<Письмо> Минздравсоцразвития России от 21.02.2011 N 15-4/10/2-1694 <О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году>
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 21 февраля 2011 г. N 15-4/10/2-1694
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, а также гинекологическим больным.
Заместитель министра
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
Утверждаю
Заместитель министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
О МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2009 ГОДУ
Методическое письмо подготовлено сотрудниками Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И.Широковой, О.С.Филипповым, Е.В.Гусевой.
- Область применения
1.1. В настоящем методическом письме представлен анализ структуры и основных причин материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году. Приведены данные Росстата и Минздравсоцразвития России о числе случаев, показателе, структуре материнской смертности в стране, в том числе среди городского и сельского населения. Проанализированы летальные исходы при внематочной беременности, после прерывания беременности, во время беременности, родов и в послеродовом периоде, в том числе у юных женщин, а также случаи материнской смерти вне стационара. Изложены цели, задачи и основные направления модернизации системы оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля в Российской Федерации на 2011-2012 годы. 1.2. Методическое письмо предназначено для главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей акушеров-гинекологов, а также других специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
2. Нормативная база
2.1. Федеральный закон от 22 июля 1993 г. N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ, от 07.03.2005 N 15-ФЗ, от 21.12.2005 N 170-ФЗ, от 31.12.2005 N 199-ФЗ, от 02.02.2006 N 23-ФЗ, от 29.12.2006 N 258-ФЗ (ред. 18.10.2007), от 24.07.2007 N 214-ФЗ, от 18.10.2007 N 230-ФЗ, от 23.07.2008 N 160-ФЗ, от 08.11.2008 N 203-ФЗ, от 25.12.2008 N 281-ФЗ, от 30.12.2008 N 309-ФЗ, от 24.07.2009 N 213-ФЗ, от 25.11.2009 N 267-ФЗ, от 27.12.2009 N 365-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента Российской Федерации от 24.12.1993 N 2288). 2.2. Приказ Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». 2.3. Приказ Минздравсоцразвития России от 3 марта 2009 г. N 84 «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по реализации задач, поставленных в Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации 2008 года, и выполнению плана подготовки актов по реализации в 2009-2010 годах Основных направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2008 г. N 1996-р». 2.4. Приказ Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации». 2.5. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 сентября 2008 г. N 525 «Об утверждении положения о Департаменте развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». 2.6. Приказ Минздравсоцразвития России от 20 октября 2008 г. N 576 «О Координационном совете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по повышению эффективности акушерско-гинекологической помощи и медицинской помощи детям до года жизни». 2.7. Приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 г. N 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель». 2.8. Приказ Минздравсоцразвития России от 1 июня 2007 г. N 389 «О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях». 2.9. Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». 2.10. Приказ Минздравсоцразвития России от 30 марта 2006 г. N 224 «Об утверждении положения об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц». 2.11. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. N 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации». 2.12. Приказ Минздрава России от 10 февраля 2003 г. N 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». Информационные письма:
1. «О применении противовирусных препаратов у женщин в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A (H1N1)» N 15-4/10/2-8693 от 3 ноября 2009 г. 2. «Грипп A (H1N1) и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия» N 24-5/10/2-9533 от 28 ноября 2009 г. 3. «Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа A (H1N1)» N 15-4/3108-07 от 11 декабря 2009 г.
3. Общие положения
В Российской Федерации реализуется долгосрочная государственная демографическая программа, основные направления которой определены в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. N 1351. Основными задачами демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года обозначены преодоление депопуляции, повышение рождаемости, снижение смертности, в том числе материнской и младенческой не менее чем в 2 раза. Очевидно, что существенными условиями достижения анонсированных целей является сохранение и укрепление здоровья, в том числе репродуктивного здоровья, всего населения. Именно на улучшение состояния здоровья направлен комплекс мер, реализуемых в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 года в Российской Федерации, особенно ориентированный на повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям. Мероприятия приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения оказали значительное влияние на развитие службы родовспоможения и детства. За счет реализации программы «Родовый сертификат» улучшилась материально-техническая база учреждений родовспоможения, расширились возможности диагностики осложнений беременности и родов, повышается качество диспансерного наблюдения беременных, медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям первого года жизни. В 22 субъектах Российской Федерации при софинансировании из федерального бюджета строятся современные областные (краевые, республиканские) перинатальные центры. В 2009 году введены в эксплуатацию перинатальный центр в Калининграде и неонатальный корпус областного перинатального центра в Иркутске. В 2010 году введено в эксплуатацию 11 региональных перинатальных центров, а также федеральный перинатальный центр ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» (г. Санкт-Петербург). В 9 субъектах Российской Федерации ввод в эксплуатацию перинатальных центров запланирован в 2011 году. Значительное развитие получила медико-генетическая служба; выполняется неонатальный скрининг; внедрены современные технологии аудиологического скрининга; стартовал пилотный проект по комплексной пренатальной диагностике нарушений развития ребенка. Проводится плановая подготовка к поэтапному переходу учета живорождений в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ. Осуществляется планомерная работа по снижению числа абортов. Ежегодно увеличивается объем оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи женщинам. В 2009 году высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» получили 8553 больных, из них 3768 — с использованием метода экстракорпорального оплодотворения. Реализация комплекса указанных мероприятий способствовала сохранению положительной динамики демографических процессов в Российской Федерации. Численность населения России на 1 января 2010 года составила 141,914 млн. человек (на 1 января 2009 года — 141,904 млн. человек). В 2009 году естественная убыль населения составила 248,8 тыс. человек, или на 113,2 тыс. человек (на 31,3%) меньше, чем в 2008 году. В 2009 году родились 1761,7 тыс. детей, что на 47,8 тыс. детей (на 2,8%) больше, чем в 2008 году. Коэффициент рождаемости в 2009 году составил 12,4 на 1000 населения против 12,1 в 2008 году. Последовательные меры по повышению доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным за счет развития перинатальных технологий, укрепления материально-технического и кадрового обеспечения службы материнства и детства способствуют стабильному снижению младенческой и перинатальной смертности. В 2009 году показатель младенческой смертности составил 8,1 на 1000 родившихся живыми (в 2008 году — 8,5), показатель перинатальной смертности — 7,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (в 2008 г. — 8,3). Продолжение реализации ранее начатых мероприятий в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», а также реализация новых мероприятий, направленных на охрану здоровья матерей и детей, позволят осуществить модернизацию системы оказания медицинской помощи с целью дальнейшего повышения качества и доступности медицинской помощи женщинам и детям, снижения материнской и младенческой смертности, заболеваемости и инвалидности и будут способствовать улучшению демографической ситуации в Российской Федерации.
Современные подходы к изучению материнской смертности
Снижение материнской смертности является одной из восьми Целей тысячелетия в области развития, принятых на Саммите тысячелетия ООН в 2000 году, в соответствии с которой показатель материнской смертности должен быть снижен на 3/4 за период с 1990 до 2015 года. Для осуществления контроля достижения этой цели необходимо точное измерение показателя материнской смертности в мире. В идеале, статистика материнской смертности должна быть получена через данные записи актов гражданского состояния, однако, даже в странах с полной регистрацией смертельных случаев на основании стандартных медицинских свидетельств, в отсутствии активного обнаружения материнские смертельные случаи могут быть пропущены или не классифицированы. В странах с низким числом смертельных случаев проводится конфиденциальное расследование случаев материнской смерти — систематическое мультидисциплинарное (со смежными специалистами) анонимное (невозможно определить фамилию, имя умершей женщины, медицинских работников, оказывающих ей помощь, и название учреждения, в котором скончалась женщина) исследование всех случаев материнской смерти на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которых можно было избежать. После местного координатора расследований эти анонимные отчеты анализирует региональная группа специалистов различных профилей из другого лечебно-профилактического учреждения, не принимавших участия в оказании помощи данным женщинам. Впоследствии их оценки сопоставляются и анализируются центральным комитетом, который готовит окончательный отчет и на его основании — рекомендации. В отсутствии полных и точных систем записи актов гражданского состояния, оценки показателя материнской смертности основаны на разнообразии методов, включая домашние обзоры (интервью членов семьи), вербальные аутопсии (словесное расследование летальных исходов матерей, скончавшихся вне медицинского учреждения), исследования смертности женщин репродуктивного возраста (идентификация всех смертельных случаев женщин репродуктивного возраста) и другие. Кроме того, проводится анализ случаев материнской смерти в медицинских учреждениях (исследование причин и обстоятельств, вызвавших случаи материнской смерти в медицинских учреждениях, выявление факторов, способствовавших летальному исходу, определение соответствия медицинской помощи установленным стандартам); исследование тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода — критические состояния, едва не приведшие к смерти, около потерь («near-miss» случаи); а также клинический аудит — процесс улучшения качества оказания помощи матерям путем анализа соответствия оказываемой помощи четким критериям (стандартам). При значительном снижении материнской смертности она перестает быть достаточно информативным показателем, который можно использовать для дальнейшего улучшения качества акушерской помощи. Возможности современной медицины позволяют спасать пациенток с крайне тяжелыми акушерскими осложнениями, но проблемой остается их последующая инвалидизация. Для лучшего понимания механизмов развития терминальных состояний, связанных с беременностью, правильной оценки допускаемых издержек в организации наблюдения и интенсивного лечения все шире учитывают и анализируют не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, т.е. случаи «близкие к потере». Ведущими причинами «near-miss» случаев во всем мире являются тяжелая преэклампсия, массивная кровопотеря с нарушениями гемостаза, а также экстрагенитальные заболевания, инфекции и эмболии, что совпадает с основными причинами материнской смерти. Учет и анализ тяжелых случаев с благополучным исходом позволяет лучше оценить качество акушерской помощи в странах с низким показателем материнской смертности и разработать методы профилактики материнской смерти. В странах с низким числом смертельных случаев также проводится конфиденциальное расследование случаев материнской смерти — систематическое мультидисциплинарное анонимное исследование всех случаев материнской смерти на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которых можно было избежать. ВОЗ предлагает новый подход к изучению материнской смертности, заключающийся не просто в подсчете количества смертных случаев, а в выяснении обстоятельств смерти: женщина не осознала необходимости в получении помощи; отсутствуют структуры, оказывающие помощь или они недоступны; оказываемая женщине помощь является неадекватной или фактически вредной. Выяснение этих вопросов и нахождение на них ответов способствует предотвращению случаев материнской смерти.
4. Показатель и структура материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата)
По данным Росстата показатель материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году составил 22,0 на 100000 родившихся живыми. Зарегистрировано 388 случаев материнской смерти (табл. N 1), из них 157 — среди жительниц сельской местности и 231 — среди жительниц городских поселений. Показатель материнской смертности среди сельского населения составил 30,0 на 100000 родившихся живыми, среди городского — 18,7.
1600 80
68,0 1400 х 70
1200 60
1000 47,4 50 х
800 39,7 40 1498 х 36,5 х 33,6 х 31,9 х 600 30 23,4 23,4 23,7 943 х х х 22 х 20,7 22 400 х х 20
503 479 469 463
200 352 370 350 354 354 388 10
(1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
0 0 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (1) - Абсолютное число х - Показатель на 100000 родившихся живыми
Рис. N 1. Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата)
По данным Минздравсоцразвития России в 2009 году зарегистрировано 459 случаев материнской смерти. Таким образом, в 2009 году в статистике Росстата не учтен 71 случай материнской смерти, что составило 15,5% от общего числа умерших по данным Минздравсоцразвития России (табл. N 1).
Таблица N 1
Сравнительные данные Росстата и Минздравсоцразвития России о числе случаев и показателе материнской смертности в Российской Федерации
Годы Росстат Минздравсоцразвития Расхождение данных России Росстата по отношению к данным Минздравсоцразвития России n показатель <> n показатель <> n % от числа умерших по данным Минздравсоцразвития России 2000 503 39,7 572 45,2 -69 -12,1 2001 479 36,5 538 41,0 -59 -11,0 2002 469 33,6 529 37,9 -60 -11,3 2003 463 31,9 493 34,0 -30 -6,1 2004 352 23,4 440 29,3 -88 -20,0 2005 370 25,4 404 27,7 -34 -8,4 2006 350 23,6 387 26,2 -37 -9,6 2007 354 22,0 389 24,2 -35 -9,0 2008 354 20,7 387 22,6 -33 -8,5 2009 388 22,0 459 26,1 -71 -15,5
<*> На 100000 родившихся живыми.
Недоучет случаев материнской смерти в 2009 году отмечен во всех федеральных округах, за исключением Сибирского и Дальневосточного (табл. N 2). Наибольшее количество неучтенных случаев имело место в Южном (34) и Центральном (23) федеральных округах. Например, в Чеченской Республике в статистике Росстата не учтен 21 случай материнской смерти из 22 случаев, зарегистрированных по данным Минздравсоцразвития России, в Астраханской области не учтено 6 случаев из 8, в Республике Дагестан — 5 случаев из 16.
Таблица N 2
Сравнительные данные Росстата и Минздравсоцразвития России о числе случаев и показателе материнской смертности в федеральных округах, 2009 год
Федеральные Росстат Минздравсоцразви- Расхождение данных округа тия России Росстата и Минздравсоцразвития России n показатель <> n показатель <> n % от числа умерших по данным Минздравсоцразви- тия России Центральный 72 18,0 95 23,7 -23 -24,2 Северо- 33 21,8 41 27,0 -8 -19,5
Западный
Южный 61 19,0 95 29,6 -34 -35,8
Приволжский 81 22,2 86 23,6 -5 -5,8
Уральский 37 22,2 38 22,8 -1 -2,6
Сибирский 81 29,6 81 29,6 0 0
Дальневосточ- 23 27,5 23 27,5 0 0 ный
<*> На 100000 родившихся живыми.
Таблица N 3
Сравнительные данные Росстата и Минздравсоцразвития России о структуре материнской смертности в Российской Федерации, 2009 год
Структура Росстат Минздравсоцразвития Расхождение данных материнской России Росстата по отношению смертности к данным Минздравсоцразвития России Внематочная 10 15 -5
беременность
Прерывание 41 93 -52 беременности в сроке до 28 недель(аборт)
Беременные (все 337 351 -14 сроки гестации), роженицы и родильницы
Всего умерло 388 459 -71
В структуре неучтенных Росстатом случаев материнской смерти преобладали летальные исходы после прерывания беременности в сроке до 28 недель (табл. N 3). Необходимо отметить, что почти во всех странах мира, в том числе в государствах с относительно эффективными системами учета естественного движения населения, имеет место недоучет случаев материнской смерти в официальной статистике. Занижение сведений о материнской смертности наиболее характерно для стран и регионов с низкими официальными показателями и объясняется ошибками при кодировании основной причины смерти, прежде всего при экстрагенитальных заболеваниях. Полная регистрация случаев материнской смерти может быть достигнута только путем получения и анализа информации из различных источников. Полная идентификация случаев материнской смерти позволяет установить истинный уровень материнской смертности, ее структуру и причины, а также выявить факторы риска и разработать методы профилактики. По данным Росстата, в структуре материнской смертности в 2009 году (табл. N 4) преобладали экстрагенитальные заболевания (42,8%), акушерская эмболия (11,3%) и другие причины акушерской смерти (9,3%). Уменьшился показатель материнской смертности от внематочной беременности (с 0,99 на 100 000 родившихся живыми в 2008 году до 0,57 в 2009 году; т.е. на 42,4%), отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности (с 2,51 до 1,65 соответственно; на 34,3%), кровотечений в родах и в послеродовом периоде (с 1,22 до 1,02; на 16,4%), осложнений анестезии (с 0,76 до 0,45; на 40,8%), сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 0,99 до 0,34; на 65,7%), акушерской эмболии (с 2,98 до 2,50; на 16,1%). Вместе с тем, более чем в 2 раза возрос показатель материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний (с 3,97 на 100 000 родившихся живыми в 2008 году до 9,42 в 2009 году; т.е. на 137,3%). Кроме того, увеличился показатель материнской смертности после медицинского аборта (с 0,29 до 0,34; на 17,2%), аборта, начатого вне лечебного учреждения (с 1,57 до 1,99; на 26,8%), а также от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (с 1,63 до 1,70; на 4,3%).
Таблица N 4
Структура материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата)
Основные причины 2008 2009 материнской смерти
n % показатель n % показатель <> <> Внематочная беременность 17 4,8 0,99 10 2,6 0,57 Медицинский аборт 5 1,4 0,29 6 1,5 0,34 Аборт, начатый вне 27 7,6 1,57 35 9,0 1,99
лечебного учреждения и неустановленный
Отеки, протеинурия и 43 12,2 2,51 29 7,5 1,65 гипертензивные расстройства во время беременности
Кровотечения в связи с 28 7,9 1,63 30 7,7 1,70 отслойкой и предлежанием плаценты
Кровотечения в родах и в 21 5,9 1,22 18 4,6 1,02 послеродовом периоде
Осложнения анестезии 13 3,7 0,76 8 2,1 0,45
Сепсис во время родов и в 17 4,8 0,99 6 1,6 0,34 послеродовом периоде
Акушерская эмболия 51 14,4 2,98 44 11,3 2,50
Другие причины акушерской 62 17,5 3,62 36 9,3 2,04 смерти
Непрямые причины 68 19,2 3,97 166 42,8 9,42 акушерской смерти (экстрагенитальные заболевания)
Остальные осложнения 2 0,6 0,12 0 0 0 беременности и родов
ВСЕГО 354 100,0 20,65 388 100,0 22,02
<*> На 100000 родившихся живыми.
В структуре материнской смертности среди городского населения в 2009 году (табл. N 5) преобладали экстрагенитальные заболевания (39,4%), акушерская эмболия (13,0%) и аборт, начатый вне лечебного учреждения (10,8%). Среди сельского населения первое место также заняли случаи смерти вследствие непрямых причин акушерской смерти (47,8%), на втором месте — смертность от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (10,8%), на третьем — от акушерской эмболии (8,9%). Необходимо отметить, что среди сельского населения, по сравнению с городским, в 3 раза выше показатель материнской смертности от акушерских кровотечений, в 2,4 раза — от сепсиса во время родов и в послеродовом периоде, в 1,9 раза — от экстрагенитальных заболеваний и в 1,4 раза — от осложнений анестезии (табл. N 5).
Таблица N 5
Структура материнской смертности в Российской Федерации среди городского и сельского населения
(по данным Росстата), 2009 год
Основные причины город село материнской смерти
n % показатель n % показатель <> <> Внематочная беременность 7 3,0 0,57 3 1,9 0,57 Медицинский аборт 4 1,7 0,32 2 1,3 0,38 Аборт, начатый вне 25 10,8 2,02 10 6,4 1,91
лечебного учреждения и неустановленный
Отеки, протеинурия и 22 9,5 1,78 7 4,4 1,34 гипертензивные расстройства во время беременности
Кровотечения в связи с 13 5,6 1,05 17 10,8 3,24 отслойкой и предлежанием плаценты
Кровотечения в родах и в 8 3,5 0,65 10 6,4 1,91 послеродовом периоде
Осложнения анестезии 5 2,2 0,40 3 1,9 0,57
Сепсис во время родов и в 3 1,3 0,24 3 1,9 0,57 послеродовом периоде
Акушерская эмболия 30 13,0 2,42 14 8,9 2,67
Другие причины акушерской 23 10,0 1,86 13 8,3 2,48 смерти
Непрямые причины 91 39,4 7,35 75 47,8 14,31 акушерской смерти (экстрагенитальные заболевания)
ВСЕГО 231 100,0 18,66 157 100,0 29,95
<*> На 100000 родившихся живыми.
