<Письмо> Минздрава РФ от 07.05.2003 N 2510/4517-115 «О требованиях СанПиН 2.4.4.1204-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей» Статья. «Терпимость к обману в русской медицине» (В.В.Власов) («Медицинское право и этика», 2003, N 2)

Примечание.
Документ фактически утратил силу в связи с изданием Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 27.12.2013 N 73, признавшего СанПиН 2.4.4.1204-03 утратившими силу. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

7 мая 2003 г.

N 2510/4517-115

О ТРЕБОВАНИЯХ САНПИН 2.4.4.1204-03
«САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К УСТРОЙСТВУ, СОДЕРЖАНИЮ И ОРГАНИЗАЦИИ РЕЖИМА РАБОТЫ ЗАГОРОДНЫХ СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ОТДЫХА
И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ»

Учитывая многочисленные обращения, поступающие в Министерство здравоохранения Российской Федерации по вопросу применения «Санитарно-эпидемиологических требований к устройству, содержанию и организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей» СанПиН 2.4.4.1204-03, разъясняю. В соответствии с упомянутыми санитарными правилами и нормами продолжительность смены в оздоровительном учреждении в период летних каникул должна составлять не менее 21 дня. Такая продолжительность установлена исходя из научно обоснованных данных о достижении за данный срок отдыха оздоровительного эффекта у детей, с учетом необходимости акклиматизации при переезде к месту отдыха со сменой климатических поясов, достижения и закрепления оздоровительного эффекта и базируется на особенностях адаптации детей к условиям оздоровительного учреждения. В соответствии с пунктом 8 распоряжения Правительства Российской Федерации от 03.04.2003 N 418-р по вопросу обеспечения отдыха, оздоровления и занятости детей в 2003 году, Фонду социального страхования Российской Федерации поручено осуществлять полную или частичную оплату путевок для детей в загородные детские оздоровительные лагеря и загородные стационарные детские спортивно-оздоровительные лагеря в период летних каникул со сроком пребывания 18 — 21 день. Оплата стоимости набора продуктов питания в организованных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации оздоровительных лагерях с дневным пребыванием детей также определена на срок 18 — 21 день. Таким образом, время пребывания ребенка в летнем оздоровительном учреждении в соответствии с данным распоряжением может быть сокращено до 18 дней. Учитывая изложенное, при согласовании величины смен в детских оздоровительных учреждениях следует руководствоваться сроками, установленными в распоряжении Правительства Российской Федерации от 03.04.2003 N 418-р, однако при возможности следует отдавать предпочтение максимальной их продолжительности. Кроме того, принимая во внимание сложившуюся в ряде летних оздоровительных учреждений практику использования двухъярусных кроватей, считаю возможным их использование для детей старших возрастных групп при условии соблюдения гигиенических требований к площадям жилых помещений на одного ребенка в соответствии с упомянутыми санитарными нормами. Считаю также необходимым обратить внимание на то, что СанПиН 2.4.4.1204-03 не регламентирует использование тех или иных педагогических программ, а приведенный в приложении 7 распорядок дня, так же как и пункт 7.3, касающийся организации работы кружков, и ряд других пунктов, относящихся к вопросам рациональной организации оздоровительных мероприятий, носят лишь рекомендательный характер. При осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора прошу руководствоваться настоящими разъяснениями.

Первый заместитель Министра,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО

«Медицинское право и этика», 2003, N 2

ТЕРПИМОСТЬ К ОБМАНУ В РУССКОЙ МЕДИЦИНЕ

Бурное развитие медицинской этики в России в последние десятилетия было неравномерным и сопровождалось столь же неравномерными и масштабными изменениями в обществе. В результате значительная часть старых и появившихся новых проблем остались без разрешения или осложнились. Настоящая статья посвящена краткому обзору одной из наиболее важных проблем медицинской этики, относящихся к функционированию самого медицинского сообщества и не обсуждаемых детально сегодня по различным причинам. Эта проблема распространенного обмана и терпимости к нему далеко выходит за рамки этического регулирования и большей частью принадлежит полю, регулируемому законом, но атмосфера терпимости, если не доброжелательности к обману, уводит большую часть случаев обмана от преследования по закону. В 1997 г. в издательстве Саратовского медицинского университета вышла книжка «Формула диагностики рака» [1]. Ее написали люди, не имеющие отношения к онкологии, но продающие «услуги» магического и астрологического свойства прямо пациентам и через Интернет. Книжку они наполнили построениями о важности соотношений дней рождения врача и пациента для исхода болезни и подобными «сведениями». Рекомендовали книжку к изданию два ведущих онколога университета. Внедрение альтернативной медицины в медицину научную поддерживается на разных уровнях профессиональной медицинской практики. Это разрушает самоидентичность медицины не только в глазах населения, но и в глазах врачей. В некоторых университетах студентам предлагаются курсы альтернативных методов лечения и диагностики (иридодиагностики, аурикуло-пунктуры, хиропрактики и т.д.) наравне с обычными академическими курсами. В ходе преподавания основных курсов терапии нередко студентам даются рекомендации по применению таких методов, как траволечение. Не удивительно, что выпускники университетов не видят разницы между лечением, например, бронхиальной астмы кортикостероидами и с помощью травяных сборов или «коррекции биополя». Важно, что Минздрав России, который регулярно аттестует медицинские вузы и детально проверяет каждый год учебные планы, не препятствует использованию драгоценного учебного времени для преподавания. Этот пример показывает, что даже сама идентичность медицины страдает от обмана, совершаемого ежедневно врачами, продающими фальшивые услуги.

ОБМАН

Известно, что отношение людей к обману сложнее, чем можно было бы предполагать, исходя из традиционного осуждения обмана. Исследования показывают, что при оказании медицинской помощи как пациенты, так и врачи терпимо относятся к случаям обмана [2]. Больные считают, что, поскольку страховые компании богаты, то не грех воспользоваться чужой страховкой или получить большее возмещение, чем положено по условиям полиса. Врачи также относятся к трюкам пациентов терпимо, делая поблажки людям с низким доходом, обманывающим