«Медицинское право», 2009, N 3

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВОЗ В ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВА НА ЗДОРОВЬЕ

В статье рассматриваются различные направления деятельности Всемирной организации здравоохранения в отдельных областях обеспечения права на здоровье. Освещаются вопросы борьбы с инфекционными болезнями и меры борьбы с ними, а также меры противодействия табакокурению.

1. Борьба с инфекционными болезнями

В течение многих лет инфекционные болезни казались самой серьезной угрозой человечеству, и ВОЗ, как и ее предшественники, создавалась прежде всего для борьбы с ними. В конце XX в. была констатирована победа над такими грозными заболеваниями, как чума и оспа <>.

<> См.: The World Health Organization, The World Health Report 1998: Life in the 21st Century, A Vision for All 39 (1998).

Тем не менее в последние годы появились новые, еще более жестокие инфекции. Эксперты установили появление по крайней мере 29 новых и возвращение 20 прежних инфекций <>. В условиях глобализации инфекционные болезни остаются главной причиной смерти людей во всем мире <*>.

<> См.: Там же.
<*> См.: The World Health Organization, The World Health Report 1999: Making a Difference 19 (1999), available at .

В 2005 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла акт под названием «Международные медико-санитарные правила» <>. Подобные акты принимались и раньше (в 1951 г.), под названием «Санитарные правила», в 1969 г. акт был переименован в Международные медико-санитарные правила <*>.

<> См.: World Health Assembly, Third Report of Committee A, A58/55 at art 2 (May 23, 2005), available online at . <*> См.: World Health Organization, Foreward to International Health Regulations, at om isapi.dll?infobase=Ihreg&softpage=Browse Frame Pg42 (last visited Oct. 9, 2002).

Они имели ограниченное содержание: государства были обязаны в течение 24 часов с момента обнаружения заболевания извещать ВОЗ о вспышках холеры, оспы и желтой лихорадки, а также обеспечить медицинский контроль в пунктах пересечения государственной границы; в течение всего периода до ликвидации эпидемии государство было обязано представлять ВОЗ еженедельные доклады. Однако с появлением совершенно новых заболеваний, как, например, лихорадка Эбола, с 1990 г. ВОЗ стала пересматривать Правила <>. Вспышка так называемого синдрома острого респираторного заболевания в 2003 г. заставила ускорить эту работу <*> и принять некоторые другие решительные меры. Так, Ассамблея уполномочила ВОЗ направлять независимые группы для «расследования на местах», чтобы определить, принимают ли местные власти все необходимые меры <***>.

<> См.: World Health Assembly Res No WHA48.7, Revision and Updating of the International Health Regulations (May 12, 1995); Gostin L.O. International Infectious Disease Law: Revision of the World Health Organization’s International Health Regulations, 291 JAMA 2623, 2624 (2004). <*> См.: World Health Assembly Res No WHA56.29, Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) P 1 (2003), available online at http://www.who.int/csr/sars/en/ea56r29.pdf. <***> См.: World Health Assembly Res No WHA56.28, Revision of the International Health Regulations P 3(1) (2003), available online at http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA56/ea56r28.pdf (visited Apr. 22, 2006).