С целью профилактики и снижения материнской смертности среди жительниц сельской местности необходимо совершенствование системы оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде на основе формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», предусматривающей дифференцированный подход к оказанию медицинской помощи женщинам с осложненным течением беременности и родов. Важное значение имеет внедрение современных информационных и телемедицинских технологий, развитие дистанционных форм оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, организация системы мониторинга беременных, рожениц и родильниц, особенно, высокой степени риска.
5. Структура и причины материнской смертности в Российской Федерации (по данным Минздравсоцразвития России)
Анализ случаев материнской смерти в Российской Федерации за 2009 год проведен на основании данных учетной формы N 003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. N 500, а также пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, ежегодно подаваемых в Минздравсоцразвития России к отраслевому годовому отчету по форме N 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». По данным Минздравсоцразвития России показатель материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году составил 26,1 на 100000 родившихся живыми (в 2008 году — 22,6). В структуре материнской смертности (табл. N 6) традиционно преобладали случаи смерти беременных с 28 недель гестации, рожениц и родильниц (65,1%). Вместе с тем, в 2009 году значительно увеличился удельный вес случаев смерти беременных в сроке до 28 недель (с 6,5% в 2008 году до 11,3% в 2009 году).
Таблица N 6
Структура материнской смертности в Российской Федерации в 2005-2009 гг. (с учетом умерших вне стационара)
2005 2006 2007 2008 2009
n % n % n % n % n %
Умерло всего, в 404 100,0 387 100,0 389 100,0 387 100,0 459 100,0 том числе:
- после 19 4,7 26 6,7 13 3,3 18 4,6 15 3,3 внематочной беременности
- после аборта 101 25,0 76 19,6 73 18,8 75 19,4 93 20,3
- во время 30 7,4 26 6,7 24 6,2 25 6,5 52 11,3 беременности до 28 недель
- во время 254 62,9 259 66,9 279 71,7 269 69,5 299 65,1 беременности после 28 недель, родов и в послеродовом периоде
Таблица N 7
Материнская смертность в федеральных округах в 2008-2009 гг.
Федеральные 2008 2009 Динамика округа показателя всего доля от показатель всего доля от показатель в 2009 умерло общего <> умерло общего <> году к (n) числа (n) числа уровню умерших умерших 2008 года (%) (%) (%) Центральный 75 19,4 19,5 95 20,7 23,7 +21,5 Северо- 33 8,5 22,8 41 8,9 27,0 +18,4
Западный
Южный 76 19,6 23,9 95 20,7 29,6 +23,8
Приволжский 85 22,0 23,9 86 18,7 23,6 -1,3
Уральский 37 9,6 22,8 38 8,3 22,8 0
Сибирский 56 14,5 20,9 81 17,7 29,6 +41,6
Дальне- 25 6,4 30,6 23 5,0 27,5 -10,1 восточный
Российская 387 100,0 22,6 459 100,0 26,1 +15,5 Федерация
<*> На 100000 родившихся живыми.
В 2009 году минимальный показатель материнской смертности зарегистрирован в Уральском федеральном округе (22,8 на 100000 родившихся живыми), максимальный — в Южном (29,6 на 100000 родившихся живыми) и Сибирском (29,6 на 100000 родившихся живыми) федеральных округах (табл. N 7). В большинстве федеральных округов (за исключением Дальневосточного, Приволжского и Уральского) за период 2008-2009 годы показатель материнской смертности увеличился. В 2009 году не зарегистрированы случаи материнской смерти в 6 субъектах Российской Федерации (Республика Карелия, Республика Марий Эл, Калининградская и Пензенская области, Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ). В 4 регионах показатель материнской смертности составил менее 10,0 на 100000 родившихся живыми (Чувашская Республика, Республика Саха (Якутия), Краснодарский край, Тюменская область). В 36 субъектах Российской Федерации показатель материнской смертности превышал среднероссийский. Наиболее высокий уровень материнской смертности в 2009 году отмечен в Камчатском крае (98,2 на 100000 родившихся живыми), Республике Тыва (97,1), Сахалинской (80,7), Кировской (75,5) и Томской (72,8) областях, Республике Калмыкия (70,3), Чеченской Республике (60,2). Ведущей причиной материнской смерти в 2009 году (табл. N 8) явились экстрагенитальные заболевания, доля которых увеличилась с 27,1% в 2008 году до 52,7% в 2009 году (с 105 до 242 случаев соответственно).
Таблица N 8
Основные причины материнской смерти в 2009 году (с учетом умерших вне стационара)
Основные Внематочная После Беременные Беременные Всего причины беременность прерывания в сроке до в сроке с смерти беременности 28 недель 28 недель, в сроке до роженицы и 28 недель родильницы n % (после аборта) Умерло от 15 93 52 299 459 100,0
всех причин
в т.ч.: 14 11 42 67 14,6 — кровотечение
- отеки, 5 34 39 8,5 протеинурия, гипертензивные расстройства
- септические 21 14 35 7,6 осложнения
- осложнения 1 2 7 10 2,2 анестезии
- эмболия 33 33 7,2 околоплодными водами
- тромбоэмболия 1 12 13 2,8 легочной артерии
воздушная 2 2 0,4 эмболия
разрыв матки 15 15 3,3
- прочие 1 2 3 0,7 акушерские причины
- непрямые 51 51 140 242 52,7 причины акушерской смерти (экстрагени- тальные заболевания)
Показатель материнской смертности от экстрагенитальной патологии в 2009 году увеличился более чем в 2 раза (с 6,13 на 100000 родившихся живыми в 2008 году до 13,74 в 2009 году, т.е. на 124,1%). Из 242 женщин, умерших вследствие экстрагенитальных заболеваний, 51 погибла после прерывания беременности до 28 недель, в том числе 3 — до 12 недель, 13 — в сроке 12-21 неделя и 35 — в сроке 22-27 недель; 51 — умерла беременной в сроке менее 28 недель, из них 5 — до 12 недель беременности, 14 — в сроке 12-21 неделя и 32 — в сроке 22-27 недель; 25 — во время беременности свыше 28 недель, 4 — в родах и 111 — в послеродовом периоде. Основными причинами смерти явились болезни органов дыхания — 169 случаев (69,8% всех случаев смерти от экстрагенитальной патологии), в том числе грипп, вызванный вирусом типа A (H1N1) — 116, вирусно-бактериальная пневмония — 50 и прочие болезни дыхательных путей — 3. Второе место в структуре экстрагенитальной патологии, явившейся причиной материнской смерти, заняли болезни системы кровообращения — 44 (18,2%), третье — инфекционные заболевания — 15 (6,2%). Среди болезней системы кровообращения причинами летальных исходов явились разрывы аневризм сосудов головного мозга (14) и другой локализации (6), венозные тромбозы (12), врожденные (3) и приобретенные (2) пороки сердца, кардиомиопатия (2), инфаркт миокарда (2), прочие (3). Среди инфекционных заболеваний основными причинами смерти были туберкулез (7), вирусный гепатит (4), генерализованные вирусные инфекции (4). Злокачественные опухоли различной локализации явились причиной смерти в 3 (1,2%) случаях, болезни органов пищеварения — в 3 (1,2%), нервной системы — в 3 (1,2%), системная красная волчанка — в 2 (0,8%), заболевания почек — в 1 (0,4%), эпилепсия — в 1 (0,4%), нейрофиброматоз — в 1 (0,4%). В 2009 году зарегистрировано 116 лабораторно подтвержденных случаев материнской смерти от инфекции, вызванной вирусом гриппа типа A (H1N1). Случаи смерти от осложнений гриппа, вызванного вирусом типа A (H1N1), зарегистрированы в 50 субъектах Российской Федерации, 18 из которых не имеют регионального перинатального центра. Наибольшее число случаев материнской смерти имело место в Приволжском (27 случаев), Центральном (20), Сибирском (19) и Южном (19) федеральных округах. По 13 случаев смерти зарегистрировано в Уральском и Северо-Западном федеральных округах, 5 случаев — в Дальневосточном федеральном округе. Максимальные показатели материнской смертности от гриппа, вызванного вирусом типа A (H1N1), отмечены в Северо-Западном (8,57 на 100000 родившихся живыми), Уральском (7,79), Приволжском (7,41) и Сибирском (6,95) федеральных округах (по Российской Федерации в целом — 6,58). Первый летальный исход вследствие осложнений гриппа, вызванного вирусом типа A (H1N1), зафиксирован 24 октября 2009 года. Большинство женщин погибли в ноябре (73 случая; 62,9% от общего числа умерших), в декабре умерла 41 пациентка (35,3%), в октябре — 2 (1,7%). Анализ случаев смерти от осложнений гриппа A (H1N1) показал, что 29 (25,0%) пациенток погибли после прерывания беременности в сроке до 28 недель, в том числе 7 — после самопроизвольного прерывания беременности в сроки 19-26 недель и 22 — после прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки 8-27 недель; 33 (28,4%) умерли беременными, из них 4 — в сроке 13-21 неделя, 17 — в сроке 22-27 недель и 12 — в сроке свыше 28 недель; 1 (0,9%) умерла во время родов и 53 (45,7%) — в послеродовом периоде. Таким образом, из 116 умерших женщин одна (0,9%) заболела в I триместре беременности, 49 (42,2%) — во II триместре и 66 (56,9%) — в III триместре. Средний срок беременности составил 29,7 +/- 6,2 нед. Возраст умерших находился в пределах от 16 до 40 лет и в среднем составил 26,2 +/- 5,6 года. Преобладали женщины в возрастной группе 25-29 лет (41; 35,3%) и 20-24 года (34; 29,3%), доля юных (15-17 лет) составила 2,6% (3 случая), 18-19 лет — 6,9% (8 случаев), 30-34 года — 19,0% (22), 35-39 лет — 6,0% (7), 40-44 года — 0,9% (1 случай). Большинство умерших проживали в сельской местности — 55,2% (64). Анализ медико-социальных факторов показал, что большинство погибших (59,5%) не занимались трудовой деятельностью, 33,6% — не состояли в зарегистрированном браке, 35,8% — имели вредные привычки (курение). Первобеременные составили 28,4% (33), имели аборты в анамнезе — 49,1% (57) женщин, роды — 61,2% (71). По поводу настоящей беременности не наблюдались в женской консультации 15 (12,9%) женщин, встали на диспансерный учет по беременности после 12 недель — 27 (26,7% из наблюдавшихся). Беременность была нежелательной у 19 (16,4%) женщин. Сопутствующие заболевания обнаружены у 95 (81,9%) беременных, в том числе болезни эндокринной системы — у 31, мочевыделительной — у 21, сердечно-сосудистой системы — у 17; гинекологические — у 56 (48,3%), из них воспалительные — у 31. Большинство женщин умерли в областных (краевых, республиканских) учреждениях