Статья. «О некоторых подходах к проблеме государственного регулирования предоставления платных медицинских услуг населению (на примере Москвы и Санкт-Петербурга)» (Ф.Н.Кадыров) («Менеджер здравоохранения», 2005, N 8)
«Менеджер здравоохранения», 2005, N 8
О НЕКОТОРЫХ ПОДХОДАХ К ПРОБЛЕМЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ
(НА ПРИМЕРЕ МОСКВЫ И САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
От редакции:
В прошлом номере нашего журнала были опубликованы Приказ Департамента здравоохранения Правительства Москвы «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» и Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга «О порядке предоставления платных медицинских услуг». Не секрет, что медицинская общественность многих регионов рассматривает наработки Москвы и Санкт-Петербурга как своего рода полигон апробирования новых идеологических подходов к оказанию платных услуг. Сегодня мы публикуем комментарий к этим документам, в котором приведено сопоставление позиций органов управления здравоохранением Москвы и Санкт-Петербурга по ключевым проблемам предоставления платных медицинских услуг. Учитывая, что в сфере оказания платных медицинских услуг по-прежнему остается много нерешенных вопросов, хотелось бы услышать точки зрения наших читателей на эту проблему. Приглашаем всех к дискуссии по проблемам оказания платных услуг.
Анализ опубликованных документов (включая материалы Коллегии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, опубликованные в 12-м номере журнала за прошлый год) показывает близость исходных позиций органов управления здравоохранением Москвы и Санкт-Петербурга в вопросах оказания платных услуг. Признается важность платных услуг как дополнительного источника для поддержания материально-технической базы учреждений здравоохранения, повышения уровня оплаты труда медицинского персонала и улучшения возможностей оказания медицинской помощи населению. Одновременно признается, что оказание бюджетными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг неизбежно порождает целый ряд проблем, связанных с обеспечением прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, с соблюдением финансовой дисциплины и т.д. Это предполагает необходимость совершенствования государственного регулирования порядка предоставления платных медицинских услуг. Если взглянуть на проблему шире (выходя за пределы Москвы и Санкт-Петербурга), то хорошо видно, что подходы к регулированию вышестоящими органами власти порядка оказания платных медицинских услуг отличаются большим разнообразием. В одних случаях, понимая неизбежность предоставления бюджетными учреждениями платных услуг, власти стараются не замечать имеющих место очевидных нарушений (подмена платными услугами бесплатной медицинской помощи; ухудшение возможности получения гражданами бесплатной медицинской помощи из-за параллельного оказания в одних и тех же кабинетах платных и бесплатных услуг и т.д.). В других же случаях имеет место перестраховка: вводятся необоснованные ограничения в оказании платных услуг (например, в основное рабочее время без учета специфики услуг; право учреждений самостоятельно использовать полученный от оказания платных услуг доход и т.д.). Очевидно, и в первом, и во втором случаях мы имеем дело с крайностями. В то же время поиск «золотой середины» вряд ли можно признать приемлемым — нельзя пытаться найти «допустимый уровень нарушений». Представляется, что подход к регулированию порядка предоставления платных медицинских услуг должен быть другим: необходимо попытаться выявить основные ключевые проблемы, возникающие в процессе оказания платных медицинских услуг, и найти решение каждой из них. В этом тоже видится единство подходов Москвы и Санкт-Петербурга. Структура рассматриваемых документов, несмотря на наличие ряда аналогичных разделов, довольно сильно различается. В Московском Приказе много внимания уделено вопросам ценообразования, приведено «Типовое положение об отделении (кабинете) по оказанию платных медицинских услуг населению». В Санкт-Петербургском Распоряжении более подробно описаны основания для предоставления услуг на платной основе, регламентирован порядок получения учреждениями здравоохранения разрешения на предоставление платных медицинских услуг (в Москве этому