Статья. «Классификация болезней может влиять на качество медицинской помощи, или МКБ для первичной помощи» (Редакционный материал) («Качество медицинской помощи», 2004, N 4)
«Качество медицинской помощи», 2004, N 4
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ МОЖЕТ ВЛИЯТЬ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ИЛИ МКБ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ
В ряде европейских стран врачи первичной помощи используют не МКБ-10, а специально для них созданную МКБ для первичной помощи. Они полагают, что МКБ-10 слишком усложнена для использования на уровне первичной медицинской помощи. Она запутана и отнимает массу времени. Более того, для надлежащего подтверждения диагноза она требует дополнительных процедур типа высевания бактериальных культур или патогистологической биопсии. Эти средства обычно недоступны врачу общей практики, да и не нужны на его уровне. И наконец, большая часть категорий МКБ-10 (около 10 тыс.) никогда и не наблюдались на уровне первичной медицинской помощи. Международная классификация для первичной медицинской помощи содержит только заболевания, распространенность которых составляет более одного случая на 2000 контактов врача с пациентами в год. Она также принимает во внимание Причину Встречи, т.е. причину того, почему пациент посещает врача. Даже если у врача нет возможности поставить конкретный диагноз, он все равно будет способен зарегистрировать то, как пациент представляет свою личную проблему или жалобу. Также регистрируется и вид вмешательства на уровне первичной медицинской помощи. Структура кода международной классификации для первичной медицинской помощи состоит из одной буквы, за которой следуют две цифры. Каждая из семнадцати букв латинского алфавита соотнесена с определенной локализацией: A. Общие и неспецифические.
B. Кровь.
D. Пищеварительные.
F. Глазные.
H. Ушные.
K. Циркуляторные.
L. Скелетно-мышечные.
N. Неврологические.
P. Психологические.
R. Дыхательные.
S. Кожные.
T. Эндокринные/метаболические/пищевые.
U. Урологические.
W. Беременность/планирование семьи.
X. Женская половая система.
Y. Мужская половая система.
Z. Социальные проблемы.
Цифры соотнесены со следующими компонентами: 01-29 симптомы/жалобы;
30-49 диагностика/профилактические службы; 50-59 медикаменты/лечение/терапевтические службы; 60-61 результаты;
62 административные службы;
63-69 направления и другие причины для посещения; 70-79 диагноз/болезнь;
Примеры:
A60 железодефицитная анемия;
B67 направление на вторичный уровень;
D36 анализ кала;
F71 аллергический конъюнктивит;
H01 ушная боль;
P06 нарушения сна;
S50 рецепт;
U71 цистит;
Z12 проблемы.
Следует признать, что большая часть патологии, с которой имеют дело врачи первичной медицинской помощи, полностью еще не развилась. Она начинается с легких жалоб («усталость», «отсутствие аппетита») и лишь через какое-то время жалоба или проблема становится более выраженной и за время последующих встреч пациента с врачом развивается в конкретную диагностическую категорию. Поэтому международная классификация для первичной медицинской помощи ориентирована на случай. Только спустя три месяца или тогда, когда проблема или жалоба выкристаллизовалась в конкретный диагноз, регистрируется заключительный диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10). Такой мониторинг, ориентированный на эпизод, приводит к значительному расширению знаний о естественной истории болезней, что имеет последствия для профилактической деятельности. Международная классификация для первичной медицинской помощи была введена во многих западноевропейских странах. Готовится ее русский перевод.
***
В ходе приема, лечения и выписки пациентов с психическими проблемами, психиатры и психологи-клиницисты многих европейских стран пользуются четвертым изданием Международного учебника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV). Эта система классификации современной психиатрии многомерна и строится на пяти осях, каждая из которых принимает во внимание различное измерение этиологии и представления психического расстройства. Прошлые системы классификации, которые обычно основывались на одномерной медицинской модели и игнорировали часто сопровождающуюся осложнениями и полипричинную этиологию психических расстройств, сегодня просто устарели. Ось 1. Описание клинических процессов.
Ось 2. Описание расстройств личности.
Ось 3. Физические (соматические) расстройства. Ось 4. Психосоциальные стрессоры, например, травматизирующие события жизни. Ось 5. Уровень (социальной) адаптивной функциональности.
Пример диагноза по упомянутой выше классификации у гипотетического пациента Ось 1. Алкогольная зависимость.
Ось 2. Расстройство личности.
Ось 3. Сахарный диабет, тип 2.
Ось 4. Сильный стрессор: потеря работы. Ось 5. Пониженная функциональность: социальная изоляция. Для каждого из определений кодировка классификации дает выраженные определения для включения или исключения. Преимущества классификации лежат в том, что развитие психического расстройства можно наблюдать во времени, оценивая воздействие терапии. Более того, она позволяет провести анализ взаимосвязей между такими событиями личной жизни, как травмы, личностные характеристики и клинические синдромы.
***
Акушерки и гинекологи в европейских странах часто используют стандартизованную форму мониторинга, которая называется «поголовная акушерская регистрация». Сведения обрабатываются с сохранением анонимности и содержат информацию о матери, беременности, родах, послеродовом периоде и о новорожденном. После обработки появляется много весьма полезных сведений по таким вопросам, как, например, распространенность гепатита В, курение как материнский фактор риска, доля родов с наложением щипцов, средний вес новорожденного и т.п. Информация, собранная по приведенным выше рубрикам, делает возможность анализировать спектр патологии, с которым имеют дело врачи первичной помощи.
ВЫВОД
Регистрация поводов к обращению в виде жалоб позволяет врачу иметь важную информацию для дальнейших диагностических размышлений. Так, российский врач, столкнувшись с жалобой больного на усталость, или выпишет огромный перечень в большинстве случаев ненужных исследований, или, поставив заключение «Практически здоров», забудет о больном. Европейский врач, использующий МКБ для первичной помощи, как правило, уже знает, что лишь 85% пожаловавшихся на усталость, нездоровы. Тем не менее, он зарегистрирует всех, кто имел такую жалобу, и опросит их через 1 месяц, назначит обследование тем, кто повторно упомянул об усталости. Этот метод называется методом обследования эпизода (эпизод — жалоба на усталость). Он позволяет выявить пациентов с серьезной патологией. Так, статистикой Голландии доказано, что из всех больных, прошедших по программе расследования эпизода усталости, 3% оказались больны сахарным диабетом, 5% страдали депрессией, 3% имели начальные признаки сердечной недостаточности.
Редакционный материал