здравоохранения (44; 37,9%). В условиях многопрофильных городских больниц умерли 34 (29,3%) женщины, в ЦРБ — 31 (26,7%), в клиниках НИИ и медицинских ВУЗов — 3 (2,6%), в прочих учреждениях здравоохранения — 2 (1,7%), вне лечебного учреждения — 2 (1,7%). Необходимо отметить, что более половины (53,5%) женщин поступили в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. У всех умерших диагностирована пневмония и острый респираторный дистресс-синдром. В течение 24 часов с момента поступления в стационар погибли 12 (10,5%) женщин, в течение 1-2 суток — 15 (13,2%). В 25,4% (29) случаев длительность пребывания больных в стационаре составила от 2 до 5 суток, в 25,4% (29 случаев) — от 6 до 10 суток и в 19,3% (22 случая) — от 11 до 20 суток. В 7 (6,1%) случаях летальный исход наступил через 20 и более суток от момента поступления больной в стационар. Из 29 женщин, умерших от осложнений гриппа, вызванного вирусом типа A (H1N1), после прерывания беременности в сроке до 28 недель, осложнения аборта зарегистрированы в 3 случаях, в том числе эндометрит (2) и кровотечение (1). Прерывание беременности проведено путем малого кесарева сечения у 18 женщин, выскабливание матки выполнено у 6. У 54 женщин беременность закончилась родами, в том числе преждевременными — у 35. Основными осложнениями родов и послеродового периода явились гипоксия плода (14), отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (7), гипотонические (3) и коагулопатические (3) кровотечения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2), послеродовый эндометрит (2). Родоразрешены путем экстренного кесарева сечения 46 женщин. Органоудаляющие операции проведены 15 женщинам. Основной ошибкой на этапе оказания амбулаторной помощи была запоздалая госпитализация в стационар в связи с поздним обращением беременных за медицинской помощью (53 случая, 45,7%). Наиболее распространенными дефектами оказания стационарной медицинской помощи явились ошибки госпитализации, в том числе отсутствие госпитализации в профильный стационар (10) и в стационар высокой степени риска (11); неполная (10) и несвоевременная (9) диагностика; недооценка тяжести состояния (23); отсутствие адекватной противовирусной терапии (30). Основными факторами, которые могли бы предотвратить летальный исход, явились своевременная госпитализация пациентки (58,6%), более ранняя диагностика патологического состояния (43,1%), своевременное адекватное лечение (33,6%), социальное благополучие (11,2%) и правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований (9,5%). Предотвратимыми признаны только 2 (1,7%) случая материнской смерти от осложнений гриппа, вызванного вирусом типа A (H1N1), условно предотвратимыми — 71 (61,2%), непредотвратимыми — 43 (37,1%). Таким образом, в 2009 году в Российской Федерации отмечен значительный рост доли экстрагенитальных заболеваний в структуре причин материнской смертности, что обусловлено осложнениями гриппа, вызванного вирусом типа A (H1N1). Беременные относятся к группе повышенного риска в отношении развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом A (H1N1). Большинство беременных (99,1%) заболели гриппом и погибли во II и III триместрах; 81,9% умерших имели сопутствующие заболевания; 53,5% женщин поступили в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Основным фактором, способствующим летальному исходу, явилась задержка с обращением за медицинской помощью. С целью предупреждения и снижения материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний необходимо осуществление мероприятий, направленных на интеграцию акушерских стационаров в многопрофильные медицинские организации, что позволит в полном объеме использовать имеющиеся диагностические, лечебные и кадровые возможности многопрофильных стационаров. Также необходимо организовать эффективную систему взаимодействия между акушерскими стационарами и многопрофильными медицинскими организациями, позволяющую экстренно транспортировать беременных, рожениц, родильниц или новорожденных или согласовать тактику ведения на месте в случае отсутствия условий для транспортировки. С этой целью необходимо активное внедрение современных информационных технологий, телемедицины, развитие дистанционных форм оказания медицинской помощи. Ведущим звеном в системе взаимодействия стационарной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным должен стать региональный перинатальный центр. Второе место в структуре причин материнской смерти в Российской Федерации в 2009 году заняли акушерские кровотечения. Всего от кровотечений умерли 67 женщин (в 2008 году — 84), из них 14 (20,9%) — после внематочной беременности, 11 (16,4%) — после прерывания беременности в сроке до 28 недель и 42 (62,7%) — во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Показатель материнской смертности от кровотечений уменьшился с 4,90 на 100000 родившихся живыми в 2008 году до 3,80 в 2009 году (на 22,4%). В 2009 году, по сравнению с 2008 годом, уменьшилось число случаев смерти от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде (с 30 до 20). Вместе с тем, не снижается число случаев смерти от кровотечений в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты (26 случаев в 2008 году и 27 — в 2009 году). Таким образом, в структуре кровотечений, явившихся причиной материнской смерти в 2009 году, первое место заняли кровотечения в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты. Из 11 женщин, умерших от кровотечений после прерывания беременности до 28 недель, 5 погибли после аборта по медицинским показаниям, 3 — после неуточненного внебольничного аборта, 2 — после криминального аборта и 1 — после самопроизвольного прерывания беременности. Не наблюдались во время беременности 7 женщин, умерших от кровотечений в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты, 5 — от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде и 4 — от кровотечений после прерывания беременности до 28 недель. Беременность протекала с осложнениями у 45 (84,9%) женщин, в том числе у 25 женщин, погибших от кровотечений в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты, у 17 — от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде и у 3 — от кровотечений после прерывания беременности до 28 недель. Экстрагенитальные заболевания зарегистрированы у 42 (79,2%) женщин, умерших от кровотечений. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, закончившееся летальным исходом, в большинстве случаев (14) возникло после родов через естественные родовые пути. Гистерэктомия выполнена у 16 (59,3%) женщин, умерших от кровотечений в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты, у 8 (40,0%) — умерших от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Предотвратимыми расценены 10 (50%) случаев смерти от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде и только 6 (22,2%) случаев смерти от кровотечений в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты; непредотвратимыми — соответственно 5 (25,0%) и 6 (22,2%) случаев. В 2009 году уменьшилось число женщин, умерших от кровотечений в акушерских отделениях центральных районных больниц (с 25 в 2008 году до 18 в 2009 году), городских родильных домов (с 21 до 5 соответственно), а также погибших вне стационара (с 14 до 9). В то же время значительно возросло число случаев смерти от кровотечений в областных (краевых, республиканских) учреждениях здравоохранения (с 8 до 21). При этом следует отметить, что из 21 женщины, умершей в учреждениях родовспоможения III группы, 14 (66,7%) были переведены в областные (краевые, республиканские) учреждения родовспоможения после родоразрешения или прерывания беременности в учреждениях I-II группы, несмотря на наличие сопутствующей патологии и осложнений беременности. Таким образом, руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо обратить внимание на недопустимость нарушений приказа Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», предусматривающего организацию трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам во время беременности и родов, и обеспечить своевременное направление беременных группы высокого риска в учреждения родовспоможения III группы. В 2009 году в Российской Федерации отмечено дальнейшее снижение числа случаев материнской смерти от преэклампсии и эклампсии — с 48 (12,4%) в 2008 году до 39 (8,5%) в 2009 году. Показатель материнской смертности от гипертензии, вызванной беременностью, снизился соответственно с 2,80 на 100000 родившихся живыми до 2,21 (на 21,1%). Из 39 женщин 33 (84,6%) умерли в послеродовом периоде, 5 (12,8%) — после прерывания беременности по медицинским показаниям до 28 недель и 1 — во время беременности в сроке 37 недель. Возраст умерших колебался от 20 до 50 лет и в среднем составил 28,5 +/- 6,4 года. Клиническими проявлениями во время беременности явились преэклампсия и эклампсия — 22 (56,4%), отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства — 17 (43,6%). В структуре тяжелых осложнений, закончившихся летальным исходом, сохраняется высокая доля острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза, HELLP-синдрома (41,7% — в 2008 году, 43,6% — в 2009 году), эклампсии (соответственно 29,2% и 33,3%), коагулопатических кровотечений (41,7% и 38,5%), преждевременной отслойки плаценты (12,5% и 23,1%), антенатальной гибели плода (35,4% и 33,3%). Частота кесарева сечения составила 76,9%, гистерэктомии — 43,6%. Все женщины погибли в стационаре, в том числе в учреждениях родовспоможения I уровня — 3 женщины, II уровня — 16 и III уровня — 20. При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 36 (92,3%) женщин. Наиболее частыми ошибками явились недооценка тяжести состояния (19), дефекты обследования (12) и лечения (15), запоздалое родоразрешение (16). Подавляющее большинство случаев (87,2%) расценены как предотвратимые и условно предотвратимые, что свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи данному контингенту беременных, в том числе с целью оптимизации организации медицинской помощи (своевременное направление в стационар в соответствии