Статья. «Клинические исследования в педиатрии: законы, этика и реальность» (А.Шарафанович) («Российские аптеки», 2007, N 15)

«Российские аптеки», 2007, N 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИИ:
ЗАКОНЫ, ЭТИКА И РЕАЛЬНОСТЬ

Значимость клинических исследований (КИ) лекарств в фармации переоценить невозможно, ведь только после этой процедуры принимается решение о регистрации препарата и выходе его на рынок. Однако в России из-за отсутствия серьезной законодательной базы, поддержки со стороны государства, слабой информированности общества и даже непродуманного перевода на страницах нашей прессы английского слова trials («испытания» вместо «исследования») указанный вопрос является одним из самых проблемных и непроработанных. Именно поэтому Комитет Совета Федерации по социальной политике провел 28 июня 2007 г. заседание «круглого стола» на тему «Клинические исследования в обеспечении доступности и безопасности инновационных подходов в оказании медицинской помощи населению России».

Особое внимание парламентарии и приглашенные специалисты — руководители научно-клинических центров, ведущие врачи-практики, представители Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзора, а также общественных организаций — уделили сложившейся ситуации с КИ в педиатрии. Современный фармрынок отличается бурным развитием исследовательского сегмента. Ежегодно в мире проводятся 15-20 тыс. КИ новых ЛС, в которых принимают участие около 1 млн. пациентов. Объем мирового рынка КИ превышает 10 млрд. долл. В России аналогичные цифры скромнее — в 2006 г. около 50000 участников исследований и 150 млн. долл. оборота. При этом только 4% в структуре клинических исследований составляют дети. С 2004 по 2007 гг. Росздравнадзором разрешено проведение 75 клинических исследований в педиатрии. По сути, это единичные акции. А ведь на сегодняшний день около 70-80% применяемых в педиатрической практике лекарств не прошли КИ в возрастной группе от новорожденных до 17 лет. В большинстве случаев (и это проблема не только нашей страны) педиатр на свое усмотрение назначает ребенку взрослую дозу лекарства, просто деля ее на части в зависимости от возраста и веса маленького пациента. Но детские болезни — не то же самое, что болезни взрослых, к тому же ребенок иначе воспринимает лекарственные препараты. Поэтому ответ его организма на лечение невозможно предсказать, основываясь только на данных об эффектах у взрослых. Нельзя забывать и тот факт, что есть болезни, которые поражают только детей (определенные виды лейкоза, ювенильный артрит). Другие заболевания (астма, неврологические) могут дебютировать в детском возрасте и сопровождать человека всю жизнь. При этом эффективное лечение на ранней стадии могло бы значительно облегчить течение болезни у взрослого. Замдиректора по науке ГУ «Научный центр здоровья детей» Лейла Сеймуровна Намазова привела статистику заболеваемости детей в России. Сегодня только 10-15% детей здоровы, примерно 50% имеют те или иные отклонения в состоянии здоровья, которые могут быть снивелированы с помощью лекарств, 20-30% имеют хронические заболевания. Именно они получают длительную медикаментозную терапию. Педиатров волнует, насколько эффективны и безопасны эти препараты. Нелицензированное применение лекарств (т.н. практика «off label») у детей варьирует от 25 до 50%, а использование вне зарегистрированных показаний — от 15 до 20%. Специальные КИ таких препаратов у детей не проводились, а значит, режим дозирования строго не определен, детские формы лекарства отсутствуют, нет информации о долговременной эффективности, редких и отсроченных нежелательных явлениях. До 90% подобных лекарственных препаратов применяются при лечении новорожденных. Получается, что ребенок, которому врач прописал нелицензированный лекарственный препарат, без собственного согласия принимает участие в КИ, в котором нет единого протокола исследования, одобрения Этического комитета, формальных механизмов сбора и анализа данных, представителей надзирающих органов, т.е. всего того, что сопровождает разрешенные законом клинические исследования. В подтверждение Л.С.Намазова процитировала высказывание одного из ведущих ученых, доктора Кеджа Мартина из Великобритании о том, что «практика «off label» — это игра в рулетку со здоровьем ребенка».

