<Письмо> МОФОМС от 10.12.2007 N 08-05/6986 «Об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ПИСЬМО

10 декабря 2007 г.

N 08-05/6986

ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Государственное учреждение Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» в связи с поступающими запросами от директоров филиалов МОФОМС, руководителей страховых медицинских организаций, главных врачей лечебно-профилактических учреждений о порядке оплаты расходов медицинского учреждения на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве, сообщает следующее. В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в ред. от 19.12.2006 N 234-ФЗ) (далее — Закон) несчастный случай на производстве — событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть. Согласно статье 3 Закона страховщиком является Фонд социального страхования Российской Федерации. Статьей 8 Закона установлено, что обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией при наличии прямых последствий страхового случая на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации. Правительство Российской Федерации постановлением от 15.05.2006 N 286 утвердило Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее — Положение). Согласно пункту 6 Положения решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица принимается страховщиком на основании представляемых страхователем извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту. Документы, прилагаемые к указанному акту, включают в том числе медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица врачебной комиссии медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензию на осуществление медицинской деятельности и осуществляющей лечение застрахованного лица. В соответствии с пунктом 15 Положения отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в виде медицинского заключения, произведенного на основании квалификационных признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Медицинское заключение направляется страхователю, а его копия — страховщику в течение 3 дней с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию. Согласно пункту 12 Положения оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица при: — оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве; — оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах. В соответствии с пунктом 17 Положения оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией. Пунктом 19 Положения определено, что медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов. Из вышеизложенного следует, что порядок возмещения расходов лечебно-профилактическим учреждениям на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, пострадавшим в результате тяжелого несчастного случая на производстве, регулируется не законодательством об обязательном медицинском страховании, а специальными нормативными правовыми актами. Оплата указанных расходов медицинской организации должна быть произведена региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации. Руководители медицинских учреждений при формировании реестров и счетов-фактур за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию не должны включать в них сведения о лицах, которым оказана медицинская помощь в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве. В медицинском учреждении должно быть организовано ведение отдельного учета средств, израсходованных на лечение пострадавших вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, и направление счетов на оплату данного лечения в региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации. МОФОМС рекомендует страховым медицинским организациям при проведении экспертизы счетов для оплаты медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам, исключать из оплаты счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате тяжелого несчастного случая на производстве. Одновременно сообщаем, что разъяснение о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2006 N 842 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.02.2007 N 8906). В целях реализации Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ и постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286 между Московским областным региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации, Министерством здравоохранения Московской области и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования заключено Соглашение от 16.10.2006 N 1. Предметом Соглашения является взаимодействие Сторон по лечению застрахованных лиц, пострадавших вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве, по соответствующим направлениям. В соответствии с пунктом 2.3. Соглашения МОФОМС в рамках его реализации информирует свои филиалы, а также работающие в системе ОМС Московской области страховые медицинские компании и медицинские организации о порядке и условиях предоставления медицинской помощи застрахованным по последствиям тяжелых несчастных случаев на производстве, представляет действующие в системе ОМС тарифы на оплату медицинской помощи и через филиалы и СМО контролирует исключение возможности дублирования оплаты лечения застрахованных после тяжелых несчастных случаев на производстве. Иных обязательств данным Соглашением МОФОМС не предусмотрено. Таким образом, в соответствии с законодательством Российской Федерации оплата расходов медицинской организации на лечение застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, при оказании им стационарной медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической помощи (в т.ч. в дневном стационаре или на дому) осуществляется за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации на основании договора, заключенного им с медицинским учреждением, которое ведет отдельный учет указанных средств. Отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, осуществляющей лечение застрахованного, которая в течение 3 дней с даты поступления застрахованного направляет страхователю и страховщику соответствующее медицинское заключение. Средства обязательного медицинского страхования в качестве источника финансирования указанных расходов не указаны. МОФОМС обращает внимание на необходимость строгого соблюдения норм вышеуказанных нормативных правовых актов и положений Соглашения.

Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА