Статья. «Специфика спроса на стоматологические услуги: научно-практический аспект» (И.С.Кицул) («Менеджер здравоохранения», 2006, N 8)

«Менеджер здравоохранения», 2006, N 8

СПЕЦИФИКА СПРОСА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ: НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Одной из основных задач, стоящих перед здравоохранением, которые так или иначе находят свое отражение в экономической и социальной политике территории, является определение достаточных финансовых ресурсов для выполнения программ в сфере охраны здоровья населения. Условия реализации концептуальных направлений развития здравоохранения с ориентацией на самообеспечение и саморазвитие диктуют необходимость выбора стратегии планирования развития и размещения сети лечебно-профилактических учреждений с учетом местных условий, действующих и перспективных факторов экономико-географического плана, показателей демографических процессов, заболеваемости, потребности населения в различных видах помощи, соответствия уровня развития существующей сети учреждений здравоохранения современным требованиям. Изучение и удовлетворение потребности населения в медицинской, в том числе в стоматологической помощи, на современном этапе является чрезвычайно важной задачей. Изучение стоматологической заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью и патологической пораженности стоматологическими заболеваниями позволило нам оценить соотношение спроса и потребности населения в стоматологических услугах (на примере Иркутской области). Нами не применялся термин «распространенность стоматологических заболеваний», так как он представляет собой совокупность всех имеющихся заболеваний, впервые выявленных как в этом году, так и в предыдущие годы, но по поводу которых больные вновь обратились в данном году. Проведенные исследования убеждают нас в том, что в литературе довольно часто употребляется термин «распространенность стоматологических заболеваний». Использование данного термина, на наш взгляд, в большинстве случаев являлось неоправданным. Полученные результаты углубленного стоматологического обследования в цифровом выражении представляли «патологическую пораженность населения». Под этим термином понимается совокупность всех имеющихся заболеваний, впервые выявленных медицинским осмотром. В патологическую пораженность входят не только заболевания, но и патологические состояния, которые к моменту обследования еще не вынуждали их носителей обращаться за медицинской помощью. Исследования показали, что в целом заболеваемость по обращаемости составляет 76,1 +/- 0,73 на 100 человек населения. При этом по полу имеются статистически достоверные различия (Р < 0,001) в заболеваемости. У женщин данный показатель составил 82,6 +/- 0,76%, у мужчин - 77,3 +/- 0,98%. Это указывает на то, что уровень медицинской активности женщин значительно выше. Как известно, обращаемость по поводу заболеваний не связана с распространенностью, а в большей степени определяется санитарной культурой и частотой возникновения острых состояний. Иначе говоря, заболеваемость по обращаемости - это не что иное, как реализованный спрос на стоматологические услуги. Наиболее часто за стоматологической помощью обращаются лица трудоспособного возраста от 25 до 39 лет. При этом можно отметить, что обращаемость женщин практически во всех возрастных группах достоверно выше (Р < 0,01), чем у мужчин. Наиболее низкая обращаемость за стоматологической помощью (терапевтической и хирургической) регистрируется как у мужчин, так и женщин в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше. В структуре заболеваемости по обращаемости в целом по всем возрастам на первом месте находится кариес зубов (36,4%), на втором - пульпит (31,7%), на третьем находятся острый периапикальный периодонтит (8,4%) и стоматит и родственные поражения (8,4%), на пятом месте - острый пародонтит (7,4%). Исследованием установлена сильная статистически достоверная обратная связь (вероятность 99%) между показателями заболеваемости кариесом зубов и возрастом у женщин. У мужчин связь по данному показателю статистически несущественна. Также установлена взаимосвязь между возрастом и заболеваемостью пульпитом как у мужчин, так и у женщин. Корреляционный анализ показал, что лица молодого возраста обращаются за стоматологической помощью по поводу периодонтита значительно чаще, чем лица старших возрастных групп. Проявления периодонтита менее болезненны, чем симптомы пульпита. В связи с этим часть населения, особенно в старших возрастных группах, обращается по поводу острого периодонтита значительно реже, чем молодые люди. Анализ корреляционной связи между заболеваемостью по обращаемости за стоматологической помощью позволил установить, что между возрастом и показателем стоматологической заболеваемости в целом отсутствует статистически значимая связь. Отсутствие связи в данном случае объясняется влиянием разноплановых возрастных тенденций на обращаемость за стоматологической помощью по различным нозологическим формам. В настоящем исследовании нами изучалась патологическая пораженность в контексте с потребностью населения в стоматологической помощи и сопоставлении ее с