестации гражданского служащего, наделенного организационно-распорядительными полномочиями по отношению к другим гражданским служащим, — также организаторские способности.

V. Заседание аттестационной комиссии по проведению квалификационного экзамена

17. Заседание аттестационной комиссии по проведению квалификационного экзамена гражданского служащего проводится в порядке, установленном разделом IV настоящего Регламента. 18. При проведении квалификационного экзамена аттестационная комиссия, в случае необходимости, заслушивает непосредственного руководителя аттестуемого гражданского служащего о его профессиональной служебной деятельности. 19. При проведении квалификационного экзамена аттестационная комиссия оценивает знания, навыки и умения (профессиональный уровень) гражданского служащего в соответствии с требованиями должностного регламента гражданского служащего, сложностью и ответственностью службы, выполняемой гражданским служащим, на основе экзаменационных процедур с использованием не противоречащих федеральным законам и другим нормативным правовым актам Российской Федерации методов оценки профессиональных качеств гражданского служащего, включая индивидуальное собеседование и тестирование по вопросам, связанным с выполнением должностных обязанностей по замещаемой должности федеральной государственной гражданской службы и прохождением федеральной государственной гражданской службы.

VI. Решения, принимаемые аттестационной комиссией по результатам аттестации гражданского служащего

20. Решение аттестационной комиссии по результатам аттестации принимается в отсутствие аттестуемого гражданского служащего и его непосредственного руководителя открытым голосованием простым большинством голосов присутствующих на заседании членов аттестационной комиссии. При равенстве голосов гражданский служащий признается соответствующим замещаемой должности гражданской службы. По результатам аттестации гражданского служащего аттестационной комиссией принимается одно из следующих решений: а) соответствует замещаемой должности гражданской службы; б) соответствует замещаемой должности гражданской службы и рекомендуется к включению в установленном порядке в кадровый резерв для замещения вакантной должности гражданской службы в порядке должностного роста; в) соответствует замещаемой должности гражданской службы при условии успешного прохождения профессиональной переподготовки или повышения квалификации; г) не соответствует замещаемой должности гражданской службы. 21. Результаты аттестации сообщаются аттестованным гражданским служащим непосредственно после подведения итогов голосования. 22. Результаты аттестации заносятся в аттестационный лист гражданского служащего, составленный по форме согласно приложению к Положению о проведении аттестации государственных гражданских служащих Российской Федерации, утвержденному Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 г. N 110 «О проведении аттестации государственных гражданских служащих Российской Федерации». 23. Аттестационный лист подписывается председателем, заместителем председателя, секретарем и членами аттестационной комиссии, присутствовавшими на заседании. 24. Гражданский служащий знакомится с аттестационным листом под роспись. 25. Аттестационный лист гражданского служащего, прошедшего аттестацию, и отзыв об исполнении им должностных обязанностей за аттестационный период хранятся в личном деле гражданского служащего. 26. Секретарь аттестационной комиссии ведет протокол заседания комиссии, в котором фиксирует ее решения и результаты голосования. Протокол заседания аттестационной комиссии подписывается председателем, заместителем председателя, секретарем и членами аттестационной комиссии, присутствовавшими на заседании. 27. Документы о результатах аттестации гражданских служащих представляются руководителю Росздравнадзора не позднее чем через семь дней после ее проведения. 28. Гражданский служащий вправе обжаловать результаты аттестации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

