Статья. «Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи» (окончание) (И.М.Шейман, С.В.Шишкин) («ГлавВрач», 2009, N 8)

«ГлавВрач», 2009, N 8

РОССИЙСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: НОВЫЕ ВЫЗОВЫ И НОВЫЕ ЗАДАЧИ <*>

<*> Окончание. Начало см.: ГВ N 7-2009. стр. 10-32.

В статье представлен анализ наиболее значимых изменений в системе здравоохранения Российской Федерации за последние годы. С этой точки зрения проведена оценка национального проекта «Здоровье» и рассмотрен проект «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.». Представлены возможные модели развития российского здравоохранения в долгосрочной перспективе. Обсуждаются меры, которые необходимо предпринять государству в сфере здравоохранения в условиях финансово-экономического кризиса.

5. О необходимых мерах государственной политики в сфере здравоохранения в условиях финансовоэкономического кризиса

5.1. Основные вызовы системе здравоохранения в условиях кризиса

Нарастающий финансово-экономический кризис уже привел к сокращению планируемых доходов бюджетов субъектов РФ и соответственно планируемых приростов расходов на здравоохранение. В течение 2009 г. возможно дальнейшее сокращение бюджетных доходов. Падение производства в ряде отраслей, вероятные задержки с начислением заработной платы и рост безработицы могут негативно отразиться на ожидаемых поступлениях системы ОМС. В этих условиях следует ожидать от системы ОМС перекладывания рисков финансирования оказываемой населению медицинской помощи на медицинские учреждения, которые в свою очередь будут стремиться переложить их на население, сокращая расходы на лекарственные средства и увеличивая долю медицинской помощи, предлагаемой на платной основе. Снижение обменного курса рубля обусловливает рост цен на импортные медикаменты и соответственно сокращение в реальном выражении размеров закупок лекарственных средств для программы ДЛО и для медицинских учреждений. Инфляция будет обесценивать заработную плату медицинских работников и стимулировать их к усилению давления на пациентов с целью получения неформальных платежей. Сокращение реальных доходов населения и рост цен на медикаменты приведет к ухудшению возможностей населения приобретать необходимые лекарственные средства и платить в кассу или в руки врачам за медицинские услуги. В итоге доступность медицинской помощи будет сокращаться, причем в наибольшей мере для бедных категорий населения, которые в больших масштабах будут вынуждены отказываться от обращения за медицинской помощью и от ее получения в полном объеме. Особенностями протекания нынешнего кризиса являются постепенность его нарастания и ожидаемый длительный период выхода из него. Поэтому указанные процессы происходят в виде постепенных изменений. Это сглаживает остроту назревающих проблем и необходимость активных действий по их решению. Вместе с тем, задержки с реакцией на эти процессы грозят необратимыми сдвигами в уровне платности оказания медицинской помощи, развитии практик неформальной оплаты, усилении неравенства в доступности медицинской помощи.

5.2. Основные приоритеты действий Правительства РФ в условиях кризиса

Главными задачами государственной политики в сфере здравоохранения по смягчению последствий финансовоэкономического кризиса являются: максимальное демпфирование снижения доступности медицинской помощи для населения, с акцентированием внимания на двух категориях: — о бедных слоях населения, чей текущий доход и имущественное положение исключают или сильно ограничивают платное лечение; — о лицах с «катастрофическими» расходами на медицинскую помощь, превышающими половину располагаемого дохода, прежде всего лицам с хроническими заболеваниями, лечение которых требует особенно значительных расходов; — реализация мер по сокращению зон неэффективного использования ресурсов системы здравоохранения. Для решения этих задач Правительству целесообразно предпринять действия в следующих направлениях: 1. Определение приоритетов в обеспечении гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. 2. Усиление регулирования условий оказания платных медицинских услуг. 3. Улучшение лекарственного обеспечения для целевых категорий населения. 4. Повышение доступности специализированной помощи для жителей малых поселений, а также территорий, в наибольшей мере пострадавших от снижения экономической активности. 5. Повышение уровня концентрации финансовых ресурсов в системе здравоохранения. 6. Повышение уровня информированности населения в вопросах здравоохранения. По этим направлениям целесообразно осуществить следующие меры.

