Статья. «Актуальные вопросы организации медицинской помощи в условиях разграничения полномочий» (Н.Н.Карякин) («Советник бухгалтера в здравоохранении», 2007, N 1)

«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2007, N 1

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПОЛНОМОЧИЙ

Согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (далее — Основы) выделяют три вида медицинской помощи: первичную медико-санитарную (ПМСП) (ст. 38), специализированную (СПМП) (ст. 40) и скорую медицинскую помощь (СМП) (ст. 39). Данные виды медицинской помощи имеют правовую основу, определенную постановлениями Правительства РФ и приказами Минздравсоцразвития России. Помимо этого, основываясь на п. «ж» ст. 72 Конституции РФ (координация вопросов здравоохранения относится к совместному ведению РФ и субъектов Федерации), субъекты Федерации вправе принимать нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы организации медицинской помощи. Например, законы о здравоохранении приняты в Московской, Воронежской областях и во многих других регионах. Таким образом, формирование системы медицинской помощи в каждом субъекте Федерации основывается на имеющейся федеральной правовой базе и дополняется правовыми актами, учитывающими индивидуальные особенности каждой территории. Скорая медицинская помощь в ст. 39 Основ определена как вид медицинской помощи, предоставляемой «гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу». Данное определение перешло в Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи» в неизмененном виде. Поправки, внесенные в Основы Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ, закрепили разделение скорой медицинской помощи на два вида: скорая специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь и скорая медицинская помощь. Первый вид СМП заключается в предоставлении специализированной медицинской помощи пациенту, проходящему лечение в медицинских учреждениях, расположенных на территории того субъекта Федерации, который предоставляет данный вид помощи. Приказом Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 N 633 «Об организации медицинской помощи» определены виды скорой специализированной медицинской помощи: «акушерская и гинекологическая, при инфекционных заболеваниях, кардиологическая, неврологическая, хирургическая, нейрохирургическая, нефрологическая, педиатрическая, психиатрическая, травматологическая, урологическая, неонатологическая, токсикологическая и другие виды помощи в рамках скорой специализированной медицинской помощи (санитарно-авиационной) организуются: в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации — в областной, краевой, республиканской, окружной больнице, в т.ч. детской, в центрах медицины катастроф, перинатальном центре». Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 определено, что обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями субъекта РФ. Расходные обязательства по организации санитарной авиации также возложены на бюджет субъекта Федерации. Предоставление скорой медицинской помощи осуществляется согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 N 627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» станциями скорой медицинской помощи и согласно Федеральному закону от 06.10.2003 N 131-ФЗ является расходным обязательством муниципального образования. Во всех редакциях Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи скорая медицинская помощь включена в бюджетную часть. Первичная медико-санитарная помощь, согласно ст. 38 Основ, «является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства». Данное определение перешло в Приказ Минздравсоцразвития России от 29.07.2005 N 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи». Финансовое обеспечение данного вида медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджетов муниципальных образований, а также средств обязательного медицинского страхования. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 N 633 «Об организации медицинской помощи» ПМСП предоставляется в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях. Объем данного вида медицинской помощи, по нашему мнению, чрезвычайно расширен и включает в себя такие виды помощи, как гастроэнтерологию, сердечно-сосудистую хирургию, профпатологию, нейрохирургию, торакальную хирургию и др. При этом в Приказе ограничивается круг учреждений здравоохранения, предоставляющих отдельные виды помощи. Например, проктологическая, эндокринологическая, аллергологическая медицинская помощь в рамках ПМСП может быть предоставлена исключительно в лечебных учреждениях городского округа. Отметим, что существовавший ранее перекос в размещении различных типов медицинских учреждений в муниципальном районе и городском округе устранен