VII. Решения, принимаемые аттестационной комиссией по результатам квалификационного экзамена гражданского служащего

29. Решение аттестационной комиссии по результатам квалификационного экзамена выносится аттестационной комиссией в отсутствие гражданского служащего и его непосредственного руководителя открытым голосованием простым большинством голосов присутствующих на заседании членов комиссии. При равенстве голосов гражданский служащий признается сдавшим квалификационный экзамен. 30. По результатам квалификационного экзамена в отношении гражданского служащего аттестационной комиссией выносится одно из следующих решений: а) признать, что гражданский служащий сдал квалификационный экзамен, и рекомендовать его для присвоения классного чина; б) признать, что гражданский служащий не сдал квалификационный экзамен. 31. Результат квалификационного экзамена заносится в экзаменационный лист гражданского служащего, составленный по форме согласно приложению к Положению о порядке сдачи квалификационного экзамена государственными гражданскими служащими Российской Федерации и оценки их знаний, навыков и умений (профессионального уровня), утвержденному Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 г. N 111 «О порядке сдачи квалификационного экзамена государственными гражданскими служащими Российской Федерации и оценки их знаний, навыков и умений (профессионального уровня)». Экзаменационный лист подписывается председателем, заместителем председателя, секретарем и членами аттестационной комиссии, присутствующими на заседании. Гражданский служащий знакомится с экзаменационным листом под расписку. 32. Результаты квалификационного экзамена направляются руководителю Росздравнадзора не позднее чем через семь дней после его проведения. 33. Экзаменационный лист гражданского служащего и отзыв об уровне его знаний, навыков и умений (профессиональном уровне) и о возможности присвоения ему классного чина хранятся в личном деле гражданского служащего. 34. Гражданский служащий, не сдавший квалификационный экзамен, может выступать с инициативой о проведении повторного квалификационного экзамена не ранее чем через шесть месяцев после проведения данного экзамена. 35. Гражданский служащий вправе обжаловать результаты квалификационного экзамена в соответствии с законодательством Российской Федерации.