со степенью риска, взаимодействие с дистанционным акушерским консультативным центром (санавиацией), своевременный коллегиальный осмотр и др.), повышения качества диагностики и лечения (проведение лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с утвержденными стандартами, обеспечение своевременного родоразрешения). Число случаев смерти от септических осложнений уменьшилось с 53 (13,7%) в 2008 году до 35 (7,6%) в 2009 году, в том числе после родов — с 24 до 14, после абортов — с 29 до 21 соответственно. Показатель материнской смертности от сепсиса снизился с 3,09 на 100000 родившихся живыми в 2008 году до 1,99 в 2009 году (на 35,6%). В 2009 году, по сравнению с 2008 годом, уменьшилось число случаев смерти в результате септических осложнений после прерывания беременности по медицинским показаниям (с 6 до 2), после криминальных (с 9 до 5) и внебольничных неуточненных абортов (с 12 до 8). В то же время возросло число летальных исходов от сепсиса после самопроизвольного прерывания беременности (с 1 до 6). В 2009 году не зарегистрированы случаи материнской смерти от септических осложнений после артифициальных абортов. Средний срок гестации на момент прерывания беременности составил 18,9 +/- 5,0 недель. В 2 случаях аборт был произведен в сроке беременности менее 12 недель (криминальный аборт в 7 недель и внебольничный аборт в 9 недель) и в 19 случаях — после 12 недель. Не состояли на учете по беременности 10 женщин. Умерли в условиях центральных районных больниц 5 женщин, в городских больницах — 8, в областных — 7, вне лечебного учреждения — 1. Экстирпация матки выполнена у 17 (80,9%). Из 14 женщин, умерших от септических осложнений в родах и послеродовом периоде, 7 погибли после кесарева сечения, 1 — после родов на дому. Гистерэктомия выполнена у 10 женщин. В областных (краевых, республиканских) учреждениях здравоохранения погибли 6 женщин, в городских учреждениях — 6, в центральных районных больницах — 2. При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 11 женщин, в том числе неполная диагностика (8), недооценка тяжести состояния (6), неадекватная антибактериальная терапия (5), запоздалое оперативное вмешательство (6). Из 35 случаев смерти от септических осложнений предотвратимыми признаны только 3 (2 — после аборта и 1 — после родов), непредотвратимыми — 5 (2 — после аборта и 3 — после родов). Таким образом, несмотря на снижение материнской смертности от септических осложнений, данная проблема не является решенной. Для профилактики материнской смертности необходимо совершенствование оказания медицинской помощи при септических состояниях, предупреждение нежелательной беременности, работа с женщинами групп социального риска. С целью снижения частоты послеродовых инфекций необходимо внедрение в деятельность всех акушерских стационаров современных перинатальных технологий, включая партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, приоритет грудного вскармливания, раннюю выписку из стационара. В 2009 году более чем в 2,5 раза уменьшилось число случаев материнской смерти от осложнений анестезиологического пособия — с 26 случаев (6,7%) в 2008 году до 10 случаев (2,2%) — в 2009 году. Показатель материнской смертности от осложнений анестезии соответственно снизился с 1,52 на 100 000 родившихся живыми до 0,57 (на 62,5%). Из 10 женщин, умерших от осложнений анестезии, 4 погибли в послеродовом периоде, 2 — во время родов, 1 — во время беременности в сроке 28-29 недель при неудачной интубации, 2 — после прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке до 28 недель и 1 — после тубэктомии по поводу прервавшейся внематочной беременности. Причинами гибели женщин (табл. N 9) явились неудачные попытки интубации трахеи (3 случая), анафилактический шок на анестетики (3 случая), осложнения эпидуральной анестезии (1), осложнение при катетеризации подключичной вены с развитием пневмоторакса и ателектаза легких (1) и прочие (2).
Таблица N 9
Причины материнской смерти от осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий, 2007-2009 гг.
Причины смерти 2007 2008 2009
Всего 29 26 10
в том числе: -аспирационный синдром 3 2 —
- осложнения интубации 10 5 3
- осложнения эпидуральной анестезии 2 3 1
- анафилактический шок на анестетики 7 6 3
- осложнения катетеризации подключичных вен 3 6 1
- прочие причины 4 4 2
От осложнений анестезиологического пособия при проведении кесарева сечения погибли 8 женщин (в том числе при экстренном кесаревом сечении — 7), при выскабливании матки — 1 и после тубэктомии — 1. В условиях центральных районных больниц умерли 2 женщины, в городских учреждениях здравоохранения — 5, в областных (краевых, республиканских) — 3. По данным экспертной оценки смерть признана предотвратимой в 2 случаях, условно предотвратимой — в 6, непредотвратимой — в 2. С целью снижения материнской смертности вследствие осложнений анестезиологического пособия необходимо повышение квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов, более широкое использование регионарных методов анестезии, внедрение клинических протоколов проведения анестезии и интенсивной терапии. Акушерская эмболия явилась основной причиной смерти 48 (10,4%) женщин в 2009 году (в 2008 году — 52 случая, 13,5%). От эмболии околоплодными водами умерли 33 женщины (в 2008 году — 33), от тромбоэмболии легочной артерии — 13 (в 2008 году — 18), в результате воздушной эмболии во время криминального аборта в сроки 8 недель и 25 недель погибли две женщины (в 2008 году — одна). Показатель материнской смертности от эмболии околоплодными водами уменьшился с 1,92 на 100000 родившихся живыми в 2008 году до 1,87 в 2009 году (на 2,6%), от тромбоэмболии легочной артерии — с 1,05 до 0,74 (на 29,5%) соответственно. В результате эмболии околоплодными водами 6 женщин погибли во время родов, 26 женщин — в послеродовом периоде и одна пациентка умерла вне стационара во время беременности в сроке 38 недель от массивной эмболии околоплодными водами на фоне преждевременной отслойки плаценты. Среди 32 рожениц и родильниц у 9 эмболия околоплодными водами возникла во время экстренного кесарева сечения, у 2 — при плановом кесаревом сечении по поводу предлежания плаценты и в 3 случаях кесарево сечение выполнено в связи с массивной эмболией околоплодными водами в I периоде родов. Непредотвратимыми признаны 27 (81,8%) случаев смерти, условно предотвратимыми — 6 (18,2%). От тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 2009 году умерли 13 женщин, из них 10 — в послеродовом периоде, 1 — во время родов и 2 — во время беременности (в 10 недель и в 32 недели). В 6 случаях ТЭЛА развилась после операции кесарево сечение. По оценке экспертов, большинство случаев (10) материнской смерти от ТЭЛА являлись непредотвратимыми. В 2009 году увеличилось число женщин, умерших вследствие разрыва матки (с 12 в 2008 году до 15 в 2009 году). Показатель материнской смертности от разрыва матки увеличился с 0,7 на 100000 родившихся живыми в 2008 году до 0,85 в 2009 году (на 21,4%). В 2009 году в лечебно-профилактических учреждениях системы Минздравсоцразвития России зарегистрировано 239 случаев разрыва матки (в 2008 году — 231 случай), из них вне стационара — 51 (21,3%). Летальность после разрыва матки увеличилась с 5,2% в 2008 году до 6,3% в 2009 году. У 3 из 15 женщин произошел разрыв матки по рубцу (во время беременности в сроке 35 недель и 2 случая во время родов). Во всех случаях разрыв матки расценен как самопроизвольный. В большинстве случаев (10) разрыв матки произошел в городских родильных домах и перинатальных центрах, 2 женщины погибли от разрыва матки в родильных отделениях центральных районных больниц, 2 — в областных (краевых, республиканских) учреждениях родовспоможения и 1 — вне лечебного учреждения. Гистерэктомия выполнена у 9 женщин.
Предотвратимыми признаны 9 случаев смерти, непредотвратимыми — 1. Таким образом, число случаев разрыва матки и материнской смерти от разрыва матки в Российской Федерации не снижается. С целью профилактики материнской смертности от разрыва матки необходимо соблюдение принципов бережного родоразрешения, отказ от «акушерской агрессии», выбор оптимального метода родоразрешения, своевременная госпитализация беременных высокой степени риска в акушерские стационары III группы. Таким образом, по данным Минздравсоцразвития России, в Российской Федерации в 2009 году, по сравнению с 2008 годом, снизился показатель материнской смертности от всех причин, за исключением экстрагенитальных заболеваний и разрыва матки.
Материнская смертность после внематочной беременности
После внематочной беременности в 2009 году погибли 15 женщин (3,3% от всех случаев материнской смерти в Российской Федерации), из них 14 — в результате массивной кровопотери и 1 — от осложнения анестезиологического пособия при тубэктомии. Показатель материнской смертности после внематочной беременности снизился с 1,05 на 100000 родившихся живыми в 2008 году до 0,85 в 2009 году (на 19,1%). Обращает внимание значительный рост числа случаев смерти от осложнений внематочной беременности вне стационара (с одного случая в 2008 году до шести — в 2009 году). В центральных районных больницах умерли 5 женщин, в гинекологических отделениях городских больниц — 3, в федеральном учреждении здравоохранения — 1. Из 9 женщин, погибших в лечебно-профилактических учреждениях, 8 были доставлены в стационар в тяжелом, крайне тяжелом и агональном состоянии, из них 2 умерли без хирургического лечения. При оказании медицинской помощи дефекты выявлены в 8 из 9 случаев, в том числе недостатки обследования (5), дефекты госпитализации (4), несвоевременное восполнение кровопотери (4). Диагноз внематочной беременности не был своевременно поставлен в 2-х случаях. Из 15 случаев смерти только 1 признан предотвратимым, 10 — условно предотвратимыми и 4 — непредотвратимыми. С целью дальнейшего снижения материнской смертности от внематочной беременности необходимо совершенствование организации медицинской помощи при неотложных состояниях в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».
