"РД 52.17.813-2014. Руководящий документ. Оказание первой помощи на труднодоступных станциях Росгидромета" (утв. Росгидрометом 16.06.2014) Минздрава России от 27.05.2014 N 15-4/10/2-3792

В соответствии с Приказом Росгидромета от 04.07.2014 N 400 данный документ введен в действие с 1 сентября 2014 года. Текст документа

Утвержден
Руководителем Росгидромета
16 июня 2014 года

РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ НА ТРУДНОДОСТУПНЫХ СТАНЦИЯХ РОСГИДРОМЕТА

РД 52.17.813-2014

Дата введения —
1 сентября 2014 года

Предисловие

Разработан Федеральным государственным бюджетным учреждением «Арктический и антарктический научно-исследовательский институт» (ФГБУ «ААНИИ»).
Разработчики В.Н. Шеповальников, канд. мед. наук (руководитель темы, руководитель ЦПМ); И.П. Миннуллин, д-р мед. наук, профессор (руководитель ЛИМТ ЦПМ), заслуженный врач РФ; А.Г. Лысенко, канд. мед. наук (старший научный сотрудник ЦПМ); Е.Н. Лисенкова (научный сотрудник ЦПМ); И.М. Фирсова (научный сотрудник ЦПМ); Р.Е. Власенков (ведущий инженер); Н.В. Шеповальников (ведущий инженер).
Согласован ФГБУ «НПО «Тайфун» 10.06.2014, УГТР Росгидромета 11.06.2014.
Утвержден Руководителем Росгидромета 16.06.2014. Введен в действие Приказом Росгидромета от 04.07.2014 N 400.
Зарегистрирован ФГБУ «НПО «Тайфун» за номером РД 52.17.813-2014 от 14.07.2014.
Взамен ПР 52.17.705-2008 «Оказание первой медицинской помощи на труднодоступных станциях Росгидромета» в части оказания первой помощи.

Введение

Настоящий руководящий документ (РД) «Оказание первой помощи на труднодоступных станциях Росгидромета» разработан на основе ПР 52.17.705-2008 «Правила. Оказание первой помощи на труднодоступных станциях Росгидромета», который был согласован с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержден Руководителем Росгидромета 5 сентября 2008 г. и зарегистрирован ЦМТР ФГБУ «НПО «Тайфун». Основанием для переработки этого РД послужило введение Закона Российской Федерации от 25 ноября 2009 г. N 267-ФЗ «О внесении изменений в основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья и отдельные законодательные акты Российской Федерации» [1] и Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], которые упразднили понятия «первая медицинская помощь» и «доврачебная помощь», — эти законодательные акты потребовали пересмотра и переработки разработанных ранее правил ПР 52.17.705-2008. Вновь разработанный РД рассчитан на малочисленные труднодоступные станции (ТДС) Росгидромета (до 10 человек включительно), на которых оказание первой помощи вменяется в обязанность начальнику станции. При этом начальники станций обязаны пройти обучение по программе первой помощи. Основанием для организации мероприятий по оказанию первой помощи на ТДС, помимо вышеперечисленных законодательных актов, послужил Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗСР РФ) от 4 мая 2012 г. N 477н [3], отменяющий Приказ МЗСР РФ от 17 мая 2010 г. N 353н. В своей практической деятельности начальники ТДС должны руководствоваться последними законодательными актами и действующими приказами (см. Приложения А — В). Центр полярной медицины изучил документы Минздравсоцразвития и Минздрава Российской Федерации, предлагающие различные варианты комплектования аптечек, и пришел к выводу о том, что наиболее приемлемым вариантом для комплектования аптечек на ТДС является вариант аптечки, утвержденной приложением N 1 «Рекомендуемый состав аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания с заходом в порты, расположенные далее 24 часов пути, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника» Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н [4] в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 ноября 2012 г. N 984н [5], на судах, не имеющих возможности захода в ближайший порт ранее 24 часов, что может соответствовать времени прибытия на ТДС санитарной авиации при благоприятных погодных условиях. Разработке этого РД предшествовала большая работа по изучению заболеваемости сотрудников ТДС Росгидромета, расположенных на расстоянии более 300 — 500 км от ближайших медицинских учреждений. Анализ данных заболеваемости показал, что структура болезней принципиально не отличается от заболеваемости на Большой Земле: в основном это простудные заболевания, такие как ОРЗ, ангины, грипп (при прибытии личного состава из отпусков). Нередко эти заболевания осложняются пневмонией и требуют госпитализации. До настоящего времени квалифицированная медицинская помощь может оказываться только санитарной авиацией, что в условиях ТДС может быть затруднено задержкой вылета вертолета из-за нелетной погоды. Анализ причин госпитализации сотрудников ТДС санитарной авиацией со станций показал, что по десяти обследованным УГМС Росгидромета на первом месте по числу госпитализированных сотрудников ТДС стоят травмы (включая ножевые и огнестрельные ранения) и отравления (в том числе суицидальные попытки), а на втором месте — женские болезни и роды. Далее по числу госпитализированных следуют болезни органов пищеварения (включая язвенную болезнь желудка), болезни сердечно-сосудистой системы (включая инфаркты миокарда, в том числе с летальным исходом). Из вышеизложенного следует, что начальники ТДС должны быть хорошо подготовлены по программе оказания первой помощи, так как на любой ТДС может возникнуть внештатная ситуация, которая потребует экстренной помощи острозаболевшему или пострадавшему. Задержка рейсов санитарной авиации, особенно в районах Арктики, может составлять до 7 — 10 дней. Для крупных ТДС (численностью более десяти человек) разработан новый РД «Оказание медицинской помощи на труднодоступных станциях Росгидромета».

1 Область применения

Настоящий РД устанавливает перечень возможных патологических состояний и оказание первой помощи острозаболевшим и пострадавшим на ТДС Росгидромета, не имеющих в своем составе медицинских работников, а также перечень медицинских изделий, входящих в аптечку ТДС, организацию учета и контроля их расходования.

2 Нормативные ссылки

В настоящем РД использована ссылка на стандарт ГОСТ 12.0.004-90 Система стандартизации безопасности труда. Организация обучения безопасности труда. Общие положения.

3 Патологические состояния, их симптомы и правила оказания первой помощи

3.1 Первоочередные реанимационные мероприятия

3.1.1 К числу первоочередных реанимационных мероприятий относят искусственное дыхание и давление руками на грудину пострадавшего. Их проводят во всех случаях, когда пострадавший находится в пограничном состоянии между жизнью и смертью. Причины такого состояния могут быть разными, но их следствием является клиническая смерть. 3.1.2 Искусственное дыхание наряду с надавливаниями руками на грудную клетку является экстренным реанимационным мероприятием. Вместе они составляют комплекс так называемой сердечно-легочной реанимации.

3.2 Искусственное дыхание

3.2.1 Искусственное дыхание — временное замещение функции самостоятельного дыхания при его внезапном прекращении. 3.2.2 Наиболее простым и эффективным способом искусственного дыхания без использования аппаратов является введение в легкие пострадавшего воздуха, выдыхаемого лицом, оказывающим помощь. Для эффективного искусственного дыхания необходимо обеспечить: а) проходимость верхних дыхательных путей больного; б) герметизацию в системе легкие здорового — легкие больного; в) поступление достаточного объема воздуха в легкие больного. 3.2.3 В экстренных ситуациях чаще используется искусственное дыхание методами: а) «изо рта в рот»;
б) «изо рта в нос».
Эти методы можно применить практически в любой обстановке. 3.2.4 При искусственном дыхании «изо рта в рот» одну руку помещают на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой руки приподнимают его подбородок и голову пострадавшего запрокидывают; при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают свободный доступ воздуха в гортань. Далее необходимо открыть пострадавшему рот и пальцем или куском ткани освободить его от содержимого. Оказывающий помощь располагается сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот, оттягивая подбородок. После вдоха прижимается своими губами ко рту больного и делает выдох (объемом 0,5 л, до начала подъема грудной клетки), затем отводит свою голову в сторону. Желательно, чтобы оказывающий помощь изолировал свой рот устройством для искусственного дыхания или специальной рото-носовой маской. В случае их отсутствия можно воспользоваться марлевой салфеткой или прокладкой из бинта, но не плотной тканью. 3.2.5 При искусственном дыхании «изо рта в нос» вдувание делают в носовые ходы больного, при этом его рот закрывают ладонью или прижимают нижнюю губу к верхней большим пальцем. При эффективном искусственном дыхании грудная клетка больного заметно расширяется во время вдувания воздуха и спадается во время выдоха. Искусственное дыхание производится в сочетании с надавливаниями руками на грудную клетку пострадавшего в соотношении 30 надавливаний на 2 вдоха.

3.3 Надавливания руками на грудную клетку (наружный массаж сердца)

3.3.1 Надавливания руками на грудную клетку обеспечивают сжатие сердца и выталкивание крови из его полостей. 3.3.2 Методика проведения заключается в следующем. Больной должен быть уложен на спину на твердую поверхность. Оказывающий помощь, располагаясь сбоку от больного, накладывает ладонь одной руки на середину грудной клетки больного перпендикулярно продольной оси тела. Сверху накладывается ладонь второй руки, пальцы берутся в «замок». Далее производятся надавливания выпрямленными в локтях руками на середину грудной клетки. При этом кровь выжимается, выталкивается из сердца. Толчок-сдавливание следует производить быстро, употребляя усилия плечевого пояса и вес тела, чтобы грудина смещалась по направлению к позвоночнику на 5 — 6 см, иначе не произойдет достаточного сдавливания и опорожнения полостей сердца. После должного прогибания передней грудной стенки в месте надавливания давление прекращают, позволяя грудной клетке расправиться, затем надавливание повторяют. Частота надавливаний должна быть не менее 100 в мин. 3.3.3 Сердечно-легочную реанимацию проводят до появления признаков жизни (самостоятельное дыхание, кашель, движения и пр.). 3.3.4 Возможны следующие ошибки и осложнения. При недостаточном давлении на грудину сердечно-легочная реанимация неэффективна. При чрезмерном давлении происходят переломы ребер и грудины с возможной одновременной травмой плевры, перикарда, легких, а также разрывы печени и переполненного воздухом или жидкостью желудка.