Федеральным законом от 18.07.2006 N 120-ФЗ: амбулаторно-поликлинические и стационарно-поликлинические учреждения могут располагаться как в городском округе, так и в муниципальном районе. Учитывая, что в настоящий период нет стандартов медицинской помощи для медицинских учреждений городских округов и муниципальных районов, не существует различий в разрешенных видах медицинской помощи для городских округов и муниципальных районов. Также в Приказе N 633 большое внимание уделяется типам учреждений здравоохранения, в которых допустимы те или иные виды медицинской помощи. Согласно данному Приказу нейрохирургическая помощь в рамках ПМСП может быть предоставлена лишь в одном типе медицинского учреждения — больнице скорой медицинской помощи. Таким образом, в других медицинских учреждениях муниципальных образований нейрохирургические отделения должны быть закрыты. Напомним, что на основе норм Федеральных законов N 131-ФЗ и N 184-ФЗ каждый уровень власти самостоятельно определяет систему медицинской помощи в рамках полномочий, определенных федеральным законодательством на основе потребности территории в определенных видах медицинской помощи, а также имеющихся бюджетных средств. Таким образом, набор видов медицинской деятельности в каждом учреждении может быть ограничен имеющейся лицензией. На основании вышеизложенного указанные в Приказе N 633 ограничения в видах медицинской помощи, включенных в понятие ПМСП, являются недостаточно сбалансированными и должны быть устранены. Серьезным вопросом развития медицинской помощи являются имеющаяся неточность определения первичной медико-санитарной помощи, а также отсутствие в данном определении четких границ понятия ПМСП, что приводит к смешению трактовок данного вида помощи со специализированной медицинской помощью. Так, например, в Приказе N 487 указано, что «первичная медико-санитарная помощь, в том числе медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения». Однако медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде является специализированным видом медицинской помощи, который законодатель в Федеральном законе от 06.10.2003 N 131-ФЗ «Об организации местного самоуправления в Российской Федерации» разрешил предоставлять в специализированных медицинских учреждениях, находящихся в ведении муниципальных образований. При этом данный вид помощи был и остается специализированным. Аналогичная подмена понятий допущена в Приказе N 633. Неоднократно авторы (Найговзина Н.Б. и другие) поднимали вопрос о необходимости уточнения терминологии, в том числе понятий «ПМСП» и «СПМП», однако до настоящего времени вопрос продолжает оставаться нерешенным. Еще одной иллюстрацией расширения границ ПМСП является то, что предоставление ПМСП и СМП в настоящее время регулируется приказами Минздравсоцразвития России, аналогичного приказа для СПМП нет. Согласно Приказу N 487 ПМСП подразделяется на амбулаторно-поликлиническую и стационарную. В п. 8 Приказа приводится исчерпывающий перечень амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой в условиях ПМСП. При этом в документе указано, что в функцию врача, работающего на уровне ПМСП, входит «установление медицинских показаний и направление в учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи». Конечно, отнесение данного вопроса на уровень врача, предоставляющего ПМСП, оправданно, однако данная формулировка показывает, что специализированная медицинская помощь оказывается, по мнению разработчиков Приказа, исключительно в государственных медицинских учреждениях, то есть в учреждениях РФ и субъектов Федерации, что не соответствует действительности. Аналогичная норма содержится в Приказе N 633, где в разд. 4 «Специализированная медицинская помощь» приводятся виды медицинской помощи и учреждения здравоохранения, в которых рекомендуется предоставлять данные виды помощи, — все указанные учреждения субъектного уровня. Причина подобных «перекосов», по нашему мнению, кроется в неполном толковании ст. 26.3. Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ и ст. 6 Основ, где указывается, что за субъектом Федерации закрепляется специализированная медицинская помощь в специализированных медицинских учреждениях. Таким образом, не во всех случаях специализированная помощь является расходным обязательством субъекта Федерации, а лишь в случае ее предоставления в специализированном учреждении здравоохранения. Однако не противоречит ли наличие в собственности субъекта Федерации многопрофильных медицинских учреждений (областных, краевых и других больниц), которые не являются специализированными? Нет, не противоречит. Федеральный законодатель в Законе N 184-ФЗ не ставил перед собой задачу привести исчерпывающий список медицинских учреждений, которые