Статья. «Информированное согласие в гинекологической практике» (И.В.Силуянова, В.И.Сабурова, В.А.Силуянова, Т.Н.Тузенко) («Медицинское право», 2007, N 1)
«Медицинское право», 2007, N 1
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Концепция информированного согласия на медицинское вмешательство в ее современном контексте восходит к Нюрнбергскому кодексу 1947 г., Хельсинкской декларации 1964 г. и находит свое развитие в отечественном законодательстве. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент имеет право на «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ, на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ» (ст. 30 «Права пациента»). Статья 32 «Согласие на медицинское вмешательство» констатирует: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» <1>. Среди всех медицинских оперативных вмешательств в гинекологии проблематичным является документальное оформление информированного согласия на хирургический аборт по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель. Во-первых, потому, что не осложненная патологией беременность не является основанием для медицинского хирургического вмешательства, во-вторых, женщина идет на это вмешательство, заранее желая его, что, безусловно, предполагает согласие. В то же время не вызывает сомнения, что подобное согласие представляет собой очевидный и типичный пример неинформированного согласия. Женщины, как правило, не имеют представления о характере операции, о полном диапазоне ее последствий. Большинство женщин находятся под влиянием распространяемой в обществе либеральной идеологии. К ее основным стереотипам относятся понимание личной свободы как произвольного действия; утверждение права матери на уничтожение своего ребенка, как элемента в системе прав человека; рассмотрение сформировавшегося 12-недельного плода не как начавшуюся жизнь, а как часть тела матери. Женщины также, как правило, не информированы о категорически отрицательной морально-этической оценке плодоизгнания во всех религиозных конфессиях, представленных в России. Так, например, в православии аборт - это осознанное детоубийство, которое рассматривается как самое тяжкое из всех возможных человеческих преступлений. Большинство женщин не информированы о том, что представленные в научной литературе биомедицинские позиции рассматривают эмбрион, образовавшийся в результате слияния мужской и женской половых клеток как начавшуюся человеческую жизнь, с индивидуальными, отличными от матери генетическими и физиологическими характеристиками, включая пол ребенка. Несмотря на безусловную ценность, данная информация не входит в объем понятия "информация", раскрытого в ст. 31 "Право граждан на информацию о своем здоровье". Понятие "информация" в рамках ст. 31 включает в себя: доступную форму изложения, сведения о результатах обследования, наличие, диагноз и прогноз заболевания, методы лечения, связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия, результаты проведенного лечения <2>. Исходя из данной статьи, с нашей точки зрения, женщина, идущая на хирургический аборт, имеет право быть информирована в доступной форме о методах проведения хирургического аборта, о связанных с ними рисках, о последствиях подобного медицинского вмешательства. С нашей точки зрения, ознакомление женщины хотя бы с данным объемом информации может стать основанием для ее отказа от такого медицинского вмешательства, что, безусловно, будет способствовать репродуктивному здоровью женщины. Предлагаем возможную для принятия форму информированного согласия:
Информированное согласие на операцию - хирургический аборт. (согласно ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) ПРОЧТИТЕ ТЕКСТ ВНИМАТЕЛЬНО!
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) 19__ года рождения, нахожусь в ____ отделении ______ больницы. Я информирована врачом о сроке моей беременности. Мне планируется операция — хирургический аборт. Мне было разъяснено, что аборт — это хирургическая операция выскабливания полости матки с расчленением и удалением человеческого эмбриона. Мне лично врачом были разъяснены цель и характер операции. Я предупреждена о возможных негативных последствиях и осложнениях этой операции, включая: 1). механическую травму матки и шейки матки; 2). разрыв матки;
3). кровотечение;
4). нарушение свертываемости крови;
5). остатки плодного яйца;
6). наличие гематометра;
7). воспалительные заболевания;
8). эмболия;
9). последствия наркоза;
10). риск инфицирования гепатитами, ВИЧ-инфекции и др. Я предупреждена о побочных действиях, включая: повышение температуры и озноб, тошноту и рвоту, головную боль, диарею, боли внизу живота. Я предупреждена об отдаленных осложнениях хирургического аборта, включая: 1). хронические воспалительные процессы внутренних половых органов; 2). дисфункцию яичников с нарушением менструального цикла; 3). внематочную беременность;
4). бесплодие;
5). истмико-цервикальную недостаточность (несостоятельность шейки матки), при последующих беременностях приводящую к самопроизвольному выкидышу; 6). аномалию родовой деятельности при последующих родах; 7). кровотечение при последующих родах; 8). постабортный синдром — стресс, депрессию, непроходящее чувство вины. Я поставлена в известность и даю свое согласие, что оперирующим хирургом будет Ф.И.О. Я информирована лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска, связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода, а также информирована о статистике женской смертности — за период с 1985 по 2005 г. в результате проведенного аборта погибло 1453 женщины. Я предупреждена о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также при возможных болевых ощущениях и методах обезболивания. Мне было предоставлено достаточно времени для ознакомления, обдумывания и принятия решения. Я прочитала и поняла все вышеизложенное и удовлетворена ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.
Подпись пациента ________________________/ _________/ Подпись лечащего врача _________________/ __________/ Подпись оперирующего хирурга __________/ ___________/ Подпись зав. отделением ______________ _____________/
«____» _______________ 200__ г.
Я прочитала и поняла все вышеизложенное, удовлетворена ответами на все мои вопросы и отказываюсь от планируемой операции хирургического аборта для сохранения беременности и рождения ребенка.