3.4 Клиническая смерть

3.4.1 Клиническая смерть — обратимое состояние, характеризующееся потерей сознания, отсутствием дыхания и пульса на сонных артериях при сохраненной жизнеспособности клеток головного мозга и возможности восстановления признаков жизни при своевременном проведении сердечно-легочной реанимации. Дополнительным признаком клинической смерти является расширение зрачка, которое не всегда быстро проявляется. Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата при проведении сердечно-легочной реанимации (см. 3.2 и 3.3). В течение первых 3 — 5 мин. клинической смерти возможно оживление организма с восстановлением функции головного мозга. 3.4.2 Методика оказания первой помощи заключается в следующем. При отсутствии признаков жизни необходимо уложить больного на твердую поверхность. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта слизь, рвотные массы, кровь, зубные протезы, возможные инородные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед) и начать надавливания руками на грудную клетку и искусственное дыхание в соотношении 30:2 (см. 3.2 и 3.3). 3.4.3 При явлениях клинической смерти следует немедленно вызвать санитарную авиацию.

3.5 Острые отравления

3.5.1 Отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. 3.5.2 Поступление токсического вещества в организм возможно: а) через рот;
б) через дыхательные пути;
в) через незащищенные кожные покровы;
г) через слизистые оболочки.
3.5.3 При оказании помощи пострадавшим необходимо осуществить следующие действия: а) прервать контакт с ядовитой средой;
б) удалить яд;
в) провести симптоматическую терапию.
3.5.4 При попадании яда через рот следует немедленно опорожнить желудок для удаления яда и предотвращения дальнейшего его всасывания. Для этого пострадавшему следует выпить 1 л воды, после чего надо вызвать рвоту надавливанием на корень языка. Процедуру повторяют до момента получения чистых вод. 3.5.5 При поступлении токсического вещества в организм через дыхательные пути (в том числе при отравлении угарным газом) следует немедленно прервать контакт пострадавшего с ядовитой средой. При этом первоочередным действием является вынос пострадавшего из ядовитой среды на свежий воздух. Следует помнить о защите оказывающих помощь людей посредством противогаза или респиратора. 3.5.6 При отравлении через незащищенные кожные покровы и слизистые оболочки следует удалить токсическое вещество и прекратить его действие. Для этого обильно обмывают кожу и слизистые оболочки проточной водой не менее 15 мин. Для соблюдения собственной безопасности необходимо надеть резиновые перчатки! 3.5.7 При нахождении пострадавшего в бессознательном состоянии, а также при суицидных отравлениях санитарную авиацию вызывают в любом случае, даже при благополучном течении восстановительного периода после применения указанных выше мероприятий.

3.6 Ожоги

3.6.1 Ожоги — поражение тканей под воздействием высокой температуры, электрического тока, химических веществ. 3.6.2 В остром периоде главным симптомом является боль. Боль в сочетании с потерей плазмы крови через обожженную кожу способствует развитию ожогового шока. По глубине поражения выделяют четыре степени: — I степень — покраснение и отек кожи;
— II степень — на фоне покраснения и отека кожи образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью; — III степень — омертвение кожи;

IV степень — омертвление кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей. 3.6.3 При оказании первой помощи необходимо как можно быстрее прервать повреждающие воздействия: а) если на пострадавшем горит одежда, то следует ее сбросить либо погасить пламя, плотно накрыв обожженного одеялом или другим воздухонепроницаемым материалом. Одежду не снимают, а разрезают и сбрасывают; б) для быстрого охлаждения кожи и ограничения площади ожога целесообразно обливать пораженную область холодной водой не менее 15 мин.; в) при химических ожогах сбрасывают одежду, загрязненную химическим веществом. Для собственной безопасности необходимо надеть резиновые перчатки! Пораженную поверхность обмывают большим количеством воды в течение 10 — 30 мин., а затем воздействуют нейтрализующими растворами:
при ожогах кислотами — раствором гидрокарбоната натрия;
при ожогах щелочами — слабым раствором уксусной или лимонной кислоты; г) на ожоговые раны накладывают сухие стерильные повязки. 3.6.4 Пострадавшим с ограниченными ожогами I степени лечение может проводиться на станции. При ожогах II, III и IV степеней необходимо вызывать санитарную авиацию, сотрудники которой определяют необходимость госпитализации.

3.7 Отморожения

3.7.1 Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода, при котором существенным звеном является длительное сужение артериол и артерий с последующим развитием тромбозов. 3.7.2 Вначале — в так называемом скрытом периоде отморожения — кожа поврежденного участка тела бледная, холодная, нечувствительная. Пострадавший обычно ощущает онемение. По мере согревания появляется сильная местная боль и в зависимости от степени отморожения выявляются различные изменения кожи: — I степень — кожа синюшная с багровым оттенком; — II степень — кожные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью; — III степень — кожа сине-багровая, появляется отек, пузыри наполняются геморрагической (сукровичной) жидкостью, развивается омертвение кожи на всю глубину;

IV степень — омертвение кожи и подлежащих тканей вплоть до костей. 3.7.3 Оказание первой помощи включает в себя следующие мероприятия: а) согревание; б) термоизоляцию. 3.7.4 Для согревания пострадавшего необходимо доставить в теплое помещение, снять с него обувь и перчатки, укутать обмороженные участки тела подручными сухими средствами. Наряду с согреванием следует давать теплое питье. 3.7.5 Растирание снегом и согревание влажными и интенсивными средствами пораженных участков не производить! Пораженные участки тела следует закрыть ватно-марлевыми повязками. 3.7.6 Все пострадавшие, кроме пострадавших с ограниченными отморожениями I степени, госпитализируются санитарной авиацией в отделение термических поражений или хирургическое отделение.

3.8 Общее охлаждение и замерзание

3.8.1 Общее охлаждение и замерзание — процесс, возникающий под длительным воздействием холодной окружающей среды (воздуха, воды) и влекущий за собой снижение температуры тела до 35 °C и ниже. 3.8.2 Общее поражение холодом по тяжести подразделяется на три степени: — I степень — адинамическая. Характерны заторможенность, озноб, бледность, «гусиная кожа», замедление пульса до 60 ударов в минуту и менее. Возможны местные отморожения I и II степени; — II степень — ступорозная. Температура тела 32 °C — 31 °C. Угнетение сознания до ступора. Кожа холодная, мраморный цианоз. Пульс 50 ударов в минуту и менее. Снижение артериального давления. Урежение дыхания; — III степень — судорожная. Температура тела 30 °C и ниже. Кома. Судороги. Коллапс. Пульс менее 30 ударов в минуту. Дыхание редкое, поверхностное, аритмичное. Значительные местные отморожения. 3.8.3 Для оказания первой помощи пострадавшего следует доставить в помещение. Снять с него мокрую одежду. Завернуть в одеяло или изолирующую пленку, проложив ткань между руками и туловищем. Придать пострадавшему горизонтальное положение, не позволяя ему проявлять чрезмерную активность. При сохраненном сознании давать теплое питье. Укутать обмороженные участки тела подручными средствами для согревания. Проводить неинтенсивный общий массаж тела. 3.8.4 Во всех случаях общего охлаждения необходим вызов санитарной авиации.

3.9 Электротравма

3.9.1 Электротравма — поражение электрическим током, влекущее за собой местный ожог без покраснения кожи, нарушение сердечных сокращений, испуг, а при тяжелых поражениях — нарушение функций мозга, сердца, дыхания вплоть до их прекращения и смерти. 3.9.2 Электрический ток оказывает общее и местное воздействие, зависящее от силы тока и напряжения, экспозиции и предшествующего состояния здоровья пострадавшего. Имеют значение метеорологические факторы, например влажность воздуха. Даже действие бытового электрического тока может оказаться смертельным. Местно в зоне действия тока появляется своеобразный ожог без воспалительной реакции и болевых ощущений в виде «метки» или «знаков» тока. Особенности поражения зависят от места воздействия и петли прохождения тока. Спазм мускулатуры иногда не позволяет пострадавшему оторваться от провода или иного источника поражения током. Такой же спазм дыхательной мускулатуры может вызвать смерть от остановки дыхания. Наиболее частой причиной смерти от электротравмы является остановка сердца. 3.9.3 Начальный этап помощи заключается в прекращении воздействия тока. Необходимо помнить о мерах собственной безопасности! Нельзя прикасаться к пострадавшему и источнику тока рукой. Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего, держа его за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (встать на сухую доску или резину, воспользоваться, например, палкой, резиновыми перчатками, сухой материей или иным изолирующим предметом). Поражение постоянным током высокого напряжения влечет за собой остановку дыхания, при этом следует провести мероприятия сердечно-легочной реанимации (см. 3.2 и 3.3).

3.10 Кровотечение

3.10.1 Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки. 3.10.2 Общие признаки кровопотери: слабость, головокружение, бледность кожных покровов и синюшность слизистых оболочек, холодный пот, жажда, может быть потеря сознания, пульс частый, слабого наполнения, снижение артериального давления, одышка. 3.10.3 В зависимости от вида кровотечения оказание первой помощи заключается в выполнении следующих мероприятий. 3.10.3.1 При артериальном кровотечении из сосудов конечности необходимо прижать сосуд выше места повреждения, наложить кровоостанавливающий жгут на конечность выше места ранения и стерильную давящую повязку на кровоточащую рану. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Если кровопотеря большая, пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носилок приподнимают. Больного укрывают одеялом, дают теплый сладкий чай. 3.10.3.2 При венозном и капиллярном кровотечении на рану накладывается давящая повязка. 3.10.3.3 При носовом кровотечении — поступлении крови из носовых ходов наружу или в носоглотку — необходимо выполнить следующие действия: — пострадавшему следует придать положение тела полусидя, с головой, наклоненной вперед, чтобы кровь вытекала наружу и не попадала в дыхательные пути; — на область носа следует наложить холод — емкость с холодной водой или кусочки льда; — в носовые ходы вводят тампоны.
3.10.3.4 При желудочно-кишечном кровотечении наблюдаются общие признаки кровопотери, а также рвота «кофейной гущей» или малоизмененной кровью, дегтеобразный стул или кал с кровью. При этом пострадавшему необходимо обеспечить: — полный покой в положении тела лежа на спине; — воздержание от приема пищи в течение 1 — 2 суток; — холод на надпупочную область — пузырь со льдом; — возможность глотать небольшие кусочки льда; — прием внутрь раствора соленой воды (две чайные ложки поваренной соли на один стакан воды). 3.10.3.5 При кровотечениях, связанных с большой кровопотерей, а также при всех желудочно-кишечных кровотечениях необходимо срочно вызывать санитарную авиацию.

