Статья. «К вопросу о квалификации обязательств из причинения вреда здоровью или жизни гражданина (пациента)» (А.А.Мохов) («Медицинское право», 2005, N 1)

«Медицинское право», 2005, N 1

К ВОПРОСУ О КВАЛИФИКАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
ИЗ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ИЛИ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА (ПАЦИЕНТА)

В связи с изменением условий хозяйствования медицинских организаций, соответствующей нормативно-правовой базы, а также уровня правовой культуры российских граждан появилась реальная возможность обращения граждан (их представителей) в суды с исками о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина (пациента) при оказании медицинской помощи (медицинской услуги). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), сегодня неблагоприятные исходы в медицине становятся причиной смерти пациентов чаще, чем от несчастных случаев на дорогах, рака и СПИДа. Так, Канадский институт медицинской информации на основе обработки статистических данных о неблагоприятных исходах в медицине приводит следующие цифры: один из 9 взрослых пациентов в больнице инфицируется; один из 9 пациентов получает неправильное назначение лекарства или неправильную дозу препарата; у каждой из 20 женщин в родах отмечаются серьезные повреждения родовых путей; у каждого из 229 пациентов, которым переливались компоненты крови, развивались побочные реакции; у каждого из 6667 оперированных хирурги оставляют в организме инородные тела (инструмент, тампоны и проч.) <1>. В России имеются только отдельные упоминания на этот счет в специальной литературе, так как официальная статистика не ведется. Главный пульмонолог России академик А.Чучалин в одном из докладов заявил, что процент врачебных ошибок (видимо, речь шла о дефектах медицинской помощи <2>) очень высок, составляет более 30% <3>. Данное обстоятельство ставит на повестку дня вопрос о квалификации обязательств из причинения вреда здоровью или жизни гражданина применительно к данной сфере человеческой деятельности. Обязательства с позиций гражданского права делятся на две группы: договорные и внедоговорные. Нормальные имущественные отношения, как в предпринимательской деятельности, так и в сфере удовлетворения личных, семейных потребностей людей, регулируемые гражданским законодательством, осуществляются в форме договорных обязательств. Субъекты договорных обязательств в соответствии с действующим законодательством обычно определяют содержание договора: предмет, качество, цену, срок, ответственность сторон (в том числе повышенную) за неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых обязательств и другие условия. Между медицинской клиникой и пациентом в последние годы все чаще стали заключаться "полновесные" договоры по оказанию медицинских услуг, однако их число еще недостаточно для того, чтобы говорить об их повсеместности. К тому же, как правило, они не содержат, как показывает опыт, каких-либо принципиальных новелл в части ответственности за вред, причиненный здоровью или жизни гражданина (пациента). Нередко в соответствующем пункте договора содержится отсылка к действующему законодательству. При наличии договора по оказанию медицинских услуг нужно исходить из следующего. Если медицинское вмешательство не привело к ожидаемому результату, но и вреда здоровью не принесло, то мы имеем дело, по общему правилу, с ненадлежащим оказанием услуг (ст.ст. 503-505 ГК РФ). Если же в результате деяний медицинских работников состояние здоровья гражданина ухудшилось (развились осложнения основного заболевания или развилось, обострилось сопутствующее заболевание, появилась новая болезнь) - налицо причинение пациенту вреда вне рамок договорных отношений (так называемый случайный вред). Внедоговорные обязательства по своему характеру, способам возникновения и содержанию коренным образом отличаются от договорных. Их наступление нежелательно и не ожидается участниками гражданского оборота. Внедоговорные обязательства, в свою очередь, делятся на две группы: обязательства вследствие причинения вреда; обязательства вследствие неосновательного обогащения. Таким образом, обязательства вследствие причинения вреда, по общему правилу, есть часть внедоговорных обязательств. Они являются следствием неправомерных действий, не связанных с нарушением конкретного договора между сторонами. Иными словами, деликты - следствие правонарушения, которое никакими договорами не обусловлено <4>. Этим принципиальным положением предопределяются все признаки деликтных обязательств. До правонарушения неизвестны: причинитель вреда, потерпевший, характер правонарушения, объем причиненного вреда, размер причиненных убытков, подлежащих возмещению, другие составные части этого правоотношения. Применительно к медицинской практике данные положения могут быть применимы в полной мере. Исключение, пожалуй, составляет только субъектный состав правонарушения, да и то с определенной долей условности. Если потерпевший всегда определен (им является пациент, которому оказывается медицинская услуга), то причинитель вреда или обязанное лицо - не всегда (это могут быть и производители медицинского оборудования, лекарственных средств, аптечные учреждения и проч.). Деликтная ответственность