Статья. «Моральная ответственность в профессиональной деятельности медицинских работников» (М.Н.Жарова) («ГлавВрач», 2011, N 1)
«ГлавВрач», 2011, N 1
МОРАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Резюме. В статье рассматривается проблема моральной ответственности медицинских работников в условиях современной системы российского здравоохранения. Проанализированы виды моральной ответственности медицинских работников перед пациентами, коллегами, собой. Показана взаимосвязь моральной ответственности с показателями качества медицинской помощи, профессиональным долгом и совестью человека.
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Моральные проблемы профессиональной деятельности медицинских работников определяются не только спецификой и значением медицинской деятельности в обществе, особенностями здравоохранения на конкретном этапе исторического развития общества, но и качественным своеобразием медицинской культуры человечества, возникшей и существующей в различных культурно-исторических формах. Медицинская культура — это область мировой культуры человечества, включающая в себя систему научных и ненаучных знаний, социальных и биомедицинских технологий, нацеленных на сохранение жизни и улучшение здоровья человека и общества. Медицинская культура, существуя в различных исторических формах, преобразует человека, прежде всего, в его изначальной природной сущности и оказывает влияние на все сферы жизнедеятельности общества. Медицинская культура и лежащая в ее основе медицинская деятельность (во всех своих разновидностях) не обособлена только деятельностью, связанной с восстановлением и сохранением человека в обществе, а нацелена на сохранение жизни человечества в целом. Это является причиной значимости моральной составляющей медицинской культуры общества, основой которой являются философско-аксиологические вопросы о ценности и смысле жизни человека, свободе человека в процессе манипулирования жизнью другого человека, власти человека над другими людьми, осуществляемой при помощи биомедицинских и медико-социальных практик. Медицинская культура на уровне индивидуального сознания, уровне индивидуального бытия человека существует в форме медицинской культуры личности. Медицинская культура личности — понятие, которое в настоящее время используется для обозначения совокупности знаний и медицинских практик, которые индивид использует для сохранения и изменения состояния здоровья во всех его аспектах, как у себя, так и у людей, составляющих его ближайшее окружение. Знания и представления о содержании и назначении медицинской этики в различной форме и объеме имеются не только у медицинских работников, но и у всех остальных граждан. В своей совокупности они составляют часть медицинской культуры личности, сформировавшейся под влиянием конкретных социальных, национальных, религиозных, профессиональных условий, в которых протекает жизнедеятельность человека. Профессиональная медицинская культура представляет собой форму медицинской культуры, существующую в рамках профессионального сообщества медицинских работников. Она синтезирует в себе медицинские знания, теоретические воззрения, медицинские технологии и практики и имеет корпоративный характер. Профессиональная медицинская культура является элементом общей медицинской культуры общества. Каждый медицинский работник обладает своей индивидуальной медицинской культурой, в которой представлена и общая профессиональная медицинская культура, и его личный профессиональный и жизненный опыт. Таким образом, в индивидуальной профессиональной медицинской культуре в той или иной степени присутствуют и общепрофессиональные этические представления об ответственности, долге, милосердии и других моральных качествах медика, и свое понимание этих этических категорий, и свой жизненный опыт об их необходимости и особенностях применения в реальной жизни. Нравственные требования и нормы, предъявляемые к медицинской деятельности, очень статичны, мало подвержены изменениям в ходе эволюции медицинской культуры. Только в XX — начале XXI вв. начался интенсивный процесс их трансформации в новые, более приемлемые для создавшихся социокультурных условий формы. Однако моральные ценности, составляющие сущность этической сферы медицинской культуры, остаются