МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

22 апреля 2003 г.

N 2510/4220-03-32

О СИНДРОМЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости синдромом острого респираторного заболевания в мире продолжает ухудшаться, что свидетельствует о необходимости более тщательного исполнения указаний и рекомендаций Минздрава России и, особенно, в части ограничения туристического бизнеса и коммерческого туризма. Прошу принять меры по изменению сроков проведения международных деловых и культурных мероприятий с участием иностранных граждан, проживающих на территории стран, в которых регистрируются случаи синдрома острого респираторного заболевания. Особое внимание прошу обратить на международные транзитные рейсы с целью недопущения возвращения пассажиров на территорию России, в случае отказа их приема страной конечного назначения. Одновременно направляю для руководства и использования в работе «Временную инструкцию по лабораторной диагностике синдрома острого респираторного заболевания SARS («атипичной пневмонии»). Обращаю ваше внимание на необходимость усиления противоэпидемического режима при работе с вирусом SARS, который на уровне современных научных знаний отнесен ко II группе патогенности.

Первый заместитель Министра
Г.Г.ОНИЩЕНКО

ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (SARS) (АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ)

1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Настоящая инструкция определяет временный порядок и правила проведения лабораторных исследований по специфической диагностике «атипичной пневмонии», предположительно вызванной коронавирусом SARS. 1.2. Инструкция разработана в помощь специалистам центров госсанэпиднадзора и лабораторий генодиагностики, принимающим участие в проведении санитарно — противоэпидемических и лабораторно — диагностических мероприятий при «атипичной пневмонии». 1.3. Настоящей инструкцией следует руководствоваться при осуществлении на территории Российской Федерации государственного санитарно — эпидемиологического надзора до периода завершения разработки и окончательной верификации диагностических препаратов к вирусу SARS. 1.4. «Атипичная пневмония» — новое вирусное инфекционное заболевание с преимущественно воздушно — капельным механизмом заражения, характеризуемое тяжелым течением и поражением преимущественно нижних отделов органов дыхания. Инкубационный период заболеваний составляет 2-14 суток, в среднем 7-10 суток. 1.5. Возбудителем «атипичной пневмонии» является вирус SARS, относящийся к семейству Coronaviridae. В некоторых случаях вместе с вирусом SARS обнаруживается также человеческий метапневмовирус, относящейся к семейству Pneumoviridae. Значение метапневмовируса в патогенезе «атипичной пневмонии» до настоящего времени окончательно не выяснено. 1.6. Высокая патогенность вируса и доказанная возможность заражения медицинского персонала при обслуживании больных «атипичной пневмонией» требуют тщательного соблюдения мер биобезопасности при обращении со всеми материалами и образцами, предположительно содержащими вирус SARS. В настоящее время специалистами ВОЗ при работе с этим возбудителем рекомендован уровень BSL-3 (Вторая группа патогенности по классификации патогенных агентов, принятой в Российской Федерации). Запрещается проведение вирусологических исследований по выделению возбудителя в лабораториях, не оснащенных системами безопасности и не имеющих соответствующей лицензии.

2. ОТБОР ПРОБ И ТРАНСПОРТИРОВКА
БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ОТ ЛЮДЕЙ

2.1. Организация отбора проб и транспортировка биологического материала от больных (трупов) при регистрации спорадических случаев и вспышек «атипичной пневмонии» осуществляется квалифицированным персоналом в соответствии с требованиями СП 1.2.011-94 «Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенности» и СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов 1-4 групп патогенности».

Примечание.
Санитарные правила СП 1.2.011-94 утратили силу c 25 июня 2003 года в связи с изданием Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 15.04.2003 N 43. Действующие СП 1.3.1285-03 утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 09.06.2003 N 42.

2.2. Отбор проб от больных и подозрительных на заражение вирусом SARS осуществляет медицинский персонал, с соблюдением правил противоэпидемического режима. 2.3. Для исследования следует использовать следующие пробы: — кровь больных (с 1 дня температуры по 10 сутки заболевания); — смывы носоглотки, мокрота, бронхоальвеолярные смывы (в т.ч. после лаважа бронхов); — сыворотка крови лиц, подозрительных на заражение (на 1 и 21-28 сутки);. — секционный материал: легкие, сегментарные бронхи, кровь, печень, селезенка. 2.4. Отобранный с соблюдением правил асептики материал помещают в стерильные пробирки с плотно закрывающимися (завинчивающимися) пробками, этикетируют (с указанием фамилии, имени, отчества больного, вида материала и даты отбора) и помещают вместе с направлением в первичную герметичную емкость для транспортировки. 2.5. Кровь больных, смывы и секционный материал для вирусологического исследования транспортируют в специализированную лабораторию в течение не более 24 часов при температуре -20 град. С (термосы с хладоагентом или сухим льдом). Консервант в эти пробы не добавляется. Парные сыворотки крови инактивируют на водяной бане при температуре 56 град. С в течение 45 мин. с добавлением консерванта (мертиолята натрия 1:10000), после чего транспортируют при температуре 4 град. С. 2.6. Пробы, предназначенные для передачи в вирусологическую лабораторию и содержащие неинактивированный возбудитель, помещают во вторичную герметичную тару, имеющую определенную СП 1.2.036-95 маркировку.