представляет собой гарантированный государством минимум охраны соответствующих благ. Договором, согласно действующему законодательству, может быть усилена ответственность причинителя вреда по сравнению с обычной, деликтной. При этом значение договора в подобных случаях может состоять в том, что с его помощью предусмотренное в законе обязательство возместить вред расширяется по одному из трех направлений: имеются в виду основания возникновения обязательства, его субъектный состав, а также содержание. Например, договором может устанавливаться повышенная ответственность за причиненный вред или определяется повышенный размер возмещения вреда. Договорная ответственность хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения, на наш взгляд, - явление перспективы. Необходимо, чтобы соответствующий рынок сформировался в качестве конкурентного рынка, где осуществляется борьба за конкретного пациента, предлагаются не только низкие цены (ценовой коридор обычно быстро проходят компании в условиях конкуренции), а дополнительные опции при примерно одинаковых ценах на рынке (сервисные услуги, гарантийные сроки, повышенная ответственность за причиненный вред здоровью). С точки зрения гражданского законодательства и практики его применения разграничение договорной и внедоговорной ответственности имеет весьма важное значение. Внедоговорная ответственность возникает непосредственно из закона. При причинении вреда закон прямо предусматривает обязанность причинителя вреда возместить вред в полном объеме. Ответственность носит здесь императивный характер, и соглашения сторон на этот счет не требуется. Наоборот, договорная ответственность во многом зависит от соглашения сторон, заключивших договор. Различны при этом и формы договорной и внедоговорной ответственности. Внедоговорная ответственность, в частности ответственность за причинение вреда, всегда состоит в возмещении причиненного вреда, тогда как договорная ответственность включает в себя как ответственность в форме возмещения убытков, так и ответственность в форме взыскания с правонарушителя неустойки (пени, штрафа). Встречается и иная точка зрения. Так, Н.В.Зайцева считает, что правильно вести речь о договорной ответственности. Договорная ответственность, по ее мнению, особого обязательства не порождает и осуществляется путем присоединения к существующему между сторонами обязательству новой обязанности - возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью <5>. Однако дальше автор делает вывод о возможности применения к данным правоотношениям норм ГК РФ о деликтной ответственности <6>. Признание данного положения в качестве общего правила на практике может вызвать ряд сложностей. Услугодатель в целях защиты своих имущественных интересов в условия договора будет стремиться поместить пункт, согласно которому ответственность за причиненный при оказании услуги вред наступает только при наличии вины причинителя вреда. Рассмотрим следующий пример.
По одному из дел о возмещении вреда, причиненного гражданину вследствие некачественной медицинской услуги частной стоматологической клиникой, истица просила признать недействительным пункт договора о том, что «в случае неблагоприятного исхода лечения или исследования в связи с тяжелым состоянием пациента при отсутствии вины исполнителя денежные средства, затраченные на оказание услуги, не возвращаются». Суд, отказывая в признании данного пункта недействительным, указал, что согласно ст. 39 Закона о защите прав потребителей, к регулированию спорных отношений применяются правила ст.ст. 779, 784, ч. 4 ст. 723 ГК РФ, согласно которому «условие договора подряда об освобождении подрядчика от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если доказано, что такие недостатки возникли вследствие виновных действий или бездействия подрядчика». Суд, на наш взгляд, неправильно применил нормы материального права о подряде к договору медицинских услуг (хотя и имеющих овеществленный результат применительно к стоматологической деятельности) и не применил императивную норму, устанавливающую повышенную ответственность исполнителя. Однако такое стало возможным именно благодаря наличию договора с соответствующим пунктом об ответственности исполнителя услуги. Предметом договора услуги являются определенные действия или их совокупность. Часто упоминаемые в специальной литературе зубные протезы в качестве примера «овеществленного результата» при проведении медицинских манипуляций не могут выступать по договору медицинской услуги как результат работы или квалифицироваться как договор подряда в силу появления овеществленного результата деятельности. В соответствии с квалифицирующими признаками договора и смыслом оказания медицинской услуги зубной протез (ортодонтический аппарат, кардиостимулятор, штифт и проч.), применяющийся при лечении пациента, должен восприниматься как «лечебный аппарат», «лечебное средство», «приспособление» и т.п. Иными словами, применение такого рода средства равнозначно определению «лечебное средство, которое в определенной дозе и последовательности или сочетании введено в больной организм» <7> с целью определенного воздействия в течение какого-то периода времени для восстановления здоровья пациента. Ключевым моментом является цель медицинского вмешательства: не поставить протез, а решить проблему больного (нарушение процесса пережевывания пищи, эстетический дефект и проч.). Поэтому после получения (или недостижения) эффекта он может быть удален, заменен другим и т.