3.11 Повреждение позвоночника и спинного мозга

3.11.1 Повреждение позвоночника и спинного мозга — перелом или сдвиг позвонков, сдавливание или разрыв спинного мозга. 3.11.2 При повреждении позвоночника и спинного мозга основными симптомами являются: боль в месте повреждения позвоночника, возникновение парезов, расстройств чувствительности и функций тазовых органов с задержкой мочеиспускания и стула. 3.11.3 При оказании первой помощи нельзя: — переводить пострадавшего в сидячее и вертикальное положение; — поворачивать его только лишь за туловище или конечности. 3.11.4 Во время поворота или перекладывания пострадавшего голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости. Пострадавший должен быть уложен на носилки с помощью не менее 3 — 4 человек: один располагается на уровне головы и шеи, второй — на уровне туловища, третий — на уровне ног. Подложив руки под пострадавшего, поворачивают его на спину по команде («Повернули!»). Уложив пострадавшего на спину, связывают ему руки на груди за запястья, а ноги в области коленных суставов и лодыжек. У головы пострадавшего устанавливают жесткие носилки (или щит), на которые на уровне поясницы кладут валик из полотенца или одежды. Приподнимают больного по команде («подняли»), обращая внимание на то, чтобы не было прогиба в области позвоночника. Четвертый помощник продвигает носилки или щит под пострадавшего, которого опускают на них по команде («Положили!»). 3.11.5 При нарушении дыхания проводится сердечно-легочная реанимация (см. 3.2 и 3.3). 3.11.6 Пострадавший в кратчайшие сроки должен быть доставлен санитарной авиацией в специализированное медицинское учреждение.

3.12 Закрытая травма живота

3.12.1 Закрытая травма живота — травма, которая возникает в результате непосредственного удара по передней брюшной стенке, сдавления брюшной полости, падения с высоты. 3.12.2 При закрытой травме живота отмечают боль в области травмы или в брюшной полости, признаки кровопотери, перитонита (воспаление брюшины — напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при надавливании на живот, особенно в области пупка), явления травматического шока. Нарастание признаков кровопотери, перитонита свидетельствует о повреждении внутренних органов. 3.12.3 Оказание первой помощи: обеспечить покой в положении лежа на спине. Холод на живот. Голод. Исключить питье, возможно только смачивание губ и языка влажным тампоном или губкой. 3.12.4 За пострадавшим в срочном порядке следует вызвать санитарную авиацию.

3.13 Переломы длинных трубчатых костей

3.13.1 Переломы длинных трубчатых костей — это травма, характеризующаяся деформацией сегментов конечностей, патологической неподвижностью и крепитацией костных отломков, укорочением длины конечности, локальной болезненностью, припухлостью, кровоизлияниями, болью при осевой нагрузке и нарушениями функции конечности, припухлостью и сглаженностью контуров сустава. При одновременном повреждении сосудисто-нервного пучка наблюдаются бледность или синюшность, похолодание конечности, отсутствие пульса на периферических артериях, двигательные и чувствительные расстройства; при открытом переломе — выстояние в рану костных отломков. 3.13.2 Оказание первой помощи: при переломах длинных трубчатых костей необходимо остановить кровотечение, согласно 3.10, и провести транспортную иммобилизацию. 3.13.2.1 Транспортная иммобилизация — создание неподвижности или уменьшение подвижности поврежденных костей с помощью подручных средств или шин для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные, шины Дитерихса). Иммобилизация должна быть проведена как можно раньше. Из движения обязательно выключаются два соседних сустава. При переломах вправление отломков не проводится, при наличии раны накладывается стерильная повязка и конечность фиксируется в том положении, в каком она находится. 3.13.2.2 При любых переломах осуществляется вызов санитарной авиации. При легких повреждениях (переломы костей пальцев и др.) и удовлетворительном самочувствии пострадавшего, а также с учетом его личных пожеланий в порядке исключения пострадавший может оставаться на ТДС.

3.14 Укусы змей

3.14.1 Укусы змей — особые виды отравления организма ядами различного действия вследствие повреждения кожных покровов. 3.14.2 Опасными являются укусы гадюки, щитомордника, гюрзы, эфы и кобры, морских змей и др. По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы: 1) преимущественно нейротоксические, вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод); 2) преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия (яды гадюковых — гюрзы, эфы, обыкновенной гадюки и др., а также щитомордника обыкновенного, дальневосточного, скалистого и др.); 3) обладающие как нейротоксическим, так и геморрагическим, свертывающим кровь и отечно-некротизирующим действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на Ближнем Востоке). 3.14.3 Симптомы токсического действия яда. В первые минуты после укуса возникают слабая боль и чувство жжения, кожа краснеет, нарастает отек. Последствия зависят от вида змеи, времени года, возраста и особенно от места укуса. При укусе в голову и шею действие яда более тяжелое, чем при укусе в конечности, — выше концентрация яда в крови, который поражает нервную систему и может вызвать смерть от паралича дыхательного центра. Общие симптомы отравления: мышечная слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, повышение температуры тела, онемение и ноющая боль в месте укуса, кровотечение из слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, обморочное состояние. 3.14.4 Первая помощь должна начинаться с энергичного отсасывания яда. С этой целью лучше всего использовать медицинскую банку или ее заменитель (тонкая рюмка, стакан), в полость которой вводят подожженный фитиль и быстро прикладывают краями к ранке. Отсасывать яд ртом можно только при отсутствии трещин губ и полости рта, а также кариозных зубов. При этом необходимо постоянно сплевывать отсасываемую жидкость, а также промывать полость рта. Отсасывание продолжают в течение 15 — 20 мин. Затем обрабатывают место укуса спиртом (водкой) и обездвиживают конечность. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоток и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию крови. Поэтому пострадавший не должен пытаться поймать или убить укусившую его змею, двигать укушенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно добираться до медицинского учреждения. С самого начала необходимо обеспечить покой в положении лежа и неподвижность пораженной конечности. Для этого используют лангету или фиксирующую повязку. Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия (в том числе наложение жгута). Показано обильное питье — крепкий чай или кофе в больших количествах. Алкоголь во всех видах строго противопоказан.

3.15 Утопление

3.15.1 Утопление — прерывание дыхательного акта при попадании жидкости в дыхательные пути, спазме гортани или остановке сердца. 3.15.2 Различают три вида утопления:
1) первичное;
2) асфиксическое;
3) вторичное.
Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.). Первичное утопление встречается наиболее часто. При нем происходит попадание жидкости в дыхательные пути и легкие, когда после погружения в воду утопающий продолжает непроизвольно дышать. Вода затем поступает в кровь. Характерной является резкая синюшность кожи и слизистых оболочек. Асфиксическое утопление встречается реже. При нем вода практически не попадает в нижние дыхательные пути и легкие, так как ее небольшое количество рефлекторно вызывает спазм гортани и аспирации воды не происходит, а наступает асфиксия. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. Нередко бывает при алкогольном опьянении. Синюшность при этом варианте утопления столь же выражена, как и при истинном. Вторичное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду, рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Кожа резко бледная. 3.15.3 Общие признаки: состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены, отмечаются дрожь, частая рвота. При относительно длительном первичном или асфиксическом утоплении сознание спутано или отсутствует, наблюдается резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные покровы цианотичны. Для вторичного утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или, при длительном пребывании под водой, редкое, с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Отмечается выраженное учащенное сердцебиение. При длительном вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности. 3.15.4 Для оказания первой помощи пострадавшего извлекают из воды. При потере сознания искусственное дыхание методом «изо рта в нос» желательно начинать еще на воде, однако выполнить эти приемы может только хорошо подготовленный, физически сильный спасатель. Искусственное дыхание проводят следующим образом: спасатель проводит правую руку под правой рукой пострадавшего, находясь за его спиной и сбоку. Правой ладонью спасатель закрывает рот пострадавшего, одновременно подтягивая вверх и вперед его подбородок. Вдувание воздуха производит в носовые ходы утонувшего. При извлечении пострадавшего на катер, спасательную лодку или берег необходимо продолжить сердечно-легочную реанимацию, проводя надавливания руками на грудную клетку и искусственное дыхание в соотношении 30 надавливаний на два вдоха (см. 3.2 и 3.3). Ошибочными являются попытки удалить воду из легких. При первичном утоплении полость рта больного очищают пальцем, обернутым платком или марлей. Если наступил тризм (сжатие) жевательных мышц, следует надавить пальцами на область углов нижней челюсти. При проведении искусственного дыхания методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос» необходимо неукоснительно соблюдать одно условие: голова больного должна быть в положении затылочного разгибания. Оказывающий помощь, находясь сбоку от пострадавшего, одной рукой удерживает его голову в разогнутом положении, надавливая ладонью на лоб, а другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. При этом не следует выводить вперед нижнюю челюсть, так как при правильном положении головы больного корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают доступ воздуха в гортань. Спасатель делает вдох и, прижавшись своими губами ко рту больного, делает выдох. При этом следует большим и указательным пальцами руки, положенной на лоб, сжимать крылья носа для предотвращения выхода воздуха через носовые ходы. Если открыть рот больного не удается или полость рта не освобождена от содержимого, вдувать воздух можно через нос пострадавшего, закрыв его рот ладонью. После доставки больного в помещение реанимационные мероприятия необходимо продолжить. Одной из наиболее частых ошибок является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Наличие у пострадавшего дыхательных движений не всегда свидетельствует о восстановлении полноценной вентиляции легких, поэтому если у больного отсутствуют сознание и полноценное дыхание, необходимо продолжать искусственную вентиляцию легких. Искусственное дыхание необходимо также в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания или учащение дыхания более 40 раз в минуту. При ознобе необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего теплыми сухими одеялами. Применение грелок противопоказано, если сознание отсутствует или нарушено. 3.15.5 При любом состоянии пострадавшего во время или после проведения реанимационных мероприятий вызывается санитарная авиация.

4 Порядок выдачи, хранения и учета лекарственных препаратов и медицинских изделий

4.1 Порядок выдачи лекарственных препаратов и медицинских изделий

4.1.1 Лекарственные препараты и медицинские изделия выделяются на ТДС по количеству личного состава на отдельной станции сроком на 1 год. Начальник станции или назначенное им ответственное лицо ведет учет лекарственных препаратов и медицинских изделий и осуществляет их списание по мере расходования или истечения срока годности. На основании учета делается заказ лекарственных препаратов и медицинских изделий на каждый последующий календарный год. 4.1.2 Расчет лекарственных препаратов и медицинских изделий проводится с учетом наличия на ТДС 10 сотрудников. Каждая станция, имеющая в своем составе менее 10 человек, обеспечивается первоначально полным комплектом на 10 человек. В то же время, недопустимо хранение лекарственных препаратов и медицинских изделий с истекшим сроком годности. С этой целью осуществляется необходимый учет расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий и производится списание тех, у которых истек срок годности. Кроме того, учет расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий поможет более правильно устанавливать потребность в них в дальнейшем.

