Зарегистрировано в Минюсте России 17 апреля 2013 г. N 28166

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 5 апреля 2013 г. N 197н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВОК
НА ПОСТАВКУ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И АНТИВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПЕРЕЧНЕМ ЗАКУПАЕМЫХ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ B И C, А ТАКЖЕ АНТИВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УКАЗАННЫХ ЛИЦ

(в ред. Приказа Минздрава России от 19.06.2014 N 291н)

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438 «О финансовом обеспечении закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а также о реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов B и C» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 1, ст. 35), приказываю: (преамбула в ред. Приказа Минздрава России от 19.06.2014 N 291н) 1. Утвердить форму:
заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, согласно приложению N 1; заявки на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, согласно приложению N 2; заявки на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, согласно приложению N 3; заявки на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C, согласно приложению N 4. 2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 января 2011 г. N 48н «Об утверждении Порядка рассмотрения Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявок на поставку в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 марта 2011 г., регистрационный N 20022); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2012 г. N 14н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 января 2011 г. N 48н» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 г., регистрационный N 23489). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Т.В. Яковлеву.

Министр
В.И.СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 апреля 2013 г. N 197н

(в ред. Приказа Минздрава России от 19.06.2014 N 291н)

Форма

Заявка
на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами
иммунодефицита человека

                                                        УТВЕРЖДАЮ                                                Руководитель ФМБА России,                                             Роспотребнадзора, ФСИН России,                                                       федерального                                              государственного учреждения,                                                оказывающего медицинскую                                                помощь, подведомственного                                                    Минздраву России                                             ____________ __________________                                              (подпись)        (Ф.И.О.)                                                     ______________                                                        (дата)                                                         М.П.

Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации Наименование органа или учреждения, представившего заявку: Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку:

Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ИНН/КПП учреждения-получателя:
ОКАТО учреждения-получателя:
Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): N п/п
Наименование антивирусных препаратов
Единицы измерения (лекарственная форма, форма выпуска, дозировка) Переходящий остаток на начало года
Заказываемое количество препаратов на текущие 12 месяцев (таблеток, капсул, ампул, флаконов) Примечание

сокращенное наименование
международное непатентованное наименование

общее количество заказываемых препаратов в том числе

для лечения
для профилактики вертикальной передачи ВИЧ продолжающих лечение
начинающих лечение
1.
ABC
Абакавир
таблетки 300 мг

2.
ABC
Абакавир
раствор для приема внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 мл

3.
ABC/Z DV/3TC
Абакавир + Зидовудин + Ламивудин
таблетки 300 мг + 300 мг + 150 мг

4.
ABC/3TC
Абакавир + Ламивудин
таблетки 600 мг + 300 мг

5.
ATV
Атазанавир
капсулы 200 мг

6.
ATV
Атазанавир
капсулы 150 мг

7.
ATV
Атазанавир
капсулы 300 мг

8.
DRV
Дарунавир
таблетки 600 мг

9.
DRV
Дарунавир
таблетки 400 мг

10.
ddI
Диданозин
капсулы 250 мг

11.
ddI
Диданозин
капсулы 400 мг

12.
ddI
Диданозин
порошок для приготовления раствора для приема внутрь (для детей), флаконы 2,0 г

13.
ddI
Диданозин
капсулы 125 мг

14.
ZDV
Зидовудин
раствор для инфузий 10 мг/мл, флакон 20 мл

15.
ZDV
Зидовудин
капсулы 100 мг

16.
ZDV
Зидовудин
таблетки 300 мг

17.
ZDV
Зидовудин
раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл, флаконы 200 мл

18.
ZDV/3TC
Ламивудин + Зидовудин
таблетки 150 мг + 300 мг

19.
IDV
Индинавир
капсулы 400 мг

20.
3TC
Ламивудин
таблетки 100 мг

21.
3TC
Ламивудин
таблетки 150 мг

22.
3TC
Ламивудин
раствор для приема внутрь 10 мг/мл, флаконы 240 мл

23.
LPV/RTV
Лопинавир + Ритонавир
таблетки 100 мг + 25 мг

24.
LPV/RTV
Лопинавир + Ритонавир
таблетки 200 мг + 50 мг

25.
LPV/RTV
Лопинавир + Ритонавир
раствор для приема внутрь 80 мг + 20 мг/мл, флаконы 60 мл

26.
N VP
Невирапин
таблетки 200 мг

27.
N VP
Невирапин
суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл, флакон 240 мл

28.
N FV
Нелфинавир
таблетки 250 мг

29.
N FV
Нелфинавир
порошок для приема внутрь 50 мг/г, флаконы 144,0 г

30.
RAL
Ралтегравир
таблетки 400 мг

31.
RTV
Ритонавир
капсулы 100 мг

32.
SQV
Саквинавир
таблетки 500 мг

33.
D4T
Ставудин
капсулы 30 мг

34.
D4T
Ставудин
капсулы 40 мг

35.
D4T
Ставудин
порошок для приготовления раствора для приема внутрь 1 мг/мл, флаконы 260 мл

36.
fAPV
Фосампренавир
таблетки 700 мг

37.
fAPV
Фосампренавир
суспензия для приема внутрь 50 мг/мл флаконы 225 мл

38.
Ф-АЗТ
Фосфазид
таблетки 200 мг

39.
T20
Энфувиртид
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 90 мг/мл, флаконы

40
ETV
Этравирин
таблетки 100 мг

41
EFV
Эфавиренз
таблетки 200 мг

42
EFV
Эфавиренз
таблетки 600 мг

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00 * 2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.

Исполнитель ____________________ ______________________________ ___________

(подпись) (ФИО) (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 апреля 2013 г. N 197н

(в ред. Приказа Минздрава России от 19.06.2014 N 291н)

Форма

Заявка
на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C

                                                        УТВЕРЖДАЮ                                                Руководитель ФМБА России,                                             Роспотребнадзора, ФСИН России,                                                       федерального                                              государственного учреждения,                                                оказывающего медицинскую                                                помощь, подведомственного                                                    Минздраву России                                             ____________ __________________                                              (подпись)        (Ф.И.О.)                                                     ______________                                                        (дата)                                                         М.П.

Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации Наименование органа или учреждения, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку:

Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ИНН/КПП учреждения-получателя:
ОКАТО учреждения-получателя:
Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): N п/п
Наименование антивирусных препаратов (международное непатентованное наименование, дозировка) <*> Единицы измерения (форма выпуска)
Переходящий остаток на начало года
Заказываемое количество препаратов на текущие 12 месяцев (ампул, флаконов, шприцев, шприц-ручек, капсул, таблеток) Примечание
1.
Интерферон альфа-2a для парентерального введения 3 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

2.
Интерферон альфа-2a для парентерального введения 4,5 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

3.
Интерферон альфа-2a для парентерального введения 6 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

4.
Интерферон альфа-2a для парентерального введения 9 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

5.
Интерферон альфа-2a для парентерального введения 18 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

6.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 500 тыс. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

7.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 1 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

8.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 3 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

9.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 5 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

10.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 10 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

11.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 18 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

12.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 25 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

13.
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 30 млн. МЕ ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

14.
Пэгинтерферон альфа-2a раствор для парентерального введения 0,18 мг ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

15.
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,15 мг ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

16.
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,1 мг ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

17.
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,12 мг ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

18.
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 50 мкг ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

19.
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 80 мкг ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

20.
Рибавирин таблетки 200 мг
таблетки

21.
Рибавирин капсулы 200 мг
капсулы

22.
Телбивудин таблетки 600 мг
таблетки

23.
Энтекавир таблетки 0,5 мг
таблетки

24.
Энтекавир таблетки 1,0 мг
таблетки

25.
Ламивудин таблетки 100 мг
таблетки

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00 * 2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.

<*> Препараты, производные интерферона для парентерального применения, могут быть в виде порошка, лиофилизата или раствора.

Исполнитель _____________ ____________________________ ____________________

(подпись) (ФИО) (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 апреля 2013 г. N 197н

(в ред. Приказа Минздрава России от 19.06.2014 N 291н)

Форма

Заявка
на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

                                                Руководитель ФМБА России,                                             Роспотребнадзора, ФСИН России,                                                       федерального                                              государственного учреждения,                                                оказывающего медицинскую                                                помощь, подведомственного                                                    Минздраву России                                             ____________ __________________                                              (подпись)        (Ф.И.О.)                                                     ______________                                                        (дата)                                                         М.П.

Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации Наименование органа или учреждения, представившего заявку: Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку: Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ИНН/КПП учреждения-получателя:
ОКАТО учреждения-получателя:
Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): N п/п
Наименование диагностических средств
Переходящий остаток на начало года
Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе) Примечание
1
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест-системы (наборы реагентов, реагенты) для совместного выявления антител к ВИЧ 1,2 и антигена p24 ВИЧ

1.1
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест-системы (наборы реагентов, реагенты) для совместного выявления антител к ВИЧ 1,2 и антигена p24 ВИЧ-1 для иммуноферментных анализаторов

1.2
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест-системы (наборы реагентов, реагенты) для совместного выявления антител к ВИЧ 1,2 и антигена p24 ВИЧ-1 для иммунохемилюминесцентного анализатора Abbott ARCHITECT

2
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Тест-системы (наборы реагентов) для выявления и подтверждения антигена p24 ВИЧ-1)

3
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ (рекомбинантный))

4
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ-1 (лизатный))

5
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ-2 (лизатный))

6
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Наборы реагентов (экспресс-тесты, тест-наборы) для выявления антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов

7
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы для определения иммунного статуса (CD4+))

7.1
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты in vitro) для определения иммунного статуса на проточном цитофлюориметре FACSCalibur для проведения мониторинга ВИЧ- инфицированных пациентов)

7.2
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты in vitro) для определения иммунного статуса на проточном цитофлюориметре FACS Canto II для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.3
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре EPICS XL для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.4
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре Cytomics FC 500 для проведения мониторинга ВИЧ- инфицированных пациентов)

7.5
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре FACSCount для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

7.6
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (реагенты) для определения иммунного статуса на проточном цитофлуориметре CyFlow Counter для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)

8
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Реактивы (наборы реагентов) для определения резистентности (устойчивости) к антиретровирусным препаратам методом секвенирования, валидированные для анализаторов ABI PRIZM 310, 3100-Avant, 3100, 3130XL)

9
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов для выявления ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР для открытого оборудования)

10
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки ВИЧ)

10.1
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов, реагенты для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР «в реальном времени» для анализатора Abbott m2000rt)

10.2
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов, реагенты для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР «в реальном времени» для анализатора Abbott m2000rt с автоматической пробоподготовкой Abbott m2000sp)

10.3
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки методом ПЦР «в реальном времени» для анализатора Roche COBAS TaqMan с автоматической подготовкой проб на приборе Roche COBAS AmpliPrep)

10.4
ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов, реагенты для определения вирусной нагрузки ВИЧ) для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР «в реальном времени» для открытого оборудования

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00 * 2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.

Исполнитель _____________ ____________________________ ____________________

(подпись) (ФИО) (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 апреля 2013 г. N 197н

(в ред. Приказа Минздрава России от 19.06.2014 N 291н)

Форма

Заявка
на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C

                                                        УТВЕРЖДАЮ                                                Руководитель ФМБА России,                                             Роспотребнадзора, ФСИН России,                                                      федерального                                              государственного учреждения,                                                оказывающего медицинскую                                                помощь, подведомственного                                                    Минздраву России                                             ____________ __________________                                              (подпись)        (Ф.И.О.)                                                     ______________                                                        (дата)                                                         М.П.

Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации Наименование органа или учреждения, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку:

Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ИНН/КПП учреждения-получателя:
ОКАТО учреждения-получателя:
Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):

N п/п
Наименование диагностических средств
Переходящий остаток на начало года
Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе) Примечание
1.
Диагностикум по гепатиту B: тест-системы для выявления количества ДНК вируса гепатита B методом ПЦР (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки вируса гепатита B методом ПЦР) методом ПЦР «в реальном времени» для открытого оборудования

2.
Диагностикум по гепатиту C: тест-системы для выявления количества РНК вируса гепатита C (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки вируса гепатита C) методом ПЦР «в реальном времени» для открытого оборудования

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00 * 2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.

Исполнитель _____________ ____________________________ ____________________

(подпись) (ФИО) (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________