«Применение антигипоксанта мафусола и кровезаменителя полиоксидина у фтизиохирургических больных. Методические рекомендации N 94/105» (утв. Минздравмедпромом РФ 01.12.1995)

Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения и
медицинской промышленности
Российской Федерации
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
1 декабря 1995 г.

Согласовано
Заместитель начальника
Управления научных учреждений
Н.Н.САМКО

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГИПОКСАНТА МАФУСОЛА И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯ ПОЛИОКСИДИНА У ФТИЗИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 94/105

Аннотация

Совершенствование методов интенсивной терапии нарушений гомеостаза в послеоперационном ведении больных значительно расширяет возможности хирургического лечения распространенных форм туберкулеза легких. Одним из таких методов является комплексное инфузионно-трансфузионное обеспечение послеоперационного периода с применением нового антигипоксанта мафусола и кровезаменителя полиоксидина. В рекомендациях представлена методика применения препаратов, схема обеспечения больных в зависимости от объема операционной кровопотери, данные об эффективности терапии и сравнение мафусола и полиоксидина с другими инфузионными препаратами. Рекомендации предназначены для специалистов, работающих в области легочной хирургии /фтизиатрия, пульмонология и т.д./.

Введение
Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания, различного рода осложнения определяют повышенный риск оперативного вмешательства. Операционная травма влечет за собой соответствующие метаболические изменения, происходит патологическая активация ряда систем ауторегуляции организма, развивается в различной степени артериальная гипоксемия, происходят изменения в системе гемостаза, повышается катаболизм. Массивная травма легочной ткани, кровопотеря и гиповолемия, гемотрансфузия усиливают эти изменения. Нарушение проницаемости клеточных мембран, ведущее к геморрагическому отеку альвеол по типу «шокового легкого», проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью, часто не поддающейся традиционным методам терапии. Совершенствование методов интенсивной терапии различных нарушений гомеостаза в послеоперационном ведении больных расширяет возможности оперативного лечения больных с распространенными формами туберкулеза легких. Комплексное инфузионно-трансфузионное обеспечение послеоперационного периода с применением нового солевого антигипоксанта мафусола и кровезаменителя полиоксидина является одним из таких методов. Составленные методические рекомендации основаны на научных исследованиях, представленных в публикациях Синицына М.А., Мининой М.Н. /1992, 1993, 1994 г.г./ Исследования выполнены у 38 больных с распространенными формами туберкулеза легких. Больным произведены операции пневмонэктомии: первичные — 25, повторные — 13 пациентам. Всем больным проводилась сбалансированная комбинированная анестезия по эндотрахеальной методике парами фторотана в потоке O2 с подачей в дыхательный контур закиси азота в травматичные моменты операции /HO2:O2 +/- 1:1; 2:1/. Усиление анальгезии фентанилом 0,4-0,7 мг дробно в течение всей операции. Исследования проведены на 1, 2, 3, сутки после операции с исследованием показателей гомеостаза до и после введения мафусола и полиоксидина. Три группы сравнения /по 10 человек/ составили больные, получавшие лактосол, ацесоль, полиглюкин. Мафусол /Mafusolum/ представляет собой гиперосмолярный солевой раствор, в состав которого входят: натрия хлорида — 6 г, калия хлорида — 0,3 г, магния хлорида — 0,12 г, натрия фумарата — 14 г. Раствор прозрачен, бесцветен, не имеет запаха, pH колеблется в пределах 6,0-8,0; осмолярность 400-410 мосм/л, афусол — первый отечественный инфузионный препарат, содержащий в своем составе эффективный антигипоксант биоэнергетической направленности — фумарат натрия. Полиоксидин /Polyoxidinum/ — 1,5% полиэтиленгликоля в 0,9% растворе натрия хлорида, раствор прозрачен, бесцветен, pH в пределах 4,5-7,7, изоосмолярен и изоонкотичен. В отличие от декстрана и других водорастворимых полимеров, являющихся основой кровезаменителей, полиоксидин имеет узкое молекулярномассовое распределение — он практически не содержит высоко и низкомолекулярные фракции. Вторым преимуществом полиоксидина является низкая концентрация полимера. Рассмотрение механизма действия мафусола и полиоксидина на основании показателей гемостаза в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии и определение показателей к применению невозможно без представления патогенетических факторов, определяющих осложнения послеоперационного периода.