4.2 Хранение и учет лекарственных препаратов и медицинских изделий

4.2.1 Хранение и учет лекарственных препаратов и медицинских изделий на ТДС осуществляет начальник станции или назначенное им ответственное лицо. 4.2.2 Для учета лекарственных препаратов и медицинских изделий должны быть заведены соответствующие журналы учета. Журнал ежедневного расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий заполняется постоянно по мере обращения пострадавших или больных (Приложения Д, Е). В журнал списания лекарственных препаратов и медицинских изделий сведения вносятся в конце квартала, полугодия, года (Приложения Ж, И). Списание медицинских изделий производится комиссией по списанию материальных ценностей, которая назначается начальником станции в конце каждого календарного года. 4.2.3 В конце года начальник станции делает заказ необходимых лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом расхода и окончания их срока годности. Завоз лекарственных препаратов и медицинских изделий на ТДС целесообразно осуществлять одновременно с завозом продуктов питания. 4.2.4 Для хранения лекарственных препаратов и медицинских изделий рекомендуется выделить отдельные шкафы, которые должны находиться в сухой, прохладной комнате, но при температуре выше 0 °C. Стекла в шкафу должны быть тонированы или занавешены тканью для защиты от прямого света. 4.2.5 Данный РД по оказанию первой помощи на ТДС Росгидромета должен храниться у начальника ТДС. 4.2.6 Состав аптечки для оказания первой помощи в расчете на 10 сотрудников для ТДС Росгидромета, не имеющих в своем составе медицинского работника (Приложение Г), формируется на основании приложения к Приказу МЗСР РФ от 29 ноября 2012 г. N 984н «Изменения, которые вносятся в порядок установления состава аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника» (Приложение В), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н [4].

5 Требования к квалификации лиц, привлекаемых к выполнению мероприятий по оказанию первой помощи

Лица, привлекаемые к выполнению мероприятий по оказанию первой помощи, должны: а) пройти обучение и инструктаж по настоящему РД; б) пройти обучение и инструктаж по технике безопасности труда в соответствии с ГОСТ 12.0.004; в) пройти обучение и инструктаж по программе оказания первой помощи.

Приложение А
(обязательное)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 4 мая 2012 г. N 477н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ
СОСТОЯНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ОКАЗЫВАЕТСЯ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, И ПЕРЕЧНЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Примечание.
Текст Приказа Минздрава России от 04.05.2012 N 477н включен в ИБ : МедицинаФармацевтика отдельным документом.

Приложение Б
(обязательное)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 29 ноября 2012 г. N 984н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТАВА АПТЕЧКИ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ МОРСКИХ СУДОВ, СУДОВ ВНУТРЕННЕГО ПЛАВАНИЯ И СУДОВ СМЕШАННОГО (РЕКА — МОРЕ) ПЛАВАНИЯ, НЕ ИМЕЮЩИХ В ШТАТНОМ РАСПИСАНИИ ДОЛЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 5 МАЯ 2012 г. N 499н

Примечание.
Текст Приказа Минздрава России от 29.11.2012 N 984н включен в ИБ : МедицинаФармацевтика отдельным документом.

Приложение В
(обязательное)

Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 29 ноября 2012 г. N 984н

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТАВА АПТЕЧКИ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ МОРСКИХ СУДОВ, СУДОВ ВНУТРЕННЕГО ПЛАВАНИЯ И СУДОВ СМЕШАННОГО (РЕКА — МОРЕ) ПЛАВАНИЯ, НЕ ИМЕЮЩИХ В ШТАТНОМ РАСПИСАНИИ ДОЛЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 5 МАЯ 2012 г. N 499н

Примечание.
Текст приложения к Приказу Минздрава России от 29.11.2012 N 984н включен в ИБ : МедицинаФармацевтика отдельным документом.

Приложение Г
(обязательное)

СОСТАВ АПТЕЧКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В РАСЧЕТЕ НА 10 СОТРУДНИКОВ ДЛЯ ТДС РОСГИДРОМЕТА, НЕ ИМЕЮЩИХ В СВОЕМ СОСТАВЕ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Наименование лекарственных препаратов и медицинских изделий Лекарственная форма и дозировка, форма выпуска (размер) Кол-во, не менее
1 Лекарственные препараты
1.1
Ацетилсалициловая кислота
Таблетки 500 мг
100 шт.
1.2
Ацикловир
Таблетки 200 мг
400 шт.
1.3
Эпинефрин <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.4
Амоксициллин + клавулановая кислота
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 875 мг + 125 мг 100 шт.
1.5
Атропин <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.6
Азитромицин <>
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг 50 шт.
1.7
Цефтриаксон <>
Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г, флакон 10 шт.
1.8
Цетиризин
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг 50 шт.
1.9
Активированный уголь
Таблетки 250 мг
200 шт.
1.10
Ципрофлоксацин
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг 100 шт.
1.11
Дексаметазон <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 4 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.12
Диазепам
Таблетки 5 мг
50 шт.
1.13
Сеннозиды A и B
Таблетки 13,5 мг
50 шт.
1.14
Доксициклин
Капсулы 100 мг
100 шт.
1.15
Этанол
Раствор для наружного применения и приготовления лекарственных форм 95% 1000 мл
1.16
Фуросемид
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл, ампула 2 мл 10 шт.
1.17
Фуросемид <>
Таблетки 40 мг
10 шт.
1.18
Глюкагон <>
Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1 мг, флакон 5 шт.
1.19
Галоперидол <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.20
Гидрокортизон
Мазь для наружного применения 1%-ная, туба 5 шт.
1.21
Ибупрофен
Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг
300 шт.
1.22
Изосорбида динитрат
Таблетки 10 мг
25 шт.
1.23
Лидокаин <>
Раствор для инъекций 20 мг/мл, ампула 2 мл 50 шт.
1.24
Лидокаин
Спрей для наружного применения 40 мг/мл, флакон 15 мл 5 шт.
1.25
Лоперамид
Таблетки или капсулы 2 мг
100 шт.
1.26
Мебендазол
Таблетки 100 мг
9 шт.
1.27
Метопролол
Таблетки 100 мг
50 шт.
1.28
Метронидазол
Таблетки 250 мг
100 шт.
1.29
Миконазол
Крем для наружного применения 2%, туба
3 шт.
1.30
Мидазолам <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл, ампула 1 мл 50 шт.
1.31
Мизопростол
Таблетки 0,2 мг
100 шт.
1.32
Морфин <>
Раствор для подкожного введения 10 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.33
Налоксон
Раствор для инъекций 0,4 мг/мл, ампула 1 мл 50 шт.
1.34
Омепразол
Капсулы кишечнорастворимые 20 мг
50 шт.
1.35
Ондансетрон
Таблетки, покрытые оболочкой, 4 мг
200 шт.
1.36
Меглюмина акридонацетат
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 150 мг 50 шт.
1.37
Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат Порошок для приготовления раствора для приема внутрь 7,5 г + 1,25 г + 1,75 г + 1,45 г, пакетик 11,95 г 40 шт.
1.38
Оксиметазолин
Спрей назальный 0,05%, флакон
5 шт.
1.39
Парацетамол
Таблетки 500 мг
100 шт.
1.40
Перметрин
Концентрат для приготовления эмульсии для наружного применения 5%, флакон 6 шт.
1.41
Повидон-йод
Раствор для наружного применения 10%, флакон 100 мл 10 шт.
1.42
Преднизолон
Таблетки 5 мг
100 шт.
1.43
Сальбутамол
Аэрозоль для ингаляций дозированный 0,1 мг/доза, баллон 2 шт.
1.44
Натрия хлорид <>
Раствор для инфузий 9 мг/мл
3000 мл
1.45
Тетрациклин
Мазь глазная 1%, туба
3 шт.
1.46
Вода <>
Растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций, ампула 2 мл 80 шт.
1.47
Зидовудин + ламивудин
Таблетки, покрытые оболочкой, 300 мг + 150 мг 60 шт.
1.48
Цинка оксид
Паста для наружного применения 25%
3 шт.
1.49
Алгелдрат + магния гидроксид
Суспензия для приема внутрь, флакон
5 шт.
1.50
Аскорбиновая кислота <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл, ампула 2 мл 150 шт.
1.51
Хлоргексидин
Раствор для наружного применения 0,5 мг/мл, флакон 100 мл 2 шт.
1.52
Сульфацетамид
Капли глазные 20%, флакон-капельница 5 мл 5 шт.
1.53
Нитроглицерин
Таблетки подъязычные 0,5 мг
80 шт.
1.54
Метамизол натрия + триацетонамин-4-толуолсульфонат Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг + 200 мг 100 шт.
1.55
Метамизол натрия <*>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл, ампула 1 мл 30 шт.
1.56
Кетопрофен
Капсулы 50 мг
300 шт.
1.57
Кетопрофен
Гель для наружного применения 2,5%, туба 2 шт.
1.58
Бензокаин + борная кислота + облепихи крушиновидной плодов масло + хлорамфеникол Аэрозоль для наружного применения 1,62 г + 0,27 г + 5,4 г + 1,62 г, 60 г, баллон 2 шт.
1.59
Грамицидин C + дексаметазон + фрамицетин Капли глазные и ушные, флакон
5 шт.
1.60
Дротаверин
Таблетки 40 мг
50 шт.
1.61
Клей БФ-6
Раствор для наружного применения, туба
3 шт.
1.62
Деготь + трибромфенолята висмута и висмута оксида комплекс Линимент, туба
2 шт.
1.63
Водорода пероксид
Раствор для местного и наружного применения 3%, флакон 40 мл 5 шт.
1.64
Аммиак
Раствор для наружного применения и ингаляций 10%, флакон 40 мл 5 шт.
2 Медицинские изделия
2.1
Пластырь перцовый
Не менее 50 кв. см
40 шт.
2.2
Бинт марлевый медицинский нестерильный
5 см х 5 м
60 шт.
2.3
Бинт марлевый медицинский стерильный
5 см х 5 м
30 шт.
2.4
Бинт марлевый медицинский стерильный
10 см х 5 м
20 шт.
2.5
Бинт марлевый медицинский стерильный
14 см х 5 м
10 шт.
2.6
Бинт Мартенса резиновый
Не менее 5 м
1 шт.
2.7
Бинт медицинский сетчатый

10 шт.
2.8
Вата медицинская хирургическая
500 г
10 шт.
2.9
Грелка резиновая

1 шт.
2.10
Спринцовка

3 шт.
2.11
Жгут кровоостанавливающий
Резиновый
1 шт.
2.12
Пакет перевязочный индивидуальный стерильный с герметичной оболочкой

10 шт.
2.13
Средство перевязочное гемостатическое стерильное на основе цеолитов или алюмосиликатов кальция и натрия Не менее 50 г
5 шт.
2.14
Кружка Эсмарха