Дата ___________ Ф.И.О. ___________ Подпись ___________
С 2000 г. в России начинает распространяться применение прерывания беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) медикаментозным методом препаратом мифепристон (торговые названия: мифегин, мифолиан, мифепрекс, пенкрофтон). Ввиду небезопасности и наличии рисков подобного аборта считаем целесообразным также введение обязательного ознакомления и подписания женщинами предлагаемой формы информированного согласия на медикаментозный аборт и протокол медикаментозного прерывания беременности (см. Приложение 1):
Приложение N 1
Протокол медикаментозного прерывания беременности
Протокол медикаментозного прерывания беременности
3 таблетки мифепристона по 200 мг приняла
N серии препарата
Дата: подпись
Врач (Ф.И.О.)
В моем присутствии пациентка
Ф.И.О.
Приняла 3 таблетки мифепристона по 200 мг
Дата: Печать и подпись врача
Информированное согласие на медикаментозный (фармакологический, безоперационный) аборт (согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство") ПРОЧТИТЕ ТЕКСТ ВНИМАТЕЛЬНО! Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
19__ года рождения, нахожусь в ____ отделении ______ больницы. Я информирована врачом о сроке моей беременности. Мне планируется медикаментозный аборт с помощью лекарственного препарата мифепристон 200 мг. Мне было разъяснено, что медикаментозный аборт — это изгнание эмбриона из полости матки под воздействием фармакологического препарата на ранних стадиях развития эмбриона (4-5 недель). Мне лично врачом были разъяснены цель и этапы медикаментозного аборта: — принятие 3 таблеток мифепристона по 200 мг обязательно должно сопровождаться спустя 36-48 часов назначением сокращающего матку препарата — простагландина (мизопростола) под контролем врача или медсестры в условиях медицинского учреждения; — контрольное посещение врача через 10-14 дней после принятия мифепристона обязательно. Я предупреждена о побочных действиях, включая: кровотечение, повышение температуры и озноб, тошноту и рвоту, головную боль, диарею, боли внизу живота. При передозировке препарата может наблюдаться надпочечниковая недостаточность. Я знаю, что метод медикаментозного прерывания беременности не дает 100%-ной гарантии, и в случае неудачи беременность будет прервана путем хирургического аборта. Я предупреждена о возможных негативных последствиях и осложнениях хирургического аборта, включая: 1). механическую травму матки и шейки матки; 2). разрыв матки;
3). кровотечение;
4). нарушение свертываемости крови;
5). остатки плодного яйца;
6). наличие гематометра;
7). воспалительные заболевания;
8). эмболия;
9). последствия наркоза;
10). риск инфицирования гепатитами, ВИЧ-инфекцией и др. Я предупреждена об отдаленных осложнениях хирургического аборта, включая: 1) хронические воспалительные процессы внутренних половых органов; 2) дисфункцию яичников с нарушением менструального цикла; 3) внематочную беременность;
4) бесплодие;
5) истмико-цервикальную недостаточность (несостоятельность шейки матки) при последующих беременностях, приводящую к самопроизвольному выкидышу; 6) аномалию родовой деятельности при последующих родах; 7) кровотечение при последующих родах;
8) постабортный синдром — стресс, депрессию, непроходящее чувство вины. Я информирована лечащим врачом о степени риска, связанного с медикаментозным абортом, вплоть до смертельного исхода, а также информирована о статистике женской смертности. Начиная с 2000 г., момента начала продаж мифепристона, несколько женщин погибло от тяжелейших инфекций, развившихся в результате приема препарата. В результате хирургического аборта за период с 1985 по 2005 г. погибло 1453 женщины. Я предупреждена о противопоказаниях для приема препарата, включая: — подозрение на внематочную беременность, острые воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания надпочечников, прием гормональных препаратов. Мне было предоставлено достаточно времени для ознакомления, обдумывания и принятия решения. Я прочитала и поняла все вышеизложенное и удовлетворена ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на прерывание беременности с помощью препарата мифепристон 200 мг.
Подпись пациента ________________
Ф.И.О. __________________________________ Подпись лечащего врача _____________
Ф.И.О. __________________________________ «___» 200_____________ г.
Я прочитала и поняла все вышеизложенное, удовлетворена ответами на все мои вопросы и отказываюсь от планируемого медикаментозного аборта для сохранения беременности и рождения ребенка.
Дата _______________ Ф.И.О. _____________ Подпись ___________
Считаем целесообразным принятие таких нормативных документов МЗ и СР РФ, которые бы предусматривали необходимость подписания каждой женщиной, идущей на аборт, данных форм информированного согласия. Полагаем, что данная мера будет способствовать более взвешенному и ответственному отношению женщины к предстоящей операции, включая отказ от хирургического аборта. Принятие подобных нормативных документов МЗ и СР РФ, безусловно, будет оценено в обществе как реальный правовой вклад в преодоление демографического кризиса — основной угрозы безопасности и благополучия страны.
<1> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (N 5487-1). <2> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (N 5487-1).
Заведующая кафедрой
биомедицинской этики РГМУ,
профессор, доктор
философских наук
И.В.СИЛУЯНОВА
Доцент кафедры
биомедицинской этики РГМУ,
кандидат биологических наук
В.И.САБУРОВА
Врач, ассистент кафедры
нервных болезней РГМУ
В.А.СИЛУЯНОВА
Врач акушер-гинеколог,
кандидат медицинских наук
Т.Н.ТУЗЕНКО