Материнская смертность среди беременных в сроке гестации до 28 недель
В 2009 году отмечен значительный рост числа женщин, умерших во время беременности в сроке до 28 недель (с 25 случаев в 2008 г. до 52 — в 2009 г.). Основной причиной смерти беременных явились экстрагенитальные заболевания (табл. N 10), в том числе грипп, вызванный вирусом типа А (H1N1) — 21, вирусно-бактериальная пневмония — 16, венозный тромбоз — 4, туберкулез — 3, аневризмы артерий — 2, прочие — 5.
Таблица N 10
Причины смерти беременных в сроке до 28 недель, 2007-2009 гг.
Причины смерти 2007 2008 2009
в вне в вне в вне стацио- стацио- стацио- стацио- стацио- стацио- наре нара наре нара наре нара Умерло от всех причин 20 4 17 8 47 5 в т.ч.: - кровотечение - - - 1 - - - отеки, протеинурия, - - 1 - - -
гипертензивные расстройства
- тромбоэмболия легочной 3 — 1 — — 1 артерии
- жировая эмболия 1 — — — — —
- непрямые причины 16 4 15 7 47 4 акушерской смерти (экстрагенитальные заболевания)
Таблица N 11
Причины смерти беременных в сроке до 28 недель в зависимости от срока гестации (n), 2009 год
Причины материнской до 12 недель 12-21 неделя 22-27 недель Всего смерти Экстрагенитальные 5 14 32 51
заболевания
ТЭЛА 1 — — 1
Всего 6 14 32 52
Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 28 недель (после абортов)
За последние 5 лет общее число абортов в Российской Федерации снизилось на 22,6%, показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшился на 20,2%, а показатель абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми — на 43,3% (табл. N 12).
Таблица N 12
Динамика абортов в Российской Федерации (по данным Минздравсоцразвития России)
2005 2006 2007 2008 2009
Общее число абортов (тыс.) 1501,6 1407,0 1302,5 1236,4 1161,7
Показатель на 1000 женщин 38,2 35,8 33,5 32,2 30,5 фертильного возраста
Показатель на 100 105,4 96,0 81,9 73,1 59,8 родившихся живыми и мертвыми
В 2009 году увеличилось число умерших после прерывания беременности (с 75 случаев в 2008 году до 93 — в 2009 году). Удельный вес абортов в структуре материнской смертности возрос соответственно с 19,4% до 20,3%, показатель материнской смертности после прерывания беременности увеличился с 4,38 на 100000 родившихся живыми до 5,28 (на 20,5%).
700
600 572 538 529 493 459 500 440 404 400 387 389 387
300
200 155 149 126 124 99 101 93 100 76 73 75 (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
(1) Умерло всего (2) Умерло после аборта
Рис. N 2. Число случаев материнской смерти, в том числе после абортов в Российской Федерации, 2000-2009 гг. (по данным Минздравсоцразвития России)
В 2009 году показатель материнской смертности после прерывания беременности увеличился во всех федеральных округах, за исключением Центрального федерального округа (табл. N 13). Наиболее высокий уровень смертности после абортов зарегистрирован в Дальневосточном (8,36 на 100000 родившихся живыми), Северо-Западном (7,91) и Сибирском (6,95) федеральных округах. Максимальная доля абортов в структуре материнской смертности отмечена в Дальневосточном федеральном округе (30,4%), минимальная — в Центральном (10,5%) и Южном (14,7%) федеральных округах.
Таблица N 13
Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 28 недель в федеральных округах, 2008-2009 гг.
Федеральные 2008 2009 2008 2009 округа всего в том числе всего в том числе Показатель (n) после абортов (n) после абортов материнской смертности n % от всех n % от всех после абортов умерших умерших <*> Центральный 75 10 13,3 95 10 10,5 2,60 2,50 Северо-Западный 33 8 24,2 41 12 29,3 5,53 7,91 Южный 76 8 10,5 95 14 14,7 2,52 4,36 Приволжский 85 17 20,0 86 21 24,4 4,78 5,76 Уральский 37 9 24,3 38 10 26,3 5,55 5,99 Сибирский 56 17 30,4 81 19 23,4 6,35 6,95 Дальневосточный 25 6 24,0 23 7 30,4 7,34 8,36 Российская 387 75 19,4 459 93 20,3 4,38 5,28
Федерация
<*> На 100000 родившихся живыми.
В структуре абортов, явившихся причиной материнской смерти (табл. N 14), в 2009 году почти половину (49,5%) составили прерывания беременности по медицинским показаниям. Кроме того, значительно возросло число женщин, умерших после самопроизвольных абортов (22, из них 15 погибли от экстрагенитальной патологии). Вместе с тем, уменьшилось число случаев материнской смерти после криминальных (с 13 в 2008 году до 9 в 2009 году) и внебольничных неуточненных (соответственно с 26 до 15) абортов.
Таблица N 14
Структура абортов среди умерших после прерывания беременности в сроке до 28 недель, 2007-2009 гг.
2007 2008 2009
n % n % n %
Самопроизвольные 10 13,7 4 5,3 22 23,6
Медицинские легальные 4 5,5 1 1,3 1 1,1 (артифициальные)
Медицинские по 27 37,0 31 41,3 46 49,5 медицинским показаниям
Криминальные 15 20,5 13 17,3 9 9,7
Внебольничные неуточненные 17 23,3 26 34,7 15 16,1
Всего 73 100,0 75 100,0 93 100,0
В отличие от 2007-2008 гг., когда основной причиной смерти женщин после прерывания беременности являлись септические осложнения (табл. N 15), в 2009 году ведущей причиной летальных исходов после абортов были экстрагенитальные заболевания (51 случай, 54,8%). В то же время за последние 3 года число случаев смерти от сепсиса после аборта снизилось с 39 в 2007 году до 21 в 2009 году, от кровотечений - с 16 до 11 соответственно.
Таблица N 15
Причины материнской смерти после прерывания беременности в сроке до 28 недель, 2007-2009 гг.
Причины материнской смерти 2007 2008 2009
n % n % n %
Отеки, протеинурия, 5 6,8 3 4,0 5 5,4 гипертензивные расстройства
Кровотечения 16 21,9 13 17,3 11 11,8
Сепсис 39 53,4 29 38,7 21 22,6
Экстрагенитальные заболевания 9 12,3 22 29,3 51 54,8
Осложнения анестезии 2 2,7 2 2,7 2 2,15
Воздушная эмболия - - 1 1,3 2 2,15
Эмболия околоплодными водами - - 1 1,3 - -
Тромбоэмболия легочной артерии - - 1 1,3 - -
Разрыв и перфорация матки 1 1,4 1 1,3 - -
Прочие 1 1,4 2 2,7 1 1,1
Всего 73 100,0 75 100,0 93 100,0
В 2009 году после прерывания беременности до 12 недель умерли 9 женщин (9,7%), из них одна после артифициального аборта (причиной смерти явился эпилептический статус), 2 - после прерывания беременности по медицинским показаниям, 2 - после самопроизвольного аборта, 2 - после внебольничного неуточненного аборта и 2 - после криминального аборта (табл. N 16). Основной причиной смерти после абортов до 12 недель (табл. N 17) явились экстрагенитальные заболевания (3 случая из 9). После абортов в сроке 12-21 неделя погибли 34 женщины (36,5%). Лидирующими причинами смерти явились экстрагенитальные заболевания (13) и сепсис (12). После прерывания беременности в сроке 22-27 недель умерли 50 женщин (53,8%), в том числе 36 - после прерывания беременности по медицинским показаниям. Таким образом, экстрагенитальные заболевания явились ведущей причиной смерти после абортов в 2009 году.
