«Медицинское право и этика», 2003, N 2

ЯТРОГЕНИИ В СИСТЕМЕ НОРМ УГОЛОВНОГО ЗАКОНА

Современный этап развития медицины характеризуется резким увеличением осложнений лечения и диагностики, получивших название ятрогений (от греческого «ярое» врач и «генис» создавать) <1>. Оснащение медицинских учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной терапии привело не только к невиданным ранее возможностям диагностики и лечения, но и вызвало значительный рост нежелательных и неблагоприятных последствий врачебных действий.

<1> Понятие "ятрогения" было введено немецким психиатром О.Бумке в 1925 г. и первоначально под этим явлением понималось причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача. Со временем ятрогении переросли "узкопсихиатрическое понимание" и стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникающие при оказании медицинской помощи врачом любого профиля. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы. См.: Некачалов В.В. Ятрогении (Патология диагностики и лечения). СПб. 1998; Донецкий С.Я. Ятрогения: клинический и социальный аспекты. // Арх. пат. 1988. N 6; Тареев Е.М. Проблема ятрогенных болезней // Тер. арх. 1978. N 1: Автандилов Г.Г. Особенности X пересмотра Международной классификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике // Арх. пат. Вып. 2. С. 56.

Причины развития ятрогений чаще всего имеют субъективный характер и обусловлены ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей в процессе оказания медицинской помощи гражданам. Нарушения, допускаемые при оказании медицинской помощи (МП), повлекшие юридически значимые последствия, могут иметь различную правовую квалификацию. Необходимо учитывать, что в зависимости от условий оказания МП и от тяжести причиненного пациенту вреда можно говорить о ятрогениях, влекущих, гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность виновного, а также об обстоятельствах, исключающих преступность деяния. В судебно-следственной практике особое внимание должно обращаться на вопросы, касающиеся правомерности и обоснованности признания противоправными и общественно-опасными действий медицинского работника по оказанию медицинской помощи пациенту (потерпевшему), имевшей неблагоприятный исход, и правильности определения вида ответственности виновного. Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей при оказании помощи пациенту, повлекшее причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК), причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч.ч. 2 и 4 ст. 118 УК), заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК), а также за причинение по неосторожности смерти потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью при производстве незаконного аборта (ч. 3 ст. 123 УК), за причинение по неосторожности вреда здоровью или смерти при незаконном занятии частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК). Перечисленные выше составы преступлений образуют разновидность посягательств на здоровье и жизнь человека, совершаемых лицами, имеющими медицинское образование и допустивших преступную небрежность или преступное легкомыслие (самонадеянность) при оказании медицинской помощи. Указанные преступные посягательства с учетом специфики субъекта (медика) и профессиональной (медицинской) деятельности, на почве которой они совершаются, образуют группу ятрогенных преступлений, или преступных ятрогений.

Юридическая классификация отклонений от правил оказания МП

Ятрогении возникают вследствие действий медицинского работника и часто являются результатом несоответствия этих действий правилам оказания медицинской помощи. Однако отметим, что не всегда такое отклонение от правил оказания МП есть результат проявленной медицинским работником неосторожности, обусловленной ненадлежащим исполнением им своих профессиональных обязанностей. Отклонение от правил может быть допущено и при надлежащих действиях врача, зависеть от характера этих действий, но причиной его возникновения будут обстоятельства, которые врач не мог и не должен был предвидеть. Поэтому при правовой оценке ятрогенного случая чрезвычайно важно изначально определить, что послужило причиной отклонения от правил оказания МП. Факты, позволяющие установить связь между допущенным отклонением от правил оказания медицинской помощи и обстановкой ее оказания, можно использовать как основание для классификации таких отклонений. Указанная классификация дает возможность целенаправленно осуществлять криминалистический анализ по поиску признаков преступной ятрогении или обстоятельств, ее исключающих. Отклонения от правил оказания медицинской помощи можно классифицировать: по содержанию:
а) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний и мер предосторожности, необходимых для достижения желаемого результата оказанной МП; б) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной (предписанной) медицинской деятельности по оказанию помощи пациентам; по характеру отклонения:
а) отрицательному:
отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней необходимости и пределов обоснованного риска; б) положительному:
отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском, когда выполнение медицинского мероприятия по новой технологии разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными научными разработками, апробировано на практике, на его проведение получено согласие пациента в соответствии с требованиями ст. 32, 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан РФ (1993) и исполнитель имеет достаточный опыт профессиональной деятельности; отклонения, обусловленные состоянием крайней необходимости, когда медработник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям; в таких ситуациях, как правило, врач объективно лишен возможности в полном объеме соблюдать правила медицинской помощи, например, провести все необходимые диагностические исследования и т.д. Многие случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи происходят вследствие невнимательного, небрежного отношения врача к пациенту, выражающемуся, как отмечено известным судебным медиком М.И.Райским, в установлении диагноза «на глаз», т.е. не прибегая к исследованию, в проведении операций без достаточных показаний, или лицом, к этому совершенно неподготовленным, или в совершенно недопустимой обстановке и т.п. <2>

<2> См.: Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. М., 1964. С. 293.

Всего этого можно избежать, сохранив здоровье и жизнь больным, если врач в каждом конкретном случаи оказания МП будет руководствоваться соответствующими медицинскими предписаниями, содержащими перечень показанных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом имеющейся у больного патологии. Как уже выше отмечалось, наступление смертельного исхода или вреда здоровью пациента еще не означает, что совершено преступление, что действия врача виновны. Тяжкие последствия могут наступить вследствие несчастного случая (казуса). Также не влекут уголовной ответственности действия врача, приведшие к неблагоприятному исходу, продиктованные состоянием крайней необходимости, когда помощь больному (пострадавшему) оказывается по жизненным показаниям, в экстремальной ситуации, а также действия, осуществленные в рамках обоснованного профессионального риска. Наконец неблагоприятные последствия могут быть обусловлены неправильным поведением самого пациента.

Правовые аспекты оценки профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи

Результат МП часто бывает обусловлен специфическими условиями, в которых она оказывается: медицинскому работнику нередко приходится действовать в ситуации повышенного риска причинения нежелательных или неблагоприятных последствий. При осуществлении врачевания в таких ситуациях допускаются те или иные отклонения от принятых правил оказания МП. Если же пациенту причиняется вред здоровью или смерть, требуется правовая оценка действий медицинских работников, при выполнении которых было допущено отклонение от правил оказания медицинской помощи. Важным обстоятельством является правильное понимание юристами, прежде всего следователями, прокурорами, государственными обвинителями и судьями таких широко используемых в медицине понятий, как качество МП <3> и надлежащая МП <4>. В медицинской литературе даются различные определения указанных понятий <5>. Существует ряд определений понятия качества МП, рекомендуемых для применения в научно-практической деятельности отечественной клинической и судебной медицины <6>.

<3> Качество определяется как совокупность существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих предмет или явление от других и придающих ему определенность. См.: Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1999. С. 270. <4> Надлежащий такой, какой следует, нужный, соответствующий. См.: там же. С. 379. <5> См.: Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. М., 1997; Каган М.И., Шпиганович А.В. Врачебные ошибки. Рига, 1964; Пеккер Г.Я. Внезапная смерть во время оперативных вмешательств и ее судебно-медицинская оценка. Автореф. дисс. М., 1958; Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике и пути к их преодолению. М., 1959; Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. М., 1998; Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1997; Алмазов В.А. Врачебная ошибка медицинские и юридические аспекты // Весы Фемиды, N 23, 1999.). <6> См.: Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г. В этих рекомендациях дано следующее определение: "Качество медицинской помощи это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой": См. также: Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. М., 1998. С. 206-235; Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1997. С. 13-20.

Для определения понятия «качество МП» используются рекомендации экспертов ВОЗ (1983), содержащие четыре компонента, характеризующих МП надлежащего качества: максимальное выполнение профессиональных функций, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальная удовлетворенность пациента результатом оказанной ему МП <7>.

<7> См.: Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1997. С. 14.

Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что в практической деятельности его возможности оказать надлежащую МП пациенту часто бывают ограничены объективными условиями: научно-практическими возможностями отечественной медицины; своевременностью обращения пациента за МП; тяжестью патологии или ее неизлечимостью; объективными условиями оказания МП (местом, временем, обстановкой); уровнем материально-технической и кадровой обеспеченности медицинских учреждений регионального здравоохранения и т.д. При проведении криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного случая устанавливается соответствие (адекватность) врачебного процесса, выполненного в интересах конкретного пациента, существующим правилам оказания медицинской помощи и объективным условиям, в которых эта помощь оказывалась. Адекватное оказание МП это своевременное оказание пациенту обоснованной, в достаточном объеме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволившей получить наиболее благоприятный результат. Анализ признаков, включенных в определение адекватного оказания медицинской помощи, позволяет полно и всесторонне оценить действия медицинских работников. Задача криминалистического анализа: выявить как объективные, так и субъективные причины, побудившие медиков к принятию и реализации тех или иных решений по оказанию МП; установить на основе данных судебно-медицинского экспертного исследования и проведенных процессуальных действий причинно-следственную связь; дать правовую оценку исследуемой профессиональной врачебной деятельности. Адекватное оказание МП может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный исход, который может быть обусловлен независящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента или его родных, экстремальной ситуацией оказания МП и т.п. Такое событие оценивается как несчастный случай, совершенные медиками действия признаются невиновными (ст. 28 УК РФ). Справедливости ради отметим, что неадекватное оказание МП иногда может иметь и благоприятный исход, что является счастливой случайностью. Своевременность оказания МП предполагает: принятие без промедления решения об оказании МП больному, роженице, пострадавшему; незамедлительное начало врачебного процесса в интересах конкретного пациента, нуждающегося в неотложных медицинских мероприятиях; динамичное осуществление врачебного процесса в соответствии с требованиями медицинских технологических стандартов, правил оказания МП; принятие аргументированных решений о времени выполнения планируемых медицинских мероприятий и т.п. <8>.

<8> Своевременный осуществленный в свое время, в нужный момент. См:. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Указ. соч. С. 704.

Достаточность оказания МП оценивается объемом и видом выполненных медицинских мероприятий, необходимых для получения объективных данных, позволяющих обоснованно поставить нозологический диагноз, принять аргументированное решение о выборе тактики и методики лечения, о преемственности пациента <9>.

<9> Достаточный удовлетворяющий потребностям, в необходимой мере, в нужном количестве. См.: Ожегов С.И. ... С. 177.

Определение достаточности в каждом конкретном случае должно основываться на оценке объема и характера проведенного диагностического исследования, лечения и профилактических мероприятий, соответствия содержания врачебного процесса требованиям правил МП, медицинским технологическим стандартам. Если врач поставил необоснованный диагноз, потому что не собрал полный анамнез пациента, внимательно не осмотрел его, не использовал все необходимые в данном случае методы обследования, то эти действия будут «являться непосредственным результатом небрежного, невнимательного… отношения к своим обязанностям» <10>.

<10> См.: Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике и пути к их предупреждению. М., 1959. С. 167.

Обоснованное оказание МП <11> предполагает выбор методики и тактики врачевания (диагностирования, лечения, преемственности), на основе продуманной логически выстроенной оценки результатов диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий и т.д.

<11> Обоснованный подтвержденный фактами, серьезными доводами, подкрепленный доказательствами. См.: Ожегов С.И. ... С. 435

Безопасность оказания МП предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом. Медицинские услуги, как и любые другие, должны быть безопасны для граждан, а именно, при их выполнении недопустим риск необоснованного причинения вреда здоровью или жизни (ГОСТ РФ Р.1.0-92). Постоянными составляющими безопасность врачебного процесса являются повышенная внимательность и предельная предусмотрительность. Любые действия медицинского работника должны отвечать «должной осмотрительности и заботливости» о пациенте, независимо от того, действует он «в штатных обстоятельствах» или оказывает экстренную МП по жизненным показаниям <12>.

<12> См.: Тихомирова А.В. Указ. соч. С. 218-219.

Если планируемое медицинское мероприятие в своем прогнозе имеет риск причинения вреда пациенту, вплоть до смерти, он должен быть об этом заранее предупрежден и дать на его выполнение согласие, которое оформляется в соответствии со ст. 33 Основ охраны здоровья граждан РФ (1993) в виде информативного согласия; несогласие оформляется с учетом требований ст. 34 Основ. Оптимальность оказания МП <13> рассматривается как максимальное использование реальных ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту МП. Речь идет о научно-практических, материально-технических, кадровых возможностях определенного ЛПУ, а также учреждений здравоохранения региона и страны, позволявших выбрать наилучший вариант врачевания.

<13> Оптимальный наиболее благоприятный, наилучший. См.: Ожегов С.И. .... С. 457.

Результативность оказания МП заключается в достижении максимально возможного результата: спасение жизни, сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни. Все перечисленные выше вопросы относятся к категории специальных, следовательно, ответы на них могут быть получены только при условии назначения и производства соответствующих судебно-медицинских экспертиз. Необходимо различать неадекватное и ненадлежащее оказание МП. Ш. с тяжелыми травмами попал в клинику. Хирурги своевременно на высоком профессиональном уровне провели операцию, спасли пострадавшему жизнь. В реанимационном отделении ему проводилось необходимое медикаментозное лечение, включавшее высокоэффективные антибиотики, осуществлялся постоянный лабораторный контроль за состоянием здоровья и качеством лечения. Отмечалась постепенная стабилизация и улучшение общего состояния. На 24 сутки нахождения в стационаре Ш. был переведен в общее хирургическое отделение, где ему «было резко отменено введение антибиотиков» и прекращено применение большинства других лекарственных препаратов, в которых он нуждался, «по причине их отсутствия». На 42 сутки Ш. умер, смерть «наступила в результате сепсиса…, развившегося на 25-27 сутки лечения», то есть после отмены необходимой лекарственной терапии. В приведенном случае врачи-хирурги оказали пациенту необходимую квалифицированную МП. Лечащий врач общего хирургического отделения не мог оказать больному требуемой и показанной ему помощи в полном объеме по причине отсутствия в клинике необходимых медицинских препаратов. Приняв решение о показанном больному лечении и отразив его назначение в истории болезни, лечащий врач на практике осуществил лекарственную терапию с учетом имеющихся в ЛПУ препаратов. Это дает основание рассматривать проведенное им врачевание как адекватное оказание МП, т.е. соответствующее реальным условиям, в которых он вынужден был действовать. В то же время медицинскую помощь, оказанную пациенту в целом в указанном ЛПУ, есть основания считать ненадлежащей, что может служить поводом для предъявления претензий к медучреждению, не обеспечившему врачебный процесс необходимыми лекарственными препаратами. Если принятые решения и действия по оказанию МП были своевременными, достаточными, обоснованными, безопасными и оптимальными с учетом реально существовавших условий и возможностей, достигнут максимально возможный результат врачевания, то медицинский работник выполнил свои профессиональные обязанности надлежащим образом. Такой же правовой оценке подлежит деятельность врача и в тех случаях, когда МП оказывалась по жизненным показаниям (в состоянии крайней необходимости или обоснованного риска) и закончилась неблагоприятным исходом, наступление которого изначально имело высокую вероятность, а оказанное врачевание объективно не могло повлиять на процесс развития патологии. Понятие надлежащей МП соотносится со всем объемом МП, осуществленной в интересах конкретного человека, включая стадии и предоставления, и оказания МП. Признаками, определяющими понятие надлежащей МП, являются критерии качественной МП, данные экспертами ВОЗ (1983), которые приводились выше. Таким образом, понятие «оказание надлежащей МП» и «адекватное оказание МП» между собой соотносятся как общее и частное.

Санкт-Петербургский юридический институт Генеральной прокуратуры РФ (г. Санкт-Петербург) В.Д.ПРИСТАНСКОВ