1 шт.
2.15
Марля медицинская

10 м
2.16
Лейкопластырь рулонный
Не менее 2 см х 5 м
5 шт.
2.17
Лейкопластырь бактерицидный
Не менее 1,9 х 7,2 см
100 шт.
2.18
Средство перевязочное гидрогелевое противоожоговое стерильное на основе аллилоксиэтанола Не менее 5 г
5 шт.
2.19
Перчатки медицинские нестерильные, смотровые Размер не менее М
50 пар
2.20
Пипетка глазная

3 шт.
2.21
Пузырь для льда

1 шт.
2.22
Салфетки марлевые медицинские стерильные N 10 Не менее 16 х 14 см
10 уп.
2.23
Устройство для внутривенных вливаний

5 шт.
2.24
Шпатель одноразовый

10 шт.
2.25
Шприц инъекционный однократного применения стерильный с иглой инъекционной однократного применения 2 мл
50 шт.
2.26
Шприц инъекционный однократного применения стерильный с иглой инъекционной однократного применения 5 мл
50 шт.
2.27
Термометр медицинский максимальный стеклянный

4 шт.
2.28
Ванночка глазная

2 шт.
2.29
Повязка разгружающая для верхней конечности «косынка»

2 шт.
2.30
Напальчник медицинский резиновый

30 шт.
2.31
Ватная палочка

50 шт.
2.32
Бинт гипсовый

10 шт.
2.33
Салфетки антисептические из бумажного текстилеподобного материала стерильные спиртовые Не менее 12,5 х 11,0 см
100 шт.
2.34
Сфигмоманометр (измеритель артериального давления) механический с анероидным манометром и стетоскоп

1 шт.
2.35
Редуктор-ингалятор кислородный с двумя двухлитровыми баллонами и одноразовыми масками

1 шт.
2.36
Воздуховод Гведела
9 см
1 шт.
2.37
Воздуховод Гведела
12 см
1 шт.
2.38
Аспиратор механический ручной для очистки верхних дыхательных путей с двумя катетерами

1 шт.
2.39
Дыхательный мешок для проведения искусственного дыхания (с большой, средней и малой масками)

1 шт.
2.40
Средство перевязочное гелевое на текстильной основе с антисептиком и анестетиком стерильное 10 х 10 см
50 шт.
2.41
Бинт эластичный фиксирующий
6 см х 4 м
3 шт.
2.42
Бинт эластичный сетчато-трубчатый фиксирующий N 2
5 м
2.43
Стерильная салфетка или простыня
Не менее 70 х 140 см
5 шт.
2.44
Нить хирургическая нерассасывающаяся

20 шт.
2.45
Нить хирургическая рассасывающаяся с иглой атравматической

10 шт.
2.46
Перчатки хирургические стерильные
Размер 6,5
3 пары
2.47
Перчатки хирургические стерильные
Размер 7,5
3 пары
2.48
Перчатки хирургические стерильные
Размер 8,5
3 пары
2.49
Скальпель одноразовый стерильный

20 шт.
2.50
Контейнер для инструментов (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.51
Ножницы операционные прямые (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.52
Ножницы для разрезания повязок по Листеру (с дополнительным элементом для быстрого разрывания повязок)

1 шт.
2.53
Щипцы для удаления осколков (из нержавеющей стали)

3 шт.
2.54
Щипцы для удаления зубной ткани (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.55
Иглодержатель прямой
180 мм
1 шт.
2.56
Зажим гемостатический (из нержавеющей стали) 125 мм
3 шт.
2.57
Тест для визуального анализа мочи, крови, глюкозы, белков, нитритов, лейкоцитов На 50 анализов
10 уп.
2.58
Стетоскоп

1 шт.
2.59
Игла отсасывающая, тупой срез
1,1 мм
20 шт.
2.60
Канюля венозная стерильная невозвратного типа 1,2 мм
10 шт.
2.61
Канюля венозная стерильная невозвратного типа 0,8 мм
10 шт.
2.62
Жгут кровоостанавливающий с дозированной компрессией Матерчато-эластичный
3 шт.
2.63
Катетер Фолея стерильный

2 шт.
2.64
Катетер Нелантона стерильный
N 12
1 шт.
2.65
Катетер Нелантона стерильный
N 16
1 шт.
2.66
Пакет и трубка для сбора мочи

2 шт.
2.67
Очки или экран защитный для глаз

2 шт.
2.68
Фартук полиэтиленовый

20 шт.
2.69
Лоток почкообразный (из нержавеющей стали) Не менее 82,5 см
2 шт.
2.70
Полотенце впитывающее
Не менее 60 х 50 см
10 шт.
2.71
Маска медицинская нестерильная трехслойная из нетканого материала с резинками или с завязками

50 шт.
2.72
Рулетка медицинская
Не менее 1,5 м
1 шт.
2.73
Подкладное судно (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.74
Мочеприемник полимерный типа «утка»

2 шт.
2.75
Лоток (из нержавеющей стали)
Не менее 30 х 20 х 3 см
1 шт.
2.76
Лоток круглый (из нержавеющей стали)
Не менее 180 мл
3 шт.
2.77
Контейнер для сбора образцов полимерный с крышкой Не менее 100 мл
10 шт.
2.78
Воротник-шина шейная для взрослых

2 шт.
2.79
Шины иммобилизационные (заготовки шин) однократного применения Длиной не менее 60 см
1 компл.
2.80
Шины иммобилизационные (заготовки шин) однократного применения Длиной не менее 80 см
1 компл.
2.81
Шины иммобилизационные (заготовки шин) однократного применения Длиной не менее 120 см
1 компл.
3 Прочие средства
3.1
Гвоздичное масло
Флакон
2 шт.
3.2
Репеллент
Аэрозоль, флакон
5 шт.
3.3
Спиртовый моющий гель 70%
Флакон
5 шт.
3.4
Английская булавка стальная со спиралью Не менее 38 мм
12 шт.
3.5
Бритва одноразовая

50 шт.
3.6
Предметное стекло для микроскопа

10 шт.
3.7
Фонарик диагностический с синим светофильтром

1 шт.
3.8
Щетка для ногтей

1 шт.
<*> Лекарственные препараты заказываются по специальному запросу.

Приложение Д
(обязательное)

ФОРМА ОБЛОЖКИ ЖУРНАЛА ЕЖЕДНЕВНОГО РАСХОДА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

                   Федеральная служба по гидрометеорологии                и мониторингу окружающей среды (Росгидромет)                                   ЖУРНАЛ                             ЕЖЕДНЕВНОГО РАСХОДА               ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Территориальное управление ________________________________________________

наименование Труднодоступная станция ___________________________________________________

наименование Начальник труднодоступной станции _________________________________________

инициалы, фамилия Ответственный исполнитель _________________________________________________

инициалы, фамилия

 Начат _______________                               Окончен _______________           дата                                                   дата

Приложение Е
(обязательное)

ФОРМА ПЕРВОЙ И ПОСЛЕДУЮЩИХ СТРАНИЦ ЖУРНАЛА ЕЖЕДНЕВНОГО РАСХОДА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Дата обращения
Инициалы и фамилия пациента
Травма, заболевание или симптом
Расход лекарственных препаратов и медицинских изделий наименование
количество

Приложение Ж
(обязательное)

ФОРМА ОБЛОЖКИ ЖУРНАЛА СПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

                   Федеральная служба по гидрометеорологии                и мониторингу окружающей среды (Росгидромет)                                   ЖУРНАЛ           СПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Территориальное управление ________________________________________________

наименование Труднодоступная станция ___________________________________________________

наименование Начальник труднодоступной станции _________________________________________

инициалы, фамилия Ответственный исполнитель _________________________________________________

инициалы, фамилия

 Начат _______________                               Окончен _______________           дата                                                   дата

Приложение И
(обязательное)

ФОРМА ПЕРВОЙ И ПОСЛЕДУЮЩИХ СТРАНИЦ ЖУРНАЛА СПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Наименование лекарственного препарата или медицинского изделия Срок годности (месяц, год)
Количество, шт.
Остаток на конец
изначально
израсходовано на лечение
списано по сроку годности
квартала
полугодия
года

БИБЛИОГРАФИЯ

[1] Федеральный закон от 25 ноября 2009 г. N 267-ФЗ «О внесении изменений в основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья и отдельные законодательные акты Российской Федерации». [2] Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». [3] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. N 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». [4] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н «Об утверждении порядка установления аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника». [5] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 ноября 2012 г. N 984н «О внесении изменений в порядок установления состава аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н».

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Заместитель министра
T.B.ЯКОВЛЕВА

Утверждаю
Президент Российского
общества акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
15 мая 2014 года

Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологии
академик PAH, профессор
Л.В.АДАМЯН
15 мая 2014 года

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

Организации-разработчики:
ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБУ «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» ФМБА России; Ассоциация флебологов России.

АННОТАЦИЯ

Цель клинических рекомендаций — профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовый период, у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учетом данных медицины, основанной на доказательствах. Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий остается одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60% и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике. Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S-736S.
Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov.
The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010).
The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Sep.
Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87.
Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep; 118(3):718-29.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2):37 с.
Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology., Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015.
Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101.
Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-97.
Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood 2011; 118:2670-78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК — антагонисты витамина К
АТ-III — антитромбин-III
АФС — антифосфолипидный синдром
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения ГИТ- гепарин-индуцированная тромбоцитопения ИМТ — индекс массы тела
MHO — международное нормализованное отношение НМГ — низкомолекулярный гепарин
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НФГ — нефракционированный гепарин
ППК — перемежающаяся пневмокомпрессия
РКИ — рандомизированное клиническое испытание СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников
СКВ — системная красная волчанка
ТГВ — тромбоз глубоких вен
ТПВ — тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВТЭО

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Определение ВТЭО по МКБ-10

Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период Блок (020-029) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью Блок (085-092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом Венозные осложнения во время беременности 022
Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности 022.0
Варикозное расширение вен половых органов во время беременности 022.1
Поверхностный тромбофлебит во время беременности 022.2
Глубокий флеботромбоз во время беременности 022.3
Геморрой во время беременности
022.4
Тромбоз церебральных вен во время беременности 022.5
Другие венозные осложнения во время беременности 022.8
Венозное осложнение во время беременности неуточненное 022.9
Венозные осложнения в послеродовом периоде Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде 087
Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде 087.0
Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде 087.1
Геморрой в послеродовом периоде
087.2
Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде 087.3
Другие венозные осложнения в послеродовом периоде 087.8
Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные 087.9
Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде 088
Акушерская воздушная эмболия
088.0
Эмболия амниотической жидкостью
088.1
Акушерская эмболия сгустками крови
088.2
Акушерская пиемическая и септическая эмболия 088.3
Другая акушерская эмболия
088.8