посвящен отдельный документ). К достоинствам распоряжения, изданного в Санкт-Петербурге, можно отнести то, что в его подготовке и обсуждении приняли участие представители Территориального фонда ОМС, Комитета финансов и ряда других комитетов, депутаты Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, медицинские ассоциации и Ассоциация страховщиков, кафедры медицинских Вузов, научно-исследовательские организации Санкт-Петербурга и Москвы, широкие круги медицинской общественности (к сожалению, информации о порядке разработки Московского Приказа у нас нет). Все это позволило создать нормативный документ, согласованный со всеми сторонами, имеющими отношение к этой проблеме. А это крайне важно, учитывая, что оказание платных услуг прямо или косвенно затрагивает интересы не только самого населения, но и всех субъектов системы обязательного медицинского страхования. К достоинствам московского документа относятся более широкий список основных используемых понятий, а также «Перечень документов, регламентирующих деятельность медицинских учреждений по оказанию платных медицинских услуг» (Приложение N 5). При этом характерно, что в обоих документах отсутствуют ссылки на Конституцию РФ. Совершенно ясно, что отсутствие ссылок на Конституцию ни в коей мере не является каким-либо нарушением, и можно было бы ограничиться констатацией этого факта. Однако, например, депутаты Законодательного Собрания Санкт-Петербурга делают по этому поводу укор исполнительной власти. Поэтому коснемся вопросов, связанных с Конституцией, более подробно. Очевидно, дело не в том, упоминается ли Конституция в документах, регламентирующих порядок предоставления платных медицинских услуг, или нет, а в том, противоречат ли рассматриваемые документы Конституции или нет. Для этого обратимся к статье 41 Конституции РФ, которая гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Эта статья означает не запрет на оказание платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, как это некоторые пытаются трактовать, а лишь то, что за счет бюджета и средств обязательного медицинского страхования помощь для граждан должна предоставляться бесплатно. Представим сравнительный анализ Приказа Департамента здравоохранения Правительства Москвы «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» и Распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга «О порядке предоставления платных медицинских услуг» по другим позициям в виде таблицы (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ
Приказа Департамента здравоохранения
Правительства Москвы и Распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Сравниваемые Приказ Москвы Распоряжение позиции Санкт-Петербурга
Сфера действия Медицинские учреждения Правила обязательны для
документов системы Департамента исполнения не только здравоохранения города всеми городскими Москвы (преамбула учреждениями приказа) здравоохранения Санкт-Петербурга, но также иными медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы госгарантий (п. 1.2.) Комментарий: в Санкт-Петербурге федеральные, ведомственные и частные организации, работающие в системе ОМС или оказывающие определенные виды медицинской помощи бесплатно для населения за счет финансирования из бюджета по договорам, обязаны придерживаться этих правил при предоставлении гражданам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь в указанных ситуациях, дополнительных платных услуг Определение Платные медицинские Платные медицинские платных услуги - медицинские услуги - это медицинские медицинских услуги и услуги услуги, которые в услуг медицинского сервиса, соответствии с оказываемые действующим медицинскими законодательством не учреждениями пациентам должны предоставляться за счет личных средств за счет средств граждан, организаций, государственных средств добровольного внебюджетных фондов и медицинского бюджета, а также все страхования и иных медицинские услуги, источников, предусмотренные предусмотренных действующими отраслевыми законодательством классификаторами, (п. 1.) которые предоставляются на возмездной основе по желанию граждан (п. 1.3.) Комментарий: в санкт-петербургском документе определение одновременно содержит и два важнейших основания для предоставления услуг на платной основе: к платным услугам относятся и "заведомо платные" услуги и любые "бесплатные", оказываемые по желанию граждан
