<Письмо> Минздрава России от 09.10.2015 N 15-4/10/2-5993 <О направлении Методического письма "Результаты конфиденциального аудита материнской смертности в Российской Федерации в 2014 году" для использования в работе>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 9 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5993

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо «Результаты конфиденциального аудита материнской смертности в Российской Федерации в 2014 году» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде.

Заместитель Министра
Т.В.ЯКОВЛЕВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И
СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОГО АУДИТА
МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2014 ГОДУ

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО)

Под редакцией Директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации Е.Н.Байбариной. Авторы:
заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации О.С.Филиппов; заместитель директора Департамента — начальник отдела охраны репродуктивного здоровья и внедрения эффективной акушерско-гинекологической помощи Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации Е.В.Гусева; профессор кафедры акушерства и гинекологии N 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член-корреспондент РАН И.С.Сидорова; доцент кафедры акушерства и гинекологии N 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Н.А.Никитина.

Проведен анализ 65 обезличенных копий первичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, медицинские карты стационарного больного, медицинские карты прерывания беременности, протоколы патолого-анатомического исследования) на случаи материнской смерти в 2014 году. Объем исследования:
1. Материнская смертность от преэклампсии и эклампсии (n = 25). 2. Материнская смертность от кровотечений (n = 17). 3. Материнская смертность от септических осложнений (n = 9). 4. Материнская смертность от тромбоэмболии (4) и эмболии околоплодными водами (n = 10).

1. Материнская смертность от преэклампсии и эклампсии

Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, медицинские карты стационарного больного, протоколы патолого-анатомического исследования) на 25 случаев материнской смерти от преэклампсии, эклампсии и их осложнений в 2014 году в Российской Федерации в 2014 году.

1.1. Современные клинические особенности тяжелых форм преэклампсии, эклампсии

Возраст погибших женщин составил от 22 до 40 лет (в среднем 30,9 4,7 лет). 8 женщин (32%) умерли в возрасте до 28 лет, 17 (68%) — старше 28 лет. 7 (28%) пациенток — первородящие, 4 (16%) из них — первобеременные. 18 (72%) — повторнородящие. Большинство умерших женщин — 16 (64%) — регулярно наблюдались в женской консультации с ранних сроков беременности. 3 пациентки (14,7%) не посещали врача женской консультации, не обследованы. Еще 6 (24%) женщин поставлены на «Д»-учет по беременности в поздние сроки (после 12 недель). При изучении соматического анамнеза только 2 (8%) пациентки отнесены в группу относительно здоровых, однако у этих женщин не проводилось посмертного патолого-анатомического исследования, вследствие чего они не могут быть признаны достоверно здоровыми. У остальных 23 умерших пациенток выявлено от 1 до 5-6 экстрагенитальных заболеваний. При этом у 18 (72%) из них фоновое заболевание выявлено при патолого-анатомическом исследовании. Более половины умерших женщин (56%) страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, каждая четвертая (24%) — заболеваниями почек, каждая третья (36%) — нейрообменно-эндокринными заболеваниями, генетическая тромбофилия выявлена у 2 (8%) женщин. В 15 (60%) наблюдениях имело место сочетание 2-3-х и более заболеваний, т.е. крайне отягощенный соматический анамнез. Из гинекологических заболеваний в анализируемой группе в 8% имела место миома матки, в таком же проценте наблюдений — хронические воспалительные заболевания органов репродуктивной системы. Анализ особенностей течения беременности у умерших женщин показал, что неосложненное течение первого триместра отмечено у 7 (28%) пациенток, угроза прерывания — у 2 (8%), ранний токсикоз — у 6 (24%), анемия — у 3 (12%). 9 (36%) женщин в первом триместре врача женской консультации не посещали. Второй триместр беременности во всех наблюдениях протекал с осложнениями. Отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности — у 8 (32%) женщин, также имели место анемия — у 7 (28%), обострения хронических заболеваний почек — у 3 (12%). Раннее начало преэклампсии и появление первых ее симптомов в 22-28 недель беременности зарегистрировано у 16 (64%) пациенток, наблюдавшихся в женской консультации. У 3 пациенток, не наблюдавшихся во время беременности, сроки манифестации преэклампсии выяснить не удалось, однако 1 из них поступила после судорожного приступа в 26-27 недель, 1 — после эклампсии в доношенном сроке беременности и еще 1 — доставлена с преждевременной отслойкой плаценты на фоне тяжелой преэклампсии в 34 недели. В третьем триместре угроза преждевременных родов отмечена у 2 (8%) женщин, появление первых симптомов преэклампсии — еще у 7 (28%): из них у 5 в сроки 29-34 недель, у 2 — после 34 недель. Таким образом, в группе умерших от преэклампсии/эклампсии пациенток в 23 из 25 (92%) наблюдений имеет место раннее начало данного осложнения беременности (до 34 недель — так называемая ранняя преэклампсия). Основные осложнения у умерших от преэклампсии женщин представлены ниже: — эклампсия — у 8 (32%) пациенток;
— внутримозговые кровоизлияния — у 6 (24%); — множественные ишемические инфаркты головного мозга — у 3 (12%); — отек мозга — у 13 (52%);
— преждевременная отслойка плаценты — у 8 (32%); — HELLP-синдром — у 10 (40%), острый жировой гепатоз — у 2 (8%), разрывы капсулы печени — у 3 (12%);

• синдром полиорганной недостаточности — у 13 (52%);
• массивные акушерские кровотечения — у 10 (40%);
• геморрагический шок — у 8 (32%);
• тяжелая постгеморрагическая анемия у 10(40%);
• острая почечная недостаточность (анурия) — у 12 (48%);
• ДВС-синдром — у 18 (72%);
• отек легких, РДСВ, острая дыхательная недостаточность — у 13 (52%);
• сепсис, септический шок — у 7 (28%);
• тромбоэмболические осложнения — у 3 (12%). Дородовая эклампсия зарегистрирована у 6 (24%) пациенток в сроки 26-27 недель, 38 недель (у 2), 36 недель, 34 недели, 39 недель, у 1 женщины два приступа, у 1 — три приступа (2 — до родов, 1 — на 2 сутки послеродового периода). Послеродовая эклампсия произошла у 2 пациенток (у 1 — через 2 часа после кесарева сечения в 31 неделю, у 1 — серия судорожных приступов на 4 сутки послеоперационного периода). Средний возраст пациенток, у которых развилась эклампсия (n = 8), соответствовал 31,4 года (от 27 до 33 лет). Все пациентки имели отягощенный соматический анамнез (хроническая артериальная гипертензия — у 4, ожирение — у 3, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, аномалии почек — у 2, подострый экстракапиллярный гломерулонефрит, диффузный гломерулосклероз — у 1, хронический панкреатит — у 2, у 1 пациентки приступ эклампсии развился на фоне острой серозно-лейкоцитарной пневмонии и трахеобронхита). У 3 женщин имела место антенатальная смерть плода (2 — в доношенном сроке, 1 — в 34 недели). Еще 4 детей родились в состоянии тяжелой асфиксии (2 из них умерли в раннем неонатальном периоде). 1 ребенок родился с оценкой по Апгар 8/8 баллов (2 600 г в сроке гестации 36 недель, переведен в отделение II этапа выхаживания на 7 сутки). Задержка роста плода (ЗРП) выявлена у каждой второй пациентки (50%). Таким образом, в 7 из 8 наблюдений (87,5%) при развитии эклампсии у матери имели место неблагоприятные перинатальные исходы. Незадолго до приступа у всех этих женщин отмечалась головная боль (100%), у 4 (16%) имели место тошнота и рвота, у 2 (8%) — боли в эпигастральной области. До судорожного припадка АД у 50% не превышало 150-160/100 мм рт. ст., сразу после него у 7 женщин имела место критическая артериальная гипертензия — 200-220/120-140 мм рт. ст., у 1 — 157/102 мм рт. ст. (последняя — родильница с приступом эклампсии через 2 часа после кесарева сечения, находившаяся под тщательным мониторным контролем витальных функций, с комбинированной антигипертензивной терапией). Величина протеинурии была вариабельна — до 1 г/л у 2 женщин, 1-3 г/л — у 2, свыше 3 г/л — у 4. У 4 пациенток имела место анасарка, полисерозит, у остальных женщин отечный синдром был выражен умеренно. Немаловажен и тот факт, что у всех пациенток с эклампсией имели место те или иные патологические лабораторные показатели, свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:
• повышение креатинина (у 6);
• тромбоцитопения (у 5);
• гиперфибриногенемия (у 5);
• гиперферментемия (у 4);
• признаки гипер- или гипокоагуляции (у 6);
• олигурия, анурия (у 6). Анализ оперативных вмешательств у умерших женщин показал, что родоразрешены путем операции кесарева сечения 20 (80%) пациенток, через естественные родовые пути — 4(16%), 1 (4%) беременная умерла через 30 минут после судорожного приступа эклампсии в 38 недель. Показаниями к операции кесарева сечения явились преждевременная отслойка плаценты (8 пациенток), эклампсия (4 пациентки), тяжелая прогрессирующая преэклампсия (6 пациенток), клинически узкий таз (1), рубец на матке (1). Среди других оперативных вмешательств необходимо отметить следующие:
• перевязка магистральных сосудов, гемостатические швы на матку, лигирование внутренних подвздошных сосудов — у 6 (24%);
• релапаротомия — у 8 (32%), при этом у 1 пациентки выполнено 4 релапаротомии, у 1 — 6 релапаротомий (в т.ч. для динамической санации брюшной полости в связи с перитонитом);
• гистерэктомия — у 9 (36%).
• вакуум-экстракция плода — у 1 (4%).
• декомпрессионная трепанация черепа, опорожнение гематомы — у 1 (4%). У 13 (52%) умерших общий объем кровопотери составил более 1500 мл (акушерские кровотечения и внутрибрюшные кровотечения, обусловленные разрывами капсулы печени), у 8 (32%) — более 2000 мл. Сроки родоразрешения погибших женщин:
• 22-28 недель — 2(4%);
• 29-33 недель -6 (24%);
• 34-37 недель -7 (28%);
• 38 и > недель -9 (36%); 1 — умерла беременной в сроке 38 недель (после приступа эклампсии). Обращает на себя внимание, что при раннем появлении клинических симптомов преэклампсии (у 64% женщин в сроки 22-28 недель, у 92% — до 34%), подавляющее большинство пациенток (64%) родоразрешены в сроки 34 недели и позже. При развитии преэклампсии первыми клиническими симптомами у большинства умерших женщин явились патологическая прибавка веса и отеки — у 15 (60%), а также артериальная гипертензия — у 9 (36%), у 1 пациентки первым симптомом была протеинурия (4%). Выраженность основных клинических симптомов у пациенток, умерших от преэклампсии/эклампсии и их осложнений представлена в таблице N 1.

Таблица N 1

Выраженность основных клинических симптомов у пациенток, умерших от преэклампсии/эклампсии (n = 25)

Показатели
Значения
абс. (%)
Систолическое АД,
мм рт. ст.
140-159
10 (40%)
160-169
3 (12%)
170
12 (48%)
Диастолическое АД,
мм рт. ст.
89
1 (4%)
90-109
17 (68%)
110
7 (28%)
Величина протеинурии, г/л
< 1
10 (40%)
1-3
7 (28%)
>3
8 (32%)
Выраженность отеков
локальные (голени, стопы или кисти рук) 9 (36%)
распространенные
3 (12%)
генерализованные (анасарка)
13 (52%)
асцит, гидроторакс, гидроперикард
7 (28%)
Диурез
сохранен
3 (12%)
олигурия (< 500 мл/сут.)
22 (88%)
анурия (< 50 мл/сут.)
12 (48%)
олигурия с последующей полиурией
4 (16%)

Представленные в таблице N 1 данные свидетельствуют о том, что критическая артериальная гипертензия (170/110 мм рт. ст. и выше) имела место только у 48% умерших женщин, массивная протеинурия (свыше 3 г/л) — у 32%, анасарка — у 52% (в 28% развился полисерозит — гидроторакс, гидроперикард, асцит). У большинства пациенток имела место олигурия (88%) с последующей анурией (в 48%). У 4 (16%) женщин после короткого периода олигурии развилась полиурия (от 4 л/сут. до 7-12 л/сут.).

Состояние плодов и новорожденных

Родилось 25 новорожденных с массой тела от 800 до 4300 г. Антенатальная смерть плода зарегистрирована у 7 (28%) женщин, интранатальная — у 2 (8%), 4 (16%) детей умерли в первые сутки жизни. В общей сложности перинатальные потери составили 13 детей (52%). 9 (36%) родившихся живыми получили оценку по Апгар менее 5 баллов.

1.2. Основные ошибки в оказании медицинской помощи

1.2.1. Ошибки на амбулаторном этапе

1. В 100% отсутствует подготовка к беременности женщин с соматическими заболеваниями и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в фертильном цикле и до него; ни в одном случае не проводилось «Д»-наблюдение пациенток у профильного специалиста (терапевт, уролог, невролог и т.д.).
2. В 100% отмечен недоучет данных анамнеза — преэклампсия/эклампсия, преждевременная отслойка плаценты (ПОП), антенатальная смерть плода во время предыдущей беременности, привычное невынашивание беременности и т.д.
3. При наличии преэклампсии/эклампсии, ПОП, анте- и интранатальной смерти плода во время предыдущей беременности, привычного невынашивания беременности ни в одном наблюдении не проведено обследование на тромбофилию с оценкой степени риска (антифосфолипидный синдром, врожденные полиморфизмы генов тромбофилии, расширенная и качественная оценка системы гемостаза).
4. Учитывая, что основным звеном патогенеза преэклампсии/эклампсии является генерализованное повреждение эндотелия сосудов с развитием ДВС-синдрома, у 100% умерших пациенток отсутствует консультация гематолога.
5. При наличии факторов риска развития преэклампсии/эклампсии, а также почти у половины пациенток с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) отсутствует динамический контроль АД (суточное мониторирование — СМАД — в динамике с коррекцией антигипертензивной терапии). Даже при наличии единичных исследований суточной динамики АД, после СМАД нет повторной консультации терапевта или кардиолога для коррекции проводимой терапии.
6. Ни в одном наблюдении не зафиксирован самостоятельный контроль уровня АД и веса самими пациентками с ведением дневника (даже при наличии ХАГ и хронических заболеваний почек).
7. Обращают внимание неквалифицированные (формальные) осмотры врачей-терапевтов. Клинический пример: диагноз врача-терапевта в 12 недель — «Здорова», в 30 недель — «ВСД по гипертипу», при этом в роддоме уже после родоразрешения установлен диагноз «Артериальная гипертензия III ст., риск 4» с подтверждением наличия ХАГ патолого-анатомическим исследованием.
8. Только у 12% проведена допплерометрия кровотока в сосудах маточно-плацентарного комплекса в 20-22 недели (у 3 из 25) без соответствующего заключения и прогноза в отношении развития плацентарной недостаточности, преэклампсии, ЗРП и других осложнений.
9. Отсутствует документально зафиксированное прогнозирование преэклампсии (с учетом данных анамнеза — преэклампсия во время предыдущей беременности, наличие соматического заболевания, многоплодие, патологические показатели кровотока по данным допплерометрии в 20-22 недели, лабильность АД с начала 2 триместра беременности).
10. В 100% отсутствовала медикаментозная профилактика преэклампсии в соответствии с требованиями ВОЗ (75 мг ацетилсалициловой кислоты с 12-14 недель беременности в группах высокого риска).
11. Во всех наблюдениях проводилась явно неадекватная антигипертензивная терапия (у пациентки с ХАГ и подъемами АД до 150-160/100 назначается монотерапия допегитом 250-500 мг (1-2 таб. в сутки) без контроля СМАД — на этом фоне резкий подъем АД — кровоизлияние в мозг — смерть).
12. Наряду с отсутствием профилактического приема ацетилсалициловой кислоты и неадекватной антигипертензивной терапией, проводится назначение большого количества непоказанных препаратов (хофитол, рибоксин, кокарбоксилаза, глюкоза, вобэнзим, метаболическая терапия, поливитамины, актовегин, гинипрал, антибиотики и др.). В то же время не назначаются показанные препараты. Клинический пример: у беременной с хроническим пиелонефритом в сроке 18 недель выявлена бактериурия — пациентка направлена к врачу-урологу, но на консультацию к нему не пошла — антибактериальная терапия так и не назначена — далее тяжелая преэклампсия, сепсис, смерть.
13. Отмечено отсутствие качественной диагностики соматических заболеваний — у 18 из 25 (72%) умерших женщин фоновая патология установлена при патолого-анатомическом исследовании.
14. По-прежнему сохраняется несвоевременная диагностика преэклампсии. У 18 из 25 умерших (72%) диагноз «Преэклампсия» отсутствовал до поступления на стационарный этап. Клинический пример: у беременной в 34 недели — приступ эклампсии дома, до этого момента диагноз «Преэклампсия» в женской консультации не стоял (анамнез собран врачом стационара — «со слов родственников у беременной отеки с 30 недель, с 32 недель повышение АД, головные боли»).
15. Также не меняется к лучшему частота неправильной (заниженной) оценки степени тяжести преэклампсии (в 100%), проводится пролонгирование беременности вместо родоразрешения. По-прежнему характерна недооценка клинических симптомов. Клинический пример: у пациентки Н. раннее начало преэклампсии (с 22-24 недель патологическая прибавка веса, отеки), в 28 недель — зарегистрировано повышение АД до 160-170/110, протеинурия 0,3 г/л, отеки ног умеренные. Ставится диагноз «Умеренная преэклампсия» в соответствии со шкалой Гоека в модификации Савельевой Г.М. без учета показателей состояния печени, почек, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза.