ФАКТОРЫ РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Факторы риска ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода представлены в Приложении 2. Выделяют предшествующие беременности факторы риска, акушерские факторы риска и возникшие во время беременности транзиторные факторы риска. Большинство из перечисленных факторов риска имеют уровень доказательности 2-3. При наличии ВТЭО в анамнезе, а также наследственной или приобретенной тромбофилии, риск развития ВТЭО при данной беременности может быть расценен как очень высокий, высокий или умеренный. Градация уровней риска и рекомендации по ведению пациенток с ВТЭО в анамнезе и/или наличием тромбофилии представлены в Приложении 3.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО ДО НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):

Документированную оценку факторов риска (Приложение 2) в отношении ВТЭО. C
Повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний. C
Повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов. V
Профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска. C

Примечание: (здесь и далее по тексту) V — рекомендации, основанные на клиническом опыте.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ВТЭО в анамнезе.
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО во время беременности. Риск развития рецидивов ВТЭО сохраняется на протяжении всей беременности и повышается в 3,5 раза по сравнению с небеременными женщинами. Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики не существует. Все допущения и выводы относительно ведения беременных женщин с ВТЭО в анамнезе базируются на данных исследований с участием небеременных женщин или хирургических больных. Исследования с участием беременных женщин отличаются малыми объемами выборок, обсервационными дизайнами, а также исключением из исследования пациенток с факторами высокого риска развития ВТЭО. Для оценки антенатального риска ВТЭО пациентки с ВТЭО в анамнезе могут быть стратифицированы на пациенток с однократным ВТЭО и многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе. Среди пациенток с однократной ВТЭО в анамнезе различаются пациентки с: — ВТЭО, не ассоциированными с другими факторам риска; — ВТЭО, ассоциированными с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска; — ВТЭО, ассоциированными с отягощенным семейным анамнезом (наличием ВТЭО у родственников первой линии); — ВТЭО, ассоциированными с транзиторными факторами риска (например, травмой или хирургическим вмешательством).

Однократное ВТЭО в анамнезе, не ассоциированное с другими факторами риска. Пациентки с однократным ВТЭО как вне, так и во время беременности, не ассоциированной с другими факторами риска, относятся к группе высокого риска последующих ВТЭО по сравнению с пациентками, у которых ВТЭО ассоциированы с транзиторными факторами риска.

Однократное ВТЭО в анамнезе, ассоциированное с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска. Наследственная тромбофилия выявляется у 20-50% пациенток с ВТЭО во время беременности. Пациентки с одним эпизодом ВТЭО в анамнезе, ассоциированной с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска, относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО. Многие из них получают длительную терапию Варфарином. Таким пациенткам следует рекомендовать — см. «Наследственная тромбофилия». Однократное ВТЭО в анамнезе, ассоциированное с транзиторными факторами риска. Пациентки с однократным ВТЭО как вне, так и во время беременности, ассоциированной с транзиторными факторами риска, относятся к группе умеренного риска последующих ВТЭО. К транзиторным факторам риска относятся хирургические вмешательства, травмы, иммобилизация, длительное внутривенное введение препаратов и др. Пациенткам с однократным ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):

Регулярную оценку факторов риска развития ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода. Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы в случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска. V
Исследование на наличие наследственной и приобретенной тромбофилии высокого риска (Приложение 3). C
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска, начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. B
В случае однократного ВТЭО, не ассоциированного с транзиторными факторами риска, или с наличием ВТЭО у родственников первой линии, начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. B
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с тромбофилией высокого риска, или не ассоциированной с транзиторными факторами риска, или с наличием ВТЭО у родственников первой линии проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. C
В случае однократного ВТЭО, ассоциированного с транзиторными факторами риска, которые больше не присутствуют в настоящий момент, и отсутствием других факторов риска, возможно ведение беременности без рутинного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде. C

Многократные эпизоды ВТЭО в анамнезе.
Пациентки с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО. Многие из них получают длительную терапию Варфарином. Пациенткам с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):

Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы V
Начать профилактику НМГ в случае отсутствия предшествующей терапии Варфарином при подтверждении факта наступления беременности C
Заменить профилактику Варфарином на профилактику НМГ в случае предшествующей профилактики Варфарином при подтверждении факта наступления беременности в связи с его эмбрио- и фетотоксическим действием C
Начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности B
Проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. C

Наследственная тромбофилия.
К наследственной тромбофилии высокого риска относится (Приложение 3): — гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден); — гомозиготная мутация протромбина G20210A; — сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина; — дефицит АТ-III;

дефицит протеина С;
дефицит протеина S. Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации генаметилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Нет достаточной доказательной базы о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности. Скорректированное отношение шансов ВТЭО с уровнем доказательности 2 составляет:
10-40 для гомозиготной мутации V фактора;
26 для гомозиготной мутации протромбина G20210А;
9-107 для сочетания гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
15-50 для дефицита АТ-III.

Пациенткам с выявленной наследственной тромбофилией следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37a):

Оценку и стратификацию факторов риска в соответствии с видом тромбофилии, наличием или отсутствием семейного анамнеза или других факторов риска. C
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. B
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), проводить профилактику НМГна протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. C
В случае других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при отсутствии других факторов риска возможно ведение беременности без рутинного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде. C

Приобретенная тромбофилия (Антифосфолипидный синдром). Диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС) основана на сочетании следующих клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Клинические проявления: — венозные или артериальные тромбозы различной локализации; — осложнения беременности в виде привычного невынашивания до 10 недель гестации, или хотя бы одной потери беременности после 10 недель, или преждевременных родов до 35 недель гестации, вследствие тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки роста плода. Лабораторные проявления: двукратное с интервалом в 12 недель выявление волчаночного антикоагулянта и/или антикардиолипиновых антител и/или антител к -гликопротеину 1 в среднем или высоком титре. Пациентки с АФС относятся к группе высокого риска развития ВТЭО во время беременности. Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики у пациенток с АФС не существует. Пациенткам с АФС следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):

В случае клинических проявлений АФС в анамнезе начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности. B
В случае клинических проявлений АФС в анамнезе проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода. C
В случае отсутствия клинических проявлений АФС при наличии персистенции антифосфолипидных антител возможно ведение беременности без рутинного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде. C

Механические клапаны сердца.
У женщин с протезированными клапанами сердца решение о выборе метода антикоагулянтной терапии во время беременности принимается индивидуально с учетом группы риска, типа и положения клапана, наличия дополнительных факторов риска ВТЭО, а также информированного согласия пациентки. Женщины репродуктивного возраста с механическими клапанами сердца должны быть осведомлены о потенциальных рисках применения различных антикоагулянтов для материи плода. Применение антагонистов витамина К (АВК) во время беременности под строгим контролем МНО-самая эффективная схема профилактики ВТЭО. Однако АВК проникают через плацентарный барьер. Применение АВК в первом триместре приводит к развитию эмбриопатии в 0.6-10% случаев. Этот эффект дозозависимый. Частота врожденных пороков у плода низкая (менее 3%) при дозе Варфарина менее 5мг/сутки и достигает 8% при увеличении дозы 5 мг/сутки. Вагинальные роды на фоне приема антагонистов витамина К противопоказаны из-за риска внутричерепного кровотечения у плода. НФГ и НМГ являются безопасными препаратами для профилактики ВТЭО во время беременности. Они не проникают через плацентарный барьер и не вызывают развитие эмбриопатии. Пациенткам с механическими клапанами сердца следует рекомендовать (ESC 2011):

Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы. V
Совместное ведение беременности с кардиологом. V
У женщин с механическими клапанами сердца и высоким риском ВТЭО (Приложение 3) использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении всей беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36 недель. B
В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца продолжить прием АВК, если доза Варфарина, необходимая для терапевтической антикоагуляции, составляет <5 мг/сут. при наличии информированного согласия пациентки. С
В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца в случае необходимости назначения Варфарина в дозе более 5 мг/сут. заменить АВК на внутривенное введение НФГ или подкожное введение НМГ два раза в сутки. С
После 12 недель беременности продолжить прием АВК в необходимых терапевтических дозах.

У женщин с механическими клапанами сердца использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении II и III триместров беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36 недель. B
В случае необходимости замены антикоагулянтов или изменения режима введения препаратов проводить изменение схемы антикоагуляции только в стационарных условиях. V
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO с целевым уровнем MHO от 2.5 до 3.5. B
Проводить еженедельный контроль уровня анти-Ха у беременных, получающих НМГ (целевой уровень анти Ха 0.8-1.2 Ед/мл через 4-6 часов после введения). B
Проводить еженедельный контроль АЧТВ (целевой уровень 2 раза) у беременных, получающих НФГ. B
В 35-36 недель беременности отменить ABK и начать внутривенное введение НФГ. B
В случае получения пациенткой НМГ заменить его на внутривенное введение НФГ не менее чем за 36 часов до планового родоразрешения. B
Прекратить введение НФГ за 4-6 часов до родов и возобновить через 4-6 часов после родов при отсутствии кровотечения. B
В случае начала родовой деятельности на фоне приема ABK роды вести оперативно путем кесарева сечения. B

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Во время родов всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а & No. 37b; ACOG Practicebulletin No. 123; ACCP 2012; ESA 2010; ASRA 2010):

При появлении наружного кровотечения, в т.ч. вагинального, или при начале родовой деятельности, показано прекращение применения НМГ. B
При появлении признаков угрожающих ПР в сроках беременности 35-36 нед. пациенткам, ранее применявшим АВК в терапевтических или профилактических дозах, показана их отмена и переход на НФГ или НМГ. C
При появлении признаков угрожающих ПР в сроках беременности 35-36 нед. пациенткам, ранее применявшим НМГ в терапевтических или профилактических дозах, продолжить их применение или перейти на НФГ, как препарат, обладающий более коротким периодом полу выведения. C
При наличии массивной кровопотери, гемотрансфузии начинать или возобновлять медикаментозную профилактику ВТЭО сразу после снижения риска кровотечения. C
При наличии высокого риска кровотечения (Приложение 4) использовать для профилактики ВТЭО НФГ или ношение градуированного компрессионного трикотажа и/или применение пневмокомпрессии. C
В случае применения пациенткой НМГ стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарные методики анестезии и анальгезии отложить на минимум 24 часа после введения последней терапевтической дозы НМГ или 12 часов после введения последней профилактической дозы НМГ. B
В случае применения пациенткой НФГ стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарные методики анестезии и анальгезии отложить на как минимум 4-6 часов после введения НФГ. B
Удаление эпидурального катетера проводить не раньше чем через 12 часов после введения профилактических доз НМГ или 4 часа после введения профилактических доз НФГ. C
Введение НМГ и НФГ возобновлять не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или после удаления эпидурального катетера. B
В случае невозможности прекращения введения НМГ или НФГ в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 часов после введения последней дозы НМГ), не назначать методики регионарной анальгезии, а использовать альтернативные методы анальгезии, например, управляемую внутривенную анальгезию на основе опиатов. C
В случае изолированного применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (например, аспирина) проводить регионарную анестезию и анальгезию без предварительной отмены препаратов (применение НПВС не является противопоказанием к регионарным методикам). C
В случае изолированного применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (например, аспирина) назначать спинальную анестезию как более предпочтительную методику по сравнению с эпидуральной анестезией. C