ЗАКОН КАК БАРЬЕР ДЛЯ ХОРОШЕЙ ИДЕИ

Первое, что необходимо сделать в данной ситуации, — усовершенствовать законодательство. Зав. кафедрой клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Юрий Борисович Белоусов напомнил о том, что российский закон не запрещает проведение КИ с участием детей. Однако в нормативной базе содержатся существенные противоречия, которые блокируют саму возможность проведения КИ в педиатрии. В инструкции «О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств», утвержденной приказом Минздрава РФ от 24 марта 2000 г. N 103, есть указание на лицензирование клинических баз, принимающих участие в исследованиях, а в соответствии с ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ проведение клинических исследований не является лицензируемым видом деятельности. Определение ЛС в ст. 4 ФЗ «О лекарственных средствах» включает понятие «профилактические средства» (вакцины), а п. 5 ст. 40 этого же закона понятие ЛС трактует по-другому: «не допускаются клинические исследования ЛС на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое ЛС предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних». Данный пункт закона исключает проведение исследований при разработке препаратов, предназначенных для лечения болезней, присущих только детскому возрасту, а также разработке средств для профилактики детских болезней, ибо клиническим исследованиям препаратов у несовершеннолетних должны предшествовать исследования у совершеннолетних. Не оговорена в ФЗ «О лекарственных средствах» и независимость Этического комитета, принимающего решения о проведении КИ. В международной практике это одно из основных требований к этической экспертизе КИ. До сих пор не принято Положение об аккредитации учреждений здравоохранения на право проведения данной процедуры, в виде проекта этот документ существует более 2 лет. Наименее проработанным является вопрос извещения о побочных действиях лекарств. Письмо Минздрава РФ от 26.07.2001 г. N 291-22/91 не содержит четких формулировок и сроков сообщений о нежелательных реакциях, соответствующих международным правилам и утвержденному в РФ 01.04.2006 г. Национальному стандарту «Надлежащая клиническая практика». Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Николай Викторович Юргель с сожалением признал, что очень важный на сегодня административный Регламент по исполнению государственных функций по осуществлению контроля за проведением доклинических и клинических исследований ЛС, а также за выполнением правил клинической практики, проект которого был разработан Минздравсоцразвития РФ и Росздравнадзором, из-за противоречий в позиции Минэкономразвития РФ не утверждается в течение 7(!) месяцев. Участники «круглого стола» подчеркнули, что в вопросе КИ в педиатрии необходимо брать пример с Европы, где приняты 8 международных документов, на основании которых перерабатываются различные нормативные акты по проведению КИ. Основной документ — постановление Европарламента и Совета от 12.12.2006 г. N 1901/2006 о ЛС для применения у детей. Европейские законодатели знают, что 50-90% детских ЛС не были исследованы должным образом для использования у детей, понимают, что стоимость одного только исследования, связанного с регистрацией педиатрического показания, составляет порядка 20 млн. евро, и эти инвестиции в большинстве случаев не будут возвращены. В силу этих обстоятельств законодательные органы Старого Света мотивируют фармкомпании проводить педиатрические исследования, увеличивая срок патентной защиты, длительности эксклюзивного пребывания на рынке и предоставляя другие преференции. В июле 2007 г. ВОЗ выпустила 2 резолюции, которые поощряют не только фирмы-производители, но и целые государства способствовать проведению КИ у детей. Также в Европе создается (в июле 2007 г.) экспертный Педиатрический комитет по лекарственным препаратам для детей, который будет заниматься проблемой КИ в педиатрии. В результате обсуждения проблемы Комитет Совета Федерации по социальной политике рекомендовал Минздравсоцразвития РФ подготовить предложения о внесении соответствующих изменений в ФЗ «О лекарственных средствах» в части КИ у детей, а также принял решение создать Рабочую группу для проведения мониторинга законодательства в данной области.

РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННОГО МНЕНИЯ

Помимо совершенствования законодательства необходимо формировать лояльное отношение российского общества к проведению КИ вообще и с участием детей в особенности. Л.С.Намазова обратила внимание собравшихся на то, что английское слово trials переводится на русский язык и как «исследование», и как «испытание». Но слово «испытание» вызывает у обывателя ассоциацию с опытами, которые проводились над людьми в концентрационных лагерях во время Второй мировой войны. Корректнее было бы употреблять словосочетание «клинические исследования». Потворствуют предрассудкам в обществе и средства массовой информации, где нередко встречается в различных вариантах заголовок «Медицинские эксперименты над детьми». К тому же большинство россиян считает, что КИ необходимы только для обогащения фармпроизводителей. Даже во врачебном сообществе существует предубеждение против участия в КИ во избежание проблем. Изменить отношение к КИ в педиатрии можно, только адекватно информируя общество (от родителей до врачей) о целесообразности и пользе участия детей в клинических исследованиях, естественно, при условии соблюдения закона и под строгим контролем специалистов. В Конвенции о правах ребенка, которую Россия ратифицировала в 1997 г., записано, что каждый ребенок заслуживает наилучшего лечения, и врач должен предоставить ему это лечение.

А.ШАРАФАНОВИЧ
Подписано в печать
24.07.2007