16. Несвоевременная диагностика и неверная оценка степени тяжести преэклампсии приводит к запоздалой госпитализации пациенток. Клинический пример 1. У пациентки с преэклампсией во время всех (трех) предшествующих беременностей и отслойкой плаценты в 36 недель во время предыдущей беременности запланирована госпитализация в 37-38 недель. У пациентки повторная преждевременная отслойка плаценты в 36 недель, антенатальная смерть плода, массивная кровопотеря (2000 мл), геморрагический шок с развитием полиорганной недостаточности и смерти матери. Клинический пример 2. Первая явка беременной в женскую консультацию в 25-26 недель: АД 160/90, в анамнезе 4 беременности протекали с гестозом. Не госпитализирована. Пришла на прием в 29 недель -АД 175/100, отеки, белок 0,33 г/л (отказ от госпитализации). В 30-31 неделю АД 210/100 — госпитализирована (запись в индивидуальной карте наблюдения беременной — «беременная самовольно ушла из стационара через 2 недели»), не родоразрешена (!) при наличии тяжелой преэклампсии. В 39-40 недель — кесарево сечение (тяжелая преэклампсия, острая гипоксия плода, ЗРП). На 2-е сутки — эклампсия, кома. Смерть на фоне отека головного мозга и дислокационного синдрома. Клинический пример 3. Беременная пришла на очередной прием в консультацию в сроке 39-40 недель — АД 170/100 (введен сульфат магния, дибазол), беременная госпитализируется через 2 суток. Далее — в роддоме «состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость, боли в эпигастральной области, АД 170/100 мм рт. ст., генерализованные отеки, диурез 50 мл за час. Во время операции кесарева сечения — тромбоэмболия ветвей легочной артерии, смерть.
17. Отмечается неправильная интерпретация клинико-лабораторных данных: — типичной ошибкой является недооценка уровня АД на фоне проведения антигипертензивной терапии, что приводит к неверной оценке степени тяжести преэклампсии; — креатинин на верхней границе референсных значений (в норме за счет увеличения ОЦК у беременных относительная концентрация креатинина должна быть снижена на 30-40%); — снижение скорости клубочковой фильтрации (как следствие гиповолемии, снижения почечной перфузии, вазоспазма при тяжелой преэклампсии), на что врач не обращает должного внимания; — высокие уровни эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация, гиповолемия, характерные для преэклампсии), которые интерпретируются как норма; — снижение количества тромбоцитов в динамике (с 350 до 150 х 109/л и менее) или их число на нижней границе нормы оставляются без внимания; — при появлении отеков, лабильных цифрах АД и др. симптомах необходима оценка системы гемостаза — динамическая, а не один-два раза за беременность (некомпетентность лечащего врача?); — в 100% отсутствует исследование суточной протеинурии в амбулаторных условиях (незнание протоколов ведения беременных с факторами риска?); — у многих пациенток крайне скудное обследование — 2-3 биохимических показателя (общий белок, билирубин, мочевина), 3 показателя в клиническом анализе крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), 2-3 показателя гемостазиограммы или полное их отсутствие, отсутствие исследования количества тромбоцитов за всю беременность и др.
18. Неправильная маршрутизация пациенток: женщины с крайне отягощенным соматическим и акушерским анамнезом госпитализируются в стационары I-II группы, далее переводятся в стационар III группы уже в тяжелом критическом состоянии. Клинический пример: пациентка 40 лет, 11 беременность, ГБ I ст., АГ II ст., хронический холецистит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит, тяжелая мигрень без ауры, подтвержденная неврологом, ожирение II ст. Не направлена в стационар III группы. Поступила в хирургическое отделение в 37 недель (доставлена машиной скорой помощи) с жалобами на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Во время кесарева сечения — множественные разрывы капсулы печени, массивное внутрибрюшное кровотечение. Смерть от геморрагического шока.
19. Даже при установленном и известном соматическом заболевании пациентки недообследованы: — в карте индивидуального наблюдения беременной документально зафиксирован «хронический пиелонефрит» — нет бакпосева мочи, анализа по Нечипоренко, консультации уролога (только УЗИ почек и общие анализы мочи); — «гидронефроз правой почки» — в женской консультации отсутствует УЗИ почек, бакпосев мочи, анализ по Нечипоренко, консультация уролога и нефролога, исследование уродинамики. При этом диагноз терапевта — «Анемия»; — диагноз терапевта «Синусовая аритмия» — нет ЭхоКГ (только ЭКГ), консультации кардиолога, каких-либо назначений и рекомендаций; — диагноз уролога «гестационный пиелонефрит» — назначен канефрон, фурадонин без бакпосева мочи (!); отсутствует динамический контроль.
20. При выявлении IgG к инфекциям TORCH-комплекса ставится диагноз «Хроническая ВУИ» или «Инфицирование CMV, HSV…» с последующим назначением непоказанной терапии (иммуноглобулины в/в капельно, иммуномодуляторы, противовирусные препараты и др.).
21. Ошибки диагностики преэклампсии: Клинический пример: у беременной в 25 недель при выявлении отеков нижних конечностей, протеинурии 0,066 г/л, АД 120/80 поставлен диагноз «Гестационный пиелонефрит», госпитализирована в отделении урологии. Далее — развитие тяжелой преэклампсии, анурии, полиорганной недостаточности, смерть.
22. Неоднократные госпитализации. Клинический пример: пациентка Н., 30 недель беременности — отеки голеней и стоп, кистей рук, лица, протеинурия 0,033-0,066 г/л, АД в женской консультации однократно 120/80. Госпитализирована в акушерское отделение. Диагноз «Умеренная преэклампсия». Через 2 недели выписана. В 35-36 недель с диагнозом «Умеренная преэклампсия» снова госпитализирована (АД 130/80, протеинурия 0,066 г/л, отеки кистей рук, голеней, стоп, лица, онемение пальцев, слабость) — выписана в 37 недель (!) с рекомендациями (допегит 250 мг х 3 р/д, бускопан свечи и таблетки, вит. Е). В стационаре при этом не проведено СМАД, отсутствует оценка гемостаза, консультация врача-офтальмолога, проводилась непоказанная терапия — гинипрал, метаболическая терапия. Далее госпитализация на роды через 2 недели — тяжелая преэклампсия, анурия, HELLP-синдром, смерть на 2 сутки после кесарева сечения от полиорганной недостаточности.
23. Ни в одном наблюдении не диагностированы мальформация сосудов головного мозга, аневризмы сосудов (аорты, почек).
24. При выявлении отеков у беременных после 20-22 недель в 100% отсутствует дифференциальная диагностика между физиологическими отеками и начинающейся преэклампсии (гемостаз, развернутый биохимический анализ крови, количество тромбоцитов, гематокрит, СМАД, суточная протеинурия, допплерометрия, УЗИ, консультация врача-офтальмолога и т.д.). Во всех случаях — тяжелая преэклампсия, летальный исход.
25. Отмечено отсутствие акушерских знаний у врачей смежных специальностей — неврологов (диагноз «эпиприступ впервые выявленный» вместо «эклампсии»), урологов (диагноз «гестационный пиелонефрит» вместо «преэклампсии»), нефрологов, терапевтов, врачей скорой помощи, гепатологов, гастроэнтерологов, хирургов, инфекционистов (тошнота, рвота, гиперферментемия, повышение билирубина, желтуха при развитии HELLP-синдрома и острого жирового гепатоза — ставится диагноз «холецистит», «гепатит», «пищевая токсикоинфекция»). В связи с этим — госпитализация пациенток с преэклампсией и эклампсией в непрофильные отделения (неврологии, урологии, хирургическое, инфекционное) с проведением непоказанной терапии (антибиотики, противоэпилептические препараты, противорвотные, промывание желудка, массивная инфузионная и дезинтоксикационная терапия). Соответственно — потеря времени, запоздалое родоразрешение, когда все компенсаторные механизмы матери и плода исчерпаны.
26. Отсутствие единой системы формулировки диагноза: «Гестоз», «Отеки, вызванные беременностью. АГ, вызванная беременностью», «Отеки беременных. Гестационный пиелонефрит», «Преэклампсия легкой или средней степени тяжести», «Вызванные беременностью отеки с протеинурией. Преэклампсия», «Гестоз легкой степени», «Гестоз II».
27. Пункты 25 и 26 относятся и к стационарной медицинской помощи.

1.2.2. Ошибки на стационарном этапе

1. Ошибки маршрутизации беременных после 20 недель гестации — при любом осложнении беременности показана госпитализация в роддом/акушерское отделение.
2. Неоднократные переводы нетранспортабельных пациенток в тяжелом и критическом состоянии из отделения в отделение (хирургическое — родильное — ОРИТ, урологическое — гинекологическое — роддом) и из одного учреждения (I-II группа) в другое (III группа).
3. Отсутствие экстренного родоразрешения по месту обращения беременных, в учреждениях, куда они были доставлены бригадой скорой медицинской помощи. Клинический пример. Беременная 28 лет не наблюдалась в женской консультации, обратилась на ФАП в сроке 34-35 недель с жалобами на боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. АД 140/90-130/90, генерализованные отеки. Диагностирована отслойка плаценты на фоне тяжелой преэклампсии. Далее — дважды переведена из одной больницы в другую. Кесарево сечение проведено через 10 часов от момента появления кровянистых выделений. Матка Кувелера, гистерэктомия. Антенатальная смерть плода. Кровопотеря 3000 л. Смерть женщины на фоне необратимого геморрагического шока с множественными аноксическими тяжелыми повреждениями внутренних органов (некрозы в сердце, печени, почках, головном мозге).
4. Ошибки диагностики преэклампсии с дальнейшей неверной тактикой ведения и несвоевременным родоразрешением. Клинический пример 1. У беременной с хроническим пиелонефритом в 29 недель появились общие отеки (нижних конечностей, кистей рук, лица), чувство онемения пальцев рук, протеинурия 0,025 г/л, АД 130/90 мм рт. ст., головная боль (описано в истории болезни). С диагнозом «Отеки беременных. Хронический пиелонефрит» госпитализирована в отделение урологии. Лечение (канефрон, амоксициллин, дротаверин, курантил) без эффекта. На 9 день (!) переведена в ОПБ НЦМ. Через 2 часа после кесарева сечения в сроке 31 неделя — судорожный приступ. Диагноз акушеров-гинекологов «Геморрагический инсульт». Диагноз невролога «Впервые возникший эпилептический приступ на фоне гестоза». Диагноз «Эклампсия судорожная форма» поставлен врачом патологоанатомом. Клинический пример 2. Пациентка с хроническим холециститом, желчекаменной болезнью, хроническим панкреатитом, ожирением II ст. в 37 недель поступила в хирургическое отделение (!) с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Отеков нет. АД с ранних сроков до 146/91 (получала допегит), следы белка в моче (анализ взят однократно), тромбоцитопения 90 х 109/л. Поставлен диагноз «Катаральный калькулезный холецистит». Назначены но-шпа, платифиллин, папаверин, антибиотики, промедол — боли не купируются. Через 1,5 суток — преждевременный разрыв плодных оболочек, «незрелая» шейка матки — во время кесарева сечения «в брюшной полости 1000 мл жидкой темной крови, множественные разрывы капсулы печени, подкапсульная гематома 12 x 8 см. Общая кровопотеря 2000 мл. Анурия. Смерть на 2 сутки (причина — геморрагический шок). Клинический пример 3. Пациентка 39 лет, беременность 2, роды 1, в женской консультации не наблюдалась. В доношенном сроке беременности вызов бригады скорой медицинской помощи после судорожного приступа 30 мин. назад. АД 220/140 мм рт. ст., головная боль, слабость. Введены клофелин, реланиум (инфузия сульфата магния не проводилась). Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в отделение неврологии. Диагноз «Эпиприступ впервые выявленный. Эклампсия?». Вызван дежурный врач-акушер-гинеколог — осмотрена формально, не назначено необходимое обследование (анализ мочи cito!, контроль АД, КТГ, УЗИ и т.д.), не поставлен диагноз «Эклампсия». Все анализы сделаны только на следующие сутки. Получала противоэпилептическую терапию. На 2 сутки «обнаружена в туалете без сознания в конце 2 периода родов» (плод мертвый). АД 190/140 мм рт. ст. Протеинурия 5 г/л. Переведена в гинекологическое отделение («не переведена в ОРИТ из-за отсутствия мест»), назначен сульфат магния. На 3 сутки — повторный судорожный приступ, переведена в ОРИТ (на 3 сутки!). Диагноз «Эклампсия». Далее — полиорганная недостаточность, летальный исход.
5. Некомпетентный осмотр врачей акушеров-гинекологов при поступлении пациенток (особенно консультативные осмотры беременных, находящихся в других отделениях — хирургическом, неврологическом, инфекционном и т.д.). Клинический пример. Беременная 33 лет, 3 беременность, предстоящие 3 роды; 2 предыдущие беременности протекали на фоне «гестоза»; с 32 недель патологическая прибавка веса, гиперфибриногенемия до 6,35 г/л, АД 130/100 мм рт. ст. (на фоне приема допегита). В 36 недель поступила в родильное отделение ЦРБ с симптомами преждевременной отслойки плаценты. Запись дежурного акушера: «Состояние удовлетворительное. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин.». Через 5 минут осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога: «Состояние тяжелое. АД 80/50 мм рт. ст., пульс 120 уд./мин.». Далее — перевод пациентки в хирургическое отделение той же ЦРБ (в другой корпус). Кесарево сечение выполнено через 1,5 часа (!) от момента поступления. Кровопотеря 3 л. В первые сутки после кесарева сечения в крайне тяжелом состоянии санавиацией переведена в стационар III группы. Причина смерти — полиорганная недостаточность на фоне массивной кровопотери, геморрагического шока.
6. По-прежнему во многих учреждениях проводится балльная оценка степени тяжести «гестоза» по шкале Гоека в модификации Г.М. Савельевой, либо просто констатация факта развития осложнения без оценки степени тяжести: «АГ, вызванная беременностью. Отеки и протеинурия, вызванные беременностью» (вместо короткого диагноза «Преэклампсия» с указанием степени тяжести и четкой тактики ведения). Состоятельность балльной шкалы Гоека до настоящего времени не подтверждена мультицентровыми рандомизированными исследованиями в соответствии требованиями доказательной медицины. Кроме того, в указанной шкале классификация величины АД не соответствует рекомендуемой ВОЗ при тяжелой преэклампсии ( 160/110 мм рт. ст.), а также отсутствуют указания на необходимость лабораторных исследований.
7. Аналогично амбулаторному звену, имеет место недоучет клинико-лабораторных данных: — появление первых клинических симптомов преэклампсии до 30-34 недель (ранняя преэклампсия); — нестабильные цифры АД (100/60 — 120/80 — 140/90 — 100/70 мм рт. ст.), невысокая артериальная гипертензия на фоне антигипертензивной терапии, далее — развитие эклампсии или геморрагического инсульта при АД не более 140-150/100 мм рт. ст.; — снижение количества тромбоцитов в динамике, как один из показателей тяжести преэклампсии; — повышение креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, снижение почечного кровотока по данным допплерометрии (оценен в единичных наблюдениях — у 2 пациенток из 25); — патологические показатели гемостаза, отсутствие консультации гематолога; — нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, маловодие, ЗРП.
8. Запоздалое назначение сульфата магния при тяжелой преэклампсии, эклампсии и ошибочном диагнозе «эпиприступ», «острый катаральный холецистит», «пищевая токсикоинфекция».
9. В связи с неправильной диагностикой преэклампсии (клинические примеры в пункте 3) назначение непоказанных препаратов — токолитики, антибиотики, метаболическая терапия, хофитол, рибоксин, актовегин, глюкоза, кокарбоксилаза, дротаверин, гинипрал и др.
10. Неполноценное обследование: — при диагнозе «Умеренная преэклампсия» отсутствуют СМАД, оценка системы гемостаза, суточной протеинурии, число тромбоцитов, расширенный биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов, консультации окулиста, терапевта, допплерометрия кровотока в сосудах фетоплацентарной системы и т.д.
11. Запоздалое родоразрешение вследствие неправильной и/или несвоевременной диагностики преэклампсии, неверной оценки степени тяжести, недообследования, необходимости перевода пациенток в стационары II-III группы.
12. Недоучет кровопотери (в истории родов указан объем кровопотери 1000-1500 мл, при этом исходный гемоглобин 120-130 г/л, а в 1-е сутки после оперативного родоразрешения — 50-60 г/л и менее).
13. Неадекватная и несвоевременная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Клинический пример. Беременная 33 лет, 3 предстоящие роды, поступила с симптомами тяжелой преэклампсии и преждевременной отслойки плаценты в 36 недель. Кесарево сечение выполнено через 1,5 часа (в дневное время!), за это время до операции перелито всего 500 мл физ. раствора. По окончании операции общая кровопотеря оценена 2-3 л, при этом в ходе кесарева сечения перелито 2250 мл кристаллоидных растворов (в составе ИТТ коллоидов нет, свежезамороженной плазмы нет, аутогемотрансфузия не проводилась). Трансфузия свежезамороженной плазмы начата через 2 часа после операции, эритроцитарной массы — через 3 часа 40 минут. Учитывая массивную кровопотерю, признаки гипокоагуляции по данным коагулограммы объем трансфузии неадекватно занижен (свежезамороженная плазма 1180 мл за 12 часов, эритроцитарная масса — 550 мл). Неадекватная ИТТ привели к гиповолемии, тяжелой гипоперфузии тканей.
14. Недостаточное внимание уделяется послеродовому периоду: имеют место повторные приступы эклампсии (на 2-4 сутки после родоразрешения), геморрагические инсульты на фоне нестабильной АГ, неадекватная антигипертензивная и магнезиальная терапия. Клинический пример. Пациентка 31 года, беременность 5, роды 2, соматически — хронический пиелонефрит; в 21-22 недели выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока IA (назначены эссенциале, курантил, рибоксин амбулаторно). С 22 недель — патологическая прибавка веса, в 29-30 недель во время очередной явки в женскую консультацию — головная боль, АД 170/110 мм рт. ст., выраженные отеки (предыдущая явка 5 недель назад!), госпитализирована в экстренном порядке. Протеинурия 16,5%о. Анурия. Диагноз: «Беременность 29-30 недель. Сочетанный гестоз II — преэклампсия на фоне хронического пиелонефрита. СЗРП». Через 2 часа — оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения (ребенок 800 г, 35 см, 4-6 баллов по Апгар, умер на 9 сутки в связи с СДР). Кровопотеря 600 мл. В послеоперационном периоде состояние тяжелое. В течение 3 суток беспокоит головная боль, слабость, снижение остроты зрения, АД 150-170/100 мм рт. ст. Врачом-офтальмологом не осмотрена (ввиду его отсутствия). КТ — «признаки демиелинизирующего процесса в обоих полушариях головного мозга, вероятно лейкэнцефалит». На 3 сутки состояние резко ухудшилось, АД 200/120 — 190/110 мм рт. ст., кома 1-2, переведена в ОРИТ (на 3 сутки!). Через 5 суток — смерть матери (при патолого-анатомическом исследовании — «обширные ишемические инфаркты с геморрагическим компонентом в правой половине моста, затылочных долях, височно-теменных и лобно-теменных областях мозга, множественные сливные кровоизлияния, отек и набухание головного мозга с дислокационным синдромом»).
15. Гиподиагностика сопутствующих фоновых заболеваний (у 72% — соматические заболевания выявлены после патолого-анатомического исследования), неквалифицированные осмотры врачей-офтальмологов, терапевтов и др. специалистов.
16. Проведение консилиума не в первые 2-3 дня после поступления пациентки в стационар, а через несколько дней, когда уже явно имеют место симптомы HELLP, анурия, признаки внутрибрюшного кровотечения, отслойки плаценты, эклампсия и т.д. Необходима как можно более ранняя профессиональная оценка акушерской ситуации для решения вопроса о степени тяжести преэклампсии, выборе метода, способа и времени родоразрешения.
17. Попытки сохранить матку вплоть до развития тяжелых необратимых нарушений — геморрагический шок, тяжелая постгеморрагическая анемия, сепсис, септический шок. Релапаротомия, гистерэктомия на фоне тяжелого критического, порой атонального состояния пациентки.
18. Неквалифицированная оперативная тактика с повреждением мочевого пузыря, стенки кишки, травмы сосудов малого таза, тромбирование сосудов в послеоперационном периоде (в частности, яичниковой вены) — ТЭЛА — смерть пациентки.
19. В большинстве наблюдений отсутствует документация о состоянии новорожденного (в некоторых ситуациях нет даже записи в истории родов о состоянии ребенка — оценка по Апгар при рождении, жив, умер, переведен).
20. Не проводятся разборы материнской, перинатальной и неонатальной смертности на клинико-патолого-анатомических конференциях. Отсутствуют протоколы разбора, замечания, заключения, выводы.

Заключение

По данным проведенного аудита в 2014 году материнская смертность при преэклампсии, эклампсии и их осложнениях в 80% наблюдений была предотвратима или условно предотвратима (20 из 25 умерших женщин). Материнская смертность по-прежнему обусловлена тяжелой сочетанной преэклампсией, для которой характерно раннее появление первых симптомов — до 34 недель беременности (ранняя преэклампсия), длительное прогрессирующее течение до момента родоразрешения, стертая клиническая картина на фоне проводимой терапии. Указанные особенности становятся причиной недооценки истинной тяжести преэклампсии, неполноценного обследования и неадекватного ведения беременности, запоздалой госпитализации и родоразрешения. Остается актуальной проблема некачественной диагностики сопутствующей соматической патологии. Таким образом, результаты проведенного аудита материнской смертности от преэклампсии и эклампсии за 2014 год в Российской федерации свидетельствуют о сохранении типичных ошибок при оказании медицинской помощи на всех ее этапах — от амбулаторно-поликлинического звена и бригад скорой медицинской помощи до стационарного звена, включая реанимационные отделения, а также смежных специалистов-консультантов и соответствующие отделения/стационары. Практическое здравоохранение по-прежнему не имеет методических инструментов для прогнозирования развития тяжелой ранней преэклампсии, имеющей наиболее неблагоприятные исходы беременности как для матери, так и для плода. Необходимо внедрение в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов достижений современной науки, базирующихся на комплексной оценке вероятности (риска) развития преэклампсии уже с конца 1 триместра беременности (соматические заболевания, преэклампсия в анамнезе или семейная преэклампсия, определение пульсационного индекса в маточных артериях и объема плаценты, показатели суточной динамики артериального давления, плацентарные факторы и маркеры эндотелиальной дисфункции).

