Статья. «Платные услуги по родовспоможению: запретить, переведя их «в тень», или регламентировать?» (Г.В.Гриненко) («Менеджер здравоохранения», 2009, N 9)

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 9

ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ ПО РОДОВСПОМОЖЕНИЮ:
ЗАПРЕТИТЬ, ПЕРЕВЕДЯ ИХ «В ТЕНЬ», ИЛИ РЕГЛАМЕНТИРОВАТЬ?

От редакции:
Мы продолжаем дискуссию по вопросам оказания платных услуг. В «МЗ», N 8 за 2009 г. (стр. 47-57) был опубликован отклик А.А.Старченко, М.Ю.Фуркалюка и И.В.Рыковой на публикацию в рубрике «Консультирует Менеджер здравоохранения», посвященную платным услугам. Сегодня мы публикуем Приказ Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 6 февраля 2009 года N 108 «Об упорядочении организации оказания платных медицинских услуг в акушерских стационарах города Москвы», на который ссылаются А.Старченко с соавторами, и комментарии профессионала в вопросах родовспоможения — главного врача одного из родильных домов Санкт-Петербурга Г.В.Гриненко.

Шеф-редактор Н.Г.Куракова

Приказ Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 6 февраля 2009 года N 108 «Об упорядочении организации оказания платных медицинских услуг в акушерских стационарах города Москвы» в целом хороший и юридически грамотный. Очень правильно сформулированы цели положения: усиление контроля, упорядочение практики и пресечение незаконного взимания платы, так как отсутствие четкости и ясности этих вопросов вводит в заблуждение не только потребителей, но и медицинский персонал, оказывающий услуги. Старченко А.А. с соавторами, комментируя совершенно обоснованный и не вызывающий сомнений пункт 4 «Положения об оказании в акушерских стационарах медицинских услуг за плату женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» (запрещающий оказание на платной основе медицинской помощи при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии, тяжелых осложнений течения беременности и развития плода), ставят вопрос о возможности получения бесплатной медицинской помощи при экстрагенитальной патологии средней тяжести, при осложнениях беременности средней тяжести. Странная логика. Этот пункт, похоже, плох уже только потому, что не содержит тотального запрета оказания платных услуг. Но ведь ни данный пункт, ни приказ в целом не лишают права женщин на получение на бесплатной основе любых видов медицинской помощи, предусмотренных Программой госгарантий. Возможность перехода нетяжелых осложнений беременности в тяжелые никто не отрицает. Равно, как возможность любого заболевания или состояния перейти в тяжелое. Но если такое случится, данный пункт Положения как раз и будет обеспечивать защиту прав пациентов. В Положении речь идет о тяжелой экстрагенитальной патологии, тяжелых осложнениях развития плода — это заранее известный неблагополучный исход беременности. Пациентка, неспособная объективно оценить тяжесть патологии, заведомо ставит под сомнение объем и качество бесплатной медицинской помощи, пытается, заключив договор, приобрести дополнительные гарантии того, что будет сделано все, что необходимо. В данном случае, чтобы не способствовать заблуждению, пресечь возможность злоупотребления медиками, сложившейся ситуацией, медицинская помощь на платной основе не должна оказываться, что очевидно, но это не исключает возможности заключения договора на получение бесплатной медицинской помощи в условиях повышенной комфортности. При остро возникшем тяжелом осложнении беременности: кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, преэкампсия, эклампсия, речь должна идти только о спасении жизни, а ни о выяснении источника финансирования. Решение вопроса в экстренной ситуации всегда в пользу бесплатной медицинской помощи. Кроме того, и это мое убеждение, договор на платные медицинские услуги не может быть заключен с пациенткой при поступлении в родильный дом с началом родовой деятельности и в послеродовом периоде, то есть когда медицинская помощь уже оказывается. Если договор заключен в 20-30 недель беременности, при отсутствии данных о патологическом течении беременности, а на более поздних сроках возникают проблемы, то задача врача, с которым заключен договор на индивидуальное ведение беременности и родов, не допустить развитие тяжелых осложнений, вовремя госпитализировать, поставить вопрос о родоразрешении. И если это не сделано или сделано с опозданием, то ставится под сомнение качество оказания медицинской помощи этим врачом. В нашем роддоме при ведении беременности и родов индивидуальным врачом за два года не было ни одного клинически пропущенного случая, приведшего к тяжелому состоянию пациентки. Объяснение этому факту одно: индивидуальная ответственность врача перед пациенткой, коллегами, администрацией за конечный результат. И тогда вопрос: «Кто пришивал пуговицы?» неуместен. Пункт «3.2. С целью профилактики нарушения прав пациентов, а также недопущения в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени обеспечить строгий контроль соблюдения графиков работы медицинского персонала, не допускать несанкционированные выезды врачей на роды в ночное и не рабочее время, получение денег с пациенток, в том числе в приемных отделениях за госпитализацию и предоставление отдельных палат» сформулирован в четком понимании механизмов мздоимства в родовспомогательных учреждениях, возможно, несколько неточен, но исчерпывающий и позволяющий предотвратить контакт медицинского персонала с денежными средствами пациентов. Возможно, более приемлема будет формулировка: «С целью профилактики нарушения прав пациентов, а также недопущения в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени без заведомо оформленного договора обеспечить строгий контроль соблюдения графиков работы медицинского персонала, не допускать несанкционированные выезды врачей на роды в ночное и нерабочее время, получение денег с пациенток, в том числе в приемных отделениях за госпитализацию и предоставление отдельных палат». Хочется отметить, что введение этого пункта в Положение об оказании платных услуг нашего роддома позволило в разы увеличить поступление денежных средств в кассу роддома и свести на нет количество жалоб о незаконном взимании денег медперсоналом. Важно, что в Положении отмечена необходимость проведения в роддомах занятий по правовым вопросам, в том числе и об оказании платных услуг. В соответствии с декларативными правами части 1 ст. 41 Конституции РФ — каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Такие же права закреплены в статье 17 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее — Основы) — граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Следует сразу обратить внимание, что Основы гарантируют оказание медицинской помощи как на безвозмездной основе (государственные гарантии), так по договорам ДМС (ст. 30 Основ) и по гражданско-правовым договорам за счет личных средств граждан (ст. 56 Основ). Таким образом, законодательно лечебным учреждениям разрешено заключать договоры на оказание медицинской помощи, которые оплачиваются из личных средств граждан или юридических лиц. При этом важной составляющей является воля пациента на получение медицинской помощи вне рамок государственных гарантий (в случае получения информированного добровольного согласия). Очень уместно в Положение включена форма информированного согласия на получение платных медицинских услуг, конечно, ее можно расширить, изменить, но главное — она есть и утверждена. В отношении критики пункта 10 Положения. В рамках государственных гарантий пациенту предоставляются для прохождения лечения места в палатах с определенным количеством койко-мест, с соблюдением норм и правил СанПиН. Но государство не гарантирует размещение в одноместных палатах, с предоставлением в индивидуальное пользование бытовой техники (в случае отсутствия противопоказаний), индивидуальных санузлов и т.п. Речь идет о ситуациях, когда такие условия пребывания в лечебно-профилактическом учреждении никак не связаны с медицинскими показаниями, это лишь волеизъявление пациента на получение дополнительного вида услуг. Авторы патетично заявляют: «Если существуют медицинские показания, любая роженица (родильница) должна находиться в такой палате и бесплатно». Имеется в виду «пребывание в палатах повышенной комфортности». Извините, но я как профессионал вынуждена объяснить авторам, что нет таких медицинских показаний, при которых пациентке полагался бы телевизор, персональный холодильник, диван и т.д., то есть все то, что как раз и входит в понятие «повышенная комфортность». Конечно, проще всего все запретить. Но как быть в случаях, если при отсутствии медицинских показаний пациентка желает получать данные конкретные медицинские услуги в условиях повышенной комфортности (в палате): измерение АД, забор анализов, инъекции, диагностические исследования: УЗИ, кардиотокографическое исследование, ЭКГ и др., определив для себя лечебное учреждение и выбрав лечащего врача? В данном случае на помощь пациенту приходит гражданское законодательство, которое регулирует взаимоотношение сторон при заключении договоров на оказание услуг, в том числе и медицинских. При этом следует строго разделить медицинские услуги, медицинские услуги в условиях повышенной комфортности и сервисные услуги. Что касается индивидуального ведения родов, то данная услуга не предусмотрена программой государственных гарантий и оказывается сверх нее. Авторы, наверное, будут удивлены, но «неиндивидуальное ведение родов», действительное, по сути, коллективное. При существующей организации акушерско-гинекологической помощи у роженицы на протяжении родового акта происходит смена в среднем 2-3, а иногда и более докторов, что связано с окончанием рабочей смены, вызовом врача на отделение роддома, необходимостью экстренного оперативного родоразрешения. Именно поэтому в роддомах особо четко формировалась преемственность и единство взглядов на тактику ведения беременности, родов и послеродового периода, в настоящее время это отражено в стандартах и алгоритмах. Требовать четкого учета затрат рабочего времени на каждую конкретную роженицу при оказании экстренной помощи бессмысленно. Врач самостоятельно организует свое рабочее время в зависимости от сложившейся ситуации, количества пациенток и т.д. Надо оценивать законченный случай, результат деятельности врача, а не время, проведенное на рабочем месте. Конечно, А.А.Старченко с соавторами правы, выражая беспокойство тем, не приведет ли практика индивидуальных родов к ухудшению объемов и качества оказания медицинской помощи остальным пациентам. Но, во-первых, запрет индивидуального ведения родов вовсе не означает, что врачи тут же бросятся уделять большее внимание другим пациенткам. Во-вторых, приказ Департамента здравоохранения Правительства Москвы вовсе не снимает ответственности за качественное оказание медицинской помощи ни с администрации учреждения, ни с самих врачей. При этом большая роль отводится работе администрации (начмеда) по контролю за необходимым объемом и одинаковым качеством оказанной медицинской помощи всем пациенткам вне зависимости от источника финансирования. Опыт нашего учреждения показывает также необходимость регулирования нагрузки врача (количество заключенных договоров) в зависимости от опыта, качества и стажа работы, квалификации. В данном случае платные услуги выступают мощным фактором воздействия на сотрудников и рычагом стимулирования повышения качества медицинской помощи, так как комиссионно принятое решение об индивидуальном отстранении врача от оказания платных услуг заставляет максимально в короткие сроки реабилитироваться для восстановления своего права участия в хозрасчетной деятельности. Рассмотрим наглядный пример необходимости наличия платных медицинских услуг в родильном доме — анестезиологическое пособие в родах в настоящий момент проводится по медицинским показаниям, более широкому применению анестезиологического пособия препятствует штатный ресурс родильного дома. Региональная анестезия — манипуляция, требующая постоянного наблюдения анестезиолога. Следовательно, один дежурный анестезиолог не может обеспечить современными методами обезболивания в родах всех пациенток, одновременно находящихся в родильном отделении, кому могла бы быть выполнена данная процедура (в том числе и по желанию при отсутствии противопоказаний). В такой ситуации основным критерием отбора становятся медицинские показания. Складывается парадоксальная ситуация: при возможности по медицинской ситуации проведения обезболивания родов и желании пациентки манипуляция не может быть выполнена в рамках Программы государственных гарантий из-за недостатка штатного ресурса, тем самым ущемляются права пациента. Очевидно, что данная процедура может быть осуществлена на хозрасчетной основе, но она не рентабельна роддому, так как стоимость анестезии — 4-5 тыс. руб., а при проведении платной анестезии в родах роддом теряет 6 тыс. руб. по Программе родовых сертификатов. Выход возможен при рассмотрении Программы софинансирования и взаимозачетов медицинских услуг, что предусмотрено в частных медицинских центрах, работающих в системе ОМС. Услуги типа «наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом», «круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом» вовсе не сомнительны с точки зрения их медицинской обоснованности. Ни у кого не возникает сомнения в необходимости после 36 недель беременности наблюдения в ЖК, почему же при реализации права на выбор врача и медицинского учреждения наблюдение становится не «показано». Например, в нашем роддоме имеется амбулаторно-консультативный центр, где врач акушер-гинеколог на основании заключенного договора осуществляет ведение беременности вне основного рабочего времени. Консультативная помощь необходима каждой пациентке. Только при моральном (душевном) комфорте пациентки можно говорить о качестве лечения. Желание пациентки общаться со своим лечащим врачом неограниченно в течение суток не должно пресекаться в случае согласия врача на такое общение. И регулируются такие взаимоотношения врача-пациента договорами платного оказания услуг. Дополнительные консультации, или разговор «по душам» могут быть и не показаны пациентке, как именно медицинские услуги, но принесут дополнительную пользу для достижения конечного результата лечения. В наш век высоких технологий, урбанизационного давления на каждого человека, полученных эмоциональных стрессов нельзя не учитывать, что врач оказывает не только медицинскую помощь по непосредственной специальности, но и является в какой-то степени психологом, другом, выполняет функции священников, повышая самооценку пациента, заботясь о его эмоциональном настрое, выслушивая исповеди и помогая в решении задач, порой имеющих отдаленное отношение к медицине. Такая нагрузка на врача не учтена министерскими приказами и другими нормативными документами. Она не оплачивается и не включается в стаж. Вопрос компенсации врачу за такое внимание решается между врачом и пациентом путем заключения гражданско-правового договора. При этом нельзя утрировать и утверждать, что в рамках оказания медицинской помощи по ОМС пациенту «не улыбнутся и не выслушают». Доброжелательное отношение к пациенту закреплено Основами. Здесь речь идет о дополнительном общении, дополнительном комфорте, сверх того, что гарантировано государством. Поражает, что критике удостоилась даже «Круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом». На возражения авторов отметим, что, во-первых, далеко не всегда требуется очная консультация. Во-вторых, п. 3.2 Приказа не допускает лишь несанкционированные выезды врачей на роды в ночное и нерабочее время, но вполне допускает санкционированные. И это правильно. Речь идет не о тотальном запрете, а о контроле за порядком оказания платных услуг. Собственно в этом и состоит задача этого приказа. В заключение отметим следующее. Авторы пророчат ухудшение качества оказания медицинской помощи при реализации рассматриваемого приказа, регламентирующего платные услуги по родовспоможению (по мнению авторов, позволяющего недопустимые вещи). Практика свидетельствует об обратном. В Санкт-Петербурге самый либеральный в стране порядок оказания платных услуг, и все то, что описано в Приказе Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 6 февраля 2009 года N 108, является давней повседневной практикой. При этом в Санкт-Петербурге самые низкие показатели детской смертности в России, находящиеся на среднеевропейском уровне. Очевидно, это вовсе не случайное совпадение. Принятый в Санкт-Петербурге порядок оказания платных услуг беременным и роженицам — один из элементов строго отлаженного и продуманного механизма организации оказания медицинской помощи при родовспоможении.

К.м.н., главный врач
Санкт-Петербургского
государственного учреждения
здравоохранения
«Родильный дом N 18»
Г.В.ГРИНЕНКО