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 5

ВЛИЯНИЕ ОПЛАТЫ ТРУДА ПО КОНЕЧНОМУ РЕЗУЛЬТАТУ НА ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЛПУ

Многовековая история товарно-денежных отношений (в том числе и в здравоохранении), к сожалению, не привела к формированию идеальной модели оплаты медицинской помощи ни в одной из стран: чрезвычайно сложно оптимизировать одновременно показатели эффективности использования ресурсов, качества и доступности медицинских услуг [5]. Оплата труда является основным инструментом, стимулирующим интерес работников к максимальной отдаче своих трудовых усилий (умственных, гностических, физических, моральных). Но здравоохранение — весьма консервативная отрасль со своими стереотипами и привычками, в которой, только преодолевая инертность отрицательных организационных и человеческих факторов, можно внедрить новые принципы производственных взаимоотношений, механизмы оплаты труда. До недавнего времени в нашей стране оплата труда осуществлялась за счет универсальной для всех бюджетных организаций Единой тарифной сетки (ЕТС), но в настоящее время происходит переход на отраслевую систему оплаты труда. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 818 от 29.12.2007 определена универсальная система базовой ставки медицинских работников разных специальностей, изначально учитывающая все повышения, надбавки, что существенно упрощает систему расчета заработной платы, за исключением муниципальных надбавок к заработной плате и выплат стимулирующего характера. К выплатам стимулирующего характера отнесены выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ. В условиях недофинансирования отрасли остро стоит вопрос о необходимости перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные методы развития, экономические методы управления, а также, новые методы оплаты труда, как на уровне учреждения, так и его подразделений и даже конкретного врача. В этой связи представляет интерес мировой опыт организации и стимулирования труда на базе оценки индивидуального вклада сотрудника в полученный результат, качества выполняемых работ. Условно можно выделить три варианта оплаты труда: американский, японский, западноевропейский [2]. В их основе лежат следующие принципы расчета вознаграждения: — При расчете оплаты труда должны учитываться: результат деятельности организации, подразделения, структурной единицы, специалиста (как конкретный, так и результат, ориентированный на перспективу), фактический трудовой вклад сотрудника в полученном результате, эффективность труда, квалификация специалиста, его способность заменить другого сотрудника. — Оплата труда осуществляется согласно ценности каждого вида деятельности и различается в производственных и обеспечивающих структурных подразделениях. — Общие характеристики (критерии оценки) должны обеспечивать сравнение всех должностей и выступать в качестве факторов, по которым оценивается определенная должность по отношению к другим должностям. — При расчете величины оплаты труда не должны учитываться человеко-часы, проведенные на рабочем месте, возраст работника. Заработная плата в наших ЛПУ, как и в советские времена, исчисляется в «ставках». Свободные (незанятые) ставки разбираются («разрабатываются»), то есть фонд заработной платы учреждения полностью разбирается независимо от результатов труда, как конкретного работника, так и учреждения в целом. В этих условиях говорить об экономии средств, ресурсов учреждения, о заинтересованности персонала в конечных результатах своего труда не приходится. Многие сотрудники проповедуют «догму»: «мы работаем так, как нам платят», подразумевая, что их формальное присутствие на работе и тот объем работы, который они сами себе определили, соответствуют уровню получаемой заработной платы. При этом между сотрудниками существует конкуренция за свободные ставки с целью увеличения своих доходов, но без качественной отработки обязанностей по дополнительным ставкам. Это часто приводит к отказу в приеме в штат отделений новых сотрудников при наличии свободных ставок. Таким образом, сформировался порочный круг проблем: с одной стороны, иждивенческая позиция работников, с другой, невозможность администрации укомплектовать учреждение недостающими сотрудниками для улучшения показателей работы ЛПУ, причем и те, и другие ссылаются на одну причину — низкий уровень заработной платы. Такая ситуация является следствием неэффективной экономики ЛПУ, отсутствия экономического анализа деятельности отделений и специалистов учреждений, рациональных управленческих решений администрации, основанных на процессном подходе, заинтересованности сотрудников в конечном результате своего труда (то есть качестве медицинской помощи). При этом действие большинства руководителей учреждений здравоохранения сводится к реализации «концепции выживания» [3]. В условиях дефицита финансирования ЛПУ, необходимости введения механизмов «ресурсосбережения» руководители учреждений здравоохранения должны сменить позицию иждивенческого безразличия на позицию менеджера [6]. В связи с вышесказанным представляет интерес опыт решения проблемы экономической эффективности лечебного процесса, управления качеством медицинской помощи через внедрение оплаты труда по конечному результату в МУЗ «Сходненская городская больница» (СГБ) городского округа Химки с января 2007 года. Это ЛПУ является городским, муниципальным учреждением здравоохранения со стационаром на 220 коек и поликлиникой на 750 посещений в смену. Стационар имеет неполный набор специализированных отделений (учреждение работает с МУЗ «Химкинская ЦГБ» по принципу разделенных потоков). Реформа системы оплаты труда в МУЗ «Сходненская городская больница» была проведена на основе требований 129, 132, 135, 143 статей новой редакции Трудового кодекса РФ с применением рекомендаций по формированию фонда оплаты труда и расходованию средств стимулирующего характера в лечебно-профилактических учреждениях Московской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом МЗ МО и ГУМО МОФОМС от 03.04.2007 N 87/68, что потребовало: — проводить учет и контроль доходов и расходов структурных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике; — осуществить оплату труда по конечным результатам труда, то есть создать мотивационные условия для полного раскрытия трудового потенциала каждого работника; — объединить коллективы отделений единой задачей, выплачивая общий процент премирования для всех; — в разы повысить эффективность использования ресурсов больницы. Фонд оплаты труда больницы, состоящий преимущественно из средств ОМС, стал формироваться из двух частей: базовой ставки по занимаемой должности и оплаты за интенсивность труда. Расчет оплаты интенсивности труда для работников поликлиники и отделений стационара проводится по следующей методике: 1. Определение суммы средств, заработанных отделением или специалистом, по данным страховых медицинских организаций, отделения статистики, отчетов подразделений и врачей с учетом штрафных санкций за дефекты оказания медицинской помощи. 2. Учет средств на закупку медикаментов, продуктов питания, мягкий инвентарь. Причем доля затрат на питание, мягкий инвентарь, медикаменты и расходные материалы в сумме средств ОМС, поступивших в лечебно-профилактическое учреждение за каждый календарный месяц текущего года, не должна быть меньше 90% от третьей части расчетного значения по статьям затрат, установленных в квартальном Протоколе стоимости. 3. Определение суммы средств, заработанных отделением или врачом. 4. Расчет суммы и исключение из оплаты ЕСН — 26,2%. 5. Исключение (из оставшейся суммы) затрат на параклинические процедуры по конкретному числу анализов, сделанных рентгеновских снимков, физиотерапевтических процедур и т.д. (через внутреннюю стоимость этих услуг). 6. Исключение из оплаты административно-хозяйственных расходов, премиального фонда, фонда дополнительной заработной платы. 7. Размер оплаты за интенсивность труда определяется полученной суммой за вычетом расчетной основной заработной платы. Использованная методика расчета оплаты интенсивности труда обеспечивает достоверную оценку экономической эффективности деятельности конкретных сотрудников, отделений с учетом качества исполнения ими своих обязанностей и привязывает заработную плату к конкретному экономическому результату. Данный путь достижения более качественной и ответственной работы сотрудников учреждения был выбран как наиболее эффективный по влиянию на сознание персонала, повышение его ответственности за выполнение своих обязанностей и организацию слома старых стереотипов, существовавших в работе структурных подразделений больницы. Система оплаты труда по конечному результату позволяет решать проблему назначения (в том числе дублирования) ненужных анализов, физиотерапевтических процедур и т.д., заставляет действовать специалиста в рамках стандарта и здравого смысла, ответственнее относиться к выполнению своих обязанностей, ведению документации, не допускать дефектов и начисления штрафных санкций. Возникла внутренняя конкуренция между врачами за пациента, что привело к снижению числа жалоб и конфликтов. Исчезла проблема совмещения и учета нагрузки по свободным, разрабатываемым ставкам. Оплата труда сотрудников физиотерапевтического и диагностических подразделений складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры, исходя из внутренних цен на эти услуги, что привело к оптимизации численности работающего персонала, улучшению качества оказания медицинской помощи, повышению производительности труда. В данной ситуации значительно возрастает роль заместителя главного врача по медицинской части, заведующих отделениями в контроле за выполнением стандартов с целью поддержания необходимого уровня обследования и лечения. Полученные в МУЗ «Сходненская городская больница» результаты внедрения оплаты труда по конечному результату отражены в медико-экономических, статистических показателях и результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономические показатели