д. Причем соответствующие действия осуществляются и вне зависимости от внешнего вида и состояния лечебного средства (аппарата), а по рекомендации врача в зависимости от изменений необходимого воздействия на организм пациента в данный момент (период) <8>. К функциям деликтных обязательств относят компенсационную и воспитательно-предупредительную. Реализация компенсационной функции позволяет восстановить имущественное положение потерпевшего (насколько это вообще возможно), существовавшее до правонарушения. Реализация воспитательно-предупредительной функции побуждает граждан и юридических лиц соблюдать законность и правопорядок, воспитывает чувство неприкосновенности жизни, здоровья, собственности, недопущения злоупотребления правом в иных формах. Ошибаться свойственно многим людям, в том числе и медицинским работникам, а отклонения "от обычного хода" дел характерны для всех без исключения направлений человеческой деятельности, включая и врачевание. Однако за дефекты, допущенные при врачевании ошибки, приходится платить жизнью, здоровьем, утратой имущества. Поэтому реализация компенсационной функции гражданского права через институт гражданско-правовой ответственности должна приводить не на словах, а на деле к проведению комплекса необходимых мероприятий, направленных на снижение числа неблагоприятных исходов в медицинской практике и нивелированию их последствий. Субъектами обязательств вследствие причиненного вреда являются потерпевший и причинитель вреда. Потерпевший в обязательстве выступает в качестве кредитора, т.к. ему предоставлено право требовать возмещения причиненного ущерба (вреда). Лицо, причинившее вред, является должником в обязательстве. Объектом обязательства вследствие причинения вреда являются положительные действия, направленные на возмещения ущерба. Воздержание от действий не является объектом деликтного обязательства, так как бездействием вред не возместишь. Содержание обязательства составляют права и обязанности сторон. Потерпевший вправе требовать от причинителя вреда восстановления прежнего (до правонарушения) положения или возмещения причиненных убытков. Причинитель вреда (должник) или иное лицо (указанное в законе) обязано выполнить требования кредитора о возмещении вреда. Например, руководствуясь ст.ст. 13 и 29 Закона о защите прав потребителей, пациент вправе предъявить исполнителю ряд требований. В частности, пациент имеет право требовать безвозмездного устранения недостатков выполненной услуги или возмещения понесенных расходов по устранению недостатков выполненной услуги своими силами или силами третьих лиц или уменьшения цены оказанной услуги. Данное обязательство порождается неправомерными действиями и возникает в момент, когда правонарушением причиняется вред. Структура норм института обязательств вследствие причинения вреда подчинена единым правилам построения системы гражданского законодательства и ее разделов. Раздел гражданско-правовых обязательств состоит из институтов общей и особенной частей обязательственного права. Такой же закономерности подчинена и структура обязательств по возмещению вреда <9>. Основанием гражданско-правовой ответственности является правонарушение. Условия ответственности за внедоговорной вред предусмотрены ст. 1064 ГК РФ. Требование о возмещении вреда будет правомерным, по общему правилу, при наличии следующий условий: наличие вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинно-необходимая связь между противоправными действиями и вредом; вина причинителя вреда. Перечисленные условия составляют состав гражданского правонарушения, на основании которого, как правило, наступает гражданско-правовая ответственность <10>. Данные условия являются общими, так как для возникновения обязательств по возмещению вреда их наличие обязательно всегда, кроме случаев, прямо предусмотренных законом. Специальные нормы, в отличие от общих, регулируют не все, а часть общественных отношений. Такими нормами являются нормы, которые изменяют, ограничивают или расширяют общие условия ответственности за причиненный вред <11>. ГК РФ содержит специальные нормы, предусматривающие возможность возмещения вреда при отсутствии вины причинителя вреда (квалификация медицинской деятельности как деятельности предпринимательской или как деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих). Примером такого рода норм могут быть положения специальных законодательных актов. Например, в Законе "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" сформулирован принцип возмещения вреда вне зависимости от вины причинителя вреда и формы собственности медицинской организации <12>. Соответствующие выплаты по этому Закону осуществляются за счет средств федерального бюджета. Однако большинство правовых актов, действующих в сфере охраны здоровья граждан, не содержат специальных указаний на этот счет. Законодатель обычно исходит из общих условий ответственности за внедоговорный вред. В то же время, учитывая характер правонарушения и причиненного вреда, отдельные стороны некоторых видов правоотношений по его возмещению могут регулироваться иначе, по сравнению с общими нормами. Таким образом, когда правоотношение по возмещению вреда подпадает под действие специальной нормы, то спор разрешается в соответствии с этой нормой. Если вред причинен неправомерными действиями, но эти действия не охватываются специальной нормой, то вред возмещается на основании общих норм. В связи с изложенным можно сделать вывод о том, что специальные законы не отменяют действия общих норм института обязательств по возмещению вреда. Общие нормы не действуют лишь в отношении вопросов, урегулированных иначе специальной нормой. Если таковой нет, то, как правильно заметили М.