неизменными. Этические требования к общению медицинского работника с пациентом вырабатывались в медицине со времен глубокой древности. Размышления об этих проблемах содержатся в трудах многих выдающихся врачей, начиная с трудов Гиппократа и заканчивая современными исследованиями в области биоэтики. Принцип уважения личности пациента, его прав и достоинства сформулирован в биомедицинской этике сравнительно недавно — во второй половине XX в., но он фактически присутствовал в медицинской этике с начала ее эволюции. Этические требования соблюдения медицинской тайны, непричинения вреда пациенту, направленности всей деятельности медика на благо больного — это проявления уважения к личности пациента. Медицинская этика возводит требование действовать на благо других людей в требование долга, которому медицинский работник должен следовать независимо от своих интересов и за выполнение которого должен нести ответственность. Соблюдение этических норм в процессе профессиональной деятельности медицинских работников в условиях современной биомедицины — дело сложное и требует высокого уровня морального самосознания от каждого медицинского работника. Для современной медицинской культуры общества и личности характерно увеличение степени неопределенности морального выбора, который постоянно приходится делать в процессе своей профессиональной деятельности субъекту медицинской культуры — медицинскому работнику. Развитие новых медицинских технологий открывает необходимость поиска новых путей решения моральных дилемм, в основе которых лежит проблема соотношения добра и зла в многообразных ситуациях медицинской деятельности. Власть медицинского работника над жизнью и здоровьем человека — главная отличительная черта медицинской деятельности. Именно эта особенность медицинской деятельности определяет и особое положение медицинских работников, прежде всего врачей, в обществе, и особые требования к ответственности медицинских работников за все, что они делают в контексте своей профессиональной деятельности. Выдающийся французский философ XX в. М.Фуко в своей работе «Генеалогия власти» проанализировал технологии власти, нацеленные на регуляцию деятельности людей по сохранению их здоровья, возникавшие и видоизменявшиеся в ходе эволюции общества. Фуко считал, что власть не определяется через чисто «негативные» характеристики (подавление, принуждение и т.п.). Он считал, что отношения власти пронизывают все общество, «располагаются» во всех сферах человеческой деятельности, во всех «клеточках» социальной реальности. «Полями» власти является и личность самого человека, и все социальные группы, и все отношения между людьми и их объединениями. Предельно широким «полем» власти является вся социокультурная реальность. Контроль над жизнью со стороны власти, по мнению Фуко, — «это… обретение власти над человеком как живым существом…» [6]. Врач в большей мере, чем врачеватели и целители предшествующих периодов развития медицинской культуры, использует в своей деятельности технологии биовласти. «Биовласть» в том смысле, как ее понимает М.Фуко, обозначает власть общества, которая распространяется на все процессы жизнедеятельности человека — от соблюдения гигиенических норм в качестве профилактики заболеваний, развития системы медицинских услуг до рождаемости, процессов старения и влияния на условия жизнедеятельности человека. В то же время и врач уже существует для конкретного больного не в единственном числе, а в виде совокупности узких специалистов и других медицинских работников, участвующих в процессе лечения. Врач становится человеком, который по роду своей профессиональной деятельности применяет технологии власти, дисциплинирующие и регулирующие жизнедеятельность человека для сохранения его же, человека, жизни и здоровья. «Мы существуем в условиях власти, которая берет на себя ответственность и за тело, и за жизнь, … берет в целом ответственность за жизнь с обоими ее полюсами — телом и населением» [6]. Медицинская этика как система моральных принципов и норм, является одним из механизмов власти общества над человеком, занятым медицинской деятельностью. Она призвана регулировать деятельность, все поведение медика в соответствии с моральными принципами и нормами, нацеливающими человека на сохранение