Приказ МОФОМС от 02.06.2009 N 120 «О внесении дополнений в приказ МОФОМС от 04.05.2009 N 106»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ПРИКАЗ
от 2 июня 2009 г. N 120

О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 04.05.2009 N 106

В связи с необходимостью детализации дефектов оказания медицинской помощи, выявленных при проведении плановой и тематической экспертизы качества медицинской помощи приказываю: 1. Дополнить пункт 3 приложения 1 к приказу Государственного учреждения Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» от 04.05.2009 N 106 «О внесении изменений в приказ МОФОМС от 27.07.1999 N 330» приложением 1-3.1 к акту медико-экономической экспертизы. 2. Дополнить пункт 4.5 следующим абзацем: «Плановая экспертиза качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) оформляется актом (приложение N 1-8) к Временному порядку проведения медико-экономического контроля и объемов экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования».

Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА

Приложение N 1-3.1
к Временному порядку

УТВЕРЖДАЮ

                                       Руководитель СМО ____________________                                                          (подпись, печать)                                                     "__" _________ 200__ г.                                 ПРИЛОЖЕНИЕ                      К АКТУ N _____ ОТ ______________        МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ                         ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) "__" _________ 200__ г.         Врачом-экспертом __________________________                                                   (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________              (наименование страховой медицинской организации) 

проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованному ________________________________

(фамилия, имя, отчество) адрес: ____________________________________________________________________ Страховой полис: __________________________________________________________ Наименование ЛПУ, отделение _______________________________________________ ______________________________ N истории болезни: _________________________ Дата оказания мед. помощи: с «__» ________ 200__ г. по «__» ______ 200__ г. Диагноз по реестру оказанной медицинской помощи МКБ-10: ___________________ Заключительный клинический диагноз: _______________________________________

Нарушения, выявленные в соответствии с Перечнем дефектов и размером частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг):

Заключение:
Применить к медицинскому учреждению частичное или полное невозмещение затрат за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу) по коду дефекта ____________ на сумму ___________________ руб.

Применить к медицинскому учреждению финансовые санкции по коду дефекта ______________ на сумму ______________________________________________ руб.

По итогам проверки проведен разбор данного случая с лечащим врачом и руководством больницы.

 Врач-эксперт: ______________                 Руководитель                                              проверяемого учреждения: _____

Виды Коды дефектов экспертиз

  МЭЭ         1.2; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; Частичное или полное                     4.6; 4.7; 4.8; 5.6; 6.1            невозмещение затрат                                                                                      ЭКМП        1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.2.1;   Финансовых санкций                       1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6;                                               7.1-7.6                                                        

*Оформление претензий в соответствии с порядком обжалования результатов экспертного контроля Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.

Приложение N 1-8
к Временному порядку

                                                                 "УТВЕРЖДАЮ"                                        Руководитель _______________________                                                       (наименование СМО)                                                     _______________________                                                        (подпись, печать)                                                 "__" ______________ 20__ г.

АКТ
N ___ ОТ _________________
ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) <*>

(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)

В соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию N ___________________ от ________________ проведена плановая экспертиза качества оказания медицинской помощи в объеме ____________ случаев амбулаторно-поликлинической, _______________ случаев стационарной помощи, ______________ случаев стационарзамещающей медицинской помощи.

Результаты плановой экспертизы качества оказания медицинской помощи:

  N     Код ЛПУ  Условия  Серия,   Ф.И.О.          Дата      Код     Код      Код       Даты     Кол-во      Кол-во     Сумма,       Код     Финансовые   Сумма         Код              п/п            оказания номер    застрахованного рождения  профиля медуслу- диагноза  оказания проверенных медуслуг,  выставленная дефекта санкции за   частичного    врача-эксперта                  медпомо- полиса                             медпо-  ги       по МКБ-10 услуги   медуслуг    не         ЛПУ (руб.)           дефекты      или полного                          Код вида щи       ОМС, код                           мощи                                            подлежащих                      оказания     невозмещения                         медпомо-          СМО,                                                                               оплате                          медпомощи    затрат за                            щи                выдавшей                                                      с   по                                               (руб.)       дефекты                                                полис                                                                                                                           медпомощи                                                                                                                                                                              (руб.)                                                                                                                                                                                                                  1      2        3        4            5            6        7       8         9     10   11      12          13          14        15         16           17             18        

Итого X X X X X X X X X X X X

<*> Акт оформляется в случаях проведения плановых проверок с целью оценки деятельности медицинских учреждений (подразделений, служб), участвующих в реализации Московской областной программы ОМС, в соответствии с перечнем дефектов и размером частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

  N    Код вида медицинской  Условия       Количество   Код дефекта  Количество  Финансовые   Количество    Сумма            п/п  помощи                оказания      проверенных  (группировка дефектов,   санкции за   дефектов,     частичного или                              медпомощи     медицинских  по коду      подлежащих  дефекты      подлежащих    полного                                                   услуг        дефекта)     финансовым  оказания     частичному    невозмещения                                                                        санкциям    медпомощи    или полному   затрат за                                                                           (ЭКМП)      (руб.)       невозмещению  дефекты                                                                                                      затрат (МЭЭ)  медпомощи                                                                                                                  (руб.)                                                                                                                                       1             2                 3            4            5            6           7             8             9         

Итого по виду помощи мед. X X

Итого по условиям оказания медпомощи X

Итого по результатам ЭКМП X

Руководитель экспертной службы СМО (МОФОМС): __________________ Руководитель проверяемого учреждения: ____________________

*Оформление претензий производится в соответствии с Порядком обжалования результатов экспертного контроля Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.