Статья. «Сверху вниз» (Р.Шевченко, О.Островская, Т.Равдугина, Е.Погонцева, И.Петрухина, М.Старков) («Медицинский вестник», 2014, N 14-15)

«Медицинский вестник», 2014, N 14-15

СВЕРХУ ВНИЗ

С начала 2014 года в России действует новый Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава РФ от 12.08.2013 N 565н. Отдельные получившие широкое распространение виды лечения теперь переведены в разряд специализированной помощи, а их финансирование будет осуществляться за счет средств ОМС. В соответствии с рекомендациями федерального Министерства здравоохранения субъекты Российской Федерации обязаны включить данные виды медицинской помощи в свои территориальные программы ОМС и обеспечить их оказание в ЛПУ регионального и федерального подчинения. В этой ситуации руководство на местах, рапортуя об увеличении объемов оказания ВМП и выделении дополнительных средств на ее финансирование из местных бюджетов, старается обратить внимание на возрастающую нагрузку на регионы, а независимые эксперты говорят о рисках, связанных с нововведениями.

Перечень — не догма

Выступая на последнем расширенном заседании коллегии Минздрава РФ, Вероника Скворцова обратила внимание на то, что число пациентов, получивших высокотехнологичное лечение в региональных медицинских учреждениях, благодаря модернизации возросло более чем в 4 раза, только за 2013 год на 30% — с 127 тыс. до 166 тыс. Увеличилось с 222 до 289 за последний год и количество оказывающих ВМП региональных учреждений. Общий объем высокотехнологичной помощи населению за этот период вырос с 450 тыс. до 505 тыс. вмешательств, а время ожидания пациентами лечения сократилось до 21 дня для взрослого населения и до 14 дней для детей. При этом министр отметила, что потребность населения в ВМП значительно выше того, что оказывается сегодня за государственный счет. Не случайно в послании Федеральному собранию Президент РФ поставил задачу: увеличить объемы ВМП в 1,5 раза-до 750 тыс. пациентов к 2016 году. — Для реализации этой задачи с 2014 года мы начали погружать широко применяемые и распространенные в регионах методы ВМП в систему ОМС, по сути, снимая ограничения по объемам их предоставления, — рассказала Вероника Скворцова. — Из 1466 используемых методов ВМП 459 в 2014 году уже финансируются из ОМС. Результаты первых двух месяцев текущего года — число пациентов, получивших ВМП, увеличилось более чем на 7 тысяч человек. Мы надеемся, что наша совместная работа позволит значительно повысить доступность высокотехнологичной медицинской помощи, и в 2014 году число пролеченных больных увеличится как минимум на 40 тысяч человек. Объясняя логику принятия этого решения, директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Игорь Никитин напоминает, что до 2014 года ВМП финансировалась за счет средств федерального бюджета и, по сути, регулировалась ограничительными объемами: — В связи с тем, что положение некоторых статей Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусматривает перевод видов ВМП на одноканальное финансирование, в этом году Минздравом при живом участии профессионального сообщества каналы финансирования для оказания этого вида помощи были разделены. Что легло в основу такого разделения? Прежде всего, анализировались квалификационный уровень учреждений и распространенность тех или иных видов медицинских вмешательств в федеральных и субъектовых учреждениях. Для перемещения в систему ОМС были выбраны методы, наиболее растиражированные в регионах. На 50 (из 459) наиболее востребованных видов были установлены единые тарифы в программах территориальных фондов ОМС. Перечень видов ВМП — не некая застывшая догма, вчера эндоскопическая холецистэктомия в клиниках считалась высокотехнологичной, сегодня это рутинная операция. А значит, имеющийся перечень ВМП будет постоянно обновляться: какие-то виды помощи будут погружаться в ОМС, а какие-то будут оказываться по-прежнему за счет бюджетных средств.

Регионы нам помогут

Как известно, и сейчас существенную помощь в финансировании ВМП оказывают региональные бюджеты (естественно, при условии, что территория имеет такую возможность). Например, по словам заместителя руководителя Департамента здравоохранения Москвы Алексея Хрипуна, объемы оказания ВМП жителям в государственных ЛПУ столичного подчинения в федеральных медицинских учреждениях в этом году возрастут в три раза. В дальнейшем регионам, которые могут платить, придется только увеличивать свои отчисления на ВМП. Так, в 2014 году в бюджете Москвы предусмотрены целевые средства в сумме 2476 млн. руб., что в два раза больше, чем было выделено в прошлом году. В целом до конца года в столице планируется оказать ВМП более 100 тыс. пациентам. В Омской области картина несколько иная. По словам начальника сектора организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи Минздрава Омской области Галины Серовой, в прошлом году в регионе было утверждено государственное задание на выполнение 3080 операций ВМП, все операции были сделаны. Совокупный объем финансирования составил 444,67 млн. руб. (федеральный бюджет — 128,326 млн. и областной — 316,344 млн. руб.). Однако в 2014 году финансирование из федерального бюджета сокращено в 2 раза, и хотя область выделит столько, сколько и в прошлом году, объемы ВМП в ЛПУ региона будет гораздо меньше уже достигнутого уровня. Начальник отдела организации оказания специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Омской области Александр Динкелакер считает, что при соответствующем финансировании ЛПУ региона могли бы в текущем году выполнить 6-7 тыс. операций ВМП, но подчеркивает, что обсуждаемое сейчас погружение ВМП в ОМС чревато серьезными последствиями, финансовый базис регионального здравоохранения не выдержит такой нагрузки. Выражает определенное беспокойство складывающейся ситуацией и министр здравоохранения Астраханской области Игорь Квятковский: — Регионы оказались перед риском снижения объемов помощи по квотам, поэтому мы предприняли попытки увеличить финансирование как в рамках ОМС, так и в рамках бюджетов. Мы понимали, что большая нагрузка ложится на региональные бюджеты. Астраханская область в 2013 году из федерального бюджета имела на ВМП 60 миллионов рублей, в 2014-м — только 23 миллиона. Выпадающую часть мы должны компенсировать. В прошлом году расходы на ВМП областного бюджета были на уровне 130 миллионов рублей, в этом заложено 140 миллионов. Вдобавок к этому под те виды помощи, которые «перекочевали» в ОМС, территориальный фонд ОМС заложил 166 миллионов рублей. Несколько более оптимистичен министр здравоохранения Самарской области Геннадий Гридасов. Он тоже говорит об увеличении финансирования ВМП за счет средств областного бюджета. Правда, незначительно — за 3 года на 7% (с 782,194 млн. до 834,228 млн. руб.). — С учетом всех источников финансирования в 2014 году планируется оказание ВМП 7639 жителям Самарской области, что на 14% больше аналогичного показателя 2013 года, — уточняет министр. Оценивая плюсы финансирования части ВМП через ОМС, Геннадий Гридасов отмечает: — Перевод ВМП в ОМС, по моему мнению, должен упростить для пациентов процедуру получения медицинской помощи. Направление на оказание специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС в настоящее время пациент получает в учреждении здравоохранения по месту лечения (наблюдения) у лечащего врача. Полагаю, необходимо разработать такой же порядок и для направления больных с целью получения ВМП, чтобы исключить необходимость оформления документов в территориальном органе исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения и сократить время оформления направления.

Проблема остается

Председатель Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ Сергей Калашников обращает внимание на проблемы организации и финансирования оказания ВМП через призму еще одного вопроса, требующего решения, — судьбы федеральных медицинских учреждений, для которых высокотехнологичная специализированная медицинская помощь — основной профиль: — Понимая, что с переходом на оплату ряда видов ВМП через ОМС многие федеральные учреждения не смогут работать по предложенным тарифам, так как должны еще и науку содержать, было принято решение в рамках федерального бюджета направить им для оказания ВМП дополнительно 50 миллиардов рублей. Депутат подчеркивает, что при рассмотрении бюджета по итогам первого полугодия 2014 года будет решаться вопрос о том, что делать дальше с федеральными медицинскими учреждениями. — Сталкиваются два подхода. В рамках первого предполагается передача федеральных медицинских учреждений субъектам, чтобы те оказывали ВМП за счет своих дотаций, — уточняет Сергей Калашников. — Но если в Москве это еще реально, то что делать с дефицитными регионами? Те-то точно не потянут. Мне кажется, это не очень оправданный путь. Второй подход-обеспечение развития федеральных учреждений только за счет тарифов ОМС. Но каким образом? Эта проблема пока остается нерешенной. Мне кажется, что в нынешних условиях перекладывать финансирование федеральных учреждений на ОМС, то есть рушить единую федеральную систему методологического обеспечения, неправильно. Федеральный бюджет однозначно должен взять их содержание на себя. Размышляя о проблемах оказания ВМП в стране, руководитель Свердловской областной клинической больницы N 1 Андрей Белкин замечает: — Нигде в мире медицинские услуги не делят на простые и высокотехнологичные — больным просто оказывают необходимую медицинскую помощь. В России эту границу тоже провели недавно, и, на мой взгляд, деление получилось искусственным. По его мнению, слово «высокотехнологичная» придумано для экономии средств, так как считается, что высокотехнологичной помощи много быть не может. Однако он убежден, что оснащать соответствующим качественным оборудованием нужно клиники всех уровней. — Отечественный уровень оказания ВМП сопоставим с европейским. И специалисты такие же, только работают за меньшее вознаграждение, — развивает свою мысль специалист. — Могу сказать по «Клиническому институту мозга» — услуги поликлиники и стационара в г. Березовском (Свердловская область) стоят втрое дешевле, чем в любой развитой стране мира. А нам за эти деньги нужно удерживать планку технологичности без потерь. Это важный момент, так как с переходом ВМП в ОМС тарифы могут снизиться (меньше зарплата врачу, более дешевые расходные материалы) и высокие технологии деградируют. К сожалению, такой сценарий нельзя исключить. Андрей Белкин считает, что если уровень ВМП в государственных ЛПУ начнет снижаться, отдельные технологии получат развитие за счет частных клиник, которые не могут соперничать с государством по объемам инвестиций, зато превосходят государственные ЛПУ в качестве менеджмента. — Применительно к ВМП это определяющий фактор, — подчеркивает он. — Высокотехнологичные услуги — это правильный менеджмент в первую очередь. Про значимость качественного управленческого и финансового менеджмента говорит и исполнительный директор ТФОМС Санкт-Петербурга Александр Кужель: — Главное в сегодняшних условиях — повысить уровень управленческого и финансового менеджмента. Руководители медицинских организаций обязаны больше внимания уделять организации медицинской помощи и отвечать за результат своей хозяйственно-финансовой деятельности. Рост Территориальной программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Петербурга за последние годы привел к существенному увеличению подушевого финансирования, все нормативы на оказание медицинской помощи у нас выше федеральных и намного. Но при этом рост объемов медицинской помощи по сравнению с прежними годами, за исключением дневных стационаров, вырос незначительно. Показатели эффективности труда медиков не меняются! Он напоминает, что в прошлом году перевод на финансирование через ОМС оказания скорой медицинской помощи и выполнение ЭКО также вызвали много беспокойства. — Но мы справились. Сегодня, по общему мнению, не только не стало хуже, а в целом — стало даже лучше. Жители не почувствовали никаких изменений от этого перевода, а зарплата у сотрудников «скорой» ощутимо выросла, — подчеркивает руководитель террфонда, формулируя первоочередную задачу для фондов ОМС. — С передачей нам для финансирования некоторых видом ВМП мы постарались сделать так, чтобы по видам медицинской помощи и технологиям, которые вошли в систему впервые, не только не допустить ухудшения ситуации, а добиться улучшений.

Р.ШЕВЧЕНКО
Москва

О.ОСТРОВСКАЯ
Санкт-Петербург

Т.РАВДУГИНА
Омск

Е.ПОГОНЦЕВА
Астраханская область

И.ПЕТРУХИНА
Самарская область

М.СТАРКОВ
Екатеринбург
Подписано в печать
20.05.2014