Определение приоритетов в обеспечении гарантий бесплатной медицинской помощи

Установить приоритеты финансового обеспечения реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению на трехлетний период. Для этого сформировать перечень заболеваний, наносящих наибольший ущерб общественному здоровью с точки зрения потерянных лет жизни и утраты трудоспособности. Сконцентрировать ресурсы общественной системы здравоохранения на лечении этих заболеваний с использованием медицинских технологий, доказавших не только клиническую, но и экономическую эффективность. Ускорить разработку и экономическую оценку медицинских стандартов по выделенному перечню заболеваний. Пересмотреть процедуры разработки и утверждения таких стандартов с целью ускорения этого процесса и обеспечения ресурсной реалистичности содержания стандартов. Внедрить эти стандарты в клиническую практику и в практику оплаты медицинской помощи в системе ОМС в 70-80% регионов и усилить контроль за бесплатным оказанием медицинской помощи по этим заболеваниям на уровне установленных стандартов. Для 2009 г. это может быть примерно 5-10% наиболее распространенных заболеваний, для 2010 г. — 10-15%. С целью повышения финансовой доступности плановой стационарной помощи установить требование выделения отдельной строкой объемов такой помощи в составе территориальных программ государственных гарантий, а также доводить до ЛПУ задания по этой помощи. Это позволит ориентировать медицинские учреждения на бесплатное предоставление растущей части плановой помощи, преодолеть на этой основе стихийное нарастание ее платности. Легализовать институт листов ожидания на получение плановой медицинской помощи, разработать и принять нормативные документы, регулирующие условия и порядок ведения листов ожидания в медицинских учреждениях. Сделать обязательным ведение в каждой больнице листов ожидания по дорогостоящим видам плановой медицинской помощи, установить предельные сроки ожидания, максимально конкретизированные по видам заболеваний и медицинским технологиям. Разработать процедуры контроля за их соблюдением, в т.ч. силами страховых медицинских организаций и общественных организаций.

Усиление регулирования условий оказания платных медицинских услуг

В части выделенного перечня заболеваний ввести более конкретные основания для оказания платных услуг в государственных, муниципальных медицинских учреждениях — только за услуги и лекарственные средства, не включенные в соответствующий стандарт. Для этого установить перечень конкретных медицинских технологий, предоставляемых за плату. В этот перечень не могут быть включены те из них, которые составляют переменную часть стандартов, т.е. услуги и лекарственные средства, которые в соответствии со стандартом назначаются не всем больным данным заболеванием. Это даст возможность исключить манипулирование составом услуг, на которые имеет право пациент. Для всех заболеваний, по которым имеются стандарты, установить правило доплаты пациентом стационара за услуги и лекарственные средства, не включенные в стандарт. Пациент может претендовать на дополнительные услуги (например, на более углубленное исследование). Для ее получения он вносит в кассу больницы разницу между ценами положенной ему услуги и дополнительной услуги. Аналогичная схема доплат устанавливается для лекарственных средств, имплантов и изделий медицинского назначения. Это правило облегчит бремя затрат пациентов больниц, снизит поборы, сделает платные услуги действительно дополнительными, а не замещающими государственные гарантии без прямого запрета на их оказание. Предоставлять государственным и муниципальным ЛПУ право на оказание платных медицинских услуг только при условии выполнения заданий на оказание медицинской помощи по программе государственных гарантий. Проводить силами Росздравнадзора мониторинг цен на платные медицинские услуги в разрезе отдельных регионов, территорий и типов медицинских учреждений, выделять устойчивые отклонения уровня цен от средних и требовать их более детального обоснования. Пересмотреть методику формирования цен на платные медицинские услуги с целью усиления стимулов для врачей к отказу от неформальных платежей в пользу оказания легальных платных услуг. Необходимо увеличить размеры и долю включаемых в цену услуги расходов на оплату труда за счет уменьшения расходов по другим статьям, в частности, посредством запрета на включение в тарифы на платные медицинские услуги расчетной рентабельности и уменьшения размера расчетной амортизации.

