Статья. «Управление без доказательств» (И.В.Самородская, В.И.Перхов) («Медицинский вестник», 2008, N 38)
«Медицинский вестник», 2008, N 38
УПРАВЛЕНИЕ БЕЗ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Написать эту статью побудила дискуссия, развернувшаяся на страницах «Медицинского вестника» относительно стандартов оказания медицинской помощи (МВ N 30, стр. 4 и N 34, стр. 4-5). Нам хотелось бы остановиться на двух обсуждаемых здесь позициях. Во-первых, утверждении, что стандарты должны базироваться на доказательствах, и, во-вторых, на тезисе, что стандартизация — это элемент системы управления качеством.
Что такое хорошо и что такое плохо?
Да, действительно, «Методические рекомендации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук» (утверждены МЗСР РФ 08.07.2006 N 3604-ВС) рекомендуют использовать стандарты для оценки качества медицинской помощи и затрат на ее оказание. В короткие сроки МЗСР РФ издал 308 приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи, которые рекомендованы к применению при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в федеральных медицинских учреждениях (ФМУ). Вместе с тем виды ВМП оказываются ФМУ при более чем 2,5 тыс. нозологических форм. В целом МЗСР РФ стандартизировано около третьей части всех возможных случаев оказания больному медицинской помощи в ФМУ. Мы попытались провести оценку соответствия стандартов реальной клинической практике. Из базы данных ликвидированного агентства Росмедтехнологии, содержащей персонифицированную информацию о показателях и результатах оказания ВМП за счет средств федерального бюджета в ФМУ в 2007 г., отобрали случаи оказания ВМП с кодами диагнозов, соответствующих аритмиям (табл. 1).
Таблица 1.
Структура объемов ВМП, оказанной больным с аритмиями
код Нозология Отчетные данные федеральных Продолжи- Приказ МЗСР РФ МКБ-10 медицинских учреждений тельность лечения по количество количество средняя стандарту, оказанных пролеченных продолжи- дней видов ВМП больных тельность лечения, дней I48 Фибрилляция и 1413 883 8,9 10 N 581 от 14 трепетание предсердий сентября 2005 г. I47.1 Наджелудочковая 598 507 10,6 10 N 582 от 14 тахикардия сентября 2005 г. I45.6 Синдром 506 351 7,9 10 N 579 от 14 преждевременного сентября 2005 г. возбуждения I49.5 Синдром слабости 479 311 9,6 15 N 580 от 14 синусового узла сентября 2005 г. I44.2 Предсердно-желудочковая 439 282 7,9 15 N 583 от 14 блокада полная сентября 2005 г. I47.2 Желудочковая тахикардия 400 243 9,3 15 N 705 от 30 ноября 2005 г. I49.3 Преждевременная 333 213 8,5 - Стандарта нет деполяризация желудочков I49 Другие нарушения 111 96 11,2 - Стандарта нет сердечного ритма I44.1 Предсердно-желудочковая 82 78 12,3 - Стандарта нет блокада второй степени I47 Пароксизмальная 79 66 11,0 - Стандарта нет тахикардия I45.8 Другие уточненные 76 73 10,2 - Стандарта нет нарушения проводимости I49.8 Другие уточненные 69 64 13,3 - Стандарта нет нарушения сердечного ритма I49.1 Преждевременная 67 39 7,8 - Стандарта нет деполяризация предсердий I45.5 Другая уточненная 55 44 9,1 - Стандарта нет блокада сердца I44 Предсердно-желудочковая 34 23 7,9 - Стандарта нет (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса) I49.4 Другая и неуточненная 33 30 19,1 - Стандарта нет деполяризация I44.3 Другая и неуточненная 22 20 10,5 - Стандарта нет предсердно-желудочковая блокада I47.9 Пароксизмальная 14 13 11,3 - Стандарта нет тахикардия неуточненная I44.6 Другие и неуточненные 11 6 8,2 - Стандарта нет блокады пучка I49.9 Нарушение сердечного 11 10 11,5 - Стандарта нет ритма неуточненное I45 Другие нарушения 7 6 11,2 - Стандарта нет проводимости I45.9 Нарушение проводимости 6 6 12,0 - Стандарта нет неуточненное I45.3 Трехпучковая блокада 4 4 25,3 - Стандарта нет I49.2 Преждевременная 2 2 14,5 - Стандарта нет деполяризация, исходящая из соединения I45.1 Другая и неуточненная 1 1 4,0 - Стандарта нет блокада правой ножки пучка I46.9 Остановка сердца 1 1 38,0 - Стандарта нет неуточненная Общий итог: 4853 3372
МЗСР РФ утверждены стандарты для 6 нозологических форм аритмий. По данным отчетов, в ФМУ лечились пациенты с 26 нозологическими формами аритмий. Удельный вес объемов помощи, стандарты для оказания которой отсутствуют, составил 23,5%. Всего в базе данных зарегистрировано 3369 случаев лечения больных с различными формами аритмии, которым оказано 4849 видов ВМП, их наименования утверждены приказом МЗСР РФ от 07.05.2007 N 320. В трех стандартах по трем нозологиям продолжительность лечения составила 10 дней и еще в трех — 15. По факту при всех нозологических формах продолжительность лечения различалась (см. табл. 1). Как следует из табл. 2, имеется существенное несоответствие стандартов ВМП в реальной клинической практике по ряду показателей. Стандартом предусмотрено 4 вида хирургических вмешательств, по факту выполняется 14. Кроме тех видов ВМП, которые используют обычно для непосредственного лечения самой аритмии (имплантация ЭКС, деструкция проводящих путей), пациентам, у которых в качестве основного диагноза зарегистрированы указанные в табл. 2 коды МКБ-10, были применены и такие виды ВМП, как установка стента в сосуд, протезирование клапана, баллонная вазодилатация и др.
Таблица 2.
Частота предоставления и среднее
количество оказываемых видов ВМП больным, в т.ч. страдающим аритмиями (по стандарту и в реальной клинической практике)
Код Нозология и вид ВМП Частота Среднее Частота Среднее предостав- количество предостав- количество ления ления по стандарту по факту Желудочковая тахикардия, код по МКБ-10: I47.2 14.6 Деструкция проводящих путей 0,6 1 0,761 1,66 и аритмогенных зон сердца 14.7 Имплантация 0,2 1 0,045 1,27 кардиостимулятора 14.21 Имплантация кардиовертера- 0,2 1 0,152 1,65 дефибриллятора Удаление или замена 0,05 1 Не предусмотрено имплантированного перечнем видов ВМП кардиостимулятора <*> Другие виды ВМП Не предусмотрены 0,041 0,01 стандартом Фибрилляция и трепетание предсердий, код по МКБ-10: I48 14.6 Деструкция проводящих путей 0,5 1 0,756 1,60 и аритмогенных зон сердца 14.7 Имплантация 0,7 1 0,213 1,61 кардиостимулятора 14.21 Имплантация кардиовертера- 0,2 1 0,010 1,78 дефибриллятора Удаление или замена 0,1 1 Не предусмотрено имплантированного перечнем видов ВМП кардиостимулятора Другие виды ВМП Не предусмотрены 0,018 0,02 стандартом Наджелудочковая тахикардия, код по МКБ-10: I47.1 14.6 Деструкция проводящих путей 1 1 0,880 1,19 и аритмогенных зон сердца 14.7 Имплантация Нет Нет 0,037 1,11 кардиостимулятора 14.21 Имплантация кардиовертера- Нет Нет 0,002 1,00 дефибриллятора Другие виды ВМП Не предусмотрены 0,012 0,01 стандартом Синдром преждевременного возбуждения, код по МКБ-10: I45.6 14.6 Деструкция проводящих путей 1 1 0,963 1,43 и аритмогенных зон сердца 14.7 Имплантация Нет Нет 0,017 2,33 кардиостимулятора Другие виды ВМП Не предусмотрены 0,020 1,00 стандартом Предсердно-желудочковая полная блокада, код по МКБ-10: I44.2 14.6 Деструкция проводящих путей Нет Нет 0,004 3,00 и аритмогенных зон сердца 14.7 Имплантация 0,7 1 0,936 1,59 кардиостимулятора Удаление или замена 0,3 1 Не предусмотрено имплантированного перечнем видов ВМП кардиостимулятора Другие виды ВМП Не предусмотрены 0,039 0,06 стандартом Синдром слабости синусового узла, код по МКБ-10: I49.5 14.6 Деструкция проводящих путей Нет Нет 0,100 2,06 и аритмогенных зон сердца 14.7 Имплантация 0,7 1 0,707 1,58 кардиостимулятора 14.21 Имплантация кардиовертера- Нет Нет 0,003 4,00 дефибриллятора Удаление или замена 0,3 1 Не предусмотрено имплантированного перечнем видов ВМП кардиостимулятора Другие виды ВМП Не предусмотрены 0,132 0,19 стандартом
<*> В перечне видов ВМП "Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора" отсутствует, в стандарте данная медицинская услуга выделена отдельной строкой.
Вместе с тем представленные данные заставляют задать совершенно обоснованный вопрос: а как на основе утвержденных МЗСР РФ стандартов можно оценить результаты и качество оказания ВМП конкретному пациенту? Оценка кажется сомнительной, если учесть, что по стандарту частота предоставления услуги составляет 0,6. По факту - 0,7. И что? Это плохо или хорошо? Результаты медицинской помощи плохие потому, что мы предоставили услугу с частотой 0,7, а не 0,6? Или потому, что качество оказания медицинской помощи ненадлежащее - пациент поступил с тяжелыми осложнениями? Что вообще значит - хорошие или плохие результаты? В стандарте об этом не упоминается, но почти все признают, что качество медицинской помощи должно оцениваться на основе стандарта. А как быть с компенсацией затрат, если частота оказания услуг превышает установленную в стандарте? И как быть с теми видами ВМП, которые вообще в стандарте не упоминаются? Значит ли это, что, выполняя такие не значащиеся в стандарте виды ВМП, врачи откровенно вредят больному? Или все-таки спасают? Или это вообще не влияет на результаты лечения? Результаты популяционного исследования, опубликованные в "МВ" N 34, стр. 7-8, свидетельствуют, что в реальной практике у одного и того же пациента в большинстве случаев присутствуют несколько заболеваний, лечение которых нельзя прерывать во время обострения одного из них. Правильно ли лечить пациента с несколькими заболеваниями и осложнениями вначале по стандарту, основанному на одной модели, а затем переходить к другой модели, к третьей..? Выдержит ли пациент такое лечение? В то же время, если на основе стандартов проводить компенсацию затрат, то каким образом должно быть обеспечено лечение сочетанной патологии, не предусмотренной моделями стандартов? Совершенно очевидно, что сочетание у пациентов нескольких диагнозов свидетельствует о более тяжелом течении болезни, более высоком риске развития осложнений, более высокой потребности в ресурсном обеспечении.
Последствия несоответствий
Судя по табл. 1, стандарты предписывают более длительное лечение, чем это требуется в реальных условиях. Значит ли это, что врачи выписывают недолеченных пациентов? Или это скорее свидетельствует о неадекватных стандартах? Если на основании имеющихся стандартов установить требования к оказанию лечебных и диагностических услуг в ФМУ, то напрашивается вывод о невыполнении рядом ФМУ установленного и обеспеченного финансированием из федерального бюджета государственного задания на оказание ВМП. Например, федеральные клиники онкологического профиля в 2007 г. 18,5% объемов ВМП оказали больным, страдающим злокачественным новообразованием молочной железы. Приказом МЗСР РФ от 1 декабря 2005 г. N 744 нормирована средняя длительность лечения в ФМУ при данном заболевании - 30 дней. Согласно отчетам ФМУ средняя длительность госпитализации для оказания ВМП больным злокачественным новообразованием молочной железы составляет 17,4 дня. При этом доля госпитализаций продолжительностью менее 17 дней составляет 63,1%, менее 30 дней - 86,7%. Таким образом, можно поставить под сомнение обоснованность включения медучреждениями в отчеты об исполнении установленного госзадания на оказание ВМП случаев лечения больных, значительно отличающихся по своей продолжительности от утвержденной в установленном порядке нормы. В стандартах ВМП содержится значительное число услуг, которые нецелесообразно регистрировать в информационных системах федеральных медицинских учреждений. Особые проблемы при сопоставлении создает предписанное стандартом дробление осмотра врача на ряд простых медицинских услуг (аускультация, измерение пульса и т.д.). Кроме того, документы МЗСР РФ (стандарты ВМП, другие нормативные акты, содержащие терминологию предметной области, а также перечень видов ВМП) не увязаны между собой по смыслу и содержанию. Например, наименования видов ВМП в перечне ВМП, утвержденном Минздравсоцразвития, не соответствуют наименованиям медицинских услуг (видов ВМП), содержащихся в этих стандартах. В утвержденной МЗСР РФ "Номенклатуре работ и услуг" существуют не используемые в реальной практике экзотические термины, вероятно, появившиеся в результате компьютерного перевода иностранной литературы, например такие, как входной протез клапана сердца, анастомоз на коронарные сосуды, артериальная обходная пересадка, операция повторного входа на аорте и т.д. В целом, изданные стандарты ВМП весьма сложно использовать для администрирования процессов по обеспечению прав граждан на оказание гарантированной, следовательно, бесплатной медицинской помощи. Проведение сопоставления со стандартами значительно затруднено из-за отсутствия методики проведения такого анализа. Хорошо было бы, если одновременно с таким большим и солидным томом стандартов руководимая профессором П.А.Воробьевым команда выпустила бы маленькую брошюрку о том, каким образом сравнивать реальную клиническую практику с созданными стандартами. Вместе с тем выявленные различия между стандартами и реальной практикой нельзя объяснить только неадекватностью стандартов медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи основаны на классификации МКБ-10, которая предусмотрена для кодирования причин смерти и не удовлетворяет специалистов в клинической работе. Например, в МКБ-10 присутствует ряд формулировок диагноза, которых нет ни в отечественных, ни в зарубежных клинических руководствах по ведению пациентов. Некоторые формулировки МКБ значительно затрудняют проведение анализа, поскольку неясно, каковы критерии различий указанных в МКБ-10 состояний: хроническая ИБС, атеросклеротическая болезнь сердца, другие формы хронической ИБС, хроническая ИБС неуточненная. Именно по причине неопределенности в вопросах отнесения тех или иных состояний к отдельным рубрикам МКБ-10 в ряде стран при формировании госпитальных баз данных и клинико-затратных групп кроме МКБ-10 используют клинические модификации МКБ-10 (International Classification of Diseases, Clinical Modification, Ninth Revision: ICD-9-CM).
Двойная бухгалтерия
При анализе случаев оказания ВМП выявлены 608 больных, которым дважды была выполнена деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца; 273 больных, которым дважды выполнена имплантация кардиостимулятора. Сочетание деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца с имплантацией кардиостимулятора выявлено в 32 случаях. Установлено также 58 случаев лечения больных, которым трижды выполнена деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца, и 23 человека, которым трижды произведена имплантация кардиостимулятора. По четыре вида ВМП в разных сочетаниях оказано 43 больным. Выявленные случаи требуют анализа историй болезни пациентов. Мы можем высказать только предположения, что вероятными причинами таких "двойных" операций являлись: а). клинические показания, б). технические ошибки персонала, ответственного за формирование отчетов, в). указание в отчетах на выполнение 2 и более видов ВМП в тех случаях, когда затраты на лечение пациента значительно превосходили установленные финансовые нормативы при использовании каких-то уникальных чрезвычайно дорогостоящих расходных материалов и имплантатов. Эта практика, вероятно, будет продолжаться и являться для одних учреждений способом отчитаться за финансирование, для других - вариантом обеспечить сложного больного необходимой помощью бесплатно. Многое зависит от уровня этики и направленности внутренней экономической политики учреждения, но не от стандартов ВМП. Поэтому следует согласиться с мнением М.А.Гетьмана (статья которого опубликована в "МВ" N 30) о том, что: "Через короткое время мы перейдем от системы обязательных стандартов к системе двойных стандартов. Они будут как будто в нормативной плоскости, но все будут понимать: есть объективные причины, чтобы их не выполнять..."
Приказанному верить?
И еще два слова про доказательства. Стоит вспомнить, что П.А.Воробьев не раз говорил: при создании стандартов приоритет отдается не доказательствам, а консенсусу мнения экспертов. И, вероятно, консенсус - очень сложная проблема... Иначе как можно объяснить, что ряд групп препаратов (бета-блокаторы, гипохолестеринемические препараты), рекомендуемых к применению при стабильной стенокардии в международных руководствах и рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, по каким-то причинам отсутствует в стандарте "Стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией (условия оказания амбулаторно-поликлиническая помощь)" - Приказ МЗСР РФ N 229 от 22.11.2004. Согласно рекомендациям ВНОК при стабильной стенокардии постоянное применение антиангинальных препаратов из группы пролонгированных нитратов не рекомендуется, в то же время стандарт предписывает, что препараты из группы нитратов должны быть назначены всем пациентам. Несколько странным кажется и тот факт, что в стандарте амбулаторной помощи нет препаратов группы статинов, но эти препараты есть в стандарте на этапе стационарной помощи (Приказ МЗСР РФ N 551 от 06.09.2005). Очень интересно - где, кем и когда было доказано, что статины при стабильной стенокардии показаны только во время пребывания пациента в стационаре? Вопрос: кто опирался на доказательства - специалисты, составляющие рекомендации, или специалисты, составляющие стандарты? Кто-то вообще отвечает за такие стандарты? И еще вопрос: что в итоге должен делать клиницист и его начальник (главный врач), если стандарты сделают обязательными? И что будет, если нас самих будут лечить в соответствии с такими стандартами?
Доктор медицинских наук,
одна из авторов книг
"Доказательная медицина и
сердечно-сосудистые заболевания"
(И.Н.Ступаков, И.В.Самородская
под редакцией академика РАМН
Л.А.Бокерия) и "Доказательная
медицина в практике
руководителей всех уровней
здравоохранения" (И.Н.Ступаков,
И.В.Самородская под редакцией
академика РАМН В.И.Стародубова)
И.В.САМОРОДСКАЯ
Кандидат медицинских наук
В.И.ПЕРХОВ
Подписано в печать
25.11.2008
