Статья. «Врачебная ненастороженность» (М.Стародубцев) («Медицинский вестник», 2014, N 25)

«Медицинский вестник», 2014, N 25

ВРАЧЕБНАЯ НЕНАСТОРОЖЕННОСТЬ

Охарактеризовать эту историю можно так: она показательна. Во всем. От перечня дефектов в диагностике и лечении, приведших к смерти 37-летнего монтажника из-под Нижнего Тагила, до беспомощности обычных граждан в попытке получить справедливую оценку произошедшего.

Оснований нет

В конце 2012 года в страховую компанию обратилась Никонова Светлана (Ф.И.О. изменены) с жалобой на дефекты качества медицинской помощи, в результате которых умер ее гражданский муж, отец двух малолетних детей. 2 сентября 2008 года он почувствовал себя плохо, заболела голова, появились слабость, тошнота, рвота. Фельдшер участковой больницы ничего, кроме обезболивающего, не назначил, выдав больничный лист с диагнозом «остеохондроз шейного отдела позвоночника». Через три дня, когда левая рука больного почти отнялась, а лицо онемело и перекосилось, скорая медицинская помощь увезла его в Демидовскую ЦГБ. Там, в приемном покое, поступившего осмотрели кардиолог и невролог. Кардиолог поставил диагноз «НЦД (нейроциркуляторная дистония) по гипертоническому типу, шейный остеохондроз», невролог в диагнозе не усомнился. В госпитализации больному отказали, рекомендовав плановое обследование и лечение остеохондроза на дому. Однако уже ночью состояние больного ухудшилось, после чего «скорая» вновь доставила его в Демидовскую ЦГБ. Но в стационаре дополнительных осмотров, консультаций, обследования больного, всю ночь пролежавшего на кушетке в приемном покое, проведено не было. Из записи дежурного врача от 7 сентября 2008 года (пятый день болезни): «Диагноз тот же, лечение назначено!.. оснований для госпитализации нет». Из больницы пациент добирался на общественном транспорте, по дороге упал, и жена с соседкой еле довели его до дома, где он пролежал на диване без движения до обеда. Чтобы привлечь к оказанию медицинской помощи других врачей, Светлана перевезла мужа по месту его регистрации в соседний поселок, где вызвала скорую помощь Петрокаменской участковой больницы. Приехавшая врач сделала больному укол магнезии с папаверином и, не проследив за состоянием больного, уехала. Не помогло. Состояние ухудшилось. Светлана, которую дома ждали двое маленьких детей, вынуждена была оставить мужа под присмотром брата и его жены. Поздно вечером у мужа начались судороги и пошла изо рта пена, он не узнавал окружающих. Тогда Светлана вызвала специалиста из психиатрической больницы. Но приехавший врач потребовал очередного выезда «скорой», пациент, по его мнению, был уже при смерти. Скорая помощь увезла больного сначала в больницу Нового Асбеста, а оттуда, в состоянии комы, другая бригада вернула его в Демидовскую ЦГБ, где он, не приходя в сознание, скончался в ночь на 9 сентября 2008 года. Согласно медицинскому свидетельству, причиной смерти оказался ишемический инсульт.

Принципиально иная позиция

Из развития истории очевидно, что здоровье больного прогрессивно ухудшалось. При этом он был молод и относительно здоров, не занимался самолечением, а много раз обращался за медицинской помощью. Логично предположить, что при должной внимательности специалистов, надлежащем исполнении ими своих обязанностей, правил и стандартов медицинской помощи шансы на благоприятный исход были велики. В октябре 2008 года Светлана написала в прокуратуру заявление о возбуждении уголовного дела в отношении медицинских работников. Но состава преступления в действиях медиков не нашли, в связи с чем в возбуждении уголовного дела было отказано. В декабре 2009 года Светлана пожаловалась в Управление здравоохранением Нижнего Тагила, где ей сообщили, что обследование ее мужа в Демидовской ЦГБ проводилось (осмотр кардиолога, невролога, ЭКГ), а диагноз установлен неверно в связи с «атипичным течением заболевания и молодым возрастом больного». После этого Светлана не знала, куда можно еще обратиться. Страховая компания, которая выдавала мужу полис ОМС, предпочла сугубо «рациональную» стратегию, не предусматривающую особой активности в деле защиты прав застрахованных. Лишь в конце 2012 года Светлана по совету знакомых обратилась к страховщику, который занимал принципиально иную позицию — вплоть до суда выяснять проблемы, которые привели к дефектам оказания медицинской помощи.

Очевидное и невероятное

Специалистам, решившим представлять интересы Светланы в суде, не потребовалось прилагать особых усилий для доказательства вины медиков. Потому что даже из общедоступных публикаций известно, что «сильная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, асимметрией лица и нарушением чувствительности конечностей, является типичным симптомом инсульта, а должная профессиональная настороженность обязывает специалиста заподозрить это заболевание вне зависимости от возраста пациента и провести дифференциальную диагностику с целью исключения его наличия». Более того, дежурным врачом Демидовской ЦГБ при повторной доставке больного было проигнорировано следующее правило: согласно универсальному алгоритму принятия медицинских решений «Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при опасных для жизни заболеваниях и травмах», утвержденных региональным Министерством здравоохранения, повторный вызов (вызов к одному и тому же больному не позднее чем через 24 часа после первого) независимо от диагноза является показанием к экстренной госпитализации. Также не насторожили врача факт третьего в течение двух дней экстренного вызова к больному и физическое состояние больного. Подобное поведение врача представляется тем более странным, если учесть, что статистика смертности от сосудистых заболеваний в России удручающая и о необходимости ее снижения постоянно говорят с самых высоких трибун, а требования к ведению пациента в случае установления соответствующего диагноза давным-давно досконально расписаны. В частности, в Методических рекомендациях «Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения» приводятся основные принципы организации медицинской помощи при инсульте: скорейшая диагностика и максимально ранняя госпитализация всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), срочное установление характера инсульта и выбор оптимальной лечебной тактики. Больные с нарушениями сознания госпитализируются непосредственно в отделение реанимации и интенсивной терапии. В такой очевидной ситуации доводы защиты больницы выглядели крайне неубедительно. Например, ответчик пытался переложить вину на пациента, предъявляя ему претензии в том, что не были выполнены данные в приемном покое (за 2 дня до смерти) рекомендации по амбулаторному обследованию и лечению остеохондроза. Или указывал на диагноз «хр. алкоголизм», зафиксированный в карте вызова пятой СМП (когда пациента уже в коме забирали из дома и говорить об анамнезе заболевания он уже не мог), который, по мнению ответчика, каким-то образом освобождает от вины за неоказание помощи по поводу инсульта. Ссылались представители Демидовской ЦГБ и на отсутствие ресурсных возможностей для диагностики инсульта. При том, что это крупнейшая в регионе клиника, объявленная в конце 2008 года Межрайонным сосудистым центром для диагностики и лечения ОНМК. Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что проведенная по делу комиссионная судебно-медицинская экспертиза подтвердила нарушение стандарта диагностики в части осмотра (установление неврологического статуса) и опроса (установление анамнеза) больного в приемном покое ДЦГБ, неправильное установление диагноза «остеохондроз ШОП» и косвенную причинно-следственную связь допущенных нарушений со смертью больного. Со стороны второго ответчика — Горноуральской районной больницы — отсутствие вины не доказано, поскольку были утрачены все медицинские документы больного (за исключением карт вызова СМП). Но поскольку отсутствие вины не доказано, она считается установленной по правилам гражданского судопроизводства. В итоге в соответствии с резолютивной частью судебного решения, объявленной 17.07.2014 г., суд взыскал с ответчиков 350000 рублей (в равных долях): компенсацию морального вреда в пользу Светланы — 50000 рублей и в пользу каждого из детей — по 150000 рублей. Как говорится, справедливость восторжествовала.

Председатель правления
общественной организации
защиты потребителей
медицинских услуг
«Здравоохранение»,
Свердловская область
М.СТАРОДУБЦЕВ
Подписано в печать
02.09.2014