данными обращаемости населения за стоматологической помощью. Исследование показало, что патологическая пораженность населения стоматологическими заболеваниями во всех возрастных группах высока и превышает 100,0%. Это означает, что население во всех возрастах имеет одно и более стоматологических заболеваний. В возрастной группе 15-19 лет показатель патологической пораженности составляет 269,4 +/- 2,3%, то есть каждый человек в данной возрастной группе имеет более двух стоматологических заболеваний. При этом у мужчин данный показатель достоверно (Р < 0,01) выше, чему женщин, что составляет 272,9 +/- 1,27% и 264,3 +/- 0,99%, соответственно. Основной удельный вес в данной возрастной группе приходится на кариес зубов и отложения (наросты) на зубах. Начиная с возраста 15-19 лет и до 25-29 лет, наблюдается резкий подъем показателя. В возрасте 25-29 лет показатель достигает максимального значения - 327,7 +/- 0,65% (321,9 +/- 1,04% у мужчин и 332,9 +/- 0,78% у женщин). Далее наблюдается снижение показателя, который в возрастной группе 70 лет и старше составляет 169,1 +/- 1,52%. Уменьшение показателя с возрастом обусловлено в основном снижением патологической пораженности населения кариесом зубов, его осложнениями. Основной удельный вес в возрастной группе 70 лет и старше занимают заболевания пародонта. В целом показатель патологической пораженности населения стоматологическими заболеваниями у мужчин составляет 238,2 +/- 1,36%, у женщин - 235,7 +/- 0,87%. По обоим полам данный показатель составляет 236,7 +/- 1,35%. В рамках решения задачи изучения потребности населения в стоматологических услугах в настоящем исследовании предстояло изучить характер потребления населением стоматологических услуг. Углубленная разработка материалов исследования позволила рассчитать возрастно-половые коэффициенты потребления населением стоматологических услуг. В целом коэффициенты потребления стоматологических услуг населением по данным обращаемости за стоматологической помощью в целом и по отдельным нозологическим формам существенно ниже (Р < 0,001), чем по данным углубленного стоматологического обследования. Максимальные уровни потребления стоматологических услуг приходятся на возрастные группы 30-39 лет и 40-49 лет как по данным обращаемости за стоматологической помощью, так и по данным углубленного обследования. Средние уровни потребления стоматологических услуг населением по данным углубленного стоматологического обследования в 2-2,5 раза превосходят таковые по данным обращаемости за стоматологической помощью. Эта разница представляет собой нереализованный спрос, так как эти хронические заболевания рано или поздно вынудят их носителей обратиться за медицинской помощью. В возрастном диапазоне 15-30 лет отмечается рост потребления стоматологических услуг. Далее, начиная с возраста 40-49 лет, наблюдается снижение коэффициентов потребления услуг. Самые минимальные уровни потребления стоматологических (терапевтических и хирургических) услуг населением приходятся на возрастную группу 70 лет и старше. Начиная с 70-х годов прошлого столетия и по настоящее время, наблюдается усиленное внимание различных представителей общественных наук к изучению потребностей населения в области охраны здоровья. Причина повышенного внимания видится в необходимости расчета количественных показателей работы лечебных учреждений. Очевидно, этот интерес был связан с явно наметившейся тенденцией неэффективности деятельности все продолжающегося увеличиваться сектора общественного здравоохранения. На растущие расходы материальных и финансовых средств в здравоохранении общество "отвечало" неадекватным повышением уровня обращаемости за медицинской помощью. Поэтому совершенно резонными являются вопросы: а каковы же оптимальные соотношения между потребностью в медицинской помощи, спросом на нее и реальной возможностью обеспечения ею, есть ли в этом какие-либо закономерности? Как показывает опыт многих зарубежных стран, однозначного ответа дать на них невозможно. Проблему маркетинга потребностей в стоматологическом обслуживании уместно поставить в ранг важнейших социальных проблем, хотя бы потому, что стоматология - один из значительных секторов здравоохранения как по количеству потребляемых в нем ресурсов, так и по численности занятых в нем работников. Социальная обусловленность проблемы также во многом определяется чрезвычайно высокими уровнями стоматологической заболеваемости и патологической пораженности, приведенными выше. Как отмечается в литературе, философская и социологическая наука в этом смысле в долгу перед здравоохранением. Нас эта проблема интересует с позиции общественного здоровья и теории изучения потребности в здоровье, организации стоматологической помощи как на индивидуальном, так и групповом (массовом) уровнях. Понятие "потребности" можно проследить через механизм социальной активности личности с точки зрения пациента и системы здравоохранения. Алгоритм формирования социальной активности личности и общества, разработанный Н.А.Кравченко (1998), нами был взят за основу для определения последовательности формирования и удовлетворения потребности человека в стоматологическом обслуживании (схема 1).

Схема 1. Алгоритм формирования социальной активности личности для удовлетворения потребности в стоматологических услугах

     Социальные ценности                      Потребности            (в том числе необходимость      >   (способности и стремления            быть здоровым)                 к потреблению ценностей)     

\/

           Мотивы                              Интересы               (побуждение к деятельности  <       (осознание потребностей            на основе осознания           в стоматологическом лечении)           потребностей)                                              

\/ \/

           Ориентация                          Цель                     (выбор формы получения       > (принятие решения о конкретной     стоматологических услуг)              форме получения)                                                стоматологических услуг      

\/

            Действия                           Решение               (удовлетворение потребностей <        (начало деятельности)       

в стоматологическом лечении)

\/

            Средства                 (для удовлетворения               потребностей)          

\/

РЕЗУЛЬТАТЫ

На данной схеме видно, как формируется потребность в стоматологическом лечении. Безусловно, что понятие "социальные ценности" дифференцировано по социальному статусу, уровню образования и культуры. Отсюда следует, что формирование потребности в стоматологическом обслуживании и на ее основе осознание необходимости в лечении социально детерминированы. Потребность, с точки зрения маркетинга, есть желание, принявшее конкретную форму в рамках культурных, эстетических, исторических, географических и других факторов, определяющих поведение индивидуума в социально-экономической системе. Таким образом, потребность является категорией, характеризующей способности и осознавать собственные желания, и на этой основе формировать стремления к потреблению ценностей (в данном случае стоматологических услуг). Как указывалось выше, потребность, с точки зрения здоровья индивидуума, скорее представляет собой необходимость. Причем "потребность" и "необходимость" как слова-синонимы могут быть применены не для всех стоматологических услуг, поскольку это зависит от уровня информированности пациента. Как видно на схеме, одним из этапов достижения результатов по удовлетворению потребностей в стоматологических услугах является формирование интереса (осознание потребности). Отсюда следует, что потребность в стоматологических услугах бывает осознанная, частично осознанная и неосознанная. Осознанная или частично осознанная потребность может быть связана с болевыми ощущениями, дискомфортом или уровнем персональной медицинской культуры. Неосознанная потребность (необходимость) возникает тогда, когда имеется стоматологическое заболевание, но пациент не обращается за медицинской помощью по причине недостаточности знаний о признаках заболевания, его осложнений, отсутствия желания или низкого уровня культуры. Как показывают наши исследования по изучению патологической пораженности населения стоматологическими заболеваниями, абсолютная потребность в стоматологическом лечении в 2-3 раза превышает реализованную через спрос потребность (данные о заболеваемости по обращаемости за стоматологической помощью). Данные рассуждения показывают, что на рынке стоматологических услуг существуют понятия "потребность" и "спрос". Их трактовка несколько иная по сравнению с принятой. Спрос, с классической точки зрения, - это конкретная потребность, предъявленная на рынке, то есть потребность, обеспеченная деньгами. Как показывают наши исследования, спрос на стоматологические услуги реализует потребность, которая до конца не осознается пациентом. В данном случае влияние оказывает феномен "информационной асимметрии". Данный феномен описан в работе И.М.Шеймана (1998). Во-первых, больной человек как потребитель стоматологических услуг не обладает теми знаниями, которые позволяли бы ему оценить объем необходимого лечения. То есть чтобы до конца осознавать собственную потребность в стоматологическом лечении, необходимо располагать специальными медицинскими знаниями. В связи с этим на спрос оказывает влияние не только уровень платежеспособности населения, но и наличие соответствующей информации. Отсюда следует, что спрос на стоматологические услуги возникает тогда, когда пациент находится "в кресле" у врача-стоматолога, после консультации и постановки диагноза. Информация для пациента в данном случае приобретает законченную форму и при сопоставлении с финансовой возможностью спрос реализуется. Вместе с тем больной может выбрать нужного ему врача, но далеко не всегда способен оценить разумность рыночной цены предлагаемого врачом стоматологического лечения. Кроме того, врач определяет объем предоставляемых стоматологических услуг, выступая при этом в двух лицах: как агент пациента, определяющий меру его потребностей и объем необходимых стоматологических услуг, и как производитель этих услуг. Эта "информационная асимметрия" врача и пациента деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения. Влияние на спрос на стоматологические услуги также оказывает и наличие безденежных форм оказания стоматологических услуг (лечение по линии обязательного медицинского страхования). Результаты изучения стоматологической заболеваемости, приведенные выше, свидетельствуют о том, что имеется значительный разрыв между спросом и потребностью в стоматологических услугах. В идеале необходимы мероприятия по сближению спроса и потребности. Вместе с тем, рассматривая потребность с точки зрения целей и задач системы здравоохранения, можно констатировать, что неосознанной потребностью трудно управлять. Система здравоохранения, на наш взгляд, должна взять на себя функции устранения "информационной асимметрии" для того, чтобы пациент имел возможность принимать решения о необходимости стоматологического лечения, своевременной санации полости рта и других профилактических мероприятий. Кроме того, в системе стоматологического обслуживания должны быть созданы стимулы, в большей степени экономические, побуждающие население следить за состоянием собственного стоматологического здоровья. Переориентация приоритетов в государственном секторе стоматологии с лечебных мероприятий на профилактические мероприятия - один из путей решения проблемы высокой стоматологической заболеваемости и разрыва между спросом и потребностью населения в стоматологических услугах. Перечисленные проблемы, выявленные нами эмпирическими путями и путем изучения имеющегося опыта, требуют своего решения, на которое необходимо значительное количество времени. Для решения данных проблем потребуется изменение конституционных норм и нормативно-правовой базы в здравоохранении, развитие способов оплаты медицинской помощи стимулирующих рациональное использование ресурсов и достижение оптимальных конечных результатов деятельности. Немаловажное значение приобретает уровень жизни населения, создающий основу для большего участия населения в оплате качественной стоматологической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кицул И.С., Бахарева А.Е. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения в стоматологических услугах. - Иркутск: Изд-во Иркут. мед. ун-та, 2002. - 136 с.
2. Кравченко Н.А. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность) / Под ред. Н.А.Кравченко, И.В.Полякова - М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. - 392 с.
3. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.

Д.м.н., директор Центра
медицинских управленческих
инноваций "Медфостер",
г. Иркутск
И.С.КИЦУЛ