жизни людей. В какой мере нормы медицинской этики регулируют поведение медицинских работников в современных условиях? Это определяется особенностями современной медицинской культуры как целостной системы, включающей в себя медицину, здравоохранение, медицинских работников и другие элементы, в частности, современную медицинскую этику, принявшую в настоящее время форму биоэтики, и взаимовлиянием этих элементов. Наибольшее влияние на состояние этико-аксиологического компонента медицинской культуры оказывают процессы внедрения сложных биомедицинских технологий, многоукладность системы здравоохранения с тенденцией к смешанной модели маркетингового подхода в системе управления здравоохранением, системы показателей качества медицинской помощи населению. Изменения в идеологической, духовной сферах российского общества конца XX — начала XXI вв., материально-технической и научной областях медицины повлекли изменения в области профессиональной медицинской морали. В биоэтике как области междисциплинарных исследований этико-философских проблем современной биологии и медицины, от которых зависит дальнейшее существование всего человеческого рода, пересматриваются в соответствии с современными социокультурными условиями и основополагающие моральные принципы и категории. Одной из таких основополагающих моральных категорий является ответственность. Медицинская этика становится все более утилитарной. Ее моральные нормы используются для достижения практических целей, получения экономической прибыли за счет повышения качества медицинского обслуживания, эффективности медицинских услуг. При утилитарном подходе решающее значение имеет конечный результат практической деятельности. Механическое, морально не обоснованное личными убеждениями исполнение долга неизбежно приводит в области медицинской практики к ущербной в морально-психологическом плане помощи, а, следовательно, и к неполноценной медицинской помощи в целом. «Если нет представления о личном счастье, тогда нет и представлений о счастье других людей, соответственно, нет и масштаба для моральных действий в отношении других. Зачем, например, спасать кого-то от смерти, если нет уверенности в том, что жизнь сама по себе есть благо и высшая ценность? Как можно помогать другому в устройстве его жизни, в решении его жизненных проблем, если нет позитивных представлений о своих собственных целях?» [3]. Медицинская этика и деонтология изначально содержат в себе ряд противоречий. Профессиональный долг всегда требовал от врача исполнения всех возможных средств для спасения жизни больного, облегчения его страдания. Но на протяжении всей истории медицины существовало противоречие между желанием медицинского работника помочь больному и его реальными возможностями (индивидуальным объемом профессиональных знаний, уровнем научного медицинского знания, конкретными условиями оказания медицинской помощи). В условиях существования рыночной модели здравоохранения врачу и другим медицинским работникам становится все труднее делать моральный выбор между видами профессиональной деятельности, связанными с получением материальной выгоды, и бескорыстным оказанием медицинской помощи, между мотивами деятельности «получение материальной выгоды» и «сострадание, милосердие к ближнему». В нравственном аспекте идеальные отношения с пациентами должны быть независимы от материального вознаграждения за деятельность медицинского работника и мотивированы только желанием всемерно помочь человеку ради того, чтобы он жил полноценной жизнью, а материальное вознаграждение должно быть формой вознаграждения медработника обществом в том размере, какой позволяет не только поддерживать полноценное физическое существование, но и развиваться в духовном плане, совершенствоваться в профессиональной сфере. Основные противоречия, приводящие к парадоксальным проблемам и ситуациям, возникают при попытках придать новые смыслы моральным ценностям, составляющим основу медицинской культуры. Рассмотрение категорий ценности жизни, добра, милосердия, справедливости, свободы, любви, ответственности применительно к конкретным социокультурным условиям современного российского и западного обществ привело к идее относительности этих ценностей, что и стало причиной возникновения ряда биоэтических проблем.
МОРАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В СИСТЕМЕ НРАВСТВЕННЫХ НОРМ И ПРИНЦИПОВ ЛИЧНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
Деятельность современного медицинского работника требует от него высокого уровня личной профессиональной ответственности, включающее в себя моральную, административную, правовую и другие виды ответственности. Ответственность является фундаментальным нравственным качеством личности, которое проявляется в умении отвечать перед самим собой (своей совестью), другими людьми и Богом (для верующих) за свои поступки, наличие и проявление в деятельности тех или иных умений, знаний, личностных качеств. Степень соответствия действий человека существующим в обществе моральным нормам определяет степень ответственности личности. Моральная ответственность — это форма деятельности совести человека, которая включает в себя анализ собственного поведения (поступков, чувств, отношений и т.д.) и соотнесения его с этически должным. Применительно к профессиональной медицинской деятельности моральная ответственность представляет собой соотнесение реального поведения с эталоном, задаваемым требованиями профессиональной этики и деонтологии. Медицинский работник несет моральную ответственность перед пациентами и их родственниками, коллегами, медицинским сообществом, обществом в целом, перед самим собой. Это ответственность за свои профессиональные действия и отношения с ними. Особое значение приобретает ответственность за информацию, которую медицинский работник предоставляет другим людям в ходе своей профессиональной деятельности. Ответственность как этико-деонтологическое понятие выражает соответствие моральной деятельности личности ее долгу с точки зрения ее возможностей. Нравственный долг представляет собой индивидуально осознаваемую необходимость выполнения определенных требований, в т.ч. и добросовестного выполнения своих профессиональных обязанностей. Несоответствие между реальным и должным поведением оценивается как невыполнение профессионального долга. В зависимости от степени несоответствия и уровня развития морального самосознания медработника следуют угрызения совести, действия, направленные на устранение этого несоответствия, бездействие и т.п. В случаях значительных нарушений профессионального долга может последовать наказание в виде моральных, административных или правовых санкций. Результатом нарушения профессионального долга всегда является вред, виды которого многообразны и за который человек всегда несет ответственность (моральную, административную, уголовную, финансово-экономическую, социально-политическую и т.д.). Принцип «не навреди» стал для медиков основополагающим этическим требованием в их профессиональной деятельности. Но парадоксальность медицинской деятельности заключается в том, что достижение блага больного идет через причинение ему определенной (в каждом случае своей) степени вреда. «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить» [4]. «Primum non nocere!» — это моральный принцип, который позволяет в реальной практической деятельности медицинских работников выбирать варианты действий, в которых присутствовала бы наибольшая степень блага и наименьшая степень вреда для пациента. Таким образом, моральная ответственность медработника в самом широком смысле сводится к деятельности, в результате которой пациент получает наибольшее количество блага и наименьшее количество вреда, причем блага в самом широком смысле слова — как восстановления и сохранения здоровья во всей полноте составляющих его компонентов (физического, социального, психологического). Применительно к медицинской деятельности вред — это негативные последствия, которые возникают в результате взаимодействия и общения медицинских работников, пациентов и их родственников. В ходе медицинской деятельности могут быть причинены различные виды вреда как пациенту, так и медицинским работникам. Вред для пациента может быть материальным (затраты на лечение, потеря заработка за время болезни и т.д.), физическим (ущерб здоровью вследствие профессиональных ошибок, от «побочных эффектов» лечебных и диагностических средств), психологическим (ятрогении, соррогении), социальным (инвалидность, изменение социального статуса, качества жизни и т.д.), моральным (неуважение к личности пациента, оскорбление, грубость, пренебрежение и т.