Это было значительное расширение полномочий ВОЗ, отражающее недостаточность прежних подходов к здравоохранению в мире в эпоху глобализации — мощного катализатора распространения инфекционных заболеваний. Одним из необходимых шагов в процессе пересмотра Правил 1969 г. считалось создание формальной структуры, которая бы давала экспертам возможность незамедлительно принимать необходимые чрезвычайные меры в ответ на возникновение угроз общественному здоровью. 23 мая 2005 г. Ассамблея приняла нынешние Медико-санитарные правила, которые вступили в силу в июне 2007 г. Это 60-страничный документ, в котором изложены роль и обязательства государств-членов в тех вопросах здравоохранения, которые могут иметь международное значение. В нем также определена и роль и ответственность ВОЗ в улаживании таких вопросов. Отличительной чертой этих Правил является введение более радикальных полномочий для государств и для самой ВОЗ. Во-первых, в соответствии со ст. 4 должна была быть создана целая сеть национальных координаторов, назначаемых государствами, и контактных пунктов, назначаемых ВОЗ. В их задачу входил прямой, минуя правительственные инстанции, обмен информацией на 24-часовой основе о случаях обнаружения опасных инфекций. По ст. 5 Правил каждое государство было обязано создать систему эпидемиологического надзора, способного произвести выявление, оценку и уведомление Всемирной организации здравоохранения. ВОЗ же, в свою очередь, оказывает необходимую помощь государствам в организации эпиднадзора. Для стандартизации принятия решений об уведомлении была предусмотрена специальная схема принятия решений (ст. 6). Государство, направившее уведомление, обязано продолжать надзор, а также незамедлительно принимать необходимые меры. Как указывалось целым рядом авторов, данная система представляется эффективной и полезной <>. Однако следует обратить внимание на то, что государствам предоставляется значительная свобода усмотрения, поскольку они обязаны предоставлять информацию «обо всех происходящих на его территории событиях, которые могут представлять собой, в соответствии со схемой принятия решения, чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение, а также сведения о любых медико-санитарных мерах, принятых в ответ на эти события». Оценка такой информации или угрожающих событий представляет собой определенную сложность вследствие возможной недостаточной подготовки персонала. Кроме того, как показывает практика США, иногда опубликование фактов о вероятном инфекционном заболевании может привести к паническим настроениям и экономическим потерям вследствие необоснованных перерывов в перемещении людей и грузов <*>.

<> См., например: Иванов Н.В. О правовых аспектах деятельности медицинского представителя // Медицинское право. 2008. N 4. С. 29; Mack E. The World Health Organization’s New International Health Regulations: Incursion on State Sovereignty and Ill-Fated Response to Global Health Issues // Chi. J. Int’l L. 365 Chicago Journal of International Law. V. 7, Summer, 2006. <*> См.: Blum J.D. Law as Development: Reshaping the Global Legal Structures of Public Health, Mich St J Int’l L. V. 12, (2004). P. 210.

Важная новация содержится в ст. 9, которая позволяет ВОЗ получать информацию из иных, нежели государства, источников. Затем ВОЗ оценивает эти сообщения в соответствии со сложившимися эпидемиологическими принципами и доводит информацию об этом событии до сведения государства-участника, на территории которого это событие предположительно имеет место. Прежде чем предпринять любые действия на основе таких сообщений, ВОЗ консультируется с государством-участником и предпринимает попытку получить от него подтверждение. С этой целью ВОЗ предоставляет государствам-участникам полученную информацию, и, когда это должным образом обосновано, ВОЗ может сохранять конфиденциальность источника. Данное положение можно оценить как значительное изменение в отношениях этой организации с государствами-членами. В литературе отмечалось, что на деле приведенной статьей узаконивается уже существующее положение, поскольку ВОЗ практически уже в течение долгого времени опирается на данные неправительственных организаций. В связи с этим высказываются обоснованные опасения того, что этим положением могут недобросовестно воспользоваться третьи государства <>. Как противовес такой потенциальной возможности в ст. 10 ВОЗ предлагает государству-участнику проверить сообщения из иных источников, помимо уведомлений или консультаций, в отношении событий, которые могут представлять собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение, предположительно происходящих на территории этого государства. В таких случаях ВОЗ информирует соответствующее государство-участник о том, какие сообщения она стремится проверить. Если же государство-участник не проявляет готовности сотрудничать в этом вопросе, ВОЗ может, если это оправдано масштабом риска для здоровья населения, сообщить другим государствам-участникам ту информацию, которой она располагает, продолжая предлагать государству-участнику сотрудничество с ВОЗ с учетом мнения данного государства-участника. Таким образом, ст. 10 открывает границы государства для инспекции ВОЗ <*>.