Процент прироста финансирования больницы до 2007 года обеспечивался приростом стоимости балла. В 2006 году он мог составить 35,9%, но был только 4,5%. С момента внедрения оплаты труда по конечному результату в 2007 году при росте стоимости балла +47,6% в СГБ получен результат +64,1% (табл. 1).

Таблица 1

Объем средств ОМС, поступивших из страховых медицинских организаций в год (тыс. руб.).

ЛПУ 2003 2004 2005 2006 2007

1. МУЗ «Сходненская ГБ» 22855,3 24471,9 28654,2 29938,7 49142,3

      Процент прироста          -       +7,1     +17,1     +4,5     +64,1         финансирования                                                                                                                                      2.  Стоимость балла:        26,64     26,71    30,91     42,0     62,0                                                                                      Процент прироста          -       +0,3     +15,7    +35,9     +47,6         стоимости балла                                                        

Реформа соответствует интересам сотрудников: средняя заработная плата в 2007 году врачей выросла до 24,2 тыс. руб., а среднего медицинского персонала — до 16,6 тыс. руб. Сходненская городская больница стала более привлекательной для трудоустройства, произошло заполнение имевшихся должностных вакансий: число физических лиц основных работников на занятых должностях в целом по учреждению в 2006 году составляло 195 человек, в 2007 году — 224, то есть прирост составил 29 работников. В больницу пришли работать более квалифицированные специалисты, владеющие современными методиками диагностики и лечения. Изменение системы оплаты труда стимулировало амбулаторно-поликлиническое звено и стационар-замещающие технологии (табл. 2). Прирост заработанных средств в поликлинике СГБ составил 78,9%, средней стоимости одного посещения 41,5%. В дневном стационаре при круглосуточном стационаре в СГБ прирост заработанных средств составил +70,1% при приросте средней стоимости одного дня лечения 35,6%.

Таблица 2

Медико-экономические показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена и дневных стационаров различной локализации

                  ПОКАЗАТЕЛИ                    2006     2007     Прирост                                                                       (%)                                                                                              Программа ОМС в амбулаторно-поликлиническом звене                                                                                            Стоимость оказанной медицинской помощи       6423,9   11491,0    +78,9     

(тыс. руб.)

Средняя стоимость одного посещения (руб.) 97,2 137,5 + 41,5

Дневной стационар при круглосуточном стационаре

Стоимость оказанной медицинской помощи 2030,1 5483,2 +70,1 (тыс. руб.)

Средняя стоимость одного дня лечения (руб.) 308,9 418,8 +35,6

Стационар на дому

Стоимость оказанной медицинской помощи 0 512,5 — (тыс. руб.)

Средняя стоимость одного дня лечения (руб.) — 402,3 —

Стоимость оказанной медицинской помощи в стационаре на дому в 2007 году (уже в первый год его открытия) в больнице составила 512,5 тыс. руб., средняя стоимость одного дня лечения — 402,3 руб. Проведенная реформа не изменила взаимоотношений Сходненской городской больницы со страховыми компаниями, финансирование больницы осуществляется в рамках ранее утвержденных правил и ограничений. Таким образом, изменение системы оплаты труда в СГБ стимулировало: — прирост заработанных средств на величину больше, чем обеспечивало государство через повышение стоимости балла (на 16,5%) при общем проценте прироста 64,1%, в первую очередь за счет амбулаторно-поликлинического звена учреждения, применения стационар-замещающих технологий и перераспределения потока больных на койко-места дневных стационаров; — заполнение имевшихся должностных вакансий: число физических лиц основных работников увеличилось на 29 человек за год.

Статистические показатели

• Показатели работы стационара СГБ говорят об эффективности стационар-замещающих технологий и снижении нагрузки на суточные койки: число лечившихся в дневном стационаре при круглосуточном стационаре увеличилось на 81,2%, занятость этих койко-мест возросла до 336, оборот — до 30,7. По круглосуточным койкам занятость койки уменьшилась с 345 до 321. Снижение числа лечившихся больных в СГБ на круглосуточных койках (-4,3%), снижение их оборота (с 27,6 до 26,5) обусловлено приоритетом стационар-замещающих технологий, ресурсосбережением (табл. 3).

Таблица 3

Показатели деятельности стационара больницы в 2006-2007 гг.

Показатели 2006 2007 % изменений

Число лечившихся больных — всего 5652 5990 +6,0

• на круглосуточной койке 4975 4763 -4,3
• дневной стационар 677 1227 +81,2

Занятость койки — круглосуточной 345 321 —

• дневной стационар 282 336 —

Средняя длительность пребывания — 12,5 12,1 — круглосуточной

• дневной стационар 10,4 10,9 —

Оборот койки — круглосуточной 27,6 26,5 —

• дневной стационар 27,1 30,7 —
  • Показатели работы поликлиники (табл. 4) говорят об увеличении посещаемости врачей, ведущим прием, на 21,9%, числа посещений врачей в системе ОМС — на 27,5%, в том числе показатели посещений профилактического характера выросли на 46,7%. Число посещений среднего медицинского персонала достигло 107234, то есть прирост за 2007 год составил 721,2%.

Таблица 4

Показатели работы поликлиник ЛПУ в 2006-2007 гг.

Показатели 2006 2007 % изменений

Число посещений (врачи, всего): 68245 83214 +21,9

Число посещений врачей в системе ОМС — 59408 75738 +27,5 всего

• в том числе профилактического 19,7 28,9 +46,7 характера (в %)

Число посещений среднего медицинского 13058 107234 +721,2 персонала

Хирургическая работа: — всего операций 73 522 +615,1

Хирургическая работа в амбулаторно-поликлиническом звене СГБ выросла на 615,1% — с 73 до 522 операций. — Показатели работы физиотерапевтических отделений и кабинетов лечебной физкультуры в 2006-2007 гг. в СГБ (табл. 5). Число пролеченных больных и количество отпущенных физиотерапевтических процедур уменьшилось, соответственно, на 50,8 и 49,5%. Доля указанных показателей в поликлинике, соответственно, составила в 60,0 и 50,9%. При этом в поликлинике СГБ в 2007 году число лиц, пролеченных в ФТО, составляет 56,9% от общего числа пролеченных. Обращает на себя внимание число физиотерапевтических процедур, приходящихся на 1-го больного, отпущенных в поликлинике: если в 2006 году — 14,8, то в 2007 — 18,2 процедуры.

Таблица 5

Показатели работы физиотерапевтических отделений и кабинетов лечебной физкультуры в 2006-2007 гг.

                  Показатели                    2006      2007        %                                                                       изменений                                                                               Число лиц, пролеченных в ФТО - всего          7115      3502      -50,8                                                                                 - в том числе в поликлинике                   4985      1994      -60,0                                                                                 (абс/%)                                       70,1      56,9                                                                                            Число отпущенных ФТ-процедур - всего         108474     54812     -49,5                                                                                 - в том числе в поликлинике                   73959     36293     -50,9                                                                                 (абс/%)                                       68,2      66,2                                                                                            Число ФТ-процедур на одного больного -        15,2      15,7               

всего

• в поликлинике 14,8 18,2

Число лиц, закончивших лечение в кабинете 1649 534 -67,6 ЛФК — всего

• в том числе в поликлинике 992 308 -69,0

(абс/%) 60,2 57,7

Число процедур, отпущенных в кабинете ЛФК — 17759 9251 -47,9 всего:

• в том числе в поликлинике 11053 5641 -49,0

(абс/%) 62,2 61

Число ЛФК-процедур на одного больного — 10,8 17,3 всего

• в поликлинике 11,1 18,3

Аналогичная картина складывается при оценке работы кабинетов ЛФК: уменьшение количества закончивших лечение и выполненных процедур (-67,6 и -47,9%), при этом в амбулаторно-поликлиническом звене СГБ снижение указанных показателей составило 69 и 49%. Число лечившихся и выполненных процедур, соответственно, составили: 57,7 и 61%. Число ЛФК-процедур, отпущенных одному больному, выросло с 2006 по 2007 годы с 10,8 до 17,3 (в поликлинике, соответственно, с 11,1 до 18,3). — Расходы на параклинические затраты в СГБ сократились практически вдвое (табл. 6). Общее количество рентгенологических исследований, в том числе амбулаторным больным, количество профилактических R-исследований в СГБ снизилось, соответственно, на 16,4; 4,7 и 21,7%. Доля профилактических исследований при этом сохраняется на уровне 76,4-71,5%. Уровень амбулаторных исследований вырос за год с 45,5 до 51,8%.

Таблица 6

Динамика выполнения диагностических исследований в период с 2006-2007 гг.

Показатели 2006 2007 % изменений

Рентгенологические исследования — 5617 4698 -16,4 всего

• в том числе амбулаторным больным 2554 2435 -4,7

(абс/%) 45,5 51,8

• профилактические исследования 4293 3361 -21,7

(абс/%) 76,4 71,5

Клинические и биохимические анализы — 217283 165622 -23,8 всего

• в том числе амбулаторным больным 80935 68905 -14,9

(абс/%) 37,2 41,6

Число лиц, обследованных в кабинете 12999 7374 -43,3 ФД — всего

• в том числе в поликлинике 3755 2973 -20,8

(абс/%) 28,9 40,3

Число исследований, проведенных в 19168 12450 -35,0 кабинете ФД — всего

• в том числе в поликлинике 4633 3265 -29,5

(абс/%) 24,2 26,2

Число функциональных исследований на 1,5 1,7 — одного больного — всего

• в поликлинике 1,2 1,1 —

Количество выполненных анализов, в том числе амбулаторных, в СГБ снизилось на 23,8 и 14,9%, соответственно. Доля анализов, выполненных амбулаторным больным, выросла за год с 37,2 до 41,6%. В работе кабинетов функциональной диагностики прослеживаются те же тенденции: число обследованных лиц и проведенных исследований в СГБ снизилось на 43,3 и 35%, соответственно. Доля этих показателей, выполненных в поликлинике, снизилась на 20,8 и 29,5%. При этом число лиц, обследованных в поликлинике СГБ, составило 40,3% от общего числа обследованных. Число функциональных исследований на 1-го больного в условиях поликлиники составляет 1,2-1,1 исследования, но за счет объема стационарных исследований общий показатель в СГБ составляет 1,7 исследования. Таким образом, статистические показатели работы СГБ в условиях оплаты труда по конечному результату подтверждают положительные изменения в организации работы больницы: — произошло перераспределение потока больных из круглосуточного стационара на койко-места дневных стационаров; — снижение расходов больницы (ресурсосбережение) за счет снижения общего количества диагностических исследований (клинических и биохимических анализов, рентгенологических и функциональных исследований), уменьшения нагрузки на ФТО и кабинет лечебной физкультуры одновременно с увеличением их доли в амбулаторно-поликлиническом звене; — интенсификация труда возникла во всех подразделениях СГБ, но наиболее выражено это в амбулаторно-поликлиническом звене: рост общей посещаемости к врачам, ведущим прием, в значительной степени к врачам, работающим в системе ОМС, значительное увеличение нагрузки на участковую службу, рост числа амбулаторных операций и т.д.; — в 2007 году появился выраженный акцент профилактической направленности в деятельности СГБ.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

Учитывая такие значительные снижения выполнения общего количества диагностических исследований (клинических и биохимических анализов, рентгенологических и функциональных исследований), уменьшения нагрузки на ФТО и кабинет лечебной физкультуры, можно было бы предположить снижение качества оказываемой в Сходненской городской больнице медицинской помощи. Для анализа показателей СГБ по этому вопросу необходимо использовать наиболее достоверные в данной ситуации показатели неведомственного (внутреннего) контроля КМП, а ЭКМП, проводимой страховыми организациями и МОФОМС. Это сведения таблиц ПГ («Права граждан»), ежегодно отражающие показатели КМП: наличие дефектов, их характер, количество, финансовые санкции, наложенные на ЛПУ, и т.д. Были получены следующие результаты ЭКМП: — Частота дефектов оказания медицинской помощи по вине ЛПУ, включая необоснованное ограничение доступности медицинской помощи и действия, препятствующие проведению оценки КМП от общего числа проведенных ЭКМП, составила в 2007 г. в СГБ 3% при среднем показателе по Московской области 17,6% (табл. 7). — Удержание средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации уменьшилось в СГБ с 239,1 до 114,9 тыс. рублей за 2006 и 2007 годы, соответственно.

Таблица 7

Частота дефектов оказания медицинской помощи по вине ЛПУ, включая необоснованное ограничение доступности медицинской помощи и действия, препятствующие проведению оценки КМП от общего числа проведенных ЭКМП (в %)

Годы 2003 2004 2005 2006 2007

По МУЗ «Сходненская городская 7,2 8,3 22,6 27,0 3,0 больница»

В среднем по Московской области 15,1 23,2 24,0 14,1 17,6

Таким образом показатели ЭКМП подтверждают, что экономически эффективная организация работы медицинского учреждения ведет к улучшению КМП при одновременном снижении финансовых затрат (цепная реакция Э.Деминга) [1, 4, 7]. Другими словами, анализируя эффективность, можно выбрать наиболее экономичный метод повышения КМП.

