Статья. «Специализированная медицинская помощь» (Н.Б.Найговзина) («Менеджер здравоохранения», 2006, N 12)

«Менеджер здравоохранения», 2006, N 12

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

С вступлением в силу Федерального закона «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ (в ред. Федерального закона от 04.07.2003 N 95-ФЗ), установившего, что к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения относится организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, особую актуальность в профессиональном сообществе приобрели несколько вопросов: — что такое специализированная помощь?; — какие медицинские организации относятся к специализированным?; — только ли специализированные медицинские организации оказывают специализированную медицинскую помощь, или, иными словами, оказывают ли специалисты амбулаторно-поликлинических учреждений и многопрофильных больниц различного уровня специализированную медицинскую помощь?; — в чьей собственности должны находиться специализированные медицинские организации и, следовательно, кто несет расходные обязательства по финансированию медицинской помощи, оказанной в них?; — статьей 40 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» (в ред. N 122-ФЗ от 22 августа 2004 года) установлено, что «специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством субъекта Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством Российской Федерации». Закон определил, что, в отличие от первичной медико-санитарной помощи, специализированная медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами, которые наряду с видами медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Федеральный закон N 122-ФЗ устранил в Основах противоречия в части делегирования полномочий по установлению стандартов специализированной медицинской помощи субъектами Российской Федерации, уравняв в правах республики в составе Российской Федерации, области, края, города Москву и Санкт-Петербург, исключив саму возможность такого делегирования. Однако оказание специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами ограничено государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Законодатель не обязал частные медицинские организации и лиц, занимающихся частной медицинской деятельностью, предоставлять медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи. Это противоречит положениям Конституции Российской Федерации (статья 71) об отнесении стандартизации к сфере компетенции Российской Федерации, установлении равных прав организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности, равных прав граждан на получение медицинской помощи. Сохранились и противоречивые положения статей Закона в отношении лицензирования. Законодатель сохранил норму, устанавливающую, что учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, лицензируются. При этом указания о лицензировании учреждений, чья медицинская деятельность относится к первичной медико-санитарной помощи, отсутствуют. Законодательство о лицензировании закрепляет норму о лицензировании медицинской деятельности, не разделяя ее на виды. В связи с этим необходимо внести соответствующие поправки в отраслевое законодательство. Таким образом, данная статья закона также не дает ответа на вопросы, а только подтверждает их обоснованность. Ответы на эти вопросы медицинское сообщество ожидало найти в Приказах Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 года N 627, которым утверждена новая номенклатура учреждений здравоохранения, и от 13 октября 2005 года N 633 «Об организации медицинской помощи». Вместе с тем эти Приказы еще более осложнили понимание и реализацию законодательства о разграничении полномочий. Так, новый Приказ о единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения мало чем отличается от старого. В Приказе от 03.06.2003 N 229 (далее — Номенклатура-2003) все типы детских медицинских учреждений поименованы отдельной строкой, а в Приказе от 02.10.2005 N 627 (далее — Номенклатура-2005) они указаны «в том числе», что не меняет дело. Исключена из перечня учреждений, как самостоятельный тип учреждения, Российская детская клиническая больница Минздрава России и внесена в больницы республиканские, в том числе детские. Из Номенклатуры-2005 исключены центральные окружные больницы (бывшие больницы «водников»), а также все типы больниц на железнодорожном транспорте, поскольку они не относятся ни к государственной, ни к муниципальной системе здравоохранения. Вместе с тем Минздравсоцразвития России является федеральным органом государственной власти, реализующим государственную политику и осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения. Исходя из наделенных полномочий, он должен определять номенклатуру организаций здравоохранения для всех ведомств, уровней власти, а также систем здравоохранения, в том числе частной. Кроме того, в Номенклатуре-2005 уточнено название медицинского учреждения, осуществляющего сестринский уход, — дом (больница) сестринского ухода, исключен тип больниц 1.2. «Клиники», что совершенно правомерно. Раздел 1.1.2. «Специализированные больницы» не претерпел изменений. Из данной конструкции Приказа следует, что областные, республиканские, краевые больницы, входящие в раздел 1.1.1., не являются специализированными и не могут финансироваться из бюджета субъекта Российской Федерации. Также Приказ не относит к специализированным учреждениям лепрозории, что неправильно по сути, а также госпитали. Вместе с тем в Приказе N 633 указано, что госпитали оказывают специализированную медицинскую помощь. Из редакции N 95-ФЗ и Приказа Минздравсоцразвития России следует, что субъекты Российской Федерации могут финансировать только диспансеры и специализированные больницы, поименованные в разделе 1.1.2. Номенклатуры-2005, и центры специализированных видов медицинской помощи, поименованные в разделе «Центры, в том числе научно-практические» (раздел 1.4.). В логике Приказа центры диабетологический, наркологический реабилитационный, поименованные также в разделе 1.4. Номенклатуры-2005, не являются специализированными организациями здравоохранения, в то время как диспансеры наркологический и эндокринологический Закон, следовательно, и Приказ относят к организациям здравоохранения, оказывающим специализированную медицинскую помощь. Из раздела «Центры» исключен ряд учреждений здравоохранения особого типа: Национальный медико-хирургический центр Минздрава России, Центр окружной по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Центр клинический, Центр амбулаторного диализа, как самостоятельные учреждения. Из названия центров специализированных видов медицинской помощи исключено слово «организации», центры реабилитации стали одним из типов учреждений здравоохранения, а не эксклюзивными учреждениями здравоохранения Управления делами Президента Российской Федерации, Центр окружной медицинский и Центр медицинский Минздрава России стали окружными медицинскими центрами. Из раздела «Учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови» исключены станции скорой помощи и неотложной помощи, из раздела «Учреждения охраны материнства и детства» исключен Российский реабилитационный центр «Детство» Минздрава России, введен новый тип учреждений здравоохранения «Центр охраны репродуктивного здоровья подростков». Дома ребенка объединены, специализированные указаны в том числе. При этом в пункте 8 Примечания указан перечень специализированных домов ребенка, из чего может следовать, что они являются специализированными учреждениями здравоохранения и должны быть отнесены к расходным полномочиям субъектов Российской Федерации. Во исполнение этого пункта и произошла передача этих домов ребенка в ведение субъектов Российской Федерации. Попытаемся найти в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 «Об организации медицинской помощи» ответ на вопрос: «Что относится к специализированной медицинской помощи и что к первичной медико-санитарной?». Приказ разделяет медицинскую помощь на первичную медико-санитарную помощь, медицинскую помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, скорую специализированную помощь (санитарно-авиационную) и высокотехнологическую (дорогостоящую) медицинскую помощь. Особое внимание обращает на себя тот факт, что Приказ относит к первичной медико-санитарной помощи 31 вид медицинской помощи, начиная от терапии и заканчивая сердечно-сосудистой хирургией, которые в разделе «Специализированная медицинская помощь» поименованы как специализированные виды медицинской помощи. Также в Приказе указывается перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. К ним относятся: амбулатории (при этом они исключены как самостоятельный тип учреждений из Номенклатуры-2005), центры общей врачебной (семейной практики), участковые больницы, районные больницы, центральные районные больницы, дома сестринского ухода, хосписы, поликлиники, в том числе детские, городские поликлиники, в том числе детские, центры, медсанчасти, городские больницы, дома ребенка, женские консультации, родильные дома, больницы скорой медицинской помощи, перинатальные центры. Для того, чтобы разобраться в понятии первичной медико-санитарной помощи, следует обратиться к нормам Закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Так, в статье 38 Основ определено: «Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливаются законодательством в области охраны здоровья граждан. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования. Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации. В статье 13 Основ «Муниципальная система здравоохранения» законодатель еще раз закрепляет источники финансирования первичной медико-санитарной помощи. Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации». Из данных норм следует, что основным источником финансирования деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, а также медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, должен быть бюджет муниципального образования, а обязательное медицинское страхование является необязательным источником финансирования и может «так же», как и другие источники, использоваться по решению органов местного самоуправления. Такое закрепление источников финансирования абсолютно противоречит основным принципам обязательного медицинского страхования и законодательству, его регулирующему. Именно первичная медико-санитарная помощь должна финансироваться из средств обязательного медицинского страхования, поскольку является основным, доступным, бесплатным видом медицинской помощи. Основным источником ее финансирования является обязательное медицинское страхование, основанное на солидарной финансовой ответственности здоровых в пользу больных, молодых в пользу старых, богатых в пользу бедных. Кроме того, законодатель в угоду разграничению финансовых полномочий между уровнями власти исключил из понятия медико-санитарная помощь такие ее важнейшие составляющие, как проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. С такими изменениями трудно согласиться. Исключение из первичной медико-санитарной помощи санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий может привести к тому, что медицинские учреждения не будут проводить в рамках этой формы организации медицинской помощи такие важные мероприятия, как вакцинация, меры по изоляции инфекционных больных и установлению карантина, санитарно-гигиеническую обработку в очагах инфекций и т.д. Не будет должной координации действий при проведении этих мер между муниципальными медицинскими учреждениями и учреждениями и органами санитарно-эпидемиологической службы, которые относятся к компетенции федерального центра. Это приведет к ухудшению проведения профилактических мер. В редакции Основ от 1993 года в первичную медико-санитарную помощь входили меры по охране семьи, материнства, отцовства и детства, которые исключены Федеральным законом N 122-ФЗ. Полное исключение этих мер неоправданно. В первичную медико-санитарную помощь должны входить меры по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства. И это должно быть закреплено законом. Нельзя не отметить, что при внесении изменений в данный закон летом 2004 года необходимо было понятие «медицинское обслуживание», правовой и организационный смысл которого малопонятен, заменить конституционным понятием «медицинская помощь». Кроме того, следует отметить, что в определении специализированной медицинской помощи указываются технологии диагностики и лечения, а в первичной медико-санитарной помощи — только технологии профилактики и лечения. Ранее Основами закреплялось установление объемов первичной медико-санитарной помощи местными администрациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Порядок оказания поручалось устанавливать органам управления муниципальной системой здравоохранения на основании нормативных актов федерального и региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Федеральным законом N 122-ФЗ эти нормы были исключены, установление объема и порядка оказания первичной медико-санитарной помощи в Законе определено в достаточно общей форме — «в соответствии с законодательством». Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи определен Приказом Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 года N 487. Указанный порядок регулирует вопросы, связанные с организацией оказания данного вида медицинской помощи. Учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны осуществлять свою деятельность в соответствии с установленным порядком. Согласно Приказу, в первичную медико-санитарную медицинскую помощь входит в том числе и медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов. Первичная медико-санитарная помощь оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства, а именно, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, которые в Приказе специально перечислены: амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиники, детская городская поликлиника, женская консультация. Приказ дублирует норму закона об участии в оказании первичной медико-санитарной помощи учреждений государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Следует отметить, что Приказ (пункты 8 и 9) подробно определяет структуру амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, причем в отношении стационарной помощи уточняется, что она предоставляется населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях без уточнения их типов, определенных Номенклатурой-2005. Таким образом, только в Приказе Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 определен перечень учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в больничных учреждениях: участковых, районных и центральных районных больницах, домах сестринского ухода и хосписах, центрах, медсанчастях, городских больницах, домах ребенка, родильных домах, больницах скорой медицинской помощи, перинатальных центрах. При этом ссылка на предыдущий приказ отсутствует. Приказ (пункт 7) уточняет, что обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными), акушерами-гинекологами, другими врачами-специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим образованием, в соответствии с установленным порядком. Из данного определения следует, что врачи-специалисты оказывают первичную медико-санитарную помощь в соответствии с их специальностью и занимаемой должностью. Специалисты тех же специальностей оказывают и специализированную медицинскую помощь по 31 специальности. То есть по 31 специальности медицинская помощь может быть специализированной и первичной медико-санитарной, только по 16 специальностям медицинская помощь является специализированной. Так, например, сердечно-сосудистая хирургия, оказываемая больницей скорой помощи городского округа, относится к первичной медико-санитарной медицинской помощи, а сердечно-сосудистая хирургия, организованная в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации: госпитале, центре, областной краевой, республиканской, окружной больнице, является специализированной сердечно-сосудистой хирургией. Гематологическая, дерматовенерологическая, диабетологическая, колопроктологическая, неонатологическая, онкологическая для взрослых и детей, специализированная медицинская помощь при инфекционных заболеваниях, психиатрическая, психиатрическая-наркологическая, стоматологическая, урологическая-андрологическая, фтизиатрическая, медико-генетическая медицинская помощь (всего 16) является специализированной. Возникает вопрос о различии этих двух видов медицинской помощи, оказываемых в рамках одной специальности. Возможно ли разграничение по заболеваниям, стандартам медицинской помощи, применяемым технологиям, уровню подготовки специалистов, другим критериям? Теоретически можно обосновать все, что угодно. Практически это невозможно. Разграничение, установленное данным Приказом, искусственное и совершенно не решает вопросы разграничения полномочий в сфере здравоохранения и закрепления источников финансирования по уровням власти. При этом нельзя не отметить, что данный Приказ совершенно лишает население муниципальных образований доступной фтизиатрической медицинской помощи, так ее оказывать можно только в специализированном диспансере и специализированной больнице. Население сельских районов должно будет ехать в эти специализированные учреждения. Логика Приказа не позволяет иметь в штате центральной районной больницы фтизиатра и фтизиатрическое отделение. Это управленческое решение незамедлительно реализовалось в стагнации показателей заболеваемости туберкулезом и росте показателей смертности. Аналогичная ситуация складывается и с доступностью других видов медицинской помощи. Отдельно следует остановиться на доступности стоматологической помощи, которая Приказом отнесена только к специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации: областной, краевой, республиканской больницах, диспансере, специализированной больнице, госпитале (из чего следует, что он является специализированным медицинским учреждением, вместе с тем в Номенклатуре-2005 он к таковым не относится), в центре без указания специализированном или других видов и самое главное — в поликлинике (без указания ее профиля), которая не относится к специализированным учреждениям здравоохранения. Результатом такого искусственного разделения медицинской помощи могут стать разрушение соответствующих служб медицинской помощи, снижение доступности и ухудшение ее качества, снижение показателей заболеваемости и повышение уровня смертности. Самое главное, что это не соответствует законодательству о разграничении полномочий. Приказ также уточняет, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Из данных норм следует, что первичная медико-санитарная помощь входит в Программу государственных гарантий. При этом законодатель допустил, что государственные и частные организации здравоохранения могут оказывать первичную медико-санитарную помощь по договорам со страховыми медицинскими организациями, не уточнив, какой вид страхования они будут осуществлять: обязательное или добровольное медицинское страхование. Таким образом, в данном определении отсутствует четкость в разграничении полномочий по осуществлению финансирования. Такая двойственность в определении видов медицинской помощи приводит к различному пониманию при определении мер по реструктуризации медицинской помощи. Возникает еще один вопрос: «Что относится к первичной медико-санитарной помощи?». Согласно Закону N 131-Ф3 и Основам в ред. N 122-ФЗ, это весь объем медицинской помощи, предоставляемый медицинскими организациями муниципальных образований — муниципального района и городского округа, которые оказывают как амбулаторную, так и стационарную медицинскую помощь. Вместе с тем среди многих специалистов в области организации отечественного здравоохранения прочно закрепилось мнение, что первичная медико-санитарная помощь — это исключительно амбулаторная медицинская помощь, оказываемая по месту жительства участковыми врачами. Последнее толкование связано с проведением параллелей с зарубежными аналогами при определении этого вида медицинской помощи. Действительно, в системах здравоохранения зарубежных стран с развитой системой общей врачебной (семейной) практики общепрактикующий врач оказывает достаточно широкий спектр медицинских услуг и направляет пациента для амбулаторной консультации к специалисту больницы или на госпитализацию. Достаточно редко специалисты больниц консультируют больных у врача общей (семейной) практики или в групповой практике. Полагаю, в федеральном законе целесообразно закрепить понятие первичной медико-санитарной медицинской помощи с учетом рекомендаций Алма-Атинской конференции, законодательства о разграничении полномочий и исторически сложившихся особенностей отечественной системы здравоохранения в следующей редакции: «Первичная медико-санитарная помощь является гарантированным для каждого гражданина, доступным и бесплатным видом медицинской помощи, оказываемой гражданину медицинскими организациями муниципального района или городского округа, а также отдельным категориям граждан в медицинских организациях субъектов Российской Федерации или Российской Федерации, имеющим лицензию на оказание медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь включает: — первичную медицинскую помощь, оказываемую с применением простых медицинских технологий на амбулаторном этапе врачами, имеющими врачебную специальность участковый врач, врач общей практики (семейный врач) в медицинских организациях муниципальных образований; — специализированную медицинскую помощь первого и второго уровня, оказываемую врачами-специалистами амбулаторных и больничных организаций здравоохранения муниципальных образований; — первичную медицинскую помощь и специализированную медицинскую помощь первого уровня, оказываемую отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством в амбулаторных организациях субъектов Российской Федерации и Российской Федерации. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи и включает профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний (состояний), а также травм, отравлений; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам, включая санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия». Перечень медицинских технологий, программ санитарно-гигиенического образования и санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий должен утверждаться федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. К специализированной медицинской помощи Минздравсоцразвития России своим Приказом относит 44 вида и определяет типы организаций здравоохранения, ее оказывающих. В отличие от первичной медико-санитарной помощи, специализированная медицинская помощь дополнительно включает 13 видов медицинской помощи: гематологическую, дерматологическую, диабетологическую, колопроктологическую, неонатологическую, онкологическую, онкологическую для детей, психиатрическую, наркологическую, при инфекционных заболеваниях, стоматологическую, урологическую, андрологическую и медико-генетическую. Таким образом, 31 вид медицинской помощи указанным Приказом отнесен и к специализированной медицинской помощи, и к первичной медико-санитарной помощи. Следует отметить, что Приказ выделяет особые виды специализированной медицинской помощи: терапевтическую, хирургическую и педиатрическую. Все эти виды медицинской помощи могут быть организованы в областной, краевой, республиканской, окружной больницах, в том числе детской, диспансере, специализированной больнице, госпитале, перинатальном центре, центре, поликлинике, в том числе детской. Таким образом, данным Приказом Минздравсоцразвития России к специализированным организациям здравоохранения относит вышеуказанные учреждения, восполняя пробел приказа, утвердившего в 2005 году номенклатуру учреждений здравоохранения, не указав их исчерпывающий перечень. Здесь уместно вспомнить, что Номенклатура-2005 не относит госпитали так же, как и поликлиники, к специализированным медицинским учреждениям. Продолжая обсуждать данную проблему, попытаемся ответить на вопрос, что же все-таки представляет собой понятие специализированная медицинская помощь. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в организациях здравоохранения всех уровней — от поликлиники до высокоспециализированных федеральных центров. Вместе с тем в отечественной системе здравоохранения по сложившейся практике общехирургические и терапевтические отделения стационаров не являются специализированными. Следовательно, работающих в них хирургов и терапевтов нельзя было бы считать специалистами. С этим нельзя согласиться. Кроме того, поскольку по сложившейся традиции врачи урологических, неврологических, офтальмологических и других специализированных отделений являются «узкими специалистами», следовательно, возникает вопрос, кем же являются врачи общехирургических и терапевтических отделений. Опыт зарубежных стран свидетельствует, что все врачи являются специалистами только различных специальностей. Следовательно, участковые врачи, врачи общей практики, семейные врачи также являются специалистами, которые оказывают первичную медицинскую помощь, а врачи-специалисты других специальностей оказывают специализированную медицинскую помощь. Таким образом, специализированная медицинская помощь оказывается на амбулаторном и стационарном этапе врачами соответствующей специальности, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения. С целью разграничения форм организации медицинской помощи по уровням власти и закрепления источника финансирования специализированную медицинскую помощь целесообразно разделить на первичную специализированную медицинскую помощь, вторичную специализированную медицинскую помощь и третичную специализированную медицинскую помощь. Специализированная медицинская помощь первого уровня оказывается врачами-специалистами амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения, самостоятельных или входящих в состав стационарно-поликлинических организаций здравоохранения, а также врачами-специалистами в рамках амбулаторной медицинской помощи, оказываемой в больничных учреждениях и, возможно, в участковой больнице. Следует отметить, что при переходе к работе по принципу врача общей практики, семейного врача частично функции специалистов, то есть первичная специализированная медицинская помощь, перейдут на этап первичной медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь второго уровня оказывается врачами-специалистами центров и стационаров общего профиля (районная больница, центральная районная больница, городская больница). Специализированная медицинская помощь первого и второго уровня входит в структуру первичной медико-санитарной медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь третьего уровня оказывается врачами-специалистами специализированных организаций здравоохранения федерального уровня по перечню, утвержденному Правительством Российской Федерации, а также специализированными организациями здравоохранения субъектов Российской Федерации, установленными номенклатурой организаций здравоохранения. Специализированная медицинская помощь третьего уровня может оказываться муниципальным учреждением здравоохранения — больницей скорой медицинской помощи, например, по нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, как делегированное полномочие субъекта Российской Федерации с соответствующим финансированием и процедурой допуска данных учреждений к оказанию этих видов медицинской помощи. В рамках специализированной медицинской помощи третьего уровня оказывается высокоспециализированная медицинская помощь по перечню, утверждаемому федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения. Акушерско-гинекологическая и неонатологическая медицинская помощь также, согласно указанному Приказу N 633, относится к двум видам медицинской помощи: — специализированной, организованной в медицинских организациях субъектов Российской Федерации: областной, краевой, республиканской, окружной больницах, в том числе в детской, а также в диспансере, специализированной больнице, госпитале, перинатальном центре; — в рамках медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и после родов в медицинских организациях муниципального района (амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой, районной, центральной районной больнице, поликлинике, женской консультации, родильном доме) и городского округа (городской поликлинике, консультативно-диагностическом центре, городской больнице, родильном доме, женской консультации, центре планирования семьи и репродукции, перинатальном центре). Таким образом, также формируется двойственность в понимании сути акушерско-гинекологической помощи как вида медицинской помощи. Федеральный закон N 131-ФЗ относит к компетенции муниципального образования организацию первичной медико-санитарной медицинской помощи, скорой медицинской помощи как самостоятельных видов медицинской помощи, так и медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и после родов. То есть совершенно правомерно говорить об акушерско-гинекологической медицинской помощи как о специализированном виде. Понятие первичной медицинской помощи, данное в статье 38 Основ законодательства об охране здоровья граждан, также не исключает, что в ее состав может входить специализированная медицинская помощь определенного уровня. Приказом Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 года N 633 устанавливаются виды медицинской помощи, предоставляемой службой скорой помощи неспециализированной и специализированной, которые имеют следующие различия. Службой скорой помощи, так называемой неспециализированной, предоставляется медицинская помощь по 12 специальностям: терапевтическая (общепрофильная), акушерская и гинекологическая, при инфекционных заболеваниях, кардиологическая, неврологическая, хирургическая, нейрохирургическая, педиатрическая, психиатрическая, реанимационная, токсикологическая, травматологическая. Этот вид скорой медицинской помощи организуется в муниципальном районе: районной больнице, центральной районной больнице, а в городском округе — станцией скорой медицинской помощи, больницей скорой медицинской помощи. Скорая специализированная помощь (санитарно-авиационная) включает оказание медицинской помощи по 13 специальностям, список которых остается открытым, так как дается ссылка на возможность оказания и других видов медицинской помощи. При этом десять специальностей дублируются. Неспециализированная помощь включает дополнительно терапевтическую (общепрофильную) и реанимационную медицинскую помощь, а специализированная скорая медицинская помощь — нефрологическую, урологическую, неонатологическую медицинскую помощь. Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 года определен порядок оказания скорой медицинской помощи. Таким образом, Приказ Минздравсоцразвития России N 633, определяющий организацию медицинской помощи, классифицирует медицинскую помощь по 5 организационным формам, в рамках которых закрепляются виды медицинской помощи. В Законе Российской Федерации «Основы законодательства об охране здоровья граждан» к видам медицинской помощи относятся первичная медико-санитарная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, скорая медицинская помощь и медико-социальная помощь. В рамках специализированной медицинской помощи устанавливаются дополнительные виды. Следует отметить, что формулировки, данные в Основах и Приказах Минздравсоцразвития, не со всем соответствуют законодательству о разграничении полномочий в сфере здравоохранения. В результате в законодательстве о здравоохранении заложены противоречия в определениях медицинской помощи, что не позволяет создать четкую ее классификацию, так необходимую для проведения рациональной реструктуризации медицинской помощи. Отдельно следует остановиться на норме N 122-ФЗ, закрепляющей, что финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, является расходным обязательством Российской Федерации. Правительство Российской Федерации своим постановлением утвердило такой перечень медицинских учреждений. В перечень этих учреждений вошли научные центры, научно-исследовательские институты, больницы, стационарно-поликлинические учреждения, или, как раньше назывались, больницы с входящими в них поликлиниками и (или) консультативно-диагностическими центрами и амбулаторно-поликлинические учреждения. В этих учреждениях оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная помощь различным категориям граждан в соответствии с законодательством (чернобыльцы, «персональные пенсионеры» и т.д.). Поэтому следует в законодательстве об этом сказать прямо и закрепить на федеральном уровне оказание других видов и форм оказания медицинской помощи, в том числе медицинской помощи на дому по участковому принципу отдельным категориям граждан, в соответствии с законодательством. Аналогичная ситуация складывается и в субъектах Российской Федерации. За ними закреплено только оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях. На самом деле во многих больницах субъектов Российской Федерации оказываются различные виды высокотехнологичной медицинской помощи не с меньшим успехом, чем в федеральных, а также первичная медико-санитарная помощь отдельным категориям граждан, в том числе амбулаторная. Эта ситуация также нуждается в законодательном закреплении. При этом перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи должен утверждаться федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения. Кроме того, эта мера вносит определенный вклад в повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе транспортной и экономической. В отношении медицинской помощи, предоставляемой муниципальными организациями здравоохранения, также много вопросов. В больницах скорой медицинской помощи оказываются специализированные виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные, прежде всего нейрохирургическая, нефрологическая, сердечно-сосудистая хирургия. Эта ситуация также требует законодательного урегулирования. Что касается финансирования медицинской помощи, оказываемой муниципальными организациями здравоохранения, то, несомненно, она должна оплачиваться из средств обязательного медицинского страхования, а содержание больниц — из средств муниципалитетов. Таким образом, назрела необходимость устранения противоречий в законодательстве, регулирующем сферу здравоохранения, прежде всего в определении понятий видов медицинской помощи и соответствующего их разграничения по уровням власти и источникам финансирования. Это требует широкого обсуждения в профессиональном сообществе, в том числе на страницах медицинских журналов. Нормативные акты федерального органа исполнительной власти, регулирующего сферу здравоохранения, должны быть приведены в соответствие с законодательством.

Д.м.н., профессор,
заведующая кафедрой
общественного здоровья и
здравоохранения РМАПО,
заслуженный врач
Российской Федерации
Н.Б.НАЙГОВЗИНА