Ф.Медведев и А.А.Травкин, никаких препятствий для возмещения вреда по общим правилам не имеется <13>. Как писал О.Н.Садиков, "применение норм общей части к конкретным институтам должно иметь место и при отсутствии на них ссылок в специальных нормах" <14>. Таково назначение общих норм в гражданском праве вообще и в обязательствах по возмещению вреда в частности. Следует также заметить важную особенность ГК РФ: законодатель, включив во внедоговорные обязательства возмещение вреда, причиненного вследствие недостатков товаров, работ или услуг, расширил рамки применения норм о деликтных обязательствах к договорным обязательствам. Деятельность по оказанию услуг и выполнению работ, осуществляемая на профессиональной основе, подпадает под действие норм Закона "О защите прав потребителей", а заключаемые такими субъектами договоры - под действие норм ГК РФ о публичном договоре. Публичный договор является исключением из общего принципа диспозитивности гражданского права и принципа свободы договора <15>, что обуславливает особенности его правовой регламентации, порядка и условий заключения, судебной защиты нарушенных прав его участников <16>. Данный подход вызван реализацией задачи по защите слабой стороны в договорном обязательстве <17>. Участники имущественного оборота, вступающие в договорные отношения, располагают различными средствами и возможностями влияния на формирование обязательства, обеспечение его исполнения в силу различного социально-экономического положения и иных обстоятельств. На основании изложенного можно сделать следующие выводы. Под обязательствами из причинения вреда здоровью или жизни гражданина (пациента) следует понимать, по общему правилу, внедоговорные обязательства, возникающие вследствие нарушения имущественных (в первую очередь телесной сферы) и неимущественных прав гражданина (пациента), носящих абсолютный характер, призванные обеспечить полное восстановление этих прав за счет причинителя вреда либо за счет иных лиц, на которых законом возложена обязанность возмещения вреда. Общие нормы института обязательств, возникающих вследствие причинения вреда здоровью или жизни гражданина (пациента) при оказании медицинской помощи применяются ко всем отношениям в сфере охраны здоровья граждан, если они не урегулированы иначе специальной нормой.

1. «Ошибки врачей стоят канадцам 750 миллионов долларов» // Медицинские новости. 2004. 10 июня.
2. См.: Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Юрист. 2004. N 2. С. 48-58.
3. «Доля врачебных ошибок в России составляет более 30 процентов» // REGIONS.RU. 2003. 11 декабря.
4. Смирнов В.Т., Собчак А.А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. Л., 1983. С 49.
5. Зайцева Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг: Дис… канд. юрид. наук. Волгоград, 2004. С. 128.
6. Там же.
7. См.: Ортопедическая стоматология. Учебник/Под ред. В.Н.Копейкина. М., 1988. С. 117.
8. См.: Сергеев Ю.Д., Кашко Б.В., Кашко Е.Г. Некоторые особенности правового регулирования оказания медицинской (стоматологической) услуги в ГК РФ // Медицинское право. 2004. N 2. С. 18.
9. См.: Медведев М.Ф. Возмещение средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий. Волгоград, 1980. С. 12.
10. Алексеев С.С. О составе гражданского правонарушения // Правоведение. 1958. N 1. С. 47-50; Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970. С. 9.
11. См.: Медведев М.Ф. Возмещение средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий. Волгоград, 1980. С. 12; Медведева Т.М. Возмещение ущерба, причиненного правоохранительными органами. Саратов, 1983. С. 20; Садиков О.Н. Общие и специальные нормы в гражданском законодательстве // Советское государство и право. 1971. N 1. С. 39.
12. См.: п. 1 ст. 18 ФЗ от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Российская газета. 1998. 22 сентября.
13. Медведев М.Ф., Травкин А.А. О субъектах ответственности по ч. 2 ст. 89 Основ гражданского законодательства // Основы гражданского законодательства и основы гражданского судопроизводства Союза ССР и союзных республик. Саратов, 1981. С. 105.
14. Садиков О.Н. Общие и специальные нормы в гражданском законодательстве // Советское государство и право. 1971. N 1. С. 39.
15. См.: Танага А.Н. Принцип свободы договора в гражданском праве России. СПб., 2003.
16. См.: Мищенко Е.А. Особенности заключения публичных договоров // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. N 4.
17. См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. М., 2001. С. 792-802.

К.ю.н., профессор
кафедры гражданского права
и процесса ВГИ ВолГУ
А.А.МОХОВ