1. Состояние гомеостаза у фтизиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. В первые дни послеоперационного периода основными патофизиологическими изменениями, требующими коррекции с помощью средств инуфузионно-трансфузионной терапии, являются гиповолемия, анемия, нарушения реологических свойств крови, гемокоагуляционные нарушения, нарушения кислотно-щелочного состояния /КЩС/. В первые 24 часа и в последующие сутки послеоперационного периода в группах с незначительной кровопотерей до 5% ОЦК основные характеристики крови /эритроциты, Нв, Нт, тромбоциты/ удерживаются на исходном уровне. В крови у этой группы больных определяется гиперкоагуляционный синдром с угнетением фибринолитической активности крови. Данные газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови выявили у большинства больных признаки умеренной гипоксии, гиперкапнии и сдвиг pH в кислую сторону. Эти изменения наблюдались в первые часы после операции и возвращались на 2 и 3 сутки к исходным показателям. Функциональные нарушения, развивающиеся у больных с небольшой операционной кровопотерей /5-15% от объема циркулирующей крови/ обуславливают комплекс изменений, обозначаемый в медицинской терминологии как «стресс-норма». Так, в первые 3 дня у этой категории больных отмечается умеренное снижение артериального давления в среднем на 10-20 мм рт. ст. от исходного уровня, центрального венозного давления на 10-20 см H2O столба. Наблюдается компенсаторная тахикардия с увеличением частоты сердечных сокращений до 96-98 в минуту. В первые 24 часа после операции наблюдалось незначительное снижение количества эритроцитов и Нв с некоторым статистически недостоверным повышением Нт и числа тромбоцитов. Данные газового состава и КЩС выявили изменения, аналогичные в первой группе больных. У больных с умеренной /15-25% ОЦК/, значительной /25-40% ОЦК/ и массивной /40-50% ОЦК/ кровопотерей в раннем послеоперационном периоде отмечались бледность кожных покровов, признаки умеренной гиповолемии со снижением артериального давления на 20-30 мм рт. ст. от исходного уровня, центрального венозного давления на 20-30 см H2O ст. с частотой сердечных сокращений до 100-110 в 1 мин. У этой группы больных в первые 24 часа послеоперационного периода при относительно стабильных гемодинамических показателях отмечались признаки анемизации и напряжения в свертывающей системе крови, нарастающие параллельно со степенью кровопотери, что свидетельствует об относительной недостаточности компенсации. Изменения гемокоагуляционного потенциала крови сопровождалось ухудшением ее реологических свойств. В течение последующих 2-х суток /через 46 и 72 часа/ показатели красной крови и гемостаза стабилизируются и намечается тенденция к восстановлению. Данные газового состава крови, несмотря на проводившуюся у 80% больных продленную искусственную вентиляцию легких, выявили в первые часы после операции признаки субкомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза, умеренную гипоксию и гиперкапнию. Таким образом, у больных, оперированных по поводу распространенных форм туберкулеза легких, в послеоперационном периоде наблюдаются значительные изменения гомеостаза, из которых ведущими является гиповолемия, гипоксия, нарушения КЩС, гемокоагуляции и реологических свойств крови. В связи с вышеизложенным, интенсивная терапия фтизиохирургических больных в раннем и послеоперационном периоде должна быть направлена на ликвидацию дефицита объема циркулирующей крови, коррекцию гемостаза, показателей газового состава и кислотно-щелочного состояния крови. Этим требованиям в настоящее время по качественному и количественному составу наиболее полно отвечает новый солевой антигипоксант мафусол и кровезаменитель полиоксидин.
2. Основные принципы интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде с использованием антиоксиданта мафусола и кровезаменителя полиоксидина. Тактика комплексной инфузионно-трансфузионной коррекции у фтизиохирургических больных во время операции и ближайшем послеоперационном периоде характеризуется следующими положениями. Суммарный объем вливания в первые 24 часа после операции в I группе составил 1000-1200 мл кровезамещающих растворов. При умеренной кровопотере общий объем инфузий составил 1200-1700 мл, при значительной — 1700-2700 мл, при массивной — 2700-3000 мл. Показания к гемотрансфузии устанавливали, начиная с группы больных с умеренной кровопотерей /15-45% ОЦК/. Кровь переливали интраоперационно и в первые 24 часа в следующих объемах. При умеренной кровопотере — в объеме 24% от уровня основной операционной кровопотери, измеренной гравиметрически. При значительной кровопотере — до 30-40% потери во время операции, при массивной — до 50-70% потери. Применение мафусола и полиоксиданта у фтизиохирургических больных в ряде случаев позволило ограничить показания к переливанию донорской консервированной крови в первые 24 часа после операции, уменьшить объем вводимых больным других полиионных смесей типа раствора Лабори /см. схему/.