Улучшение лекарственного обеспечения для целевых категорий населения

В контексте текущих задач социальной защиты населения наибольшее значение имеют следующие меры. Радикальное усиление транспарентности государственного регулирования ценообразования на лекарственные средства. Предусмотреть обязательность публикации в сети Интернет фармакоэкономических обоснований регистрируемых государством цен на лекарственные средства. Создать открытую государственную информационную систему о розничных ценах на лекарственные средства и о ценах на лекарственные средства, закупаемые для государственных и муниципальных нужд во всех субъектах РФ. Создать систему «бенчмаркинга» — межстранового и межрегионального сравнения цен на лекарственные средства. Реализация этих мер станет фактором сдерживания роста цен на лекарственные средства и сокращения межрегиональных и внутрирегиональных различий цен на одинаковые препараты. Создание программы лекарственного обеспечения социально уязвимых категорий населения в амбулаторных условиях.

Целевые группы. В данную программу следует включить граждан с доходами ниже прожиточного минимума. Их число может составить 37 млн. человек. Учитывая невысокую точность регистрации таких граждан, состав участников программы может быть сформирован по другим основаниям: — зарегистрированные безработные;
— члены многодетных и неполных семей;
— неработающие пенсионеры.

Состав гарантий. Для этой программы следует сформировать отдельный перечень лекарственных средств. Он может быть сформирован по наиболее распространенным заболеваниям.

Условия возмещения затрат. Возможны два варианта возмещения. Первый — возмещение государством фиксированной части цены на лекарственные препараты, включенные в список. При этом возможна дифференциация размера возмещения для отдельных целевых групп (например, для пенсионеров — 80% стоимости ЛС, для работающего населения — 50%). Второй — возмещение государством референтной цены, т.е. цены, устанавливаемой для определенного класса лекарств; граждане доплачивают разницу между референтной ценой и ценой фактически приобретаемого лекарства. Первая модель проще для реализации, но при ее использовании сложнее обеспечить предсказуемость необходимых затрат на реализацию программы. Вторая модель повышает предсказуемость бюджетных расходов, позволяет использовать более широкий перечень возмещаемых лекарственных средств, но она требует более высоких административных затрат и частого пересмотра референтных цен в условиях инфляции. Обеспечение финансовой защиты лиц с особо значительными расходами на лекарственные средства. Предлагается включить в состав категорий населения, имеющих право на участие в программе ДЛО группу пациентов с кумулятивными расходами на медицинские услуги и лекарственные средства по рецептам свыше определенного уровня в пределах установленного периода времени (примерно свыше 150-200 тыс. руб. за три месяца).

Налоговые льготы.
В качестве меры защиты населения целесообразно увеличить с 38000 до 100000 руб. размер вычитаемой из налогооблагаемой базы суммы, уплаченной налогоплательщиком за счет собственных средств за медицинские услуги и медикаменты, назначенные лечащим врачом.

Повышение доступности специализированной помощи для жителей малых поселений

В ситуации финансово-экономического кризиса особенно важно смягчить сложивший разрыв в Уровне обеспеченности узкими специалистами жителей крупных городов и малых поселений. Для этого следует создать экономические и организационные условия для притока специалистов в малые и средние города, а также крупные сельские поселения. В то же время повышение обеспеченности жителей малых поселений специалистами следует проводить избирательно — с учетом доказательной потребности в конкретных видах помощи и способности узких специалистов функционировать с полной нагрузкой и на достаточно высоком медикотехнологическом уровне. Речь идет не о том, чтобы в каждом муниципальном образовании иметь систему здравоохранения, способную удовлетворить все потребности местного населения, а о формировании управляемой многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Для этого необходимо создание медицинских округов, объединяющих соседние муниципальные образования. На базе центральных районных больниц следует создавать отделения специализированной помощи, обслуживающие население нескольких муниципальных образований. При этом необходимо восстановить порядок направлений пациентов с одного уровня оказания медицинской помощи на другой. Повышение доступности первичной и специализированной помощи для жителей малых поселений предполагает разработку в каждом субъекте РФ стратегического плана реструктуризации сети оказания медицинской помощи. В нем необходимо отразить планируемые действия на уровне регионального центра и отдельных муниципальных образований и их групп. Часть мероприятий может быть реализована в ближайшие 2-3 года, например, создание медицинских округов, другие — в последующие годы (по мере улучшения финансового обеспечения муниципального здравоохранения).

Повышение уровня концентрации финансовых ресурсов в системе здравоохранения

Перейти на страховой принцип финансирования с концентрацией в ОМС 80-85% государственных средств на здравоохранение (включая средства на оплату скорой медицинской помощи и основной части социально значимых заболеваний). Для решения этой задачи последовательно внедрить принцип выделения регионам субсидий Федерального фонда ОМС при условии выполнения федеральных требований к размеру взносов на ОМС неработающего населения. Пересмотреть распределения полномочий в организации и финансировании здравоохранения между уровнями власти. Передать на уровень субъекта РФ ответственность за финансирование оказания стационарной медицинской помощи в отношении муниципальных образований, получающих дотации на выравнивание бюджетной обеспеченности. Это расширит возможности для рационального планирования сети стационарных учреждений с акцентом на: а) сокращение излишних мощностей больниц; б) создание межрайонных центров специализированной помощи; в) преодоление дублирования деятельности бюджетных учреждений третичного и вторичного уровней (часть услуг, оказываемых в областных больницах, можно будет передать в медицинские округа для приближения вторичной помощи к населению). Формирование единого финансового пула в части стационарной помощи обеспечит реальные управленческие механизмы для решения наиболее очевидных проблем реструктуризации сети учреждений регионального здравоохранения (например, для объединения соседних больниц, финансируемых из разных источников) уже в пределах нескольких месяцев после принятия соответствующего решения.

Повышение уровня информированности населения в вопросах здравоохранения

Активизировать санитарно-просветительскую работу (индивидуальную, групповую и массовую), направленную на формирование здорового образа жизни и рациональных форм потребления медицинской помощи, повысить уровень правовой культуры населения в вопросах здравоохранения с использованием современных средств массовой информации. Создать условия для облегчения потребительского выбора на основе сбора и распространения информации о результатах деятельности медицинских организаций, включая практику оценки пациентом качества оказанной медицинской помощи. Рассчитывать рейтинги однотипных медицинских организаций по этим показателям. При всей важности текущих задач антикризисной политики, они должны быть тесно увязаны со стратегическими задачами реформирования здравоохранения. Тактика «затыкания дыр» должна уступить место осмысленной стратегии преобразования системы организации, управления и финансирования здравоохранения. При этом предпринимаемые текущие меры должны стать первым этапом реализации среднесрочной и долгосрочной программы модернизации отрасли. В первую очередь это касается конкретизации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и усиления регулирования платных медицинских услуг, создания системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, массового переобучения участковых врачей и перехода на модель врача общей практики. Реализация этих и других направлений реформирования здравоохранения, с одной стороны, осложняется снижающимися ресурсами государственного финансирования, с другой — облегчается новым соотношением сил между сторонниками и противниками серьезных системных преобразований. В сфере лекарственного обеспечения в кризисной ситуации будет легче преодолеть сопротивление сильного фармацевтического лобби и перейти на более эффективные механизмы регулирования рынка лекарственных средств и возмещение затрат через систему ОМС. Появятся новые возможности для обоснования первоочередного развития первичной медикосанитарной помощи и формирования более рациональной сети медицинских организаций. В противодействии разнонаправленных факторов будет расти осознание потребности в глубоких институциональных реформах.

Государственный университет —
Высшая школа экономики
И.М.ШЕЙМАН
С.В.ШИШКИН