2. Материнская смертность от акушерских кровотечений

На аудит представлено 17 историй родов, амбулаторных карт наблюдений, протоколов патолого-анатомического исследования женщин, умерших от акушерских кровотечений в 2014 году. Еще 10 случаев смерти пациенток с массивными акушерскими кровотечениями проанализированы в предыдущем разделе в связи с развитием указанного осложнения на фоне тяжелой преэклампсии и эклампсии. Средний возраст пациенток, умерших от массивных акушерских кровотечений, составил 32,3 3,9 года, 82,4% — повторнородящие с отягощенным анамнезом (аборты, самопроизвольные выкидыши, ручное вхождение в матку и кровотечение в предыдущих родах, воспалительные заболевания матки и придатков, рубец на матке). 10 (58,8%) пациенток — многорожавшие (3-5 родов в анамнезе). Основные причины массивных акушерских кровотечений: — Преждевременная отслойка плаценты — у 5 пациенток (29,4%); — Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде — у 6 (35,3%); — Разрыв матки — у 4 (23,5%);
— Предлежание плаценты — у 1 (5,9%), истинное врастание плаценты в стенку матки — у 1 (5,9%); Таким образом, наиболее частой причиной материнской смертности от акушерских кровотечений являются кровотечения в послеродовом периоде, обусловленные гипо- и атонией матки. У каждой третьей пациентки основной причиной смерти явилась преждевременная отслойка плаценты (29,4%), у каждой четвертой — разрыв матки (23,5%). Предлежание плаценты имело место у 5,9%, кровотечение на фоне истинного приращения плаценты — в 5,9%. Объем кровопотери у 100% умерших пациенток классифицируется как массивный: — у 5 (29,4%) — 2000-3000 мл;
— у 9 (52,9%) — 3000-3500 мл;
— у 3 (17,7%)- 4000 мл и более.
У 14 (82,4%) женщин массивная кровопотеря сопровождалась тяжелым геморрагическим шоком, у 10 (58,8%) диагностирован острый ДВС-синдром. Родоразрешены путем операции кесарева сечения 8 (47,1%) женщин, у 6 (35,3%) произошли роды через естественные родовые пути (в 1 наблюдении применялась вакуум-экстракция плода в связи с его острой гипоксией), 3 пациентки умерли беременными в сроки 32 и 37 недель (разрыв матки), а также в 33 недели (тотальная преждевременная отслойка плаценты). Сроки родоразрешения у 14 умерших женщин в 50% наблюдений соответствовали доношенной беременности, еще в 50% — от 30 до 36 недель. Показаниями к операции кесарева сечения явились в 4 наблюдениях признаки преждевременной отслойки плаценты, в 1 — появление признаков внутрибрюшного кровотечения (разрыв матки (!) — операционная «находка»), в 1 — предлежание плаценты, в 1 — острая гипоксия плода, в 1 — тяжелая дискоординация родовой деятельности. У 3 (17,7%) пациенток проводилась подготовка к родам с помощью мифепристона и препедил-геля. Дополнительные оперативные вмешательства имели место у 14 (82,4%) умерших женщин (за исключением 3 пациенток, умерших беременными): — релапаротомия — у 5 (35,7%);
— перевязка внутренних подвздошных артерий — у 5 (35,7%); — наложение гемостатических швов на матку — у 2 (14,3%); — ручное обследование послеродовой матки — у 6 (42,9%); — гистерэктомия — у 11 (78,6%).
Применение аппарата для аутореинфузии крови («Cell Saver») отмечено только в 3 (17,7%) наблюдениях. Гистерэктомия выполнена во время проведения кесарева сечения только у 2 из 11 (18,2%) пациенток, в остальных наблюдениях (81,8%) удаление матки было отсрочено на 3-12 часов и более. В одном наблюдении смерть пациентки наступила на операционном столе от геморрагического шока на фоне массивной кровопотери через 7 часов после естественных родов (наконец «был решен вопрос об экстирпации матки»). Основные причины смерти женщин при развитии массивных акушерских кровотечения были следующие: — геморрагический шок, острая тяжелая постгеморрагическая анемия — у 11 (64,7%); — полиорганная недостаточность — у 4 (23,5%); — отек головного мозга с дислокационным синдромом — у 2 (11,8%). Полиорганная недостаточность и отек головного мозга развивались в основном в рамках постреанимационной болезни. У всех умерших женщин отмечены неблагоприятные перинатальные исходы: — у 6 (35,3%) пациенток произошла антенатальная смерть плода (в связи с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом матки или смертью матери); — в 5 (29,4%) наблюдениях родились дети в состоянии тяжелой асфиксии менее 3 баллов по шкале Апгар; — 6 (35,3%) детей родилось в состоянии умеренной асфиксии; — 10 (58,8%) детей — недоношенные.
Всесторонний анализ представленной документации пациенток, умерших от массивных акушерских кровотечений, показал, что непредотвратимыми могут быть признаны только 3 (17,6%) случая материнской смерти, в 14 (82,4%) наблюдениях материнская смертность была предотвратима и условно предотвратима. Клинический пример 1.
Пациентка 38 лет. Беременность 6. Роды 4. В анамнезе 2 медицинских аборта, 3 родов (1 оперативные путем кесарева сечения). На «Д»-учете по беременности не состояла. Беременность нежеланная. 09.09.14 появились боли в животе («копала картошку»), которые к 22.00 резко усилились. Принимала самостоятельно но-шпу, баралгин, без эффекта. В связи с резким ухудшением состояния супругом доставлена в гинекологическое отделение ЦРБ 10.09.14 в 03.10. Состояние при поступлении тяжелое. На вопросы отвечает замедленно. Положение вынужденное на правом боку, лежа на спине боли усиливаются. Кожа и слизистые резко бледные, холодные, акроцианоз. Систолическое АД 60 мм рт. ст., диастолическое — не определяется. Пульс 120 уд/мин, нитевидный. Частота дыхания 24-26 в мин. Пальпация матки болезненная. Из половых путей — кровянистые выделения, кровь алая жидкая, не сворачивается. Диагноз: «Беременность 20-24 недели (?). Предлежание плаценты? Отслойка плаценты. Маточное кровотечение. Анемия. Геморрагический шок». Начата инфузионная терапия (физ. раствор 1500 мл, этамзилат 4 мл, викасол 2 мл). Заказаны эритроцитарная масса 1500 мл и свежезамороженная плазма 1500 мл. «Вызван через санавиацию анестезиолог и акушер-гинеколог». Анализ крови: эритроциты 2,74 х 1012/л, гемоглобин 93 г/л, Ht 20%, тромбоциты 44 x 109/л, лейкоциты 19,2 х 109/л, время свертывания более 10 мин. 10.09.2014 в 05.00 — Состояние остается тяжелым. Запись гинеколога: «Сохраняется гипотония несмотря на проводимую интенсивную терапию. АД 70/20 мм рт. ст. Пульс 110 уд/мин. Частота дыхания 24-26 в мин. Сохраняются кровянистые выделения из половых путей, кровь не сворачивается. Продолжена в/в инфузия свежезамороженной плазмы 1500 мл, физ. раствора». Анализ крови — эритроциты 1,8 х 1012/л, гемоглобин 62 г/л, Ht 17%, тромбоциты 30 x 109/л, лейкоциты 20,1 х 109/л. 10.09.2014 в 05.30. Осмотрена врачом-акушером-гинекологом. Пациентка в крайне тяжелом состоянии. Без сознания. АД 60/0 мм рт. ст. Пульс 120-140 уд/мин, нитевидный. ВДМ 34 см. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения из половых путей кровянистые, обильные, без сгустков. Диагноз: «Беременность 30-32 недели. Недообследованная. Преждевременная отслойка плаценты. Геморрагический шок III ст. ДВС-синдром. Антенатальная гибель плода». Заключение: «несмотря на крайне тяжелое состояние пациентки, учитывая продолжающееся кровотечение, показана лапаротомия, кесарево сечение, остановка кровотечения путем лигирования маточных сосудов на фоне реанимационных мероприятий». Доставлена в операционную. Запись врача анестезиолога-реаниматолога перед операцией 10.09.2014 в 05.45: «визуально объем кровопотери более 50% ОЦК. АД 60/0 мм рт. ст. SpO2 88-90%. Время кровотечения по Ли-Уайту не определяется. Выполнена пункция и катетеризация правой подключичной вены. 10.09.2014 в 05.50 — интубация трахеи с 1 попытки. ИВЛ. АД не определяется. Пульс нитевидный». 10.09.2014 в 06.10 — начало операции, кожный разрез. «В брюшной полости 700 мл серозного выпота. Стенки матки синюшного цвета, имбибированы кровью (матка Кувелера). На маточные сосуды с двух сторон наложены зажимы Кохера, операция остановлена, проводятся реанимационные мероприятия». 10.09.2014 в 06.15 — «несмотря на интенсивную противошоковую терапию, инфузию растворов в 3 вены, на фоне крайне тяжелого состояния наступила остановка кровообращения». 10.09.2014 в 06.45 — ввиду неэффективности реанимационных мероприятий наступила смерть пациентки. Судебно-медицинский диагноз: «Беременность 30-32 недели. Преждевременная отслойка плаценты. Массивное кровотечение. Малокровие внутренних органов. Геморрагический шок. Антенатальная гибель плода — внутриутробная асфиксия с аспирацией околоплодных вод». Основные ошибки:
1) несмотря на тяжелое состояние пациентки на момент поступления в стационар, обусловленное продолжающимся кровотечением из половых путей, в течение 3 часов проводится консервативная противошоковая, гемостатическая (этамзилат, викасол), инфузионно-трансфузионная терапия; осмотрена врачом акушером-гинекологом только через 2 часа 20 минут (!), когда состояние пациентки было уже критическим; 2) объем инфузионно-трансфузионной терапии явно недостаточный: при потере более 50% ОЦК за первые 2 часа перелито физ. раствора 1500 мл, раствора Рингера 800 мл, полиглюкина 400 мл. Инфузия свежезамороженной плазмы 1500 мл начата через 1 час после поступления, гелофузина 500 мл — через 2,5 часа. Эритроцитарная масса не переливалась (в записи врача — «эр-масса заказана»); тромбоконцентрат или тромбомасса не вводились; факторы свертывания крови не применялись; 3) инфузия аутоэритроцитов не проводилась (аппарат Cell Saver); 3) операция кесарева сечения должна была быть проведена по жизненным показаниям в ближайшие минуты после поступления до развития необратимых изменений в жизненно важных органах, тяжелой острой постгеморрагической анемии и гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома. Смерть предотвратима.
Клинический пример 2.