должны находиться в ведении субъекта Федерации, также нет такого списка и для муниципальных учреждений здравоохранения. Законодатель указал минимальный набор типов медицинских учреждений, закрепленных за каждым уровнем власти. Напомним, что в Постановлении Конституционного Суда РФ от 06.07.2006 N 8-П содержится положение о том, что передача имущества с одного уровня власти на другой в ходе реализации процесса разграничения полномочий должна осуществляться с согласия передающей стороны. Таким образом, имеющаяся на сегодняшний день сеть медицинских учреждений может по решению органа исполнительной власти субъекта Федерации либо муниципального образования содержать в себе различный набор медицинских учреждений, необходимый для данной территории. Исходя из действующей модели организации медицинской помощи в Российской Федерации, ПМСП можно определить как уровень медицинской помощи, на котором предоставляются отдельные виды медицинской помощи при самостоятельном обращении пациента за медицинской помощью, то есть в зоне первого контакта пациента с системой здравоохранения. Данное определение основывается на результатах работы Алма-Атинской конференции, что находит своих сторонников среди современных авторов (Н.Б.Найговзина). Медицинскую помощь на данном уровне осуществляет врач участковой службы (врач общей практики, семейный врач), а также иные специалисты. Очевидно, что расширение возможности пациента осуществлять обращение к тому или иному специалисту по своему выбору (без направления) приводит к дополнительным затратам по содержанию службы. Поэтому с целью построения сбалансированной системы медицинской помощи на территории субъекта Федерации (муниципального образования) необходимо принятие нормативного акта, где определяется перечень специалистов к которым возможен доступ пациентов при самостоятельном обращении. Минимальный набор таких специалистов должен быть определен на федеральном уровне, например в законе «О государственных гарантиях медицинской помощи в Российской Федерации». По-нашему мнению, ПМСП может быть оказана на амбулаторном этапе, а также в условиях стационара, в случае госпитализации пациента на общетерапевтические или общехирургические койки. В случае направления больного к врачу другой специальности, предоставляемая помощь называется специализированной, т.о. СПМП — уровень медицинской помощи, на котором предоставляются необходимые виды медицинской помощи в соответствии с медицинскими показаниями для данного больного. Очевидно, что на данном уровне может быть предоставлена как амбулаторная, так и стационарная медицинская помощь. С целью повышения качества специализированной медицинской помощи в ряде случаев необходима концентрация врачей одной медицинской специальности, а также различного современного оборудования в одном медицинском учреждении, в этом случае создается специализированное медицинское учреждение. Учитывая, что финансовые затраты на его создание чрезвычайно высоки, а пропускная мощность данного учреждения с учетом рациональной загруженности имеющихся мощностей может быть обеспечена лишь при направлении пациентов из различных муниципальных образований, законодательное закрепление полномочий по организации и финансированию специализированной медицинской помощи, предоставляемой в специализированных медицинских организациях, за субъектом Федерации является оправданным. Однако в условиях отсутствия расчетных нормативов по количеству специализированных медицинских учреждений каждого профиля в зависимости от имеющейся статистики заболеваемости это может привести к невозможности оценить реализацию исполнительным органом власти субъекта Федерации возложенных на него полномочий. Одним из путей организации специализированной медицинской помощи в субъекте Федерации является формирование плана развития отрасли на территории субъекта. В разработке данного документа принимают участие как представители всех муниципальных образований, так и руководители управления здравоохранения субъекта Федерации. План должен быть основан на потребностях региона в специализированной медицинской помощи, на основании чего будет определена доля мощностей системы СПМП, предоставляемой в амбулаторных условиях, в условиях санитарной авиации и стационарно. На основании указанных параметров формируется план развития материально-технической базы СПМП на среднесрочную перспективу с периодическим осуществлением аудита эффективности реализации данного плана и проведением его корректировки. Затронутые в настоящей статье вопросы являются многофакторными и требуют широкого обсуждения медицинской общественностью, поэтому автор настоящей статьи с благодарностью воспримет отзывы читателей.

К.м.н.
Н.Н.КАРЯКИН
Подписано в печать
25.12.2006