Основания для — Выполнение в полном — отсутствие
оказания объеме учреждением обязательств по оплате платных услуг территориальной данного вида медицинской Программы помощи (медицинской государственных услуги) из средств гарантий. бюджетов и внебюджетных - Отсутствие фондов; соответствующих - оказание медицинских медицинских услуг в услуг по инициативе Гарантированной гражданина (п. 2.1) программе и целевых комплексных программах. - Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности и специального разрешения на оказание платных медицинских услуг. - Добровольное желание пациента получить медицинскую услугу за плату. - Оказание платных медицинских услуг гражданам иностранных государств (п. 2.2.) Комментарий: ключевые основания совпадают Требование наличия лицензии имеется в п. 3.4. Распоряжения (СПб). Однако в санкт-петербургском документе в качестве основания отсутствует требование выполнения плановых заданий в рамках Программы госгарантий. Это объясняется тем, что, во-первых, текущий (ежедневный) контроль выполнения плана по всем подведомственным учреждениям осуществлять невозможно, а разрешать оказывать платные услуги только в конце месяца после того, как выполнен месячный план, бессмысленно. Во-вторых, не всегда невыполнение плана - вина учреждений (например, в роддомах). В-третьих, соблюдение прав граждан на бесплатную помощь должно обеспечиваться требованием недопущения ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам имеющим право на бесплатную медицинскую помощь (п. 2.4.) Конкретизация Приведен в п. 3.1. Приведен в п. 2.2., 2.3. видов услуг, и 2.4. средств и материалов, Комментарий: в целом перечень услуг совпадает. подлежащих Однако перечень в Распоряжении (С.Пб), оплате во-первых, шире. Во-вторых, включает еще и перечень средств и материалов, подлежащих оплате. В-третьих, выделяется перечень ситуаций Время и место В специально Жестко не оказания организованных регламентируется платных услуг структурных подразделениях (отделениях, кабинетах) оказание платных медицинских услуг медицинским персоналом осуществляется в свободное от основной работы время (п. 2.6.) Комментарий: в московском приказе имеется некоторая неясность относительно того, касается ли требование оказания платных медицинских услуг в свободное от основной работы время, в том числе и работников хозрасчетных подразделений (что было бы нелогичным). Возможность В порядке исключения - если это не создает оказания (при условии препятствий для платных первоочередного получения бесплатной медицинских оказания гражданам медицинской помощи услуг в бесплатной медицинской лицами, имеющими на это основное помощи и при право; рабочее время выполнении - если в силу специалистами объемов особенностей процесса медицинской помощи по оказания медицинской Гарантированной помощи невозможно программе): организовать - в случаях, когда предоставление технология их медицинских услуг за проведения ограничена плату во внерабочее рамками основного время (п. 3.6.) рабочего времени медицинского учреждения; - в случаях, когда условия работы за счет интенсивности труда позволяют без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи (п. 2.7.) Комментарий: принципиально важно то, что оба документа допускают оказание платных услуг в основное рабочее время. Описания ситуаций, при которых это возможно, по смыслу очень близки (см. специальный материал на эту тему в журнале "Менеджер здравоохранения" N 5 за 2004 г.) Возможность Внеочередная Оказание плановой оказания госпитализация в медицинской помощи платных услуг стационар при возможно вне общей вне общей предоставлении платных очереди при недопущении очереди медицинских услуг ухудшения условий проводится только на оказания медицинской специальные выделенные помощи лицам, имеющим койки - внебюджетные право на бесплатную (сверх государственного медицинскую помощь: в муниципального заказа) хозрасчетных кабинетах и (п. 2.8.) подразделениях специалистами в свободное от основной работы время и т.