<> См.: Burci G.L. Shifting Norms in International Health Law // Am Socy Int’l L. Proc. V. 98. (2004). P. 17. <*> См.: WHO, Frequently Asked Questions about the International Health Regulations, available online at http://www.who.int/csr/ihr/howtheywork/faq/en/index.html. No 16.

В других статьях содержатся разъясняющие положения: в ст. 12 — определение «чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение»; в ст. 13 — какие возможности государство должно обеспечить для быстрого и эффективного реагирования на риски для здоровья населения и чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, имеющие международное значение. В целом созданную систему можно квалифицировать как переход от координации к управлению.

2. Меры в отношении неинфекционных болезней

С сокращением числа пандемических вспышек инфекционных заболеваний все большую озабоченность мировой медицинской общественности вызывает распространение неинфекционных болезней, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак и последствия ожирения. Уже в 2005 г. их называли причиной 60% смертей на земном шаре <> и оценивали возрастание этого процента до 75 к 2020 г. <*>.

<> См.: Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health: Facts Related to Chronic Diseases, at http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/chronic/en/index.html. <*> См.: WHO, DIET, NUTRITION, AND THE PREVENTION OF CHRONIC DISEASES: REPORT OF A JOINT FAO/WHO CONSULTATION 5 (2003) (Technical Rep. 916), available at http://www.who.int/nut/documents/trs_916.pdf.

До недавнего времени все эти заболевания считались проблемой развивающихся стран <>, однако выяснилось, что и в развитых странах отмечается почти такой же процент смертей от данных болезней, причем в развивающихся странах население, страдающее от них, гораздо моложе, чем в развитых <*>.

<> См.: Chopra M., Galbraith S., Dartnon-Hill I. A Global Response to a Global Problem: The Epidemic of Overnutrition, 80 BULL. WORLD HEALTH ORG. 952, 952-58 (2002). <*> См.: Ibidem.

В документах ВОЗ подчеркивается, что затраты на лечение подобных заболеваний ложатся тяжелым бременем на экономику многих стран, особенно из числа развивающихся <>. Проблема преодоления заболеваний, связанных с обменом веществ, напрямую связана с проблемами мировой экономики: свобода торговли во всем мире неизбежно ведет к распространению нездоровой рафинированной пищи, в больших количествах производимой на предприятиях транснациональных корпораций.

<> См.: WHO, MACROECONOMICS AND HEALTH: INVESTING IN HEALTH FOR ECONOMIC DEVELOPMENT (2001), available at http://www.cid.harvard.edu/cidcmh/CMHReport.pdf.

Такому положению способствует деятельность Всемирной торговой организации, основным принципом которой является либерализация международной торговли, то есть обеспечение условий для свободного движения товаров и капиталов <>. Соглашения ВТО оставляют государствам очень немного места для формулирования и проведения в жизнь мер здравоохранения <*>.

<> См.: General Agreement on Tariffs and Trade, Oct. 30, 1947, 61 Stat. A-11, T.I.A.S. 1700, 55 U.N.T.S. 194, art. XI.1, available at http://www.wto.org/english/docs_e/legal_e/gatt47_e.pdf. <*> См.: Correa C.M. Implementing National Public Health Policies in the Framework of WTO Agreements // J. WORLD TRADE. V. 34(2000). P. 96.

В 2002 г. Ассамблея здравоохранения приняла программу действий под названием «Глобальная стратегия по вопросам диеты, физической активности и здравоохранению» <>. Данная программа не только призывает государства вести просветительскую работу среди потребителей, но настаивает на принятии решительных мер, как, например, ограничение рекламы пищевых продуктов, рассчитанной на детей, и введение таможенных и налоговых мер, направленных на поощрение употребления здоровой пищи. В программе прямо указано на необходимость сокращения потребления сахара, жиров и соли и увеличение доли фруктов, овощей и продуктов из цельного зерна в пищевом рационе.

