Статья. «О проблеме реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи» (Д.В.Пивень) («Менеджер здравоохранения», 2009, N 4)

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 4

О ПРОБЛЕМЕ РЕАЛИЗАЦИИ КОНСТИТУЦИОННОГО ПРАВА ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ОБ ОГРАНИЧЕНИЯХ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОГРАММЕ ГОСГАРАНТИЙ

Как известно, вся деятельность отечественного здравоохранения по оказанию бесплатной медицинской помощи планируется и осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. На основании этой Программы регионы разрабатывают свои территориальные программы, которые далее трансформируются в государственные или муниципальные заказы-задания для конкретных медицинских учреждений. При этом и в территориальных программах госгарантий, и в государственных (муниципальных) заказах-заданиях не только обозначено, какая медицинская помощь оказывается учреждениями здравоохранения бесплатно, но и четко определены ее объемы. Получается, что виды и объемы бесплатной медицинской помощи обозначены совершенно конкретными границами: есть и перечень видов, есть и объемные и финансовые показатели. В свою очередь указанные ограничения видов и объемов бесплатной медицинской помощи появились в федеральной Программе госгарантий не случайно, а на основании части 4 статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, которая гласит, что «гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Таким образом получается, что ограничение доступности в получении гражданами России бесплатной медицинской помощи вполне законно, так как оно предусмотрено Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно разрабатываемой в соответствии с федеральным законом — Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. И если установленные программой плановые лимиты на оказание бесплатных объемов и видов медицинской помощи исчерпаны, значит, они исчерпаны, и оказание бесплатной медицинской помощи даже при наличии показаний уже невозможно. Безусловно, не может не возникать вопрос о том, а как все это стыкуется с положениями действующей Конституции, которая, как известно, не содержит каких-либо ограничений на бесплатную медицинскую помощь для граждан РФ. Согласитесь, ясность в этой проблеме крайне необходима и врачам, и пациентам. Чтобы разобраться в этом непростом вопросе, автор данного материала обратился за соответствующими разъяснениями в весьма авторитетную организацию — Конституционный Суд Российской Федерации. Наиболее значимые фрагменты соответствующего обращения и приведены ниже.

ОБРАЩЕНИЕ В КОНСТИТУЦИОННЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПРОВЕРКЕ КОНСТИТУЦИОННОСТИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН»

I. Заявитель
1. Пивень Дмитрий Валентинович.
2. Гражданство — российское.
II. Наименование и адрес государственного органа, издавшего закон, конституционность которого обжалуется: Верховный Совет Российской Федерации — Москва, 103274, Краснопресненская наб., д. 2, стр. 2. III. Точное название, номер, дата принятия обжалуемого закона: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с учетом изменений и дополнений). IV. Конкретный перечень обжалуемых норм федерального закона Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: 1. Часть 4 статьи 20, которая гласит: «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». 2. Часть 1 статьи 20.1., которая гласит, что «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь». V. Позиция заявителя по поставленному им вопросу и ее правовое обоснование со ссылкой на соответствующие нормы Конституции Российской Федерации (описание и аргументация предполагаемого нарушения положений Конституции Российской Федерации). Считаю, что отдельные нормы Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, регулирующие право гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи, а именно, ч. 4 ст. 20 и ч. 1 ст. 20.1., противоречат Конституции РФ. Так, в части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации записано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». При этом Конституция не содержит каких-либо ограничений на виды и объемы бесплатной медицинской помощи для граждан РФ, предоставляемой в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения. В то же время часть 4 статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 гласит, что «гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Кроме того, в части 1 статьи 20.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отмечено, что «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь». На основании указанных норм закона Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи совершенно конкретно определяет виды бесплатной медицинской помощи, нормативы ее объема, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования Программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. Следовательно, Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи содержит конкретные ограничения на бесплатную медицинскую помощь по ее видам и объемам, не предусмотренные Конституцией РФ. Следует отметить, что Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством РФ ежегодно, то есть указанные выше нормы ч. 4 ст. 20 и ч. 1 ст. 20.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан применяются постоянно. В свою очередь применение указанных норм дает возможность менять степень ограничения видов и объемов бесплатной медицинской помощи в зависимости от самых разных факторов, например, от наличия финансовых средств, что полностью противоречит ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и также ограничивает конституционное право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи. Таким образом, Программа госгарантий содержит конкретные ограничения бесплатной медицинской помощи по ее видам и объемам, что нарушает конституционное право гражданина на бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, и приводит к ограничению ее доступности. Считаю, что указанные выше нарушения конституционных прав, выражающиеся в ограничении доступности на получение бесплатной медицинской помощи, стали возможны благодаря наличию в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан норм, предусмотренных ч. 4 ст. 20 и ч. 1 ст. 20.1. и противоречащих части 1 ст. 41 Конституции РФ, не допускающей какого-либо ограничения права граждан РФ на бесплатную медицинскую помощь. VI. Требование, обращенное в связи с жалобой к Конституционному Суду Российской Федерации На основании изложенного выше прошу дать правовую оценку части 4 ст. 20 и части 1 ст. 20.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан как противоречащих части 1 ст. 41 Конституции РФ и допускающих ограничения конституционного права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи по ее видам и объемам. Весьма важно, что к представленному обращению в Конституционный Суд были приложены следующие документы: 1. Текст обжалуемых норм закона — Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. 2. Копии официальных документов, подтверждающих применение обжалуемых норм, — Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.

ЧТО ОТВЕТИЛ КОНСТИТУЦИОННЫЙ СУД

Полученный мной 10 октября 2008 года за N 9479 ответ Конституционного Суда несколько удивил и озадачил. Опуская многочисленные нормативные ссылки, приведу его ключевое положение: «Гражданин обязан (при обращении в Конституционный Суд — прим. автора) приложить к жалобе копию официального документа, подтверждающего применение либо возможность применения оспариваемого закона. Данное требование Вами не соблюдено. С учетом изложенного уведомляем, что Ваша жалоба не отвечает требованиям федерального закона («О Конституционном Суде Российской Федерации» — прим. автора}». Такой ответ не мог не удивить меня, так как в приложении к своему обращению я направил копию официального документа, подтверждающего практическое применение обжалуемых норм Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Очевидно, что таким документом является Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, распространяющая свое действие на каждое медицинское учреждение и каждого гражданина России. Однако Конституционный Суд не согласился со мной и не посчитал Программу госгарантий официальным документом, подтверждающим применение либо возможность применения оспариваемого закона. Но и такая позиция Суда крайне важна. Попробую ее объяснить со своей точки зрения.

КОММЕНТАРИИ К ОТВЕТУ КОНСТИТУЦИОННОГО СУДА

При обращении в Конституционный Суд я предполагал три возможных варианта развития событий: 1. Конституционный Суд соглашается с моей точкой зрения. 2 Конституционный Суд не принимает моих аргументов. 3. Конституционный Суд по формальным признакам отказывает в ответе по существу на поставленные в моем обращении вопросы. Именно к третьему варианту я был готов больше всего. Почему? Для ответа на этот вопрос давайте проанализируем два первых возможных варианта. Первый вариант. Допустим, что Конституционный Суд согласился бы с моими доводами о том, что Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и принимаемая Правительством РФ в соответствии с этим законом Программа госгарантий противоречат действующей Конституции, реально ограничивая право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Тогда следом за таким признанием соответствующие положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Программа госгарантий автоматически утрачивают свою силу. А гарантии получения бесплатной медицинской помощи, как и предусмотрено Конституцией РФ, становятся безграничными, но обеспечить эти гарантии необходимыми ресурсами государство не в состоянии. Полагаю, что по этой причине такой вариант ответа был бы маловероятен. Второй вариант. Допустим, что Конституционный Суд аргументированно и по существу не согласился бы с моей точкой зрения о том, что Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и принимаемая в соответствии с этим законом Программа госгарантий противоречат действующей Конституции и ограничивают право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Проблема в этом случае всего одна: как и какие аргументы должны быть найдены, чтобы доказать, что в нашем законодательстве нет каких-либо ограничений прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, но увы, как показано выше, эти ограничения там явно присутствуют и их трудно не заметить. Третий вариант, по которому и пошел Конституционный Суд, отказавшись по формальным признакам дать ответы по существу на поставленные в моем обращении вопросы. Однако из ответа Конституционного Суда, не посчитавшего Программу госгарантий официальным документом, подтверждающим применение либо возможность применения оспариваемого закона, сразу возникает следующий не менее принципиальный вопрос: «Если Программа госгарантий не подтверждает применения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, то для чего вообще она ежегодно принимается и как тогда к ней относиться?» Таким образом, к сожалению, ответ Конституционного Суда не внес какой-либо ясности в столь непростой, но очень важный вопрос о соответствии или несоответствии Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Программы госгарантий действующей Конституции РФ в части обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

О КОНСТИТУЦИОННОМ ПРАВЕ НА БЕСПЛАТНУЮ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, КОРПОРАТИВНЫХ ИНТЕРЕСАХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ИНТЕРЕСАХ ПАЦИЕНТОВ

Как уже было отмечено выше, в части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации четко и ясно записано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Как видно, наша Конституция не содержит каких-либо ссылок на иные нормативные акты, определяющие виды и объемы, то есть ограничения, бесплатной медицинской помощи для граждан РФ, предоставляемой в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения. Прекрасно понимая, что бесплатная медицинская помощь не может быть безграничной, тем не менее, я глубоко убежден в справедливости данного положения. Считаю, что если только допустить, чтобы гарантии на бесплатную медицинскую помощь в Конституции России прямо или косвенно увязывались с объемами выделяемых средств, то это сразу понизило бы ответственность государства за решение вопросов охраны здоровья населения. Думаю, что корпоративные интересы медицинских работников и интересы пациентов в этом вопросе абсолютно совпадают. Следовательно, необходимы последовательные усилия, направленные на приведение действующего законодательства и иных нормативно-правовых актов в соответствие с Конституцией Российской Федерации.

Заведующий кафедрой
общественного здоровья и
здравоохранения Иркутского
государственного института
усовершенствования врачей
Д.В.ПИВЕНЬ