д. (п. 2.4.) Комментарий: при близости идеологических подходов, санкт-петербургский документ предоставляет больше возможностей для использования данного основания предоставления услуг на платной основе Форма Договор с пациентом Договор о заключения может быть заключен в предоставлении платных договора устной или в письменной медицинских услуг с (письменная или форме: гражданами устная) - устная форма договора (физическими лицами) и в соответствии с п. 2. организациями ст. 159 ГК РФ (юридическими лицами) предусмотрена в случаях должен заключаться в предоставления услуг простой письменной немедленно, при форме (п. 3.8.) заключении договора (письменным доказательством ее предоставления являются: - медицинская карта больного с перечнем предоставленных услуг; - кассовый чек или бланк строгой отчетности об оплате услуг, сумма в котором соответствует прейскуранту услуг); - письменная форма договора в соответствии со ст. 161 ГК РФ предусмотрена в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный по времени характер (п. 2.10.) Комментарий: несмотря на кажущуюся противоположность подходов, они по своей сути близки. Ни один из рассматриваемых нормативных актов не требует непременного наличия письменного документа во всех без исключения ситуациях. Дело в том, что совершение лицом, получившим предложение (оферту), действий по выполнению указанных в нем условий договора (оплата соответствующей суммы и т.д.) считается согласием заключить договор (акцептом) (ст. 438 ГК РФ). Причем, если согласие заключить договор получено подобным образом, то в соответствии со ст. 434 ГК РФ письменная форма договора считается соблюденной. То есть заключить письменный договор (договор, приравненный к письменному) можно не подписывая письменного (бумажного) документа
Ценообразование Цены устанавливаются по Государственное
утвержденным методикам регулирование цен или в фиксированном (тарифов) на платные виде Департаментом медицинские услуги не здравоохранения города применяется. Цены на Москвы, однако могут медицинские услуги изменяться формируются в порядке, руководителем предусмотренном медицинского учреждения Методическими (раздел 4, а также рекомендациями по приложения N 2-4) формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Министерством экономики Российской Федерации от 06.12.1995 N СИ-484/7-982 (раздел 7) Комментарий: Существует Постановление Правительства РФ, прямо запрещающее государственное регулирование цен на целый ряд видов товаров и услуг, в том числе и на платные медицинские услуги. Речь идет о Постановлении Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г N 239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)". Поэтому в Санкт-Петербурге не вмешиваются в вопросы ценообразования (контролируя только правильность методики и то, чтобы уровень цен был не ниже себестоимости), а в Москве дают право учреждениям отходить от утверждаемого уровня цен (см. специальный материал в журнале "Менеджер здравоохранения", N 2 за 2004 г., а также в рубрике "Вопросы и ответы" в N 2 за 2005 г.) Наличие льгот Пенсионерам Не предусмотрены на платные предоставлена (п. 7.4.) услуги 50%-ная скидка, а часть категорий вообще освобождена от оплаты некоторых услуг (раздел I приложения 3) Комментарий: предоставление льгот со стороны вышестоящих органов требует соответствующего финансирования с их стороны, иначе это будет означать финансовое нарушение (см. специальный материал в журнале "Менеджер здравоохранения", N 7 за 2005 г., а также в рубрике "Вопросы и ответы" N 12 за 2004 г.) Возможность Медицинские учреждения Учреждения предоставления предоставляют за плату здравоохранения вправе платных услуги медицинского предоставлять за плату немедицинских сервиса и косвенно немедицинские услуги услуг связанные с (дополнительные бытовые медицинскими услугами: и сервисные услуги, - пребывание в включая пребывание в стационаре с целью палатах повышенной обеспечения ухода; комфортности; - доставка лекарств на дополнительный уход, не дом; обусловленный - транспортные услуги, медицинскими покаяниями, прокат изделий дополнительное питание и медицинского т.д.; транспортные и назначения; другие услуги) - выдача дубликатов (п. 1.7.) медицинской документации по запросу граждан (п. 3.3.) Комментарий: позиции близки. К сожалению, в ряде регионов медицинским учреждениям запрещают оказывать платные немедицинские услуги (см. специальный материал на эту тему в журнале "Менеджер здравоохранения", N 5 за 2005 г.)