п.). Ответственность перед пациентом является наиболее емким и значимым по своему содержанию видом ответственности. Современные показатели качества оказания медицинской помощи при всей их многоплановости в самой незначительной степени отражают особенности соблюдения профессиональных моральных норм медицинскими работниками. В социологических исследованиях степени удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (КМП) изучаются различные аспекты. В качестве параметров выступают как вопросы организации медицинской помощи, так и вопросы многоплановой профессиональной компетенции медицинских работников различных уровней, среди которых такие, как соблюдение врачебной тайны, доступность объяснений, забота и вежливость, внешний вид врачей и медицинских сестер. В условиях современного здравоохранения уже недостаточно общепрофессиональной и специальной компетентности — все большее значение приобретает общегуманитарная компетентность, от которой напрямую зависит духовно-нравственный уровень каждого медицинского работника, коллектива каждого учреждения медицинского и фармацевтического профиля. «Пациент, получая медицинские услуги, является потребителем (покупателем и/или заказчиком) — клиентом медицинской организации (страховой медицинской организации)» [2]. Человек, оказываясь в роли пациента как потребителя медицинских услуг, попадает в систему отношений купли-продажи, где он оказывается покупателем и, соответственно, под влиянием рекламы, с риском приобрести некачественный «товар», заплатить завышенную цену, потратить время и силы на поиски необходимого товара и т.д. Субъективное восприятие пациентом всех элементов системы предоставления медицинских услуг является проявлением его личной медицинской культуры и оказывает существенное влияние и на оценку качества полученных им услуг. «Удовлетворенность нужд пациента можно определить как результат согласования системы потребностей в здоровье и личностных предрасположенностей с субъективной оценкой практических возможностей реализовать их в конкретной системе здравоохранения» [2]. Маркетинговое определение сущности «качества услуги» включает в себя не только материальные, но и нематериальные (неосязаемые) характеристики. «У неосязаемых услуг перечень показателей качества нередко ограничивается оценкой поведения контактного персонала, оказывающего услугу, и материальной среды, в которой осуществляются производство и потребление услуг» [5]. Но включение в комплекс показателей качества медицинской помощи таких параметров, как забота и внимательность врачей и медицинских сестер, неразглашение тайны диагноза, доступность объяснений и т.п., значительно снижают объективность и достоверность окончательного результата оценки, т.к. сами эти показатели не имеют абсолютно достоверных, имеющих материальное выражение критериев. Параметры измерения заботы, внимательности, доброты, тактичности не имеют математического выражения. Это является дополнительным подтверждением значимости моральной ответственности самих медицинских работников за все, что они делают в своей профессиональной сфере. Таким образом, оценка качества услуги предполагает, с одной стороны, оценку предоставленной услуги потребителем на основе имеющихся у него знаний и представлений по этому вопросу, с другой стороны, экспертную оценку оказываемых услуг, учитывающую и профессионально объективные показатели, и субъективное мнение потребителей услуги. Для медицинских услуг это наиболее продуктивный подход, т.к. потребитель медицинских услуг, не обладая в полном объеме знаниями и пониманием сути и значения той или иной лечебно-диагностической технологии, не может в полной мере адекватно оценить ее качество. Подтверждением этому могут в значительной степени служить данные о ятрогенных заболеваниях, неподтвердившихся врачебных ошибках и другие жалобы пациентов, не имеющие объективных оснований. Одним из парадоксов современной медицинской этики стало противоречие между знанием о необходимости учитывать в лечебно-диагностическом процессе субъективные переживания больного, особенности его личной жизни и стремлением медицинских работников не углубляться во внутренний мир реального больного. Причинами такого противоречия являются факторы как объективного, так и субъективного характера. С одной стороны, это особенности современного здравоохранения, с другой стороны, — особенности личности медицинского работника (низкий уровень сопереживания больному, как исходный, так и возникший вследствие синдрома эмоционального выгорания). Моральный и психологический вред, причиняемый пациенту при оказании ему медицинской помощи, является хоть и менее заметным, но не менее значимым для человека, чем физический или материальный. Моральный вред неразрывно связан с психологическим, т.к. осознание оскорбления личности, неуважения к ней, пренебрежение какими-либо ее правами и т.п. всегда сопровождается разнообразными негативными эмоциями, чувствами и переживаниями. Ятрогении, как известно, представляют собой повреждения психической, соматической и духовной сфер жизнедеятельности пациента, возникшие в результате его взаимодействия и общения с врачом. В связи со все возрастающей значимостью деятельности медицинской сестры в современной системе оказания медицинской помощи населению в биомедицинской этике используется самостоятельное понятие для обозначения вреда, который она причиняет в процессе своей профессиональной деятельности пациенту и его родственникам — соррогения. Источниками ятрогении и соррогении могут быть: обстоятельства проведения медицинских манипуляций; недостоверная, неточная информация у пациентов о достижениях медицинской науки и практики здравоохранения; качества личности медицинского работника, в т.ч. недостаточный уровень коммуникативных навыков. Безапелляционные высказывания, рекомендации по изменению образа жизни, привычек и т.п. в соответствии со своими взглядами, но без учета мнения больного, его жизненной ситуации могут вызывать ятрогению или соррогению. Большой вред приносит больному критика медицинскими работниками своих коллег, лечивших ранее больного. В результате формируется недоверие к врачам, медсестрам, медлаборантам, обследованиям, лечению, медицине и здравоохранению в целом. В связи с многообразием индивидуальных личностных особенностей пациентов медицинский работник должен уметь выбрать и эффективно использовать наиболее подходящую для каждого конкретного случая модель взаимодействия с пациентом. Профессиональные медицинские объединения, медицинское сообщество и общество в целом осуществляют контроль за соблюдением медработниками принципов и норм профессиональной этики и деонтологии. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан в статьях 66 и 68 зафиксирована ответственность медработников за причинение вреда здоровью граждан и нарушение их прав в области охраны здоровья. Поскольку вред может быть нанесен и несоблюдением профессиональных этических норм, то содержание этих статей законодательства следует рассматривать как правовые критерии ответственности всех медицинских и фармацевтических работников за выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с принципами и нормами медицинской этики и деонтологии. Моральная ответственность за информацию, которой обладает медработник в силу своей профессиональной деятельности, приобретает особую значимость в условиях современной информационной биомедицины. Этическая проблема ответственности медработника за действия с информацией о пациенте, которой он начинает обладать с момента обращения человека в медицинское учреждение, имеет два основных аспекта: неразглашение ее (медицинская тайна) и информирование пациента, его родственников, представителей других организаций (в случаях, оговоренных в действующем законодательстве). Моральная ответственность за неразглашение информации о пациенте, полученной в процессе выполнения профессиональных обязанностей всеми медицинскими работниками, в условиях современного здравоохранения сохраняет свою актуальность, но в условиях общества, нацеленного на уважение прав и достоинства человека, все большую значимость приобретают вопросы сохранения конфиденциальности информации не только относительно диагноза и проводимого лечения, но и самого факта обращения за медицинской помощью, личностных особенностей пациента и др. В настоящее время все правовые и этические требования относительно сохранения медицинской (врачебной) тайны относятся не только к врачам, но и другим медицинским работникам. Значимость соблюдения требования сохранять конфиденциальную информацию о пациенте обусловлена теми изменениями в области медицины и здравоохранения, которые произошли (и продолжают происходить) в конце XX — начале XXI вв. В связи с важностью проблемы сохранения медицинской тайны Европейское бюро ВОЗ приняло Декларацию о политике в области обеспечения прав пациента в Европе. Положения Декларации, касающиеся конфиденциальной информации, соответствуют положениям статьи 61 «Врачебная тайна» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в которой, в частности, отмечается, что компоненты человеческого тела, из которых можно извлечь идентификационную информацию, также должны храниться с соблюдением требований защиты конфиденциальности. Данное положение имеет важное значение для деятельности всех медико-биологических лабораторий, в работе которых исследуется и используется биологический материал. За разглашение медицинской (врачебной) тайны предусмотрена дисциплинарная, административная и гражданская ответственность в соответствии с законодательством РФ. В то же время в статье 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определено право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, которая должна быть сообщена ему в полном объеме и в доступной для него форме. Таким образом, на врача возлагается ответственность за выбор доступной для пациента формы его информирования. В данном случае моральная ответственность выходит на первый план, т.к. она определяет действия врача в отношении жизненно важной для пациента (и его родственников) информации. Врач решает, в какой форме, а в ряде случаев и в каком объеме, сообщать пациенту информацию об особенностях состояния его здоровья, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях и перспективах лечения. В этом проявляется нравственная позиция врача в отношении свободы человека распоряжаться собственной жизнью, представление о ценности жизни человека во взаимосвязи с ее качественными характеристиками. Наиболее ярким примером манипуляций с информацией о здоровье пациента является «ложь во спасение» при диагностике неизлечимого средствами современной научной медицины заболевания. В отечественной медицинской культуре преобладает мнение о том, что знание больным своего диагноза в случае неизлечимого заболевания может помешать проведению необходимой терапии из-за негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицида) на информацию о неизлечимом заболевании. Проблема заключается в том, что, с одной стороны, незнание достоверной информации о состоянии здоровья дает надежду пациенту, а с другой стороны — создает чувство неопределенности, беспокойства, состояние тревоги. В данной ситуации благо с нравственной точки зрения медика является нарушением прав и свобод пациента как гражданина, т.е. в сущности своей содержит зло для пациента. Разрешение данного противоречия возможно при рассмотрении субъективного восприятия как пациентом, так и медиком ситуации их взаимодействия по поводу диагностики и лечения того или иного заболевания. Врачом должна быть выявлена степень желания пациента знать информацию, касающуюся его заболевания, и мера желаемой информации. Таким образом, должна быть определена степень желаемой свободы пациента в решении вопросов, связанных с его собственным здоровьем. Манипуляции с информацией в процессе общения и взаимодействия врача и других медработников с пациентами и их родственниками представляют собой одну из технологий власти, которую общество предоставляет представителям данного профессионального сообщества. Информация, как известно, может быть предоставлена в разной форме, с разной степенью убедительности и аргументированности, от чего в конечном счете зависят дальнейшие действия пациента в отношении диагностики, лечения и профилактики заболевания. Врач имеет право предоставлять информацию и рекомендовать проведение тех или иных лечебно-диагностических или профилактических мероприятий, а проведение этих действий может осуществляться только при наличии на это согласия пациента. Принцип добровольного информированного согласия все шире входит в практику здравоохранения. Во многих медицинских учреждениях, особенно тех, где предоставляются медицинские услуги на хозрасчетной основе, используется документация, в которой в письменной форме фиксируется «добровольное информированное согласие» пациентов на проведение той или иной медицинской манипуляции, обследования и т.п. Таким образом, ответственность за окончательное решение о действиях, изменяющих состояние здоровья пациента, переносится на самого пациента. Но врач несет моральную ответственность за то, чтобы предоставить пациенту полную, достоверную информацию, в доступной для данного пациента форме и так, чтобы пациент принял наиболее правильное для сохранения своего здоровья решение. Моральная ответственность каждого медицинского работника распространяется и на область взаимоотношений с коллегами — область, в которой создается морально-психологический климат коллектива учреждения, являющийся очень значимым фактором качества предоставляемой медицинской помощи. В соответствии с нормами профессиональной этики отношения с коллегами в среде медицинских работников должны строиться на принципах уважения личности коллеги, взаимопомощи, доброжелательности, нацеленности на выполнение дела наилучшим образом. Объединяющим медработников нравственным мотивом всегда должно быть благо больного, и в более широком смысле — благо каждого человека (родственника больного, коллеги и т.д.). Высокий уровень конфликтности во взаимоотношениях медицинских работников друг с другом, конкуренция, высокие показатели текучести кадров и другие социально-психологические параметры деятельности коллектива являются показателями неблагоприятной для профессиональной деятельности и не соответствующей требованиям профессиональной этики обстановки. Это ставит задачу самосовершенствования каждого медицинского работника, прежде всего в нравственной сфере, которой в отличие от области специальных профессиональных знаний и навыков, дающей возможность занимать определенную должность, уделяется недостаточное внимание. Моральная ответственность за свои действия как специалиста является основой качественного, своевременного, высокопрофессионального выполнения должностных обязанностей медработника. Показатели качества медицинской помощи в значительной степени отражают уровень этого вида моральной ответственности. Профессиональные ошибки медицинских работников, анализу которых в настоящее время в обществе уделяется столь пристальное внимание, отражают, в первую очередь, именно низкий уровень моральной ответственности личности. Моральная ответственность перед собой проявляется через совесть человека. Совесть представляет собой способность