Таблица N 16
Структура абортов среди умерших после прерывания беременности в зависимости от срока беременности, 2009 год
до 12 недель 12-21неделя 22-27 недель Всего
n % n % n %
Самопроизвольные 2 22,2 12 35,3 8 16,0 22
Медицинские легальные 1 11,1 - - - - 1 (артифициальные)
Медицинские по 2 22,2 8 23,5 36 72,0 46 медицинским показаниям
Криминальные 2 22,2 5 14,7 2 4,0 9
Внебольничные 2 22,2 9 26,5 4 8,0 15 неуточненные
Всего 9 100,0 34 100,0 50 100,0 93
Таблица N 17
Причины материнской смерти после прерывания беременности в зависимости от срока беременности, 2009 год (по данным Минздравсоцразвития России)
Причины материнской до 12 недель 12-21 неделя 22-27 недель Всего
смерти n % n % n % Отеки, протеинурия, - - - - 5 10,0 5
гипертензивные расстройства
Кровотечения 1 11,1 8 23,5 2 4,0 11
Сепсис 2 22,2 12 35,3 7 14,0 21
Экстрагенитальные 3 33,3 13 38,2 35 70,0 51 заболевания
Осложнения анестезии 1 11,1 1 3,0 - - 2
Воздушная эмболия 1 11,1 - - 1 2,0 2
Прочие 1 11,1 - - - 1
Всего 9 100,0 34 100,0 50 100,0 93
С целью профилактики и снижения материнской смертности после абортов необходимо совершенствование оказания медицинской помощи при прерывании беременности, а также продолжение работы, направленной на снижение числа абортов. Особое место в работе по профилактике абортов занимают женские консультации, которые являются первичным звеном акушерско-гинекологической помощи и наиболее доступны для населения. Важное значение имеет взаимодействие учреждений здравоохранения с учреждениями социальной защиты, образования, общественными организациями. Мониторинг реализации приказа Минздравсоцразвития России от 1 июня 2007 г. N 389 "О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях" показал, что число женских консультаций, имеющих в штате социальных работников, увеличилось с 211 (12,7% от общего числа женских консультаций) в 2007 г. до 333 (20,3%) в 2009 году. Число женских консультаций, в составе которых организованы кабинеты медико-социальной помощи, увеличилось в Приволжском федеральном округе с 84 (28,2%) в 2007 году до 119 (38,9%) в 2009 году, в Сибирском федеральном округе - с 53 (19,6%) до 92 (34,3%) соответственно, в Уральском - с 23 (15,6%) до 32 (22,1%). В то же время, в Южном федеральном округе только 7,3% (19) женских консультаций в 2009 году имели в штате социальных работников, в Центральном федеральном округе - 7,7% (32), в Северо-Западном федеральном округе - 15,2% (25), в Дальневосточном федеральном округе - 17,5% (14). Наибольшее число кабинетов медико-социальной помощи функционирует в женских консультациях Самарской области (54), Красноярского края (38), Омской (16), Челябинской (14), Белгородской (9), Волгоградской (9), Свердловской (9) и Амурской (9) областей. Вместе с тем, в 35 (42,2%) субъектах Российской Федерации в 2009 году отсутствовали кабинеты медико-социальной помощи в женских консультациях. Количество женских консультаций с наличием в штате психологов возросло с 439 (26,3%) в 2007 году до 546 (33,4%) в 2009 году. Наибольшее число женских консультаций, обеспеченных психологами, зарегистрировано в Приволжском (139 консультаций, т.е. 45,4% в 2009 году), Сибирском (121, т.е. 45,1%), Уральском (57, т.е. 39,3%) и Дальневосточном (30, т.е. 37,5%) федеральных округах. Вместе с тем, в Южном федеральном округе только 14% (43) женских консультаций в 2007 году и 18,5% (49) в 2009 году имели в штате психолога. Наибольшая укомплектованность женских консультаций психологами (медицинскими психологами) в 2009 году имела место в Самарской (54), Воронежской (21), Волгоградской (19), Свердловской (17), Челябинской (17), Омской (16) областях, Красноярском крае (36), Пермском крае (29), Алтайском крае (27), г. Санкт-Петербурге (17), Краснодарском крае (16), Приморском крае (16). В 19 субъектах Российской Федерации в 2009 году отсутствовали женские консультации, имеющие в штате психологов (медицинских психологов). Результатом деятельности социальных работников и психологов является, прежде всего, положительная динамика абортов. В частности, в субъектах Российской Федерации, в которых более 15% женских консультаций имели кабинеты медико-социальной помощи (29 субъектов), общее число абортов за период 2006-2009 гг. снизилось на 21,2%, а в регионах, где отсутствовали кабинеты медико-социальной помощи или доля женских консультаций, обеспеченных социальными работниками, составила менее 15% (54 субъекта) - на 15,1%; показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшился соответственно на 18,5% и на 11,9%, а в возрастной группе 15-19 лет - на 28,7% и на 22,5%. С целью привлечения внимания общественности к проблеме абортов в Российской Федерации, объединения усилий органов управления здравоохранением, медицинских, общественных и религиозных организаций в профилактике и снижении абортов, повышения осведомленности населения о средствах контрацепции Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Фондом социально-культурных инициатив в период с 9 по 16 июля 2009 года во всех субъектах Российской Федерации проведена акция "Подари мне жизнь!". В рамках акции проведены информационные и образовательные мероприятия по вопросам формирования здорового образа жизни и охраны репродуктивного здоровья.
Материнская смертность беременных в сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц
В 2009 году увеличилось число случаев смерти беременных в сроке 28 недель гестации и более, рожениц и родильниц (с 269 в 2008 году до 299 в 2009 году). При этом удельный вес смерти беременных в сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц в структуре материнской смертности снизился с 69,5% до 65,1% соответственно.
Таблица N 18
Причины материнской смерти беременных в сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц с учетом умерших вне стационара, 2008-2009 гг.
Основные причины Беременные в сроке 28 Беременные в сроке 28 смерти недель и более, роженицы и недель и более, роженицы и родильницы, 2008 родильницы, 2009 в вне всего в вне всего стацио- стацио- стацио- стацио- наре нара n % наре нара n % (n) (n) (n) (n) Умерло от всех 246 23 269 100,0 285 14 299 100,0
причин
в том числе: 44 10 54 20,1 36 6 42 14,1
- кровотечения
- отеки, 42 2 44 16,4 34 - 34 11,4 протеинурия, гипертензивные расстройства
- септические 24 - 24 8,9 14 - 14 4,7 осложнения
- осложнения 22 - 22 8,2 7 - 7 2,3 анестезии
- эмболия 29 3 32 11,9 32 1 33 11,0 околоплодными водами
- тромбоэмболия 16 - 16 5,9 11 1 12 4,0 легочной артерии
- разрыв матки 11 - 11 4,1 14 1 15 5,0
- прочие 4 1 5 1,8 2 - 2 0,7 акушерские причины
- непрямые причины 54 7 61 22,7 135 5 140 46,8 акушерской смерти (экстрагенитальные заболевания)
Основной причиной смерти беременных в сроке 28 недель гестации и более, рожениц и родильниц в 2009 году явились экстрагенитальные заболевания, доля которых в структуре причин смерти составила 46,8% (против 22,7% в 2008 году). Удельный вес остальных причин смерти значительно снизился, за исключением разрыва матки, доля которого возросла с 4,1% в 2008 году до 5,0% в 2009 году.
140 140 140
120
100
80
63 61 60 56 54 55
50
42 44
40
34 33 32 33
30
24 25 22 20 18 14 16 7 10 12 10 (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3)
0
Кровоте- Гипертен- Сепсис Осложнения Тромбо- Эмболия Непрямые чения зивные анестезии эмболия около- причины расстрой- легочной плодными ства артерии водами (1) 2007 (2) 2008 (3) 2009
Рис. N 3. Причины материнской смерти беременных с 28 недель, рожениц и родильниц в 2007-2009 гг. (абсолютные числа)
Материнская смертность юных женщин в Российской Федерации
В 2009 году в Российской Федерации от осложнений беременности, родов и послеродового периода умерло 6 юных (в возрасте по 17 лет включительно) женщин, что составило 1,3% от числа всех случаев материнской смерти. Среди умерших одна была в возрасте 15 лет, одна - 16 лет и 4 - в возрасте 17 лет. Все проживали в сельской местности. Одна юная женщина погибла после самопроизвольного прерывания беременности в сроке 27 недель, остальные - в послеродовом периоде.
Таблица N 19
Основные причины материнской смертности среди юных в Российской Федерации (с учетом умерших вне стационара), 2005-2009 гг.
Причины смерти 2005 2006 2007 2008 2009
Умерло от всех причин (всего): 7 12 6 6 6
в том числе: 1 1 1 1 1
- кровотечения
- отеки, протеинурия, 2 3 2 2 - гипертензивные расстройства
- септические осложнения 1 4 1 1 1
- эмболия околоплодными водами 1 1 - - -
- экстрагенитальные заболевания 2 3 1 2 4
- прочие акушерские причины - - 1 - -
В большинстве случаев (4) причиной смерти явились экстрагенитальные заболевания (3 случая гриппа, вызванного вирусом типа A (H1N1), и 1 случай вирусно-бактериальной пневмонии); по одному случаю смерти были обусловлены атоническим кровотечением в послеродовом периоде и послеродовым сепсисом. Экстрагенитальные заболевания зарегистрированы у 5 из 6 умерших, воспалительные заболевания половых органов - у 4. Все юные женщины были первобеременными. Не наблюдалась во время беременности одна женщина, трое встали на диспансерный учет по беременности в сроке 13-21 неделя. Беременность протекала с осложнениями у 5 женщин. Родоразрешены путем кесарева сечения 2. Органоудаляющие операции выполнены у 3. Все случаи смерти произошли в стационаре. Предотвратимыми признаны 2 случая смерти, условно предотвратимыми - 3, непредотвратимыми - 1.
Материнская смерть вне стационара
В 2009 году уменьшилось число женщин, умерших вне лечебно-профилактического учреждения без оказания медицинской помощи (табл. N 20). Из 459 зарегистрированных случаев материнской смерти 32 (7,0%) произошли вне стационара. Основными причинами смерти женщин вне стационара явились кровотечения (46,9%) и экстрагенитальные заболевания (31,3%). Из 6 женщин, умерших вне стационара после прерывания беременности до 28 недель, 5 погибли от осложнений криминального аборта (воздушная эмболия - 2, кровотечение - 2, сепсис - 1) и 1 - от кровотечения в результате внебольничного неуточненного аборта.