Пациентка 33 лет. Беременность 3. Роды 2. 1 беременность в 2004 году (кесарево сечение в связи с острой гипоксией плода в родах), 2 беременность в 2009 году — малое кесарево сечение в 22 недели (пороки плода, не совместимые с жизнью). Состояла на «Д»-учете по беременности с 4-5 недель. Данная беременность протекала на фоне угрозы прерывания в 11 недель (стационарное лечение). 22.06.14 в 15.33 доставлена машиной скорой помощи в акушерское отделение ЦГБ с жалобами на боли внизу живота в течение 40 минут постоянного характера, боли в поясничной области. Состояние при поступлении не указано. «АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Матка в повышенном тонусе, чувствительная при пальпации. Область послеоперационного рубца безболезненная на всем протяжении. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 180 уд/мин. УЗИ: Беременность 32 недели, тенденция к крупному плоду. Послеоперационный рубец 4,1 мм. Плацента, воды — в норме. Диагноз: «Беременность 32-33 недели. Угрожающие преждевременные роды. СОАА. Рубец на матке после операции кесарево сечение. ПОНРП?» Начата терапия, направленная на сохранение беременности (симптоматическая терапия, профилактика РДС). Анализ крови: гемоглобин 128 г/л, Ht 17%, лейкоциты 10,8 х 109/л, СОЭ 16 мм/час. 22.06.14 в 17.00 — «Состояние без положительной динамики. Сохраняются боли прежней интенсивности, локализующиеся в поясничной области с переходом на грудную клетку. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Матка в повышенном тонусе, чувствительна по всем отделам. Область послеоперационного рубца на всем протяжении безболезненная. Выделения из половых путей светлые. КТГ: базальный ритм 142-160 уд/мин. В/в вводится раствор дротаверина 6 мл на 400 мл физ. раствора». 22.06.14 20.00 — «Боли выраженной интенсивности, локализуются в области спины, плечевого пояса. Вынужденное положение больной на боку. Движения вызывают резкую боль в мышцах спины и плеч, боли в животе меньшей интенсивности. Глубоко не дышит из-за болей в грудной клетке. Температура 36,5 °С. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительных свойств. Матка в повышенном тонусе. Область послеоперационного рубца на всем протяжении безболезненная. Шевеления плода активные. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 160 уд/мин. 22.06.14 20.30 — консультирована дежурным терапевтом. Диагноз: «остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, обострение, корешковый синдром, выраженный болевой синдром». Назначен сульфат магния в/в. 22.06.14 21.30 — вновь осмотрена терапевтом: «учитывая не купирующийся болевой синдром, показана консультация в РКЦ». 23.06.14 0.00 — консультирована неврологом. Диагноз: «Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, болевой синдром». Рекомендована смесь Сальникова, спазмолитики. 23.06.14 02.45 — резкие боли в животе при перевороте на спину. Состояние крайне тяжелое. Сопор. АД 80/40 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Кожные покровы бледные, влажные, конечности холодные, акроцианоз. Зрачки широкие. Матка расслаблена, контур прослеживается. Сердцебиение плода не выслушивается. Остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. 23.06.14 в 03.20 констатирована смерть беременной. Посмертный клинический диагноз: «Основной: Аневризма аорты неуточненной локализации, осложненная разрывом. Геморрагический шок 3-4 ст. Антенатальная смерть плода. Сопутствующий: Беременность 32-33 недели. СОАА. Рубец на матке после операций кесарева сечения в 2004 и 2009 годах. Судебно-медицинский диагноз:
Основной: Полный разрыв матки по рубцу после корпорального кесарева сечения у беременной в сроке гестации 32-33 недели. Массивное внутрибрюшное кровотечение (3500 мл). Сопутствующий: Геморрагический шок 4 ст. Антенатальная смерть плода. Плод женского пола массой 2500 г, ростом 48 см. Основные ошибки:
1) в стационаре не диагностирован разрыв матки. Указанное осложнение даже не было заподозрено, учитывая выраженный болевой синдром, не купирующийся спазмолитиками и анальгетиками, длительный гипертонус матки, ухудшение состояние плода, а также факторы риска (2 операции кесарева сечения в анамнезе); 2) несмотря на наличие признаков ухудшения состояния плода, подтвержденного КТГ-мониторингом, продолжалась терапия, направленная на сохранение беременности и купирование болевого синдрома; 3) неквалифицированное проведение УЗИ и отсутствие динамического УЗИ: при патолого-анатомическом исследовании выявлено наличие корпорального рубца на матке и наличие крови в брюшной полости в объеме 3500 мл; 4) отсутствие динамического контроля показателей анализа крови — гемоглобина, эритроцитов, гематокрита (только в первый час при поступлении); отсутствует исследование времени свертывания крови; 5) неправильная диагностика разрыва матки и массивного внутрибрюшного кровотечения повлекла соответственно неправильную тактику ведения беременной: отсутствие интенсивной противошоковой, инфузионно-трансфузионной терапии и своевременного оперативного родоразрешения привело к развитию геморрагического шока 4 ст. и антенатальной смерти плода. Смерть условно-предотвратима.
Клинический пример 3.
Пациентка 34 лет. Беременность 5. Роды 3. В анамнезе 2 медицинских аборта, 2 срочных самопроизвольных родов без осложнений. Данная беременность протекала на фоне раннего токсикоза. Согласно записи в истории родов соматический и гинекологический анамнез не отягощен. 03.10 18.08.14 доставлена машиной скорой медицинской помощи с жалобами на схваткообразные боли внизу живота с 01.00 18.08.14. Диагноз: Беременность 38-39 недель. Роды III, срочные. I период родов. Отеки, вызванные беременностью». Назначения: КТГ; Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 + Sol. Glucosae 40% — 20,0 в/в; Sol. Cocarboxylasae 100 mg в/в; Sol. Calcii gluconati 10% — 10,0 в/в; Sol. Actovegini 4,0 в/в; Sol. No-spani 2,0 в/м. 05.50 18.08.14 — родилась живая доношенная девочка 3720 г, 51 см, 7/8 баллов по Апгар. Произведена перинеотомия, 06.00 18.08.14 — самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Кровянистые выделения из половых путей обильные. Матка плотная. Назначения: наружный массаж матки, холод на живот, окситоцин 1,0 в/в на 200 мл физ. раствора, дисоль 200 мл в/в, метилэргобревин 1,0 в/в стр. 06.10 18.08.14 выделения уменьшились. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 72 уд/мин. Матка плотная. Кровопотеря 500 мл. Продолжается в/в введение окситоцина. Осмотр шейки матки — цела. Перинеоррафия. 07.50 18.08.14 — состояние ухудшилось. Жалобы на общую слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. АД 50/30 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин. Матка плотная, при осмотре — во влагалище кровь со сгустками в объеме 300 мл. Назначения: в/в окситоцин 2,0 в/в кап на 200 мл физ. раствора, стабизол 500 мл в/в кап. Вызван реаниматолог. 08.05 18.08.14 — Общее состояние тяжелое. АД 70/40 мм рт. ст. Пульс 96 уд/мин. Матка плотная, безболезненная. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные, продолжаются. Проведено ручное обследование полости матки: «в полости матки определяется округлое, плотное образование диаметром до 10-15 см, «ножка» образования широкая, прикрепляется предположительно в дне или по передней стенке матки. Стенки матки целы. Продолжается умеренное наружное кровотечение. Кровопотеря — 1150 мл. Диагноз: «Послеродовый период. Под слизистый миоматозный узел? Маточное послеродовое кровотечение. Геморрагический шок 2-3 ст. Гестоз. Вызванные беременностью отеки. ОАА». Продолжается инфузионная терапия. «Заказана СЗП». 08.15 18.08.14 — «жалобы на резкую слабость, жажду. Состояние тяжелое. АД 65/30 мм рт. ст. Пульс 98 уд/мин. Матка плотная, безболезненная. Выделения из половых путей геморрагические, умеренные, продолжаются. Общая кровопотеря 1300 мл. Анализ крови: эритроциты 1,67 х 1012/л, гемоглобин 46 г/л, Ht 15,7%, тромбоциты 179 х 109/л, лейкоциты 18,3 х 109/л. 09.20 18.08.14 — Переведена в ПИТ. Интубация трахеи. ИВЛ. Общее состояние тяжелое, в динамике ухудшение. Сознание заторможено. Кожа бледная. АД 60/40 мм рт. ст. ЦВД 30 мм рт. ст. Матка плотная. Моча по катетеру отсутствует. Выделения из половых путей кровянистые умеренные. 09.45 18.08.14 — остановка кровообращения, реанимационные мероприятия, сердечная деятельность восстановлена. Продолжается инфузионно-трансфузионная терапия. 12.00 18.08.14 состояние резко ухудшилось, констатирована остановка сердца, реанимационные мероприятия без эффекта, 12.30 — констатирована биологическая смерть. Основные ошибки:
1) пациентка недообследована — несмотря на многократные УЗИ во время беременности, включая ранние сроки, субмукозный миоматозный узел не был описан (диагностирован во время ручного обследования матки в послеродовом периоде); 2) недостаточный объем и скорость инфузионно-трансфузионной терапии на фоне ухудшения клинических показателей и нарастания тяжести геморрагического шока; 3) оценка кровопотери неадекватная (гемоглобин 46 г/л, эритроциты 1,67 х 1012/л при кровопотере 1300 мл — достаточно сомнительная ситуация, учитывая отсутствие анемии у беременной до начала родов); 4) в рамках противошоковых мероприятий не проведена аутогемотрансфузия собственных отмытых эритроцитов пациентки (Cell Saver); 5) тактическая ошибка консилиума врачей: продолжить консервативную инфузионно-трансфузионную терапию, несмотря на ухудшение состояния пациентки, нестабильную гемодинамику, тенденцию к гипотонии, тяжелую анемию (гемоглобин 46 г/л) на фоне продолжающегося кровотечения; 6) промедление с операцией гистерэктомии привело к развитию геморрагического шока 4 ст., тяжелой острой постгеморрагической анемии, смерти пациентки. Смерть предотвратима.