<> См.: WHA55.23 (2002), available at http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ewha5523.pdf.

Однако юридическая сила всех этих положений не определена, и выполнение программы отдано полностью на усмотрение государств. Им предоставляется право, после выбора конкретного метода выполнения программы, обратиться за техническим содействием к ВОЗ.

3. Меры по борьбе с табакокурением

Одной из важных областей борьбы с неинфекционными болезнями является борьба с табакокурением. Ассамблея здравоохранения приняла Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе с табаком, чему предшествовали несколько лет переговоров, в ходе которых Ассамблеей было принято около 20 резолюций <>.

<> Основательный разбор обстоятельств, приведших к принятию Конвенции, и анализ самой Конвенции см.: Колодкин Р.А., Мусихин М.В. О проекте Рамочной конвенции по борьбе с табаком // Московский журнал международного права. 2001. N 4. С. 39-68.

Принятие данной Конвенции было определенным поворотом в деятельности ВОЗ. Прежде всего это был первый случай осуществления Ассамблеей полномочия, предоставленного ей в ст. 19 Устава ВОЗ. Во-вторых, если поначалу ВОЗ лишь принимала рекомендации государствам ограничить воздействие последствий курения на некурящих (ограничение мест курения, предупреждения на пачках табачных изделий и т.п.), то серьезная работа началась тогда, когда был констатирован пандемический характер распространения табака. Принятию более обязывающего документа, чем Рамочная конвенция, препятствовал тот факт, что экономика около 120 стран зависела от производства табака и табачных изделий <>. Таким образом, Рамочная конвенция представляет собой некий компромисс между чисто рекомендательным документом и действительным договором. В дальнейшем планировалось дополнить Конвенцию рядом протоколов. Р.А.Колодкин и М.В.Мусихин пишут: «Международно-правовая конструкция «рамочный договор плюс протоколы к нему», получившая в последние десятилетия достаточно широкое распространение, в частности, в области защиты окружающей природной среды, позволяет распространить международно-правовые обязательства на широкий круг государств, вовлечь их в постоянно действующий механизм сотрудничества, обеспечить поступательную правовую регламентацию соответствующих сфер деятельности при определенных формах контроля исполнения принимаемых обязательств» <*>. Последующими протоколами планировалось урегулировать вопросы рекламы табака; содействия и благотворительности; незаконной торговли табаком; и гражданской ответственности <***>.

<> См.: Crow M.E. Smokescreens and State Responsibility: Using Human Rights Strategies to Promote Global Tobacco Control // YALE J. Int’l L. V. 29 (2004). P. 210. <*> Колодкин Р.А., Мусихин М.В. Указ. соч. С. 47. <***> См.: WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO Doc. A56/8, Annex. 8, available at http://www.who.int/entity/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf.

Известный специалист по праву ВОЗ, советник этой организации А.Тейлор считает, что признание государствами выработанных ВОЗ документов — Рамочной конвенции и протоколов — станет критерием эффективности ВОЗ <>. До настоящего времени успех или неуспех этих документов пока точно установить трудно, но налицо широко развернувшаяся во всем мире кампания борьбы с табаком <*>; в случае реализации данный крупномасштабный проект может оказать заметное влияние на здравоохранение, экономику и правоприменительную практику многих стран <***>.

<> См.: Taylor A.L. Governing the Globalization of Public Health, J.L. MED. & ETHICS. V. 32(3), (2004). P. 506. <*> См.: Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Изменения в российском законодательстве в сфере охраны здоровья // Медицинское право. 2005. N 2. С. 9-13. <***> См.: Колодкин Р.А., Мусихин М.В. Указ. соч. С. 68.

Депутат Государственной Думы
Федерального Собрания РФ
А.В.БЕЛЯКОВ
17.08.2009