Таблица N 20
Число случаев материнской смерти в Российской Федерации
Год Всего В том числе
в стационаре вне стационара
n n % n %
2000 572 523 91,4 49 8,6
2001 538 495 92,0 43 8,0
2002 529 485 91,7 44 8,3
2003 493 455 92,3 38 7,7
2004 440 403 91,6 37 8,4
2005 404 370 91,6 34 8,4
2006 387 341 88,1 46 11,9
2007 389 354 91,0 35 9,0
2008 387 348 89,9 39 10,1
2009 459 427 93,0 32 7,0
Таблица N 21
Структура материнской смертности вне стационара, 2005-2009 гг. (абсолютные числа)
2005 2006 2007 2008 2009
Внематочная беременность 4 8 2 1 6
После аборта 7 5 4 7 6
Беременные до 28 недель 5 5 4 8 6
Бер. с 28 недель гестации, 18 28 25 23 14 роженицы и родильницы
Всего 34 46 35 39 32
Таблица N 22
Причины материнской смерти вне стационара в 2009 году
Внематочная После Беременные Беременные Итого беременность аборта до 28 с 28 недель недель, роженицы и n % родильницы Кровотечение 6 3 - 6 15 46,9 Сепсис - 1 - - 1 3,1 Разрыв матки - - - 1 1 3,1 Воздушная эмболия - 2 - - 2 6,25 Эмболия - - - 1 1 3,1
околоплодными водами
ТЭЛА - - 1 1 2 6,25
Экстрагенитальные - - 5 5 10 31,3 заболевания
ВСЕГО 6 6 6 14 32 100,0
Основные направления модернизации службы родовспоможения
Основной целью модернизации системы оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля на 2011-2012 годы является повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, гинекологическим больным и новорожденным, предупреждение и снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности. Основными задачами органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации являются: - Совершенствование системы оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным, а также гинекологическим больным на основе формирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи и выполнения стандартов медицинской помощи. - Внедрение современных информационных технологий. - Внедрение системы контроля качества оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на различных уровнях. Основные направления в решении проблемы предупреждения и снижения материнской смертности: 1. Проведение паспортизации всех организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля с детальным анализом соответствия штатных нормативов и стандарта оснащения требованиям приказа Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи". 2. Создание территориального регистра медицинских работников: среднего медицинского персонала и врачей - специалистов (акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и др.) с обязательным учетом информации о квалификации каждого врача, определяющей его доступ к уровню медицинской деятельности в зависимости от ее сложности и технологичности и мониторинг их деятельности. 3. Создание регистра организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, с учетом принадлежности к группам, определенным приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи". 4. Разработка и утверждение нормативных правовых актов с целью реализации приказа Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи", предусматривающих создание трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи и зонирование районов с закреплением за ЛПУ. 5. Разработка комплекса мер по преодолению акушерской изолированности, включая реструктуризацию акушерских стационаров путем включения их в состав многопрофильных больниц, а женских консультаций - в состав многопрофильных поликлиник или организации функциональных связей с многопрофильными медицинскими организациями с целью создания условий для участия смежных специалистов (терапевтов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов и др.) в оказании лечебной помощи беременным, роженицам и родильницам. 6. Реструктуризация коечного фонда организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, в соответствии с потребностями субъекта Российской Федерации, включая перепрофилизацию ряда маломощных акушерских стационаров в отделения патологии беременности и реабилитации. 7. Приведение материально-технического состояния организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, в соответствие с требованиями стандартов оснащения, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи", включая капитальный ремонт, реконструкцию и оснащение учреждений родовспоможения. 8. Приведение штатного расписания медицинского персонала организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, в соответствие с требованиями штатных нормативов, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи" с учетом эффективности работы койки. 9. Внедрение и совершенствование коммуникативных технологий в ЛПУ, оказывающие медицинскую помощь беременным, роженицам и родильницам, в том числе интернет-технологий и телемедицины, с целью консультирования больных и дистанционного обучения медицинского персонала. 10. Внедрение эффективных перинатальных технологий (демедикализация родов, партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, приоритет грудного вскармливания, профилактика гипотермии новорожденных). 11. Повышение квалификации медицинского персонала с расширением практики подготовки и переподготовки кадров на базе ведущих ВУЗов и НИИ (Москва, Санкт-Петербург). 12. Совершенствование оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период на основе организации отделений реанимации и интенсивной терапии в родильных домах (перинатальных центрах), создания акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами, оптимизации службы санитарной авиации, в т.ч. обеспечение взаимодействия со структурными подразделениями МЧС для экстренной транспортировки больных из труднодоступных районов. 13. Организация системы мониторинга беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, особенно высокого риска.
Таблица N 23
Материнская смертность в субъектах Российской Федерации с учетом умерших вне стационара
(по данным Минздравсоцразвития России)
Субъекты Российской Федерации Абсолютное число Показатель на 100000
родившихся живыми
2007 2008 2009 2007 2008 2009
1 2 3 4 5 6 7
Российская Федерация 389 387 459 24,2 22,6 26,1
Центральный федеральный округ 82 75 95 22,8 19,5 23,7
Белгородская область 1 3 2 6,4 17,9 11,9
Брянская область 2 1 4 15,0 7,0 27,8
Владимирская область 3 2 8 20,3 12,8 51,4
Воронежская область 4 3 3 19,4 13,4 12,7
Ивановская область 2 2 2 18,8 18,0 17,6
Калужская область 4 1 3 39,6 9,5 28,5
Костромская область 3 5 4 40,2 63,8 49,0
Курская область 3 1 4 25,5 8,0 32,1
Липецкая область 4 2 3 33,4 15,9 23,7
Московская область 18 14 18 28,2 19,9 24,3
Орловская область 2 1 1 25,2 12,0 11,8
Рязанская область 1 1 3 9,1 8,5 25,8
Смоленская область 2 5 3 21,2 50,3 28,6
Тамбовская область 4 2 2 40,4 19,7 19,7
Тверская область 3 1 2 21,2 6,8 13,3
Тульская область 2 2 3 15,2 14,2 20,3
Ярославская область 6 6 4 45,6 44,0 27,9
г. Москва 18 23 26 17,8 21,3 22,4
Северо-Западный федеральный 24 33 41 17,4 22,8 27,0 округ
Республика Карелия 1 1 0 13,7 13,0 0
Республика Коми 0 3 2 0 25,6 16,9
Архангельская область 1 4 5 6,9 27,6 33,8
Вологодская область 3 1 2 21,2 6,8 13,2
Калининградская область 2 0 0 19,6 0 0
Ленинградская область 1 5 5 7,3 35,0 33,3
Мурманская область 1 6 4 11,3 65,9 44,1
Новгородская область 3 2 3 42,8 29,0 41,8
Псковская область 1 3 4 14,5 42,6 55,8
г. Санкт-Петербург 11 8 14 25,4 16,9 26,9
Ненецкий автономный округ 0 0 2 0 0 287,8
Южный федеральный округ 74 76 95 25,0 23,9 29,6
Республика Адыгея 0 3 2 0 53,6 36,3
Республика Дагестан 16 16 16 35,2 32,3 31,7
Республика Ингушетия 2 2 1 24,1 21,7 10,4
Кабардино-Балкарская Республика 1 2 3 8,8 16,6 24,7
Республика Калмыкия 2 1 3 48,2 23,0 70,3
Карачаево-Черкесская Республика 3 2 2 49,5 31,4 32,3
Республика Северная Осетия- 3 4 2 31,4 40,0 20,0 Алания
Чеченская Республика 12 11 22 37,0 30,6 60,2
Краснодарский край 7 7 6 12,1 11,2 9,4
Ставропольский край 13 11 8 42,4 33,3 24,5
Астраханская область 2 5 8 14,9 35,2 56,0
Волгоградская область 9 6 13 32,1 20,4 44,1
Ростовская область 4 6 9 9,2 13,1 19,5
Приволжский федеральный округ 79 85 86 23,5 23,9 23,6
Республика Башкортостан 6 6 6 11,7 11,0 10,8
Республика Марий Эл 2 5 0 24,1 58,0 0
Республика Мордовия 0 3 1 0 36,5 12,3
Республика Татарстан 7 9 9 17,1 20,3 19,3
Удмуртская Республика 4 6 7 20,3 29,4 33,2
Чувашская Республика 2 1 1 13,5 6,7 6,2
Пермский край 10 11 9 30,3 31,2 25,0
Кировская область 5 3 12 33,3 18,9 75,5
Нижегородская область 18 18 9 54,2 50,9 24,8
Оренбургская область 8 8 9 31,0 29,7 32,0
Пензенская область 3 1 0 22,3 7,1 0
Самарская область 1 4 6 2,9 11,0 16,5
Саратовская область 6 8 10 22,8 29,2 36,4
Ульяновская область 7 2 7 57,1 14,9 51,4
Уральский федеральный округ 30 37 38 19,8 22,8 22,8
Курганская область 4 4 2 35,8 33,8 16,7
Свердловская область 10 18 12 19,7 33,1 21,3
Тюменская область 2 3 2 10,8 15,0 9,6
Ханты-Мансийский автономный 5 5 4 22,8 21,5 16,8 округ
Ямало-Ненецкий автономный округ 1 2 1 13,0 25,3 12,2
Челябинская область 8 5 17 19,4 11,1 37,3
Сибирский федеральный округ 72 56 81 28,9 20,9 29,6
Республика Алтай 3 0 1 73,8 0 23,4
Республика Бурятия 8 4 7 51,7 24,4 41,8
Республика Тыва 4 1 8 52,8 12,7 97,1
Республика Хакасия 2 2 4 27,1 25,2 49,6
Алтайский край 9 7 13 31,7 22,8 42,1
Забайкальский край 1 3 3 6,0 16,9 16,8
Красноярский край 15 11 8 43,8 29,8 21,0
Иркутская область 7 1 7 20,2 2,7 18,4
Кемеровская область 9 7 8 26,3 19,1 21,3
Новосибирская область 5 13 8 16,6 39,3 23,4
Омская область 3 3 4 12,6 12,0 15,6
Томская область 6 4 10 48,3 30,1 72,8
Дальневосточный федеральный 28 25 23 35,0 30,6 27,5 округ
Республика Саха (Якутия) 4 4 1 26,2 26,0 6,3
Камчатский край 0 2 4 0 49,7 98,2
Приморский край 3 2 3 13,4 8,8 12,8
Хабаровский край 7 10 4 42,9 58,6 22,8
Амурская область 9 3 5 82,1 26,7 43,9
Магаданская область 0 1 1 0 56,0 51,0
Сахалинская область 4 2 5 65,3 31,5 80,7
Еврейская автономная область 1 1 0 41,4 38,7 0
Чукотский автономный округ 0 0 0 0 0 0
Приказ ФФОМС от 22.02.2011 N 40 «Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.04.2011 N 20370)
След.Постановление Правительства РФ от 21.02.2011 N 92 «О внесении изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234»
Товары
-
Evidence Based Cardiology
205 ₽
-
Детский массаж, Первый год жизни
342 ₽
-
Антистресс
342 ₽
-
Chemistry Books 10
342 ₽
