«Способ диагностики источника внутричерепных кровоизлияний невыясненной этиологии. Методические рекомендации N 94/168» (утв. Минздравмедпромом РФ 27.03.1996)

Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения и
медицинской промышленности
Российской Федерации
А.М.МОСКВИЧЕВ
27 марта 1996 г.

Согласовано
Начальник Управления
научных учреждений
О.Е.НИФАНТЬЕВ
27 марта 1996 г.

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИСТОЧНИКА
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ НЕВЫЯСНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 94/168

Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме диагностики и лечения внутричерепных кровоизлияний невыясненной этиологии. В основу положен анализ 384 наблюдений с такой патологией. На основании изучения особенностей клинической картины, с учетом основных патологических состояний, возникающих после геморрагии, выработан способ диагностики этой категории больных, разработана этапная схема обследования, которые позволяют уточнить этиологию кровоизлияния. Обращено внимание на частоту выявляемости аневризм сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций спинного мозга, среди этой группы больных при использовании разработанной этапной схемы обследования. Рекомендации предназначены для нейрохирургов и нейротравматологов, невропатологов, врачей службы скорой помощи, инфекционистов. Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова: проф. Ю.Н.Зубковым, к.м.н. Ивановой Н.Е., асп. А.У.Хасуевым.

ВВЕДЕНИЕ

Внутричерепное кровоизлияние является распространенным проявлением сосудистой патологии головного мозга, частота их достигает 11,5 на 100 тыс. населения и составляет около 10% всех цереброваскулярных заболеваний. Причиной кровоизлияния примерно в половине случаев являются аневризмы, артерио-венозные мальформации, опухоли головного мозга и его оболочек, в остальных случаях это гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания крови, травма, инфекции, интоксикации. Однако, у части пациентов причину кровоизлияния выяснить не удается и у этой категории больных диагноз формулируется как внутричерепное кровоизлияние неясной этиологии. Как показал наш опыт, у больных внутричерепными кровоизлияниями «неясной» этиологии причиной геморрагии в 4,9% случаев являются церебральные аневризмы, в 4,1% микромальформации сосудов головного мозга, в 5,7% артериовенозные мальформации спинного мозга, 0,8% церебральные аневризмы. Частота повторных кровоизлияний среди пациентов с «неясной» причиной геморрагии отмечается в 11,8% случаях, летальность среди них составляет 26,9%. В связи с этим, по нашему мнению, более оправданно называть их, «кровоизлияниями невыясненной этиологии». Предлагаемый способ диагностики позволяет уточнить диагноз с использованием современных и доступных методик обследования, применяя не только зарубежную, но и отечественную аппаратуру.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Формула метода

Для того чтобы правильно поставить диагноз необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику и изучение всех особенностей не только самого кровоизлияния, но и состояние различных органов и систем организма больного до и после геморрагии. Диагноз: внутричерепное кровоизлияние невыясненной этиологии ставится методом поэтапного исключения наиболее опасных для жизни причин кровоизлияния, которые можно выявить при комплексном исследовании больного. В связи с этим нами предлагается новый способ диагностики для больных с внутричерпными кровоизлияниями невыясненной этиологии.

Материально-техническое обеспечение метода

Стандартный биохимический лабораторный набор; эхо-энцефалоскопический аппарат; электроэнцефалограф; кардиограф; рентгенологический, компьютерно-томографический, магнитно-резонансный аппараты; аппарат AT-4 для проводки ткани, спектор краситетей, световой микроскоп.

Технология использования метода

Этапная диагностическая схема обследования наиболее оптимальная для выявления причины кровоизлияния.

Общесоматический стационар:

• тщательное изучение анамнеза заболевания;
• биохимический комплекс, коагулограмма;
• консультация невропатолога, нейрохирурга.

Неврологический стационар:

• неврологическое исследование;
• Эхо-энцефалоскопия;
• люмбальная пункция (при отсутствии смещения срединных структур головного мозга при Эхо-энцефалоскопии);
• ЭЭГ, ЭКГ, краниография(в двух проекциях);
• консультация нейроофтальмолога, отоневролога, терапевта (возможно инфекциониста);
• исследование крови на неспецифический воспалительный процесс;
• иммунограмма;
• компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга;
• консультация нейрохирурга.

Нейрохирургический стационар:

• все исследования, если они не проведены на предыдущем этапе;
• церебральная панангиография (полноценная трех или четырех сосудов, если нет заброса контраста в противоположную интракраниальную часть позвоночной артерии);
• повторная панангиография через 1,5-2 мес. (если не удалось установить источник кровоизлияния при первичном ангиографическом исследовании);
• динамическое наблюдение;
• во время оперативного вмешательства по поводу внутричерепных гематом «неясной» этиологии необходимо тщательная ревизия стенки и содержимого гематомы с последующим гистологическим исследованием на предмет наличия микромальформаций, тромбированных аневризм. При наличии микросимптомов поражения спинного мозга, или при повторных кровоизлияниях:
• тепловидение;
• МРТ и КТ исследование спинного мозга;
• спинальная ангиография (на уровне поражения спинного мозга);
• миелография.

Показания к применению способа диагностики

Все больные с внутричерепными кровоизлияниями нетравматической этиологии.

Противопоказания к применению способа диагностики

Абсолютных противопоказаний нет; относительные (транзиторные) — нарушения витальных функций.

Ожидаемый эффект от внедрения

Использование разработанного способа диагностики (на основе анализа 384 наблюдений) увеличит выявляемость аневризм, мальформаций и других хирургических источников внутричерепного кровотечения; даст возможность уточнить другие причины кровоизлияний и позволит применить оптимальную тактику лечения.

Приложение
к Положению о порядке внедрения
достижений медицинской науки
в практику здравоохранения

ОТРЫВНОЙ ЛИСТ УЧЕТА

          использование методов профилактики, диагностики и лечения                        (направить по подчиненности)

1. Способ диагностики источника внутричерепных кровоизлияний невыясненной этиологии.
2. МЗ и МП РФ N _______________________________________________________

   (кем и когда утверждено)

3. ____________________________________________________________________

   (кем и когда получено)

4. Количество лечебно-профилактических учреждений, которые внедрили методы профилактики, диагностики и лечения, предложенные данным документом _______________________________________________________________.
5. Форма внедрения (семинар, подготовка и переподготовка специалистов, сообщения и пр.) и результаты применения (количество наблюдений за год и эффективность) ____________________________________________________________
   

   ---

6. Замечания и пожелания (текст) ______________________________________
   

   ---

   ---

Подпись _________________________________________________

(должность, ф.и.о. лица, заполнившего карту)

Пункты 3, 4, 5, 6 заполняет учреждение, применившее метод.