Статья. «Информированное добровольное согласие как принцип автономии пациента в неонатологии» (Л.А.Эртель) («Медицинское право», 2006, N 3)

«Медицинское право», 2006, N 3

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ КАК ПРИНЦИП АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА В НЕОНАТОЛОГИИ

Неонатология — это самостоятельный раздел педиатрии, изучающий особенности физиологии и болезни новорожденных детей (до 28 дней жизни). Неонатальный период наиболее важный, критический период онтогенеза человека. Определяется это напряженностью процессов морфологической и функциональной перестройки, которые сопровождают адаптацию ребенка во внеутробной жизни. Доказано, что многие хронические заболевания нервной, пищеварительной, бронхолегочной систем имеют происхождение из перинатального и неонатального периодов онтогенеза [1]. Критические особенности течения неонатального онтогенеза в сочетании с крайне неблагоприятными социальными и экологическими факторами привели к сокращению рождаемости более чем в два раза по сравнению с 80-ми гг. прошлого века [2]. На фоне резкого снижения рождаемости, сокращения продолжительности предстоящей жизни отмечается прогрессивное ухудшение здоровья детей, подростков и женщин детородного возраста, а состояние здоровья последних во многом определяет уровень здоровья новорожденных. За последние пять лет почти в 2,5 раза увеличилась доля анемии беременных, что связано с дефицитом питания; почти в два раза участились токсикозы беременных, заболевания органов кровообращения и мочеполовой системы у них. Частота нормальных родов составляет 1/3 общего количества родов. Отмечается рост заболеваемости новорожденных на фоне увеличения частоты рождения недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития. На протяжении последних 5-7 лет удельный вес практически здоровых новорожденных в популяции снижается. Практически каждый второй ребенок, родившейся в России, заболевает в первые часы и дни жизни. В настоящее время возросла значимость такой патологии, как иммуноконфликтная беременность, внутриутробная инфекция, синдром дыхательных расстройств, пороки развития. Число детей, родившихся недоношенными за последние пять лет, составляет 5-8% от числа родившихся детей [3]. Преждевременные роды обусловлены со стороны матери следующими причинами: аномалии гениталий, сахарный диабет, болезни печени, артериальная гипертензия, наличие в анамнезе двух преждевременных родов и более, изоиммунизации [4]. Частота рождения детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела колеблется в пределах 0,44-1,8% (Логинова И.И., 2002 г.). Тяжесть состояния маловесных детей в неонатальном периоде обусловливает респираторный дистресс-синдром, сепсис, бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярные кровоизлияния, ретинопатия третьей степени [5, 6]. Из вышесказанного становится очевидным, что преобладающая часть пациентов неонатологических подразделений учреждений родовспоможения и педиатрических стационаров будет нуждаться в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных [7]. В последние годы проблема информированного согласия переходит из области этики в область права. При этом большое внимание стало уделяться не только правоспособности врачей выполнять требования информированного согласия, но и проблеме дееспособности пациента, т.е. их компетентности принимать решения. Компетентность пациента (или его законных представителей) и есть способность принимать решения [8]. Как известно, в настоящее время какая-либо определенная форма информированного согласия не регламентируется ни инструктивными документами Минздравсоцразвития РФ, ни нормативными документами департаментов по здравоохранению субъектов Российской Федерации, ни законодательной базой. Учитывая указанный возраст пациентов данных учреждений, а также в соответствии со ст. 31 Основ законодательства [9], где записано, что «информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, их законным представителям», подобного рода документ должен быть разработан для родителей новорожденного ребенка [10]. Из практики получения согласия родителей на лечебно-диагностические мероприятия в неонатологических подразделениях учреждений родовспоможения и педиатрических стационаров известно, что в соответствии с требованиями законодательства оно фиксируется фразой родителей (в частности, матери ребенка): «Даю свое согласие на проведение всех перечисленных манипуляций». Эта фраза завершает бланки со стандартным набором возможных лечебных и диагностических процедур и деклараций от родителей ребенка. Необходимо отметить, что такого рода согласие получается сразу на весь период нахождения в стационаре и на все виды диагностических и лечебных мероприятий без учета возможных исходов и осложнений. Следует заметить, что такая форма соглашения об информированном добровольном согласии на осуществление медицинского вмешательства не предполагает самостоятельного активного участия в его составлении родителей ребенка. При необходимости получения дополнительных соглашений при проведении диагностики и лечения эта процедура крайне затруднительна из-за психоэмоционального состояния (стресса) матери ребенка, так и в связи с полной некомпетентностью в предлагаемых условиях соглашения. Очевидным является и то, что подобного рода согласие на получение медицинских услуг не может быть отнесено к разряду не только компетентных, но и добровольных, а значит, не является законным. Необходимо учесть и следующий факт, что явно обременительные для родителей ребенка условия влекут возможность непонимания, конфликтных ситуаций и расторжения соглашения. Поэтому в данной ситуации информация для родителей новорожденного ребенка должна выглядеть в виде соглашения, полученного в течение нескольких этапов [11]. На этапе оформления истории болезни в приемном отделении, родители ребенка (или его законные представители) должны иметь возможность ознакомления с лицензий, по которой работает учреждение (номер, срок действия, орган, выдавший ее, виды осуществляемой деятельности); дать свое согласие (или отказ) на сообщение в стол справок информации ЛПУ о пребывании в стационаре пациента (его законных представителей); предоставить перечень лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья, диагнозе, результатах обследования и лечения. На этапе осмотра и описания больного в отделении, составлении плана обследования и лечения родителям пациента должна быть предоставлена подробная информация о лечащем враче — стаж, категория, специализация, ученая степень и др. Информация предоставляется самим лечащим врачом. Родителям ребенка необходимо дать подробные разъяснения по поводу диагноза (основного и сопутствующего), особенностей организма, способных повлиять на результаты лечения; разъяснения об основных планируемых методах диагностики и лечения, а также вероятности успешного обследования и лечения, о возможных осложнениях и степенях риска, невозможности гарантирования полного выздоровления, о последствиях в случае отказа от тех или иных предлагаемых методов лечения; аналогичная характеристика альтернативных методов обследования и лечения; рекомендации и разъяснения родителям ребенка их поведения после определенных видов лечения (процедур) и возможных последствиях для здоровья ребенка в случае их невыполнения. В случае возникновения необходимости использования других, не запланированных изначально, методов лечения и обследования вся информация доводится до сведения родителей ребенка. Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» при вмешательствах по жизненным показаниям (и отсутствии родителей) решение принимает лечащий врач или консилиум врачей. 3-й этап (хранение медицинской документации в архиве ЛПУ). Вся информация из истории болезни, хранящейся в архиве, должна предоставляться законным представителям новорожденного ребенка (родителям) по их требованию в течение всей жизни (до исполнения ребенку 15 лет) и ограничиваться лишь сроком хранения медицинской документации. Исходя из данных положений, очевидно, что потребуется протокол соглашения о добровольном информированном компетентном согласии на получение медицинской помощи. В рамках данного протокола реализованы права пациента и обязанности медицинских работников. Необходимо отметить, что текст данного документа должна предварять обязательная предварительная беседа лечащего врача, в которой должна предоставляться подробная информация о ребенке и необходимые пояснения. Беседа должна проводиться с целью установления личного контакта, снятия или уменьшения стрессовой ситуации у родителей, адаптации к больничной обстановке. Обязательным условием должно быть предоставление протокола родителям ребенка на довольно продолжительное время для детального изучения и принятия компетентного решения относительно обследования и лечения его. При соблюдении всех перечисленных правил данный документ будет юридически подтверждать соблюдение основных прав пациента (законных представителей) — право на добровольное принятие решений в том случае, когда дело касается его (их) личных интересов. Данный документ никоим образом не отменяет ответственности медицинских работников отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, за осуществление полноценной, своевременной и качественной медицинской помощи, однако, с одной стороны, он защищает права пациента, с другой — способен обеспечить и защитить права медицинских работников в вопросе надлежащего информирования.