Методика
В связи с тем, что наиболее выраженные изменения гомеостаза у больных развивались в первые часы после операции, мафусол и полиоксидин вводили через 3 часа после операции, и далее в течение 2-3-х дней послеоперационного периода. Курс-доза препаратов составила 600-2000 мл в зависимости от объема операционной кровопотери /см. схему/. Дозу, скорость введения препаратов и их соотношения с другими трансфузионными средами устанавливали в зависимости от состояния больного, объема операционной и послеоперационной кровоплазмопотери. При незначительных и небольших объемах /5-15% ОЦК/ кровопотери и небольших поступлениях геморрагического экссудата по дренажам мафусол и полиоксидин целесообразно вводить внутривенно капельно в течение первых 2-3 часов /20-30 капель в 1 мин./ в дозе 200-400 мл на одно введение /3-6 мл/кг массы тела/. Больным с умеренной /15-25% ОЦК/ кровопотерей оба препарата переливали в течение 1,5-2 часов /40-60 капель в мин. в дозе 400-600 мл /6-7 мл/кг массы тела/. При значительной и массивной кровопотерях /25-50% ОЦК/ доза препаратов за первые 24 часа после операции составили по 800 мл каждого из них, длительность переливания 1-1,5 часа со скоростью вливания 60-120 капель в мин./12 мл/кг/. Дозы мафусола и полиоксидина, вводимые больным на 2 и 3 сутки после операции, указаны в схеме. В ближайшие 72 часа послеоперационного периода режим интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии поддерживается с учетом плазмопотери по дренажам. Объемы гемотрансфузии уменьшаются, переливания крови проводятся под контролем показателей красной крови /уровень гематокрита поддерживается в пределах 30-33 об. %/. Уменьшается также и объем вливания кровезамещающих растворов. При операционной кровопотере, превышающей 15% ОЦК состав инфузионной терапии включает плазмозаменители, солевые растворы и донорскую кровь /см. схему/.

Эффективность трансфузионной послеоперационной терапии Установлено, что мафусол и полиоксидин вызывали отчетливый волемический эффект, более выраженный у полиоксидина. Отмечалось урежение пульса, стабилизация артериального давления, центральное венозное давление повышалось. Отмечен слабо выраженный диуретический эффект препаратов. У всех больных после введения мафусола устранялся ацидоз с нормализацией pH и показателем недостатка буферных оснований /ВЕ/: до введения pH 7,3, ВЕ ниже — 4; после введения pH 7,41-7,50; ВЕ в пределах — 2,1-2,2. После введения полиоксидина подщелачивающий эффект менее выражен: pH в пределах 7,35-7,40; ВЕ в пределах — 3,2 +/- 1,2.