3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ («АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ»)

3.1. Лабораторная диагностика «атипичной пневмонии» проводится вирусологическими, серологическим и молекулярно — биологическими методами. 3.2. Временно, в связи с недостаточностью экспериментальных данных, объем диагностических мероприятий устанавливается в зависимости от уровня и оснащенности учреждений государственной санитарно — эпидемиологической службы:

     Уровень      Привлекаемые    Основные задачи в организации и                     учреждения     проведении диагностики атипичной                                              пневмонии                                                                                  Муниципальный Центры            1. Эпидемиологический мониторинг                 госсанэпиднадзора заболеваемости, надзор за                        в районах,        контингентами повышенного риска.                 городах           2. Контроль                                                        противоэпидемического режима,                                      в т.ч. при подготовке и передаче                                   проб для последующей                                               лабораторной диагностики.                                                                             Региональный  Центры            1. Организация и контроль                        госсанэпиднадзора противоэпидемических мероприятий                 в субъектах       в зоне ответственности.                          Российской        2. Контроль                                      Федерации         противоэпидемического режима в                                     диагностических лабораториях                                       центров генодиагностики.                                                                                            Центры            1. Молекулярно - биологический                   генодиагностики   анализ методом ПЦР <*>.                          научно -          2. Серологические исследования                   исследовательских сывороток от контактных лиц.                     противочумных                                                      институтах,                                                        противочумные                                                      станции                                                                                                                 Федеральный   Научно-           1. Вирусологические                              исследовательские исследования.                                    институты РАМН,   2. Подтверждающие исследования с                 Центр специальной положительными на SARS пробами.                  лабораторной                                                       диагностики НИИ                                                    микробиологии                                                      Минобороны                                                         России, ГНЦ ВБ                                                     "Вектор"                                            

<*> - При наличии отдельного помещения для пробоподготовки (пре-ПЦР), оборудованного боксирующим устройством.

3.3. Выявление РНК вируса SARS методом ОТ-ПЦР В связи с существенными трудностями в культивировании и выделении коронавирусов, методы генодиагностики являются в настоящее время ведущими в подтверждении связи заболевания "атипичной пневмонией" с вирусом SARS. Принцип метода состоит в направленной амплификации фрагмента консервативного гена РНК-зависимой РНК-полимеразы возбудителя, геномную нуклеиновую кислоту которого можно выявить в сыворотке крови больных с начала лихорадочного периода до 10-14 суток заболевания. Сотрудничающими с ВОЗ центрами предложен ряд праймеров, которые могут быть использованы для первичной оценки наличия вируса SARS в пробе <>:

<> Праймеры не верифицированы в Российской Федерации как диагностические препараты для диагностики "атипичной пневмонии" в связи с временным отсутствием вирусной РНК или ее опубликованной последовательности.

Праймеры CDC (США)
Внешние: прямой 5' GGGTTGGGACTATCCTAAGTGTGA

              обратный 5' ТААСАСАСАААСАССАТСАТСА              размер ампликона - 452 п.о.     ИЛИ:     прямой 5' GGTTGGGACTATCCTAAGTGTGA              обратный 5' CCATCATCAGATAGAATCATCATA              размер ампликона - 440 п.о.     Праймеры Института тропической медицины (ФРГ)              прямой 5'cctctcttgttcttgctcgca              обратный 5' tatagtgagccgccacacatg              размер ампликона - 150 п.о.

РНК из проб клинического материала выделяют с помощью любого коммерческого набора для выделения РНК/ДНК, обеспечивающего инактивацию возбудителя, в соответствии с инструкцией фирмы - изготовителя. В качестве отрицательных контролей используют деионизированную воду. Полученный в ОТ-ПЦР положительный результат не является безусловным доказательством наличия вируса SARS, а проба от данного больного подлежит направлению в специализированный центр для проведения подтверждающего анализа.