Заключение

1. Необходимость реформирования системы оплаты труда, механизмов оценки индивидуального вклада сотрудника в общий результат, организации и стимулирования труда в ЛПУ, адаптации их к современным требованиям товарно-денежных отношений является объективной потребностью здравоохранения.
2. Мировой опыт организации и стимулирования труда позволяет опереться на те основные положения, проверенные практикой общественных (трудовых) отношений, которые подтвердили свою эффективность в других странах.
3. Механизм влияния на медицинский персонал, поддерживающий высокую ответственность сотрудников за выполнение своих обязанностей, должен быть непрерывным и эффективным. Только экономический фактор позволяет в кратчайшие сроки справиться с инертностью отрицательных организационных и человеческих стереотипов, сложившихся за многие годы.
4. Эффективность внедрения оплаты труда по конечному результату подтверждается медико-экономическими, статистическими показателями работы Сходненской городской больницы, результатами ЭКМП со стороны СМО и МОФОМС.
5. Значительный прирост зарабатываемых средств, эффективное использование имеющихся ресурсов, учет и контроль доходов и расходов структурных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике — вот путь к экономической эффективности любого учреждения здравоохранения.
6. Интенсификация труда и в первую очередь в амбулаторно-поликлиническом звене учреждения, развитие профилактического направления и стационар-замещающих технологий, улучшение показателей КМП — все это следствия оплаты труда по конечному результату.
7. Личная заинтересованность сотрудников больницы, как в конечном результате своей работы, так и подразделения (отделения), а в конечном итоге и всего учреждения, забота о росте его имиджа и привлекательности для пациентов — это тоже следствие оплаты труда по конечному результату.

Выводы

1. СГБ с введением оплаты труда по конечному результату получила быстрый положительный эффект, проявившийся в повышении производительности труда, росте эффективности использования средств, улучшении качества медицинского обеспечения населения, сокращении количества жалоб, повышении заработной платы врачей и медицинских сестер, улучшении медико-статистических показателей учреждения.
2. Данная, апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность, методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждения, его готовность к моменту начала реформы здравоохранения (переходу ЛПУ в категорию «автономных» учреждений, к одноканальному финансированию), а, следовательно, и способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.
3. Предлагаемая система оплаты труда по конечному результату может быть тиражирована и применена во всех ЛПУ муниципального звена здравоохранения.
4. Сотрудники больницы стали активными участниками проводимой экономической реформы учреждения и введения системы оплаты труда по конечному результату, что и обусловило ее успех.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вялков А. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи//Фармацевтический вестник. — 2001. — N 32.
2. Ивлев А. Организация и стимулирование труда: зарубежный опыт/Ред. А.Ивлев, Ю.Гарайбех//Человек и труд. — 2003. — N 12. — С. 61-64.
3. Калмыков А.А., Сенченко А.Ю. «Концепция выживания» как основная форма существования большинства лечебно-профилактических учреждений России//Здравоохранение РФ. — 2005. — N 6. — С. 46-48.
4. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. Методы менеджмента качества//Врачебная газета. — 2001. — N 3 и 4.
5. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг/Главврач. — 2007. — N 4. — С. 65-87.
6. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения//Здравоохранение. — 2006. — N 4. — С. 37-42.
7. Федорова Л.А., Михайлова Н.В., Комаров Ю.М. ИСО 9000:2000 — золотой стандарт качества медицинской помощи//Медицинская газета. — N 91 (6219); Предприниматель. — N 4 (35). — 30 ноября 2001 г.

К.м.н., старший научный сотрудник
организационно-научного отдела
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского,
г. Москва
Ю.Ю.ЗИНЧУК