человека, критически оценивая свои поступки, мысли, желания, осознавать и переживать свое несоответствие должному — неисполненность долга. Она требует быть честным, когда никто не может проконтролировать тебя, когда тайное не станет явным, когда о возможной твоей нечестности не узнает никто. Субъективно совесть может восприниматься как хотя и внутренний, но чужой голос (в особенности когда он редко о себе заявляет или к нему редко прислушиваются) [1]. Совесть является для человека тем нравственным механизмом, который сигнализирует ему о том, как он выполняет моральный долг перед самим собой — долг совершенствоваться в нравственном отношении. «Совесть — это ответственность человека перед самим собой, но собой как носителем высших, универсальных ценностей» [1]. Совесть медицинского работника проявляется как чувство моральной ответственности за свое поведение, потребность поступать в соответствии со своими личными представлениями о добре, благе и справедливости и содержит в себе как рациональные, так и эмоциональные компоненты. «Голос» совести вызывает чувство стыда. Поэтому совесть понимается как специфическая форма стыда, а ее содержание признается индивидуальным, культурно и исторически изменчивым. «Потеря совести как органа саморегулирования, встречающаяся при легкомысленном либертинизме или моральном нигилизме, или изначальное отсутствие совести, встречающееся при моральном идиотизме, влекут за собой самые тяжелые жизнеразрушения: они ведут к господству диссолютных инстинктов над жизнью, конфликтам с окружающей обстановкой и обычно заканчиваются исторжением из человеческого жизненного сообщества, нередко даже прекращением жизни, лишенной ценности, при помощи самоубийства» [7].
ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ МОРАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Повышение моральной ответственности возможно только через деятельность, раскрывающую суть и значение этого вида ответственности для личности, для жизни человека. Только оказываясь в ситуациях, когда моральная ответственность становится решающим фактором успешности деятельности, личность может переосмыслить и видоизменить свои представления о моральных и ценностных основаниях жизнедеятельности человека. Такими видами деятельности для медицинских работников могут быть сотрудничество с общественными, благотворительными и религиозными организациями. Необходимость различных действенных форм такого сотрудничества медицины и учреждений здравоохранения была отмечена в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ на 2006-2010 гг. Тематические и научно-практические конференции, круглые столы, семинары, циклы лекций, посвященных актуальным этическим проблемам современной биомедицины и здравоохранения, как в рамках циклов повышения квалификации, так и в плане текущей работы, являются действенными средствами изменения духовно-нравственной атмосферы современного здравоохранения, т.к. обращают внимание на область биоэтических, философско-антропологических, культурологических проблем и активизируют поиск их решения на уровне индивидуального сознания каждого медицинского работника. Существенный вклад в изменение духовно-нравственной атмосферы в области медицины и здравоохранения могут внести комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан, которые в соответствии со статьей 16 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан могут создаваться при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения «в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан. В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений». Несмотря на то, что до настоящего времени правовая база функционирования этих комитетов окончательно не разработана, их работа в области этической экспертизы деятельности медицинских работников, как отдельных их представителей, так и коллективов учреждений медицинского и фармацевтического профиля, контроля за соблюдением норм профессиональной этики и выработки соответствующих рекомендаций при неформальном подходе к делу может принести несомненную пользу.
ЛИТЕРАТУРА
- Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика. — М.: Гардарики, 1998 — С. 263.
- Ефименко С.А. Концептуальные подходы к изучению понятия «пациент» и роли пациента // Социология медицины. — 2007, — N 2 (11). — С. 12.
- Разин А.В. Этика. — М.: Академический проект, 2006. — С. 339.
- Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ. — М.: Практика, 1994. — С. 109.
- Светличная Т.Г. К методологии анализа отношений врач-пациент // Социология медицины. — 2007, — N 1 (10). — С. 19.
- Фуко М. Лекции, прочитанные в Коллеж де Франс в 1975-1976 учебном году. — СПб.: Наука, 2005. — С. 253-267.
- Паульсен Ф. Этика / Философия в систематическом изложении. — М.: Издательский дом «Территория будущего», 2006. — С. 309.
Канд. филос. наук,
преподаватель Ростовского
государственного медицинского
университета (колледж)
М.Н.ЖАРОВА