В артериальной крови под влиянием обоих препаратов у больных определялось повышение парциального содержания кислорода и снижение насыщения углекислотой. Мафусол и полиоксидин при их внутривенном капельном введении вызывали повышение бикарбонатного и гемоглобинового буфера крови, что можно объяснить улучшением кровотока и микроциркуляции в органах и тканях. На фоне проводимой интенсивной терапии с использованием мафусола и полиоксидина газовый состав крови и кислотно-щелочное равновесие на 2 и 3 сутки после операции относительно компенсировались. Таким образом, средством выбора при гипоксии и дыхательном и метаболическом ацидозе у больных являлись мафусол и полиоксидин. Влияние мафусола и полиоксидина на гемокоагуляционный потенциал крови выражалось в следующем: отмечалась склонность к гипокоагуляции /удлинение времени начала и окончания свертывания крови/, сгусток становился менее плотным /А более 0,1 усл.

рф ед./ изменения фибринолиза были недостоверны. Данные структурной коагулограммы в основном соответствовали ее графическим изменениям на протяжении всего периода наблюдения. Эти изменения гемостаза были особенно выражены у больных с небольшой кровопотерей, у которых наблюдался гиперкоагуляционный синдром. Оба инфузионных препарата улучшали реологические свойства крови. Так, по дачным вискозиметрии после внутривенного капельного введения мафусола вязкость крови уменьшалась в среднем с 4 до 5 усл. ед., тогда как под влиянием полиоксидина относительная вязкость крови уменьшалась практически в 1,5 раза. При сравнительной оценке мафусола и полиоксидина с другими инфузионными препаратами получены следующие результаты. Лактосол и ацесоль, сравнительно с мафусолом, при их внутривенном капельном введении не обладали волемическим и антигипоксантным эффектом. При введении лактосола и ацесоля, так же как и при применении мафусола, отмечался гипокоагуляционный синдром, однако мафусол более благоприятно влиял на реологические свойства крови. Особое внимание должно уделяться нормализации КЩС, поскольку большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии имеет pH 7,4, а резервы буферной емкости у больных с заболеваниями легких снижены. Мафусол в этом смысле обладает «идеальным» подщелачивающим эффектом, что выгодно отличает его от лактосола и ацесоля, под влиянием которых показатели КЩС изменяются мало. При коррекции же метаболического ацидоза бикарбонатом натрия возникает опасность ухудшения оксигенации тканей из-за увеличения сродства гемоглобина к кислороду. Полиоксидин перед полиглюкином имеет следующие преимущества: а) более «мягкое» влияние на гемодинамику б) слабо выраженный подщелачивающий эффект в) положительное влияние на реологические свойства крови.

Таким образом, новый солевой антигипоксант мафусол и кровезаменитель полиоксидин являются высокоэффективными инфузионными препаратами, обладающими выраженными гемодинамическими, метаболическими и реологическими свойствами, что позволяет рекомендовать их к применению в анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии фтизиохирургических больных. Основными показаниями к применению препаратов являются: гиповолемические состояния, метаболический и дыхательный ацидоз, гипоксия, улучшение реологических свойств крови. Побочные эффекты не установлены. В качестве заменителей мафусола рекомендуется назначение лактосола или ацесоля, а заменителем полиоксидина может служить полиглюкин в тех же дозировках.

Схема
инфузионно-трансфузионного обеспечения
фтизиохирургических больных с применением мафусола и полиоксидина в зависимости от объема операционной кровопотери

   Послеоперационным       Первые 24 часа после        2, 3 сутки после             период              операции /1 сутки/             операции                                                                                            Группы по         I      II    III     IV      I    II    III   IV         кровопотере                                                                                                                                         Препараты /мл/      /5-15%   /15- 25-40%  /40-50%                                                ОЦК/    25%   ОЦК/    ОЦК/                                                          ОЦК/                                                                                                                       Мафусол             200-400  400  600-800   800    200   400   400   600   

/лактосол, ацесоль/

Полиоксидин 200-400 400 600-800 800 200 400 400 600

  Кровь /% от объема     -     25%  30-40%  45-75%  По показаниям, в          операционной                                      зависимости от уровня     кровопотери/                                      Нт                                                                                                    Раствор Лабори      200-400  400    400   400-600  400   400   400   400                                                                                Желатиноль          200-400  400    400   400-600   -    400   400   400                                                                                Суммарный объем      1000-  1200-  1700-   2700-  800-  1000- 1200- 1500    вливания             1200   1700   2700    3000   1000  1200  1500