Регулирование Правила в полном объеме Правила не регулируют платных услуг в регулируют порядок порядок оказания форме оказания оказания медицинских медицинских услуг в
медицинской услуг в системе системе добровольного помощи по добровольного медицинского страхования программам медицинского в части получения добровольного страхования (раздел 6) специального разрешения медицинского высшего органа страхования управления здравоохранением на осуществление указанных видов деятельности (п. 1.5.) Комментарий: в п. 2 Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" сказано: "Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей". Оказание же медицинских услуг в системе ДМС не подпадает под это определение. Соответственно специального разрешения вышестоящего органа на осуществление указанных видов деятельности не требуется Права Не прописаны Учреждения страховых здравоохранения при организаций предоставлении за плату контролировать по желанию граждан порядок медицинских услуг, оказания входящих в платных услуг Территориальную программу ОМС обязаны по требованию страховой организации предъявить для ознакомления договор о предоставлении данных видов медицинской помощи (п. 4.4.) Комментарий: в Санкт-Петербурге созданы возможности для дополнительного контроля за обоснованностью взимания денежных средств с населения Возможности При оказании В различных выражениях контроля за медицинских содержится требование соблюдением услуг, предусмотренных зафиксировать в добровольности Гарантированной медицинской карте отказ получения программой, на платной пациента от получения пациентами основе по желанию бесплатной для него платных услуг пациента медицинские медицинской помощи в учреждения обязаны обычных условиях информировать пациента (пп. 2.3.-2.5.) о возможности получения им услуги бесплатно и дополнительно к договору получить его письменное согласие на платную медицинскую услугу, содержащее информацию об ознакомлении пациента об имеющейся альтернативе бесплатного получения медицинских услуг и волеизъявлении пациента на получение медицинских услуг за плату (п. 2.10.) Комментарий: общие подходы к этой проблеме в рассматриваемых документах близки Регламентация Фонд оплаты труда Вышестоящие и иные использования формируется после органы не вправе средств, оплаты всех ограничивать направление полученных от обязательных платежей, использования средств, оказания но не превышает полученных за счет платных услуг, предельно допустимый предоставления платных на оплату уровень 60% от медицинских услуг труда полученного дохода (устанавливать (п. 5.5.). максимальный размер или На оплату труда долю средств, административного направляемых на оплату персонала труда или другие статьи предусматривается в расходов и т.д.) суммарном объеме до 5% (п. 8.2.) от средств, направляемых на оплату труда (п. 5.6.) Комментарий: в соответствии с п. 6 статьи 161 Бюджетного кодекса: "Бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников" (см. специальный материал на эту тему в журнале "Менеджер здравоохранения" N 9 за 2004 г., а также в рубрике "Вопросы и ответы" в N 1 за 2004 г.)
Оплата труда Размер материального Размер материального
руководителя поощрения главному поощрения руководителей учреждения врачу за организацию государственных работы по оказанию учреждений платных медицинских здравоохранения за услуг устанавливает организацию соответствующий предоставления платных (по подчиненности) медицинских услуг орган управления согласовывается здравоохранением Комитетом по (п. 5.6.) здравоохранению (п. 8.4.) Комментарий: позиции совпадают и соответствуют статье 145 Трудового кодекса РФ Обязанность Не оговаривается На возмещение недостатка учреждения средств бюджета или использовать обязательного доходы от медицинского страхования платных услуг по решению руководителя на возмещение государственного дефицита учреждения средств из здравоохранения может общественных направляться только источников часть прибыли от оказания платных медицинских услуг, оставшаяся после уплаты налогов (п. 8.3.) Комментарий: возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования за счет платных услуг - право, а не обязанность медицинского учреждения
В завершение отметим, что если попытаться вкратце выразить наиболее рациональную, на наш взгляд, позицию органов управления здравоохранением по проблеме оказания платных услуг, то ее можно сформулировать следующим образом: следует не замалчивать сложные вопросы оказания платных услуг (оказание платных услуг в основное рабочее время и т.д.), делая вид, что их не существует, а попытаться четко регламентировать поведение учреждений здравоохранения в этих ситуациях. Органы управления здравоохранением Москвы и Санкт-Петербурга в ряде случаев пошли по разному пути. Но в целом документы объединяет то, что в них сделаны попытки регламентировать основные ситуации, вызывавшие до этого споры и конфликты (условия оказания платных услуг вне общей очереди, в основное рабочее время и т.д.). Тем самым устанавливаются более четкие «правила игры» и одновременно снимаются многие необоснованные ограничения по оказанию платных услуг. В конечном счете это будет служить интересам и граждан, и самих медицинских учреждений.
Д.э.н., профессор
Ф.Н.КАДЫРОВ