Литература

1. Справочник по педиатрии (период новорожденности) / Под ред. А.К.Устиновича. Минск: Беларусь, 1979. — 351 с.
2. Зелинская Д.И., Гаврилова Л.В. Итоги деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации за 90-е годы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. N 3. С. 9-12.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2004. N 2. С. 3-8.
4. Практическое акушерство / Под ред. Я.П.Сольского. Киев: Здоров`я, 1977. — 664 с.
5. Хазанов А.И. Недоношенные дети. Ленинград: Медицина, 1987. — 240 с.
6. Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. М.: Медицина, 1978. — 296 с.
7. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М.: Медицина, 1981. — 176 с.
8. Седова Н.Н., Эртель Л.А. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия. М., 2004. — 164 с.
9. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г. // Ведомости Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 318.
10. Барашнев Ю.И. Новые технологии репродуктивной и перинатальной медицины: потребность, риск, этика и право // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. N 1. С. 6-11.
11. Комаров А.Ф., Чернобай В.В., Клещенко Е.И. Информированное добровольное согласие как правовая и этическая защита прав пациента в неонатологии // Врач и аптека XXI века. 2005. N 5. С. 36-40

Кандидат медицинских наук,
доцент кафедры уголовного права
и уголовного процесса АФ
Московского открытого
социального университета
Л.А.ЭРТЕЛЬ