3. Материнская смертность от септических осложнений

На аудит представлены 9 историй родов, амбулаторных карт наблюдений и протоколов патолого-анатомического исследования пациенток, погибших во время беременности, родов и в послеродовом периоде от сепсиса и гнойно-септических осложнений. Еще 7 случаев смерти пациенток с септическими осложнениями проанализированы в разделе «Материнская смертность от преэклампсии/эклампсии». Возраст умерших пациенток — от 17 до 36 лет, в среднем 29,1 4,9 лет. 2 из 9 (22,2%) женщин были первобеременные, 7 (77,8%) — повторнородящие, 3 (33,3%) — многорожавшие. 4 (44,4%) пациентки не наблюдались в женской консультации. Все пациентки имели отягощенный соматический анамнез: желчекаменная болезнь (1), хронический цервицит, вагиниты различной этиологии (хламидиоз, неспецифическая флора) (4), хронический сальпингоофорит (2), хронический пиелонефрит (4), неоднократные эпизоды цистита (2), хронические заболевания верхних дыхательных путей и околоносовых пазух (2), послеродовый лактационный мастит, потребовавший оперативного лечения (1). Срок беременности 15-21 неделя имел место у 4 женщин (44,4%); 22-37 недель — у 2 (22,2%); 38-40 недель — у 3 (33,3%). Таким образом у большинства умерших пациенток имели место поздние выкидыши (у 3 из 4 — внебольничные криминальные, у 1 — индуцированный поздний выкидыш в связи с ВПР плода), срочные роды — у каждой третьей. Родоразрешены путем операции кесарева сечения 3, роды через естественные родовые пути произошли у 2 женщин (в одном наблюдении предполагается криминальное вмешательство). Показаниями к оперативному родоразрешению, которое приводилось на фоне инфекции бронхо-легочной системы, хориомнионита и эндометрита, явились дискоординация родовой деятельности II ст., рубец на матке после операции кесарева сечения в анамнезе, нарастание острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелого течения внебольничной пневмонии. Родилось 5 новорожденных: 3 доношенных (из них 1 с симптомами внутриутробной пневмонии, 1-е врожденным везикулезом и токсической эритемой, 1 — с гипотрофией 1 ст.), 2 недоношенных (1 родился в асфиксии умеренной степени, судьба 1 ребенка после криминального вмешательства в 28-32 недели неизвестна в виду отсутствия информации в представленной на аудит документации). Первоначальными причинами развития септических осложнений у умерших пациенток явились следующие: внебольничная пневмония (1), ОРВИ (1), хориоамнионит (4), панметрит (3). У 1 пациентки панметрит был следствием криминального вмешательства в предположительный срок беременности 28-32 недели, у 2 — криминального аборта в 18-19 и 20-21 неделю и задержки частей плода и плаценты в полости матки. Диагноз «Сепсис» поставлен и подтвержден патоморфологическими исследованиями у 6 пациенток (66,7%), «Септический (инфекционно-токсический) шок» — у 7 (77,8%). Среди прочих осложнений у умерших женщин наиболее часто имели место ДВС-синдром (4), акушерские кровотечения (3), тяжелая анемия (7), гнойный метроэндометрит (7), перитонит (4), некротическая флегмона передней брюшной стенки после операции кесарева сечения (1), пневмония (2), отек головного мозга (5), РДСВ и отек легких (4), острая почечная недостаточность (7), синдром полиорганной недостаточности (6), тромботические осложнения (тромбоз внутренней подвздошной вены, артерий шеи, ишемический инсульт) (1). Несостоятельность рубца на матке имела место у 1 пациентки, гепатоспленомегалия — у 5. Релапаротомия выполнена у 3 (33,3%) пациенток, перевязка внутренних подвздошных артерий — у 1 (11,1%), наложение компрессионных швов на матку у 1 (11,1%), вакуум-аспирация и выскабливание полости матки после позднего выкидыша — у 4 (44,4%), гистерэктомия — у 8 (88,9%). Удаление матки в большинстве наблюдений (77,8%) произведено на 2-4 сутки после родоразрешения или постабортной вакуум-аспирации содержимого полости матки; у 1 пациентки — через 4 часа после операции вакуум-аспирации, у 2 — в позднем послеродовом периоде (на 16 и 21 сутки после родоразрешения). Учитывая частое развитие ДВС-синдрома и большое количество оперативных вмешательств, у 6 пациенток имела место патологическая кровопотеря (от 600 до 4000 мл). В процессе анализа особенностей развития и прогрессирования септических осложнений отмечено, что у 3 пациенток (33,3%) имела место нормальная температура тела, у 2 (22,2%) женщин — 35 °С, у 2 (22,2%) — субфебрильная температура, и только у 2 (22,2%) — свыше 38 °С. Высокий лейкоцитоз также отмечался не у всех умерших женщин: у 4 (44,4%) из них количество лейкоцитов не превышало 12 х 109/л, у 5 — от 18 до 30 х 109/л; при этом у 4 пациенток после короткого периода повышения числа лейкоцитов, имело место резкое падение до 4-5 x 109/л, что свидетельствует о развитии наиболее неблагоприятного ареактивного варианта септического шока. При бактериологическом исследовании биологических жидкостей у 7 женщин выявлена условно патогенная флора — E.coli, Enterococcus faecalis, Acinetobacter, Citrobacter, а также хламидии (у 1), Klebsiella pneumonia (у 1), пептострептококки (у 1). Основные причины смерти женщин — полиорганная недостаточность (4), отек легких (1), ДВС-синдром (2), септический шок (2). Основные ошибки:
1. По-прежнему имеет место неполноценное обследование пациенток, особенно перед планируемыми оперативными вмешательствами (кесарево сечение, индуцированный поздний выкидыш). 2. Гиподиагностика хориоамнионита, отсутствие активного выявления его симптомов (микроскопия отделяемого из влагалища в 30 недель беременности, а следующие 8-10 недель беременности ни одна пациентка не осмотрена в зеркалах, ни в одном случае не взяты мазки и/или бактериологические посевы, не указаны в дневнике жалобы на выделения из половых путей). Диагноз хориоамнионита в большинстве наблюдений поставлен во время операции кесарева сечения или при гистологическом исследовании последа. 3. Ни в одном наблюдении не поставлен диагноз метроэндометрита до родоразрешения или оперативного вмешательства при позднем выкидыше. Указанное осложнение также в большинстве наблюдений выявлено во время кесарева сечения, релапаротомии или при патоморфологическом исследовании удаленной матки. 4. В соответствии с ошибками диагностики хориоамнионита и метроэндометрита имеют место несвоевременное и неадекватное назначение антибактериальной терапии, часто ограниченное только антибиотикопрофилактикой, неправильная тактика ведения (выскабливание полости матки на фоне панметрита и температуры 38,5 °С при позднем выкидыше, необоснованное кесарево сечение на фоне хориоамнионита, отсроченная гистерэктомия при тяжелом септическом и шоковом состоянии пациентки). 5. Имеют место ошибки в диагностике сепсиса: снижение температуры тела и лейкоцитоза принимается за улучшение клинической ситуации, несмотря на сохранение тахикардии до 120-130 уд/мин, тахипноэ, тенденции к гипотонии, нарастание признаков полиорганной недостаточности (олигурия-анурия, печеночная недостаточность, нарушение сознания и т.д.). Только у 2 умерших пациенток определена концентрация прокальцитонина в сыворотке крови. 6. При осложненном оперативном родоразрешении (патологическая кровопотеря, анемия, гематометра, лохиометра, субинволюция матки и т.д.), при рождении ребенка с признаками внутриутробной инфекции, а также после неосложненных родов при наличии небольшого лейкоцитоза в послеродовом периоде — не обоснованно ранняя выписка домой (на 3-4 сутки). 7. В ряде случаев имеет место недостаточный объем и неадекватный состав инфузионной терапии при явных признаках септического шока (введение только кристаллоидов, дефицит коллоидов, отсутствие введения свежезамороженной плазмы и факторов свертывания крови при тяжелом ДВС-синдроме). Клинический пример.
Пациентка 25 лет. Беременность 5. Роды предстоят 4. В анамнезе 1 неразвивающаяся беременность 8 недель. Рост 154 см. Вес до беременности 45 кг. Соматические заболевания: хронический цистит. В 10-11 недель — угроза прерывания беременности, кровянистые выделения из половых путей (стационарное лечение: взят мазок на флору: «gn» не выявлены, УЗИ — межоболочечная гематома). В 13-14 недель — угрожающий поздний выкидыш (кровянистые выделения из половых путей), анемия легкой ст., низкая плацентация (стационарное лечение: при УЗИ «субамниотическая организовавшаяся гематома между задней стенкой матки и стенкой плодного яйца на всем протяжении», получала прогестерон, дицинон, папаверин, сульфат магния 25% в/в, рибоксин, транексам). 23.25 01.06.14 доставлена машиной «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38,5 °С. УЗИ: «лоцируется 1 плод, соответствует 16-17 неделям беременности, сердцебиение плода отсутствует. Плацента по передней стенке, внутренний зев раскрыт, плод вышел из полости матки. Заключение: УЗИ-признаки аборта в ходу в сроке 16-17 недель». Запись дежурного врача: «Состояние средней тяжести. В сознании, вялая. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 104 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Матка в тонусе. Симптомов раздражения брюшины нет. Из влагалища на пуповине свисает плодный пузырь с плодом. Плод женского пола, мацерирован, с гематомами на голове, длиной 15 см, вес примерно 200 г. Излившиеся воды мекониальные, с примесью темной крови. Выделения из половых путей кровянистые, обильные, со сгустками. Пуповина пересечена между двумя зажимами». Анализ крови: эритроциты 3,8 х 1012/л, гемоглобин 114 г/л, Ht 34%, лейкоциты 12,8 х 109/л. Диагноз: «Неразвивающаяся беременность 18-19 недель (по гестационному сроку). Неполный инфицированный внебольничный поздний самопроизвольный аборт. ОАГА». Начата инфузионная терапия (глюкоза 5% — 400 мл, рефортан 250 мл, аминокапроновая кислота 100 мл), введен цефтриаксон 2 мл. 23.40-23.55 01.06.14 — операция «Выскабливание стенок и полости матки». Общая кровопотеря оценена в 400 мл. Анализ крови: эритроциты 3,4 х 1012/л, гемоглобин 92 г/л, Ht 27%, лейкоциты 9,4 х 109/л. Через 5 минут после операции — ухудшение состояния. Резкая бледность кожи, падение АД до 60/40 мм рт. ст. Пульс 130 уд/мин, частота дыхания до 30 в мин. Дополнительно в/в введены полиглюкин 800 мл, рефортан 250 мл, дексаметазон 16 мг, метрогил 100 мл, СЗП 240 мл. Переведена в ОРИТ. При УЗИ — жидкость в позадиматочном пространстве, диффузные изменения миометрия. 4.15 02.06.14 — с целью уточнения диагноза произведена пункция заднего свода влагалища — получено 10 мл «серозной жидкости, окрашенной кровью». Диагноз: «Серозный перитонит. Сепсис. Инфекционно-токсический шок». 5.15-9.00 (длительность 4 часа!) 02.06.14 — Состояние агональное. Операция: Нижнесрединная лапаротомия. Низкая надвлагалищная ампутация матки с трубами. Дренирование малого таза и брюшной полости. «При вскрытии в брюшной полости 300 мл серозно-геморагического выпота. Матка до 9 недель беременности, подвижная, с гладкой ровной поверхностью, с неравномерным уплотнением и размягчением. Трубы с обеих сторон отечные, увеличены в размерах без спаечных наложений. Обнаружена гепатомегалия». Интраоперационный диагноз: «Постабортный панметрит. Двусторонний сальпингит. Разлитой серозный перитонит. Гепатомегалия (токсический гепатит)». Общая кровопотеря 500 мл (?). После операции: 10.00 02.06.14 Состояние крайне тяжелое. ИВЛ. АД 60/30 мм рт. ст. Пульс 140 уд/мин. Температура 35 °С. Перистальтика кишечника не выслушивается. Олигурия. 10.30 02.06.14 — остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия. Через 10 минут — восстановление сердечной деятельности. АД 50/20 мм рт. ст. 13.00 02.06.14 — остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия без эффекта. 13.30 02.06.14 — констатирована смерть пациентки. Гистологическое исследование соскоба из полости матки: разлитой гнойный плацентит, в соскобе определяются пласты плацентарной ткани с диффузной лейкоцитарной реакцией. Гистологическое исследование матки: острый гнойный эндометрит с мелкими очагами абсцедирования, эктазией сосудов, стазами, красными тромбами в сосудах, очаги диапедезного кровоизлияния, некроза ткани, редкие мелкие колонии микробов. Миометрит с преобладанием воспалительной инфильтрации в субмукозных отделах, мелкими диапедезными кровоизлияниями. Основные ошибки:
1. Пациентка недообследована в женской консультации (нет бактериологического исследования отделяемого из влагалища и цервикального канала, мазок на флору взят однократно в раннем сроке беременности, ни разу не описан характер выделений из влагалища). 2. Несмотря на постоянную угрозу прерывания беременности, по поводу которой пациентка дважды госпитализирована, не проведен поиск этиологической причины данного осложнения беременности (в первую очередь — исключение инфекционного генеза). Большая межоболочечная гематома, сопровождающаяся наружным кровотечением и диагностированная в 10-11 недель беременности, длительно существовала в полости матки (в 13-14 недель описана «субамниотическая организовавшаяся гематома между задней стенкой матки и стенкой плодного яйца на всем протяжении»), и, по-видимому могла стать причиной развития разлитого гнойного плацентита, панметрита, внутриутробной инфекции и смерти плода к 18-19 нед. беременности. Антибактериальная терапия до появления симптомов аборта в ходу в 18-19 недель и смерти плода не проведена. 3. Выскабливание полости матки в связи с абортом в ходу через 15 минут от момента поступления в стационар, на фоне высокой температуры и лейкоцитоза, следует считать грубой тактической ошибкой, поскольку операция проведена на фоне тяжелого панметрита, перитонита и септического состояния пациентки (перечисленные осложнения выявлены через 5 часов во время лапаротомии и ревизии органов брюшной полости). Грубое внутриматочное вмешательство индуцировало развитие сепсиса и септического шока. Гистерэктомия должна была быть первым тактическим шагом на фоне интенсивной антибактериальной, инфузионной терапии, но выполнена уже при наличии атонального состояния пациентки. 4. Длительность операции лапаротомии и надвлагалищной ампутации матки составила 4 часа, при этом в протоколе не описаны трудности в проведении указанной операции. 5. Общая кровопотеря оценена около 500 мл, что сомнительно при наличии кровотечения на момент поступления, проведении операции выскабливания полости матки, лапаротомии и надвлагалищной ампутации матки с трубами, длительность которой составила 4 часа. 4. Явно заниженный объем кровопотери послужил причиной неадекватной по объему и составу инфузионно-трансфузионной терапии, что еще больше усугубило тяжелое состояние пациентки с инфекционно-токсическим шоком. Смерть условно-предотвратима.

4. Материнская смертность от тромбоэмболии и эмболии околоплодными водами

На аудит представлены истории родов и амбулаторные карты наблюдений 4 пациенток, умерших от тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), и 10 пациенток, умерших от эмболии околоплодными водами (ЭОВ). Возраст пациенток с ЭОВ — от 19 до 38 лет (в среднем 30,9 4,3). 8 женщин (80%) — старше 28 лет. Подавляющее большинство — повторнородящие (90%), имеющие в анамнезе от 3 до 12 беременностей, 40% — многорожавшие (3-8 родов в анамнезе). Учитывая более поздний возраст умерших от ЭОВ пациенток, у всех имел место отягощенный соматический анамнез: заболевания почек (хронический пиелонефрит — 1), ожирение (4), хронические воспалительные заболевания и специфические инфекции женских половых органов (5), эндометриоз (3), заболевания щитовидной железы (2), хронический гепатит (2), варикозное расширение вен нижних конечностей, малого таза и матки (2). Течение данной беременности у всех пациенток, умерших от ЭОВ, было осложненное: неоднократная угроза прерывания (6), преэклампсия (3), хроническая плацентарная недостаточность (2), инфекционные осложнения (хламидийной, вирусной, бактериальной этиологии, гестационный пиелонефрит, бактериурия — 6), анемия (5), многоводие (2), крупный плод (3). Родоразрешены путем операции кесарева сечения 7 (70%), роды через естественные родовые пути произошли у 3 (30%). Показаниями к оперативному родоразрешению явились острая гипоксия плода в родах (3), в том числе на фоне угрозы разрыва матки по рубцу (1), клинически узкий таз (2), агональное состояние или смерть матери (2). 9 (90%) родоразрешены в сроки доношенной беременности, 1 (10%) — поступила в стационар с гестационным сроком 43-44 недели и безводным промежутком 24 часа (не наблюдалась в женской консультации). Роды у всех умерших протекали с осложнениями: дистресс-синдром плода (6), аномалии родовой деятельности (4), клинически узкий таз (2), угроза разрыва матки (1), послеродовые кровотечения (5), преждевременный разрыв плодных оболочек (5), разрыв шейки матки (2). Родостимуляция окситоцином в родах проводилась у 2 пациенток в связи со слабостью родовой деятельности. У 5 женщин в последовом и раннем послеродовом периоде имели место акушерские кровотечения (в связи с плотным прикреплением плаценты — 1, гипотонией матки — 3, продолжением разреза на матке в разрыв — 1). После появления клинических симптомов ЭОВ дополнительной причиной кровотечений явилась коагулопатия на фоне острого ДВС-синдрома. В связи с быстрым, иногда молниеносным развитием критического состояния матери, гистерэктомия выполнена только у 1 пациентки. Общая кровопотеря у всех 5 пациенток составила от 1000 до 2000 мл. ЭОВ у 4 пациенток произошла во время родов, у 2 — в раннем послеродовом периоде, у 4 — во время операции кесарева сечения. У 8 женщин смерть наступила в первые 5 часов после появления клинических симптомов эмболии (у 7 — в течение 30-60 минут), у 1 — через 22 часа, у 1 — на 5 сутки после родоразрешения. Основные причины смерти женщин следующие: — острая постгеморрагическая анемия — у 1; — кардиопульмональный шок, острая сердечно-легочная недостаточность — у 8; — отек головного мозга с вторичным тотальным размягчением вещества головного мозга — у 1. Основные причины ЭОВ, согласно проведенному анализу, можно представить следующим образом: — попадание амниотической жидкости в материнский кровоток при повышении внутриматочного давления в связи с многоводием, крупным плодом, аномальной родовой деятельностью, нерациональной родостимуляцией; — нарушения в сосудистой сети матки (преэклампсия, воспалительные изменения, варикозное расширение вен матки, гистопатические изменения миоцитов и сосудов у многорожавших и женщин более старшего возраста); — нарушении целостности тканей и сосудов стенки матки (угроза разрыва матки, хирургический разрез нижнего сегмента матки во время кесарева сечения). Вес новорожденных у пациенток, умерших от ЭОВ, от 2780 г до 4400 г, в среднем 3601 280 г. 3 рожденных детей крупные, с массой тела 4000 г и более. 2 детей умерли интранатально (смерть матери во время родов), еще 3 родились в состоянии тяжелой асфиксией с оценкой по Апгар 1 балл на первой минуте, 5-6 баллов на 5 минуте; 2 новорожденных — с умеренной асфиксией. Основные осложнения у пациенток, умерших от ЭОВ, следующие: — кардиопульмональный шок, отек легких, острая сердечно-легочная недостаточность — у 10; — ДВС-синдром — у 5;
— отек головного мозга — у 6;
— некронефроз — у 3;
— острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта — у 1; — тяжелая постгеморрагическая анемия — 3. Все пациентки, умершие от ТЭЛА, были повторнобеременные старше 35 лет (от 36 до 43 лет, в среднем 39 2,1), 2 — первородящие, 2 — многорожавшие (3-8 родов в анамнезе). Все женщины родоразрешены в доношенном сроке беременности: 3 — путем операции кесарева сечения, 1 — через естественные родовые пути. Показаниями к операции явились множественная миома матки с низким расположением одного из узлов, преждевременный (дородовый) разрыв плодных оболочек у беременной с рубцом на матке и отсутствием готовности родовых путей к родам, дородовый разрыв плодных оболочек у пациентки с беременностью после ЭКО. Соматический анамнез у умерших женщин отягощен наличием миомы матки (3), СПКЯ (1), хроническими воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы (1), бесплодием (1), патологией щитовидной железы (1), заболеваниями почек (хронический пиелонефрит, МКБ — у 2), хроническим гепатитом В (1), варикозной болезнью вен нижних конечностей, тромбофлебитом вен голени в анамнезе (2), рожистым воспалением стопы и голени (буллезно-некротическая форма — у 1). У 1 пациентки беременность наступила после ЭКО. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у всех 4 женщин произошла в послеродовом/послеоперационном периоде: у 1 — в первые сутки, у 1 на 2 сутки, у 2 — после 5 суток. Смерть наступила в 1-2 сутки у 2 женщин, а также на 14 и 26 сутки послеродового периода. Антиокоагулянтную терапию в послеродовом периоде получала 1 пациентка в профилактических дозах (фраксипарин 0,3 мл), 2 — в терапевтических (фраксипарин 0,6 мл, гепарин 15 тыс. ЕД в сут.). Новорожденные имели массу тела от 3080 до 3900 г, все родились в удовлетворительном состоянии с оценкой 7-9 баллов по шкале Апгар. Основные причины ТЭЛА:
— глубокий флеботромбоз вен нижних конечностей и малого таза — у 2; — варикозное расширение и тромбоз вен матки и тазового дна — у 1; — тромбоз общей, внутренней и наружной подвздошной вен, нижней половой вены — у 1. Основные ошибки:
1. У пациенток с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) в анамнезе отсутствуют исследования на врожденную и приобретенную тромбофилию, указания о семейном анамнезе ВТЭО, консультации врача-гематолога, врача сердечно-сосудистого хирурга, исследования системы гемостаза в динамике, что позволило бы правильно определить степень риска ВТЭО во время данной беременности, в родах и послеродовом периоде. 2. Отсутствует повторная оценка риска ВТЭО при развитии осложнений беременности (преэклампсия, частичная отслойка плаценты, угроза прерывания беременности, кровотечения любой этиологии и т.д.), перед родами и после родов с учетом особенностей их течения (экстренное кесарево сечение, миомэктомия во время кесарева сечения, кровотечение и последующая гемотрансфузия, извлечение плода с помощью акушерских щипцов, длительная иммобилизация пациентки при ее тяжелом состоянии и т.д.). 3. Неверное определение степени риска ВТЭО привело к неадекватной профилактике тромбоэмболических осложнений (низкие профилактические и терапевтические дозы антикоагулянтов, не соответствующие массе тела пациентки; кратковременность назначения антикоагулянтов; выписка из родильного дома без гемостазиограммы; отсутствие контроля в послеродовом/послеоперационном периоде на амбулаторном этапе наблюдения). При этом эластическая компрессия применялась у 3 из 4 пациенток. 4. Агрессивное ведение родов (непоказанная родостимуляция) и проведение операции кесарева сечения (разрез на матке, переходящий в разрыв, с кровотечением) — дополнительные факторы риска тромбоэмболии и эмболии околоплодными водами, особенно у многорожавших женщин старше 35 лет. 5. Не учитывается факт достаточно выраженного и стойкого снижения общего периферического сопротивления в сосудах у многорожавших пациенток после каждой последующей беременности, что объясняет более частое развитие амниотической эмболии именно у этого контингента женщин. 6. В одном наблюдении имел место не диагностированный своевременно разрыв матки по рубцу: лапаротомия, кесарево сечение на фоне тяжелого дистресс-синдрома плода, симптомы амниотической эмболии на 19 минуте операции. 7. При агональном состоянии матери не извлечен живой плод, головка которого находилась на тазовом дне (согласно записи в истории родов), через 30 минут — биологическая смерть матери и плода. 8. У пациентки с тяжелым рожистым воспалением левой голени и стопы (буллезно-некротическая форма), которое сопровождается флебитом и тромбофлебитом, отказались от применения фибринолитиков в послеродовом периоде (роды через естественные родовые пути) из-за опасности маточного кровотечения. Учитывая тяжелый воспалительный процесс в тканях голени и стопы, прогрессирующий тромбофлебит вен голени, несмотря на применение гепарина до 20000 ЕД в сутки, развитие «дисметаболической миокардиодистрофии» с недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов, ростом Д-димера до 5000 нг/мл, тактика ведения пациентки не была пересмотрена. Проведенный анализ показал, что материнская смертность от ЭОВ и ТЭЛА у 2 из 14 (14,2%) пациенток была предотвратима, у 6 условно предотвратима (42,9%), у 6 — не предотвратима (42,9%).