«ГлавВрач», 2006, N 7

ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

Основополагающие принципы организации первичной медико-санитарной помощи (далее — ПМСП) как основного вида медицинского обслуживания населения изложены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан <> (далее — Основы), это:

<> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (ред. от 02.02.2006.).

1. Доступность.
2. Бесплатность.
3. Обслуживание по месту жительства.
4. Обязательность обеспечения комплекса медицинских мероприятий: — лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и др. неотложных состояний; — медицинская профилактика важнейших заболеваний; — санитарно-гигиеническое образование; — проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам. Обеспечение ПМСП с соблюдением этих принципов возложено в первую очередь на учреждения муниципальной системы здравоохранения. Развитие муниципальных медицинских учреждений, определение характера и объема их деятельности относится к компетенции органов местного самоуправления. ПМСП на муниципальном уровне может оказываться в соответствии с Основами законодательства (ст. 8) в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях. При этом в федеральном законодательстве не уточняется, какие типы учреждений могут быть в конкретном муниципальном образовании (муниципальном районе или городском округе <>), отвечающим за охрану здоровья местного населения.
   

   ---

   <> Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (ред. от 15.02.2006.).

Нами сделан вывод, что органы местного самоуправления муниципального района или городского округа правомочны самостоятельно определять, какие амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические и больничные учреждения на подведомственной территории они будут развивать (укреплять имеющиеся или строить новые) для обеспечения населения ПМСП, а какие сокращать (закрывать, перепрофилировать). Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения <> выделяет более 20 типов больничных учреждений, среди которых на муниципальном уровне ПМСП может быть организована в больницах:

<> Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения: утв. приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005. N 627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

• участковой;
• районной;
• городской, в т.ч. детской;
• центральной (городской, районной). Оказание ПМСП может быть организовано также в амбулаторно-поликлинических учреждениях:
• амбулаториях;
• поликлиниках, в т.ч. городских, детских центральных районных. Стационарно-поликлинические учреждения в Номенклатуре не выделены в отдельную группу, но в примечании говорится, что «учреждения здравоохранения, предусмотренные подразделом 1.1. «Больничные учреждения», могут иметь в своем составе поликлинику (амбулаторию). Значительное число муниципальных районных, городских, центральных (районных, городских) больниц в настоящее время имеют поликлинические отделения, где оказывается ПМСП. Центр общей врачебной (семейной) практики, в котором также может оказываться ПМСП, по Номенклатуре является самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ). На практике Центры зачастую функционируют как подразделения поликлиники или стационарно-поликлинического учреждения. Муниципальный Центр ОВП размещается, как правило, или в самой поликлинике, или за ее пределами (встроенный в жилой дом, отдельно стоящий). Если при реорганизации поликлиники Центр ОВП остается структурным подразделением муниципального учреждения, для муниципального образования минимизируются затраты, связанные с регистрацией нового юридического лица, обеспечением финансово-экономического, кадрового, технического обслуживания Центра. Хозяйственная самостоятельность муниципального Центра станет экономически выгодной, если его финансирование будет основано на принципе частичного или полного фондодержания. К ведению органов местного самоуправления в части организации ПМСП в муниципальных учреждениях относится обеспечение этих учреждений:
• лекарственными и иными средствами;
• изделиями медицинского назначения;
• иммунобиологическими препаратами;
• дезинфекционными средствами;
• донорской кровью и ее компонентами. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию ПМСП в муниципальных учреждениях в соответствии с Основами является расходным обязательством муниципального образования. Оказание ПМСП может также финансироваться за счет средств ОМС и др. источников в соответствии с законодательством РФ. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 г. <> относит амбулаторно-поликлиническую помощь, оказываемую участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой) к виду медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.
  

  ---

  <> Постановление Правительства РФ от 28.07.2005 N 461 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.» (ред. от 30.12.2005).

В рамках базовой программы ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение, при: — инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита — за счет средств бюджетов субъектов РФ); — при новообразованиях;
— при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ; — при болезнях нервной системы;
— при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм; — при болезнях глаза и его придаточного аппарата; — при болезнях уха и сосцевидного отростка; — при болезнях системы кровообращения;
— при болезнях органов дыхания;
— при болезнях органов пищеварения;
— при болезнях мочеполовой системы;
— при болезнях кожи и подкожной клетчатки; — при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани; — при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин; — при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях; — при беременности, родах, в послеродовой период и при абортах. Как следует из Программы государственных гарантий, мероприятия специализированной медицинской помощи могут предоставляться неспециализированными амбулаторно-поликлиническими, больничными и стационарно-поликлиническими медицинскими учреждениями (т.е. на муниципальном уровне) и финансироваться из внебюджетных фондов ОМС. В рамках базовой программы на муниципальном уровне также осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в т.ч. здоровых детей, а также профилактика абортов. Помимо муниципальных учреждений ПМСП может также оказываться в медицинских организациях государственной и частной форм собственности. Правоотношения при этом должны строиться на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Например, в г. Москве ПМСП оказывается населению преимущественно по месту жительства не муниципальными, а государственными медицинскими учреждениями — городскими поликлиниками, на основе договоров ОМС. Часть населения получает ПМСП не по месту жительства, а по месту работы/службы в государственных ведомственных учреждениях (например, в системе МПС, МВД и др.). В крупных корпорациях оказание ПМСП сотрудникам/членам семей обеспечивается собственными частными медицинскими организациями или организациями других форм собственности на основе договоров ДМС. Объем и порядок оказания ПМСП в соответствии со ст. 38 Основ должен устанавливаться на федеральном уровне. Порядок организации оказания ПМСП (далее — Порядок) на территории РФ утвержден приказом Минздравсоцразвития России N 487 <>. Несмотря на то, что Порядок организации ПМСП утвержден Минюстом РФ, некоторые положения требуют уточнения, так как не дают однозначного понимания, что же следует относить к ПМСП.

<> Приказ Минздравсоцразвития России от 29.07.2005 N 487 «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи».

Приводя дословное определение ПМСП из ст. 38 Основ, приказ вместе с тем отнес к ПМСП «в т.ч. медицинскую помощь женщинам в период беременности, во время и после родов» (п. 3), хотя ст. 38 определяет только «финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов» как «расходное обязательство муниципального образования». В ст. 38 нет прямого указания на то, что медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов относится в т.ч. к ПМСП. Более того, в ст. 23 Основ «Права беременных женщин и матерей» прямо говорится, что «Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи». Об оказании специализированной медицинской помощи беременным женщинам и женщинам во время родов и послеродовом периоде говорится также и в Уголовно-исполнительном кодексе РФ (ст. 100) <>.

<> Уголовно-исполнительный Кодекс РФ от 08.01.1997 N 1-ФЗ.

Таким образом, ст. 23 Основ закрепляет за муниципальными учреждениями здравоохранения право на оказание специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов. Ст. 8 Основ, перечисляя вопросы охраны здоровья граждан, относящихся к ведению органов местного самоуправления, указывает на три вида медицинской помощи, которые могут быть организованы на муниципальном уровне: — «организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях; — медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; — скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной)…». Все эти виды медицинской помощи объединяет то, что их организационное обеспечение относится к компетенции органов местного самоуправления и финансовое обеспечение является расходным обязательством муниципального образования. При этом они являются самостоятельными видами медицинской помощи: первичной медико-санитарной, специализированной и скорой медицинской. Противоречат ст. 23 Основ об оказании специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в муниципальных учреждениях пункт 6 Порядка организации оказания ПМСП: «Обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется… акушерами-гинекологами…»; пункт 8, относящий к амбулаторно-поликлинической ПМСП «диспансеризацию беременных женщин и родильниц», и пункт 9, относящий к стационарной ПМСП «диагностику, лечение… состояний при патологии беременности, в родах, в послеродовом периоде, при абортах и прочих состояний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения…». Порядок организации оказания ПМСП утверждает перечень амбулаторно-поликлинических муниципальных учреждений здравоохранения, в которых может оказываться ПМСП: — амбулатория;
— центр общей врачебной (семейной) практики; — районная (в т.ч. центральная) поликлиника; — городская поликлиника;
— детская городская поликлиника;
— женская консультация.
Внесение в перечень женской консультации противоречит ст. 23 Основ. Амбулаторно-поликлиническая помощь (п. 8 Порядка) включает: 1. Оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях. 2. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, абортов, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска. 3. Диагностику и лечение различных заболеваний и состояний. 4. Восстановительное лечение.
5. Клинико-экспертную деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу временной нетрудоспособности. 6. Диспансерное наблюдение больных, в т.ч. отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. 7. Диспансеризацию беременных женщин, родильниц. 8. Диспансеризацию здоровых и больных детей. 9. Динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка. 10. Организацию питания детей раннего возраста. 11. Организацию дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям гражданам, в т.ч. обеспечение необходимыми лекарственными средствами. 12. Установление медицинских показаний и направление в учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи. 13. Установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения, в т.ч. отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. 14. Медицинское обслуживание обучающихся, воспитанников образовательных учреждений общего и коррекционного типов. 15. Проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики в установленном порядке. 16. Осуществление санитарно-гигиенического образования, в т.ч. по вопросам формирования здорового образа жизни. 17. Врачебную консультацию и медицинскую профориентацию. 18. Медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе. Стационарная помощь, предоставляемая населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях, включает (п. 9 Порядка): — оказание неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; — диагностику, лечение острых, хронических заболеваний, отравлений, травм, состояний при патологии беременности, в родах, в послеродовом периоде, при абортах и прочих состояний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения или изоляции по эпидемическим показаниям; — восстановительное лечение и реабилитацию. Госпитализация в больничное или стационарно-поликлиническое муниципальное учреждение осуществляется по медицинским показаниям: — по направлению врача ЛПУ, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности; — скорой медицинской помощью;
— при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29.07.2005 N 487 оказывать ПМСП должны: — участковые терапевты;
— участковые педиатры;
— врачи общей практики (семейные врачи); — акушеры-гинекологи;
— др. врачи-специалисты;
— специалисты со средним медицинским и высшим сестринским образованием. Об акушерах-гинекологах мы уже сказали, что они оказывают специализированную медицинскую помощь в муниципальных (и государственных) учреждениях здравоохранения. Но специализированная медицинская помощь (ст. 40 Основ) оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий врачами-специалистами в ЛПУ, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Как видим, 1-3 часть ст. 40 («Специализированная медицинская помощь») не определяет правовой статус учреждений здравоохранения — федеральный, субъекта РФ или муниципальный. Критерием отличия специализированной помощи от первичной медико-санитарной выступают «специальные методы диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий», а также наличие «лицензии на медицинскую деятельность». Как известно, большинство городских и районных больничных, стационарно-поликлинических и амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения имеют лицензии на специализированные виды медицинской помощи (кардиология, хирургия, неврология, офтальмология и др.). Подавляющее число врачей — узких специалистов, работающих в муниципальных учреждениях, даже не подозревают, что они оказывают с 29 июля 2005 г. не специализированную, а первичную медико-санитарную помощь. К полномочиям органов государственной власти субъекта РФ, осуществляемым за счет средств бюджета субъекта РФ, относится решение следующих вопросов <>:

<> Федеральный закон от 04.07.2003 N 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» (ред. от 29.12.2004).

• организации оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и др. специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений);
• организации оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи. Финансовое обеспечение специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством РФ в соответствии со ст. 40 Основ является расходным обязательством РФ. Мы не находим в федеральном законодательстве прямого запрета на оказание специализированной медицинской помощи на уровне муниципальных медицинских учреждений (ст. 23, 1-3 части ст. 40 Основ разрешает ее оказание). Речь идет о разделении властных полномочий и расходных обязательств по финансовому обеспечению конкретных видов медицинской помощи между уровнями государственной власти и местного самоуправления. Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения (ст. 13 Основ) является расходным обязательством муниципального образования. Она может также финансироваться за счет средств ОМС и др. источников в соответствии с законодательством РФ. Перераспределение ответственности и компетенции органов государственной власти РФ, субъектов РФ и органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан с изменением порядка финансового обеспечения медицинской помощи поставил вопрос о систематизации видов медицинской помощи в соответствии с требованиями административной реформы. В основу систематизации Минздравсоцразвития России были положены критерии законодательно утвержденных видов медицинской помощи (Основы законодательства, ст. 38-40); видов муниципальных образований, к вопросам местного значения которых относится охрана здоровья (ФЗ N 131); типов медицинских учреждений (Номенклатура) в зависимости от уровня оказания медицинской помощи. Классификация видов медицинской помощи в соответствии с новыми требованиями федерального законодательства нашла отражение в Положении об организации медицинской помощи (далее — Положение) <>, утвержденном ведомственным приказом N 633, по которому в РФ выделяется 6 видов медицинской помощи.
  

  ---

  <> Приказ Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 N 633 «Об организации медицинской помощи».

Каждый вид медицинской помощи, в свою очередь, делится на разновидности по количеству входящих в его состав специальностей: 1. Первичная медико-санитарная помощь (31 разновидность; включая терапевтическую, педиатрическую и общую врачебную практику). 2. Медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов (2 разновидности). 3. Скорая медицинская помощь.
4. Специализированная медицинская помощь (44 разновидности; включая терапевтическую, педиатрическую). 5. Скорая специализированная помощь (санитарно-авиационная). 6. Высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь (включает педиатрическую и терапевтическую). Организация медицинской помощи в Российской Федерации (в соответствии с Положением) представлена на рис.

Рис. Виды организации медицинской помощи в Российской Федерации

          первичная                                 Специализированная         медико-санитарная    <                     >      медицинская                  помощь                                         помощь         

      медицинская помощь            ВИДЫ                  скорая               женщинам в период    <     МЕДИЦИНСКОЙ     >   специализированная      беременности, во время         ПОМОЩИ            помощь (санитарно-           и после родов                                 авиационная)       

                                                    высокотехнологичная         скорая медицинская  <                     >    (дорогостоящая)                помощь                                   медицинская помощь   

Следует отметить, что по Положению медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов не относится ни к ПМСП, ни к специализированной медицинской помощи, а является самостоятельным видом медицинской помощи, что противоречит ст. 23 Основ и приказу N 487. Приказом Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 N 633 утверждена также Схема организации медицинской помощи, связывающая конкретный вид/разновидность медицинской помощи с типом медицинского учреждения, где она может оказываться. Муниципальные учреждения, в которых может оказываться ПМСП, делятся на учреждения муниципального района и городского округа (ФЗ N 131). Например, терапевтическая помощь в рамках ПМСП организуется: - в муниципальном районе: в амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице, поликлинике, районной больнице, центральной районной больнице, доме сестринского ухода, хосписе; - в городском округе: в городской поликлинике, центре, медсанчасти, городской больнице, доме сестринского ухода, хосписе. Педиатрическая помощь в рамках ПМСП организуется: - в муниципальном районе: в амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице, поликлинике (в т.ч. детской), районной больнице, центральной районной больнице, доме ребенка; - в городском округе: в городской поликлинике (в т.ч. детской), центре, медсанчасти, городской больнице (в т.ч. детской), доме ребенка. Общая врачебная практика в рамках ПМСП организуется: - в муниципальном районе: в амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице, поликлинике, районной больнице, центральной районной больнице; - в городском округе: в городской поликлинике, центре, медсанчасти, городской больнице. Следует отметить, что ФЗ N 131 в некоторых регионах РФ окончательно вступает в силу только с 1 января 2009 г. (до этого на основании ФЗ от 12.10.2005 N 129 устанавливается переходный период). Отставание в проведении административной реформы (реализации положений ФЗ N 131) в отдельных регионах неизбежно сказывается на межбюджетных отношениях субъектов РФ с муниципалитетами, следовательно, и на возможность оптимизации организации в них ПМСП. Вызывают затруднения в понимании и требуют расшифровки такие определения разновидностей ПМСП, как, например, хирургическая помощь "в рамках первичной медико-санитарной" и нейрохирургическая помощь, которая "может быть организована в городском округе - больнице скорой медицинской помощи" (приказ N 633). Необходимо уточнить, хирургическая и нейрохирургическая виды помощи при этом перестают быть специализированными, или они остаются специализированными, но "в рамках первичной медико-санитарной", или они, как следует из приказа N 633, - разновидности ПМСП? И кто тогда оказывает эти виды помощи: врачи-специалисты (хирург, нейрохирург) или врачи-специалисты "в рамках первичной медико-санитарной помощи" (врачи первичного звена)? Но хирург, нейрохирург, стоматолог, анестезиолог и реаниматолог, торакальный и сердечно-сосудистый хирург (всего 28 "узких" специалиста) никогда не относились к врачам "в рамках первичной медико-санитарной помощи", они оказывали в соответствии с лицензиями специализированную медицинскую помощь. ПМСП по Положению включает 31 разновидность медицинской помощи: - "в рамках первичной медико-санитарной помощи": терапевтическая, педиатрическая, хирургическая, стоматологическая помощь, общая врачебная практика (она другой быть и не может), помощь при инфекционных заболеваниях, - всего 6 разновидностей; - "медицинская помощь может быть организована в городском округе и/или муниципальном районе": аллергологическая и иммунологическая, анестезиологическая и реаниматологическая, гастроэнтерологическая, гериатрическая, кардиологическая (в т.ч. детская), неврологическая, нейрохирургическая, нефрологическая, отоларингологическая, офтальмологическая, профпатологическая, психотерапевтическая, пульмонологическая, ревматологическая, токсикологическая, сердечно-сосудистая и торакальная хирургия, травматологическая и ортопедическая, урологическая, челюстно-лицевая хирургия, эндокринологическая (в т.ч. детская), восстановительная медицина, лечебная физкультура и спорт, - всего 25 разновидностей. Специализированная медицинская помощь (44 разновидности) приказом N 633 полностью передана в учреждения субъектов РФ, и на муниципальном уровне по Положению оказываться не может (противоречит частям 1-3 ст. 40 Основ), а если оказывается, то становится первичной медико-санитарной (даже сердечно-сосудистая, торакальная хирургия и нейрохирургия). Но на территории РФ еще действуют приказы, определяющие организацию и порядок оказания специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях. Например, специализированная медицинская помощь детям с урологическими и андрологическими заболеваниями оказывается в уроандрологических кабинетах детских поликлиник, дневных стационарах, детских урологических отделениях лечебно-профилактических учреждений. Врач детский уролог-андролог детской поликлиники может принимать участие в осмотрах организованных контингентов детей в детских дошкольных учреждениях и школах <>.

<> Приказ Минздрава России от 31.12.2003 N 656 "О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям в РФ".

Учитывая, что терапевтическая, педиатрическая, хирургическая и помощь при инфекционных заболеваниях по Положению (приказ N 633) может оказываться в муниципальных учреждениях в "рамках первичной медико-санитарной помощи", в учреждениях субъекта РФ как "специализированная медицинская помощь", а в федеральных учреждениях в виде "высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи", то необходимо уточнить, на основании каких критериев следует разделять эти виды до этого единой педиатрической, терапевтической, хирургической помощи. Приказ дает только один критерий - подчиненность учреждения здравоохранения органу местного самоуправления, субъекту федерации или федеральному органу исполнительной власти. Но данный критерий не расшифровывает конкретного набора медицинских услуг, вмешательств, технологий, на основании которых можно разделить эти "уровни" помощи. Тогда логично обратиться к утвержденным стандартам медицинской помощи. Рассмотрим в качестве примера порядок оказания медицинской помощи при язве пищевода (пищеводе Баретта). Лечение пищевода Баретта относится к терапевтическому виду дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой населению РФ за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН <>.

<> Приказ Минздравсоцразвития России и РАМН от 06.04.2005 N 259/19 "Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук" (ред. от 12.08.2005.).

В зависимости от "уровня" оказания медицинской помощи при данном заболевании можно воспользоваться двумя стандартами: первый - определяет порядок оказания дорогостоящей терапевтической помощи в федеральном специализированном медицинском учреждений <>;

<> Приказ Минздравсоцразвития России от 27.10.2005 N 652 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другими болезнями пищевода (пищевод Баретта)".

второй - порядок организации амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи на уровне муниципального учреждения - "в рамках первичной медико-санитарной помощи" <>. Информация обоих стандартов сведена в таблицу.

<> Приказ Минздравсоцразвития России от 20.01.2006. N 32 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой пищевода".

Таблица

СТАНДАРТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПИЩЕВОДЕ БАРЕТТА ПО УРОВНЯМ ОКАЗАНИЯ (ИЗВЛЕЧЕНИЯ)

      Критерий      Стандарт дорогостоящей        Стандарт                             (высокотехнологичной)  терапевтической помощи                      терапевтической помощи     "в рамках ПМСП"                                                                          Ведомственный     Приказ                 Приказ                    документ          Минздравсоцразвития    Минздравсоцразвития                         России от 27.10.2005   России от 20.01.2006                        N 652 "Об утверждении  N 32 "Об утверждении                        стандарта медицинской  стандарта медицинской                       помощи больным с       помощи больным язвой                        другими болезнями      пищевода"                                   пищевода (пищевод                                                  Баретта)"                                                                                                           Тип учреждения    Федеральное            Медицинская                                 специализированное     организация,                                                       оказывающая                                                        амбулаторно-                                                       поликлиническую помощь   

Модель пациента:

Нозология, код по Пищевод Баретта К22 Язва пищевода (пищевод МКБ-10 Баретта), К22.1

Фаза, стадия Хроническая, любая Хроническая, любая

Осложнение Без осложнений Без осложнений

Условие оказания Стационарная помощь, Амбулаторно-

                    терапевтическое        поликлиническая помощь                      отделение                                                                                                           Диагностика:      Сбор анамнеза и жалоб, визуальное                Одинаково:        исследование, пальпация, перкуссия, измерение                      частоты пульса, АД,                                                эзофагогастродуоденоскопия, хромоэндоскопия                        пищевода, рентгенография пищевода,                                 морфологическое и цитологическое исследование                      тканей пищевода, определение pH, взятие крови                      из вены, биопсия пищевода, оценка гематокрита,                     гемоглобина, лейкоцитов и формулы, СОЭ,                            эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов,                           цветового показателя                            

Дополнительно: Измерение частоты

                    сердцебиения,                                                      регистрация и                                                      расшифровка ЭКГ,                                                   рентгенография желудка                                             и 12-перстной кишки,                                               исследование кала на                                               скрытую кровь,                                                     исследование осадка                                                мочи                                                                                                                Лечение           Из расчета 14 дней     Из расчета 1 месяц       

Дополнительно: Эндоскопическое

                    облучение лазером и                                                эндоскопическая                                                    резекция слизистой                                                 пищевода частотой 0,1;                                             мезоэнцефальная                                                    модуляция N 10                                  

Медикаментозное Алгедрат + гидроксид Алюминия гидроокись +

  лечение:          магния на курс 630 мл  магния гидроксид на                                                курс 630 мг                                                                                                    Рабепразол 280 мг      Эзомепразол 2400 мг                                                                          Омепразол         560 мг                 1200 мг                                                                                      Прокинетики-      420 мг                 420 мг                   

Домперидон

Сравнивая стандарты, можно сделать неутешительный вывод, что высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь почти ничем не отличается от ПМСП в диагностике: ЭКГ, общий анализ мочи, кал на скрытую кровь, рентгенография желудка, - данные обследования можно провести и в любой муниципальной поликлинике в амбулаторных условиях. Модели пациентов с пищеводом Баретта абсолютно идентичны: любая стадия хронической фазы заболевания при отсутствии осложнений. Тогда не ясно, кого лечить "в рамках ПМСП", а кого направлять на "дорогостоящую терапевтическую помощь". И как объяснить при ведомственном или вневедомственном контроле качества медицинской помощи, контроле соблюдения стандартов, почему пациент лечится амбулаторно (по одному стандарту), когда он должен находиться на стационарном высокотехнологичном лечении в федеральном специализированном учреждении (по другому стандарту). И наоборот: что он делает на круглосуточных дорогостоящих койках, когда он может лечиться амбулаторно по месту жительства. Качественное отличие стандартов только в лечении: дорогостоящая помощь предусматривает однократное эндоскопическое облучение лазером и эндоскопическую резекцию слизистой пищевода у каждого десятого пациента, а также проведение всем госпитализированным курса мезоэнцефальной модуляции N 10. Медикаментозное лечение почти одинаково. Окончательный вывод: при пищеводе Баретта дорогостоящая терапевтическая помощь отличается от ПМСП курсом мезоэнцефальной модуляции всем госпитализированным и проведением каждому десятому пациенту эндоскопического вмешательства (облучение лазером, резекция слизистой пищевода). В условиях отсутствия четких критериев отбора пациентов не ясно, будут ли больные с пищеводом Баретта вообще получать "высокоспециализированную дорогостоящую терапевтическую помощь". Да и эндоскопическая резекция слизистой пищевода не совсем укладывается в понимание терапевтической помощи, а более соотносится с малым хирургическим вмешательством. Анализ оказания медицинской помощи, начиная, с ПМСП на муниципальном уровне только при одной нозологии показал множество имеющихся проблем как в отборе пациентов для оказания соответствующего "вида" и "уровня" медицинской помощи, так и в "качественном" наборе лечебно-диагностических мероприятий, соответствующих этим "уровням". Желательно, чтобы стандарты были едины с учетом каждого "уровня" для каждой нозологии, группы заболеваний; и раз административная реформа разрывает "финансовую преемственность" при оказании медицинской помощи в федеральных, региональных и муниципальных учреждениях здравоохранения, то сохранение преемственности на различных этапах оказания медицинской помощи пациенту, его социальная защищенность - задача трудная, но посильная для медицинского сообщества. Федеральные законы 2003-2005 гг., внесшие значительные изменения в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан и приведшие к принятию с их учетом ведомственных приказов Минздравсоцразвития России, коренным образом изменили принципы организации отдельных видов медицинской помощи. Важным вопросом остается возможность оказания специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения, финансирование которой в настоящее время осуществляется через Территориальные фонды ОМС в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Муниципальные учреждения здравоохранения являются собственностью муниципальных образований, поэтому объем и характер их деятельности - компетенция органов местного самоуправления. Развитие всех видов медицинской помощи в муниципалитете, в первую очередь первичной медико-санитарной, - главная задача, стоящая перед муниципальным образованием.

Доцент кафедры общей
врачебной практики ФУВ МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского
Т.В.ЕЛМАНОВА

Главный врач
городской поликлиники N 85,
г. Москва
В.Н.КИКОТЬ
Подписано в печать
26.06.2006