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО ПОСЛЕ РОДОВ

После родов всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37a & No. 37b; ACOG Practicebulletin No. 123; ACCP 2012):

Документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО после родов. При проведении антикоагулянтной терапии во время беременности возобновить ее не ранее чем через 4-6 часов после самопроизвольных родов и через 8-12 после операции кесарева сечения для минимизации геморрагических осложнений. В случае высокого риска послеродовых ВТЭО (Приложение 3) проводить профилактику ВТЭО в течение 6 недель после родов. В случае умеренного риска ВТЭО проводить профилактику ВТЭО в течение 1 недели после родов C
Во время периода лактации проводить профилактику ВТЭО НМГ или НФГ или Варфарином как препаратами, безопасными для новорожденного. B
Во время периода лактации заменить прием Фондапаринукса в случае его применения до родов на НФГ или Варфарин, как более безопасные препараты. B
Во время периода лактации продолжить прием низких доз Аспирина. В случае его приема до родов по сердечно-сосудистым показаниям. При наличии ожирения 3 степени (ИМТ выше 40 ) применять НМГ в профилактических дозах в течение 7 дней после родов. B
При наличии дополнительных факторов риска, сохраняющихся более 7 дней после родов (Приложение 2), таких как длительная иммобилизация или раневая инфекция, проводить профилактику ВТЭО до 6 недель после родов или до момента, когда дополнительные факторы риска будут полностью устранены. V

ВТЭО в анамнезе.
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО в послеродовом периоде, превышая таковой во время беременности. Пациенткам с ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):

Назначить НМГ или АВК в течение 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения. С
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO целевым уровнем MHO от 2.0 до 3.0 В

Наследственная и приобретенная тромбофилия. Пациенткам с наследственной тромбофилией высокого риска (см. выше) или приобретенной (АФС) следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37a):

Назначить НМГ в течение по меньшей мере 7 дней после родов,независимо от способа родоразрешения, даже если профилактика ВТЭО не проводилась в дородовом периоде. С
В случае наличия ВТЭО у родственников первой линии или других факторов риска продлить профилактику ВТЭО до 6 недель после родов. С

Кесарево сечение.
Родоразрешение путем планового кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с родами через естественные родовые пути. Родоразрешение путем экстренного кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с плановым кесаревым сечением. Таким образом, риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в экстренном порядке, в четыре раза превышает риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути. Пациенткам, родоразрешенным путем кесарева сечения, следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37a):

В случае кесарева сечения в экстренном порядке проводить профилактику С ВТЭО НМГ в течение 7 дней после родов в сочетании с компрессионным трикотажем и/или перемежающейся пневматической компрессией. С
В случае кесарева сечения в плановом порядке при наличии одного фактора риска (Приложение 2) проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 7 дней, а при наличии более 2 дополнительных факторов риска (Приложение 2) или высокого риска ВТЭО (Приложение 3) проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 6 недель после родов в сочетании с компрессионным трикотажем и/или перемежающейся пневматической компрессией. С
В случае кесарева сечения в плановом порядке проводить профилактику ВТЭО проводить механическую профилактику ВТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию). B
При наличии высокого риска кровотечения (Приложение 4) проводить механическую профилактику ВТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию). V

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ)

Исследований с высоким уровнем доказательности относительно негативного влияния ВРТ на риск ВТЭО не существует. Все допущения и выводы относительно риска ВТЭО в программах ВРТ базируются на данных исследований низкого качества. Всем пациенткам в программах ВРТ следует рекомендовать (АССР 2012):

Не применять рутинную профилактику ВТЭО. B
При наличии высокого риска развития ВТЭО (Приложение 3) назначить консультацию и совместное ведение пациентки с гематологом для правильного выбора вида, режима и длительности профилактики ВТЭО.

При развитии СГЯ средней и тяжелой степени проводить профилактику ВТЭО НМГ в профилактических дозах в течение 3 месяцев после разрешения СГЯ. B
При развитии СГЯ легкой степени не применять рутинную профилактику ВТЭО. V

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ

Исходный риск и факторы риска развития ВТЭО представлены в Приложении 5. Стратификация риска ВТЭО является сложной задачей, но необходима и требует рассмотрения факторов риска, связанных как с особенностями пациентки, так и видом оперативного вмешательства. Модель оценки риска ВТЭО Caprini оценивает риски путем суммирования баллов для различных факторов риска ВТЭО. Согласно представленной классификации риск ВТЭО классифицируется как очень низкий (0-1 балла), низкий (2 балла), умеренный (3-4 балла), или высокий (>5 баллов). Оценка Caprini была валидизирована при проведении крупного ретроспективного исследования с выборкой пациентов из общей, сосудистой и урологической хирургии. Хотя оценка Caprini пока не валидизирована у гинекологических больных, считается, что эти пациентки похожи на других пациентов, чтобы позволить данное обобщение. Пациенткам гинекологических стационаров следует рекомендовать (АССР 2012):

При наличии очень низкого риска ВТЭО не использовать никаких специальных фармакологических или механических средств профилактики кроме ранней активизации после операции. B
При наличии низкого риска ВТЭО применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии. B
При наличии умеренного риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения, применять НМГ, НФГ механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии. B
При наличии умеренного риска ВТЭО и высокого риска развития кровотечения применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии пока риск кровотечения не уменьшится, и можно будет начать фармакологическую профилактику. B
При наличии высокого риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ или НФГ совместно с механической профилактикой в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии. B
При наличии высокого риска ВТЭО и высокого риска кровотечения применять механическую профилактику в виде компресеонного трикотажа или пневмокопрессии пока риск кровотечения не уменьшиться и можно будет начать. B
При наличии оперативного вмешательства по поводу злокачественного новообразования при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ большей продолжительности (4 недели). B
При наличии высокого риска развития ВТЭО и противопоказаний к назначению НМГ и НФГ при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять Аспирин в низких дозах, или механическую профилактику в виде компрессионного трикотажаили пневмокомпрессии. Не использовать кава-фильтр для первичной профилактики ВТЭО. B
Не выполнять периодическое наблюдение с помощью компрессионной ультрасонографии. B
Из методов механической профилактики назначать пневмокомпрессию как более эффективный метод профилактики ВТЭО. B

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО

Низкомолекулярные гепарины (НМГ).
НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц. Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) ниже при применении НМГ, чем при назначении НФГ. Поэтому, назначение НМГ не требует контроля уровня тромбоцитов. Риск развития остеопороза и переломов костей также очень низкий при применении НМГ (не более 0.04%). Профилактические и терапевтические дозы подкожного введения НМГ во время беременности и послеродового периода представлены в Приложении 6. Дозы основаны на весе пациентки и являются предположительными. Доказательных данных по поводу расчета доз НМГ у пациенток с ожирением не существует. Применение НМГ необходимо исключить, прекратить или отсрочить у женщин, имеющих риск кровотечения, после тщательной оценки соотношения рисков кровотечения и ВТЭО (Приложение 4). Рекомендации по назначению НМГ во время беременности и послеродового периода (RCOG Green-top Guideline No. 37а & No. 37b; ACOG Practicebulletin No. 123; ESC 2011):

НМГ являются препаратами выбора при проведении профилактики ВТЭО в дородовом периоде. Они являются такими же эффективными, как НФГ, но более безопасными. B
За редким исключением (например, механические клапаны сердца) во время беременности рекомендуется использовать препараты НМГ, а не НФГ, для профилактики и лечения ВТЭО. B
Не рекомендуется проводить еженедельный контроль уровня анти-Ха у беременных, получающих НМГ в профилактических дозах. V

Нефракционированный гепарин (НФГ).
НФГ имеет более короткий период полувыведения по сравнению с НМГ, и его действие в большей степени обратимо в связи с воздействием на него протаминсульфата. Редко НФГ может быть применен в период родоразрешения у женщин с высоким риском тромбозов при наличии противопоказаний к применению НМГ (например, при необходимости применения регионарной анестезии) или у женщин с повышенным риском кровотечения. Применение НФГ ассоциировано с повышенным риском ГИТ. Протамин сульфат предназначен для лечения серьезной передозировки НФГ. 1 мг Протамин сульфата нейтрализует 100 единиц НФГ, если его ввести в течение 15 минут после НФГ. Если время после внутривенного введения НФГ составляет более 15 минут, требуются меньшие дозы Протамин сульфата, так как НФГ быстро выводится из кровотока. Введение Протамин сульфата производится внутривенно медленно (не более 50 мг вещества в течение 10 минут). Побочные эффекты гепарина.
Основным побочным действием гепарина являются геморрагии, которые могут иметь серьезные последствия и даже привести к смерти. Тяжелые кровотечения наблюдаются приблизительно у 4% пациентов с ОВТЭ, получающих лечение НФГ в условиях повседневной клинической практики. Ниже перечислены факторы, которые могут повышать риск кровотечений при введении НФГ. При массивных кровотечениях проводят восстановление объема циркулирующей плазмы и гемотрансфузии, а также применяется антидот гепарина протамина сульфат. Факторы, увеличивающие риск кровотечений при использовании НФГ: — повышение дозы;
— применение вместе с фибринолитиками;
— применение вместе с ингибитором ГП IIb/IIIa; — перенесенные недавно хирургическое вмешательство или травма; — сопутствующие нарушения свертывания крови. Схемы применения НФГ (Гепарин натрия).
Способы профилактики и лечения ВТЭО.
— Послеоперационная профилактика в группе высокого риска — подкожно по 1500 МЕ/сут. через 8-12 час после операции; курс — до 7-10 суток. — Профилактика и лечение: начальная доза 5000 ME в/в, затем п/к или в/в в виде инфузии. Поддерживающие дозы непрерывно в/в 1000-1250 МЕ/ч; регулярно в/в 5000 — 10000 ME каждые 4-6 ч; подкожно — каждые 6 ч по 5000 ME. Категория FDA — С.

Фондапаринукс натрия.
Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом, который действует как антикоагулянт при помощи специфического ингибирования фактора Ха, опосредованного антитромбином. Стандартная профилактическая доза составляет 2.5 мг подкожно 1 раз/сутки. Накопленные к настоящему времени данные о применении Фондапаринукса при беременности недостаточны. Фондапаринукс не следует назначать при беременности за исключением случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание, так как неизвестно, выделяется ли Фондапаринукс с грудным молоком у родильницы. Категория FDA — X.

Низкие дозы Аспирина.
Рандомизированных клинических испытаний (РКИ) высокого уровня доказательности по применению Аспирина для профилактики ВТЭО вовремя беременности не существует. Выводы по его эффективности являются экстраполированными данными из исследований по применению Аспирина у небеременных пациентов. Поэтому, рутинное назначение Аспирина для профилактики ВТЭО не рекомендуется. Безопасность применения Аспирина во время беременности была подтверждена в мета-анализе РКИ по назначению низких доз Аспирина для профилактики преэкламсии у беременных. Низкие дозы Аспирина применяются у женщин с АФС для улучшения исходов у плода. Категория FDA — D.

Антагонисты витамина К (Варфарин).
Варфарин проходит через плацентарный барьер и увеличивает риск развития эмбриопатии у 5% плодов при его назначении в сроках 6-12 недель беременности. Риск эмбриопатии является дозозависимым и значительно повышается при приеме Варфарина в дозе более 5 мг/сутки. Поэтому, назначение Варфарина во время беременности возможно лишь у пациенток с механическими клапанами сердца. При назначении Варфарина во время беременности необходимо информировать пациентку о возможных побочных действиях препарата и получить письменное информированное согласие. Другими возможными осложнениями, связанными с терапией Варфарином во время беременности, являются повышенный риск самопроизвольного выкидыша, мертворождения, развития неврологической патологии у плода, кровотечения у материи плода. Антагонисты витамина К (Варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих женщин, и при необходимости могут быть назначены уже с первых суток после родоразрешения. Категория FDA — X.

Эластические чулки с градуированной компрессией и перемежающаяся пневмокомпрессия. Применение механических методов профилактики ВТЭО рекомендуется у следующих групп пациентов: — у госпитализированных пациенток, имеющих противопоказания к применению НМГ; — у всех пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения; — у пациенток высокого риска ВТЭО (Приложение 3), родоразрешенных путем кесарева сечения в сочетании с НМГ; — у амбулаторных пациенток с высокого риска ВТЭО (Приложение 3); — у беременных женщин, путешествующих на далекие расстояния в течение более 4-х часов. Если возобновление терапии антикоагулянтами планируется в послеродовом периоде, перемежающаяся пневмокомпрессия должна применяться до, во время и после родов до момента начала антикоагулянтнои терапии.

Приложение 1

УРОВНИ И СТЕПЕНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
(СЕВМ, University of Oxford)

Уровень
Тип доказательности
I
Доказательства получены в результате мета-анализов или большого числа хорошо спланированных РКИ с низким уровнем ошибок. II
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо с планированного РКИ или нескольких РКИ с высоким уровнем ошибок. III
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. IV
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований с низким уровнем доказательности. V
Доказательства основаны на клинических случаях, и примерах и мнениях экспертов.

Степень доказательности:
А — Доказательства I уровня или устойчивые данные II, III или IV уровня; В — Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми; С — Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые; D — Слабые или несистематические эмпирические доказательства; V — Рекомендации, основанные на клиническом опыте.

Приложение 2

ОЦЕНКА РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ (МОДИФИЦИРОВАННАЯ) (RCOG Green-top Guideline No. 37a)

Анамнестические данные:
Баллы
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО
3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов 3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО
2
Семейный тромботический анамнез
1
Соматические факторы:

Возраст более 35 лет
1
Курение
1
Ожирение ИМТ > 30
1
Варикозное расширение вен ног
1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет I типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия). 2
Акушерско-гинекологические факторы:
Баллы
Роды в анамнезе 3
1
Многоплодная беременность
1
Дегидратация
1
Затяжные роды (>24 часов)
1
Полостные или ротационные щипцы
1
Экстренное кесарево сечение
1
Длительная иммобилизация (более 4 суток) 1
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде 2
Послеродовое кровотечение >1 литра, требующее гемотрансфузии 1
Преэклампсия
1
Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности 2
IV Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит АТIII, протеина S и С) 3
ИТОГО

Умеренный (2 балла) — перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. Высокий и очень высокий (более 3 и > баллов) — ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

Приложение 3

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО ПРИ НАЛИЧИИ ТРОМБОФИЛИИ И/ИЛИ ВТЭО В АНАМНЕЗЕ (RCOG Green-top Guideline No. 37a)

Риск
Анамнез
Рекомендовано
Очень высокий
Перенесенное ранее ВТЭО на
фоне длительного приема
Варфарина
Дефицит АТ-III
АФС с ВТЭО в анамнезе
Во время беременности назначить НМГ в терапевтических дозах. В течение не менее 6 недель послеродового периода назначить НМГ или Варфарин в терапевтических дозах. Высокий
Многократные ВТЭО в анамнезе
Однократное ВТЭО в анамнезе без установления фактора риска ВТЭО в анамнезе при наличии громбофилии ВТЭО в анамнезе + семейный анамнез ВТЭО Бессимптомная тромбофилия высокого риска Во время беременности и в течение 6 недель послеродового периода назначить НМГ в профилактических дозах. Промежуточный
Однократное ВТЭО в анамнезе,
Связанная с транзиторным фактором риска, который отсутствует в настоящее время, без тромбофилии, семейного анамнеза или других факторов риска Бессимптомная тромбофилия (за исключением тромбофилии Во время беременности не назначать рутинную профилактику НМГ. В течение 7 дней послеродового периода (или 6 недель при наличии семейного анамнеза или других факторов риска) назначить НМГ в профилактических дозах.

Приложение 4

ФАКТОРЫ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ ИЛИ ПОСЛЕ РОДОВОГО ПЕРИОДА (RCOG Green-top Guideline No. 37a)

Дородовые или послеродовые кровотечения;
Высокий риск массивного кровотечения (например, при предлежании плаценты);
Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия);
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее );
Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический);
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин./1.73 );
Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен);
Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст.).

Приложение 5

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА В ГИНЕКОЛОГИИ

Модель оценки риска Caprini (АССР 2012)

1 балл
2 балла
3 балла
5 баллов
Возраст 41-60 лет
Возраст 61-74 лет
Возраст >75 лет
Инсульт (<1 мес.)
Малая хирургия
Артроскопическая хирургия
ВТЭО
Элективная артропластика
ИМТ 25
Крупная открытая хирургия (>45 мин.)
Семейный анамнез ВТЭО
Перелом бедра, таза или ноги
Отеки ног
Лапароскопическая хирургия (>45 мин.)
Мутация фактора V Лейдена
Острая травма спинного мозга (<1 мес.)
Варикозные вены
Злокачественные опухоли
Мутация протромбина 20210А

Беременность или после родов
Постельный режим (>72 ч.)
Волчаночный антикоагулянт

Необъяснимый или рецидивирующий спонтанный аборт в анамнезе Иммобилизация гипсовой повязкой
Антикардиолипиновые антитела

Оральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия Катетеризация центральной вены
Повышенный уровень гомоцистеина

Сепсис (<1 мес.)

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Болезни легких, включая пневмонию (за < 1 мес.)

Другие врожденные или приобретенные тромбофилии

Заболевания легких
Острый инфаркт миокарда
Застойная сердечная недостаточность (за < 1 мес.) Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе Пациент на постельном режиме

Приложение 6

ДОЗЫ НМГ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО В ДОРОДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Масса тела (кг)
Эноксапарин
Дальтепарин
Надропарин
Профилактические дозы <**>
<50
20 мг ежедневно
2500 ЕД ежедневно
2850 ME ежедневно
50-90
40 мг ежедневно
5000 ЕД ежедневно
5700 ME ежедневно
91-130
60 мг ежедневно <>
7500 ЕД ежедневно <>
7600 ME ежедневно
131-170
80 мг ежедневно <>
10000 ЕД ежедневно <>
9500 ME ежедневно
>170
0.6 мг/кг/сутки <>
75 ЕД/кг/сутки <>
86 ЕД/кг/сутки
Высокая
профилактическая (промежуточная) цоза при массе гела 50-90 кг 40 мг каждые 12 часов
5000 ЕД каждые 12 часов
5700 ME каждые 12 часов
Терапевтическая доза <***>
1 мг/кг/каждые 12 часов до родов;
1.5 мг/кг/ежедневно после родов
100 ЕД/кг каждые 12 часов или 200 ЕД/кг ежедневно после родов 86 ЕД/кг каждые 12 часов

Адаптировано из Green-top guideline No. 37a. RCOG; 2009.

<> Доза может быть разделена на две.
<*> Если клиренс креатинина менее 30 мл/мин, следует применять более низкие дозы Эноксапарина и Дальтепарина. Это эквивалентно сывороточной концентрации креатинина 200 мкмоль/л у 30-летней женщины с массой тела 70 кг. Для Тинзапина снижение дозы необходимо при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин. <***> При дефиците АТ-III могут оказаться необходимым и более высокие дозы НМГ (скорректированные по массе тела: 75% или 100%) от терапевтической дозы) исходя из уровней анти-Ха активности.

Тинзапарин не включен в рекомендации, поскольку не зарегистрирован на территории России. Эноксапарин — внесен в рекомендации на основании рекомендаций American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009). Дальтепарин внесен в рекомендации на основании рекомендаций American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009). Надропарин — внесен в рекомендации на основании российского опыта применения у беременных.

Как манипулировать справедливостью

СвязанныеСообщения

Статья. «Заменить нельзя оставить» (С.Петрова) («Фармацевтический вестник», 2017, N 31)

Статья. «Хождение по электронным мукам» (Д.Кунгуров) («Фармацевтический вестник», 2017, N 31)

<Письмо> Минздрава России от 22.08.2017 N 15-2/10/2-5856 <О направлении памятки для родителей «Детский травматизм»>

Как манипулировать справедливостью

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

Как манипулировать справедливостью

СвязанныеСообщения

Статья. «Заменить нельзя оставить» (С.Петрова) («Фармацевтический вестник», 2017, N 31)

Статья. «Хождение по электронным мукам» (Д.Кунгуров) («Фармацевтический вестник», 2017, N 31)

<Письмо> Минздрава России от 22.08.2017 N 15-2/10/2-5856 <О направлении памятки для родителей «Детский травматизм»>

Как манипулировать справедливостью

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль