Статья. "Стандартизация с препятствиями" (М.Маслова) ("Медицинский вестник", 2008, N 34)

«Медицинский вестник», 2008, N 34

СТАНДАРТИЗАЦИЯ С ПРЕПЯТСТВИЯМИ

Российское здравоохранение находится в состоянии кризиса. Для его лечения сладкой пилюли в виде повышения финансирования явно недостаточно. Необходимы радикальные меры по изменению всей системы. В этом смысле укрепление позиций стандартов медицинской помощи может стать если не решением проблемы, то важным шагом к этому. Руководитель отдела стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор Павел Андреевич Воробьев рассказал корреспонденту «MB» Маргарите Масловой о том, какие преграды стоят на пути стандартизации в России, кто виноват и что делать.

Система стандартов в медицине в России отсутствовала вплоть до 1998 года. Что представляет собой стандартизация в здравоохранении страны сегодня? От чего мы ушли и к чему пришли?
На самом деле стандарты в России появились в конце 80-х — начале 90-х годов. А в 1998 году совместным решением коллегии Минздрава и Госстандарта была описана система стандартизации, разработана программа, которая реализуется до настоящего времени. Первые попытки введения стандартов состояли в том, чтобы просто перенять западный опыт. Это звучало примерно так: «Давайте возьмем международные стандарты и переведем их». Обратились в США с просьбой предоставить стандарты по медицине. А там спросили, кто будет оплачивать груз в десятки тонн бумаги, потому что документы по стандартам Соединенных Штатов занимают целый самолет, а их перечень — тысячи страниц мелким шрифтом. Ясно, что перевести это все нереально. А создавать отдельные кусочки стандартов, не создавая системы, — бессмысленно. На то, чтобы это понять, ушло около десяти лет дебатов. Во втором десятилетии стандартизации (с 1998 по 2008 год) идет наработка нормативно-правовых документов, обучение и вовлечение в эти процессы большого числа экспертных групп. Одним из важных пунктов является разработка принципиальных положений о том, как делаются стандарты — они должны базироваться на доказательствах, иметь экономическую составляющую. Если мы не заложим туда экономику и доказательства, стандарты не будут работать никогда.
Каковы главные проблемы стандартизации?
К сожалению, не все имеют образование в области стандартизации, не все понимают, что это такое и как с этим работать. Те, кто не понимают, стали выражать свое непонимание в виде нареканий или приписки демонических свойств стандартам и их авторам. Наиглавнейшая проблема стандартизации — это безумное недофинансирование здравоохранения. Мне присылают списки тех лекарств, которые используют в больницах. Это те же самые препараты, которые применялись 25-30 лет назад. Они стоят гроши, но лечить ими нельзя. Конечно, можно сказать, дорого, денег нет. Но, во-первых, в стране деньги есть, давайте не будем кивать на нехватку средств, все-таки не середина 90-х годов. Во-вторых, мы тратим огромное количество денег на устаревшие лекарства. Эти же деньги можно было бы распределить на дорогие современные эффективные препараты.
Считаете ли вы необходимым присвоение стандартам статуса обязательных (то есть введение их в действие специальными приказами Минздравсоцразвития РФ)? Или стандартизация должна носить рекомендательный характер?
Все приказы Минздравсоцразвития РФ в нашем законодательстве являются рекомендательными, и стандарты тоже. Нигде в мире обязательных стандартов нет. И у нас, думаю, не будет, никто не позволит это сделать. Есть закон, по которому с января 2008 года стандарты медицинской помощи введены в обязательную деятельность системы здравоохранения. То есть стандарт не обязателен для врача. Врач может работать так, как хочет. Но при возникновении судебного иска он должен доказать, почему действовал не по стандарту. Очень хороший пример мне привели англичане. При инфаркте миокарда по любому стандарту врач должен снять электрокардиограмму. На мой вопрос о том, делают ли они ее по прибытии к месту вызова, коллеги ответили «нет». В стандартах ведь написано, что электрокардиограмма должна быть, а где и когда она сделана, это решение врача. Он может везти больного и делать кардиограмму в машине. Но если будет однозначно написано, что врач обязан сделать ЭКГ дома, у постели больного, то мы вместо 20% смертей от инфаркта миокарда будем иметь 25-30%, так как просто не успеем довезти пациента до больницы.
Сколько стандартов существует на сегодняшний день в России?
Около 500 утверждено на сегодняшний день. В наработке есть еще около 500. Но в течение 9 месяцев этого года Минздравсоцразвития РФ не утвердил ни одного.
Почему?
Оставлю действия министерства без комментариев.
Могут ли стандарты предусмотреть индивидуальный подход к лечению пациента? И насколько врач будет свободен в выборе препарата или метода, если его работу ограничат стандартом?
Стандарты предусматривают индивидуальный подход, но в определенных рамках. Мы лечим болезнь дифференцированно, лечение должно быть разным. В качестве примера приведу гемофилию. Она лечится замещением фактора свертываемости крови. Уровень фактора у больного может быть различный: 0-1% и 5-6% от нормы. Первым он вводится три раза в неделю, вторым достаточно двух раз в месяц. Это индивидуальное лечение? Да. Так это прописано в стандарте. Вся современная медицина базируется на стандартах. Вы попробуйте лечить онкологического больного не по жесткой схеме — он умрет. Если вы лечите по стандартам, то при большинстве опухолей выздоровление составит 80%. А у нас сейчас хорошо, если 20-30% наберется, а кое-где и 0%.
Что вы думаете о медицинских стандартах США?
Система здравоохранения США — одна из худших в мире. Это признают все, включая Соединенные Штаты. Стандартов в Америке много. В одной больнице больные могут получить лечение по 20 стандартам при одной и той же болезни. Если у пациента нет страховки, ему обеспечат лишь минимальное лечение (экстренную помощь). А мы знаем, что 40% граждан в США страховки не имеют. Вообще, в мире нет ни одной эффективной системы стандартизации здравоохранения. Все они рушатся на глазах, потому что приходят новые дорогостоящие технологии, которые в случае включения в стандарты требуют все больших затрат. Новые методы лечения спасают жизни, а значит, они должны присутствовать в стандартах. И проблему эту пока ни одно государство не решило. Но у нас любят вместо решения проблемы обвинять экспертов в лоббировании фирм. Да больных они лоббируют!
Как известно, российское здравоохранение делится на три уровня — муниципальное, региональное и федеральное. Известна также огромная разница в возможностях ЛПУ каждого уровня (квалификация кадров, оснащенность и т.д.). Как можно учесть эту разницу в стандартах? Есть ли деление на стандарты для муниципальных, региональных и федеральных ЛПУ?
Мне непонятно вообще такое деление в здравоохранении. Здравоохранение — это единая система, которая включает в себя различные учреждения разных форм собственности. Если мы говорим об этапах лечения, то это другой разговор. На первом этапе первичное звено — пациенту должны делать то-то и то-то. В случае необходимости он будет переведен на следующий уровень, где ему окажут специализированную помощь. Федерального уровня у нас нет: есть организации, которые финансируются из федерального бюджета. Кроме этого есть еще ведомственная медицина. И там — первичное звено, а также уровень специализированной и квалифицированной помощи. Но при этом мы должны понимать, что в районной больнице сегодня вполне может оказываться специализированная помощь. Во многих городских больницах можно оказывать помощь не ниже, чем в федеральных клиниках. Должны быть отработаны стандартные операционные процедуры (СОПы). Иногда врачи жалуются, что, когда получают стандарт, не могут его выполнить. Не можете — не беритесь. Но часто проще расписать, каким образом будут выполнять требования стандартов. Например, если нет нужного оборудования, значит, следует заключить договор с той организацией, в которой оно есть, и в случае, когда это необходимо, направить туда больного. Я не вижу здесь никакого ужаса. Подавляющее большинство болезней можно лечить в районных больницах: воспаление легких, язву желудка, переломы рук и ног, аппендицит. Но и острый инфаркт, и инсульт следует квалифицированно и неотложно лечить уже в первичном звене. А вот сложные диагностические случаи, опухоли, туберкулез требуют госпитализации в специализированные стационары, перевода на более высокий уровень, на другой квалификационный этап.
Какие меры нужно принять, чтобы качественно улучшить систему стандартизации в России?
Делать то, что делается, не шарахаться и не останавливаться. Мы сталкиваемся с сопротивлением чиновников в реализации поставленных задач. Главная проблема на данный момент — отсутствие прозрачности в действиях чиновников. Все решения принимаются самостоятельно, никто не знает, что за этими решениями стоит, откуда они берутся. С экспертным профессиональным сообществом перестали советоваться вовсе.
Как вы считаете, если в России будет введена полноценная система стандартизации, позволит ли это добиться идеального качества медицинских услуг? Или кроме стандартов нужны еще какие-то мероприятия?
Стандартизация — это лишь элемент системы управления качеством. Но это не решение проблемы. Решение гораздо глубже, серьезнее, чем нам представляется. К сожалению, те сведения о перспективах развития здравоохранения, которые я слышу, не содержат никаких реальных реформ. Весь мир думает о том, как изменить систему здравоохранения. Неслучайно немецкие врачи бастуют: в Германии идут радикальные преобразования в здравоохранении. А мы 20 лет только болтаем и ничего реального не делаем. Все говорят: «Мы должны сохранить нашу систему здравоохранения». Мы должны сохранить здравоохранение, которое боролось с эпидемиями в начале XX века? У нас сегодня нет проблемы эпидемий, сейчас другие проблемы: опухоли, дифференцированная терапия, индивидуализация лечения, таргетные препараты, цитокиновые центры. Мы сегодня по-другому работаем. Без радикального изменения системы здравоохранения, сколько бы денег ни вкладывали в нее, мы ничего не добьемся. У нас нет первичного звена, нет преемственности на этапах оказания медицинской помощи. В первичное звено молодежь не идет. Говорили, что зарплаты низкие. Повысили зарплату. И что, молодые люди бегают по участкам? Не слышал, не видел. Значит, вопрос не в зарплатах. Нужна другая мотивация, например, возможность получать жилье в собственность. Давать за 5-7 лет работы квартиру — люди пойдут работать в первичное звено, потому что сегодня жилье для молодой семьи — это принципиальный вопрос. Молодые ребята говорят, что 70 тысяч рублей заработать в медицине можно. Эти деньги даже для Москвы очень неплохие, но купить квартиру на них все равно нереально. Второй радикальный вопрос. У нас огромное количество отдаленных территорий, где нет ни врачей, ни фельдшеров. Там живут тысячи людей. Первичную доврачебную помощь им вообще некому оказывать. Некому измерить артериальное давление или уровень сахара в крови, принять роды, наложить шину. Можно было бы научить ветврача или милиционера оказывать доврачебную первичную помощь, добавив немного к зарплате. У нас нет таких специалистов. Зато есть колдуны, ведуны, которые получают государственную лицензию на осуществление своей деятельности. Но почему нельзя организовать учебу и получение лицензий на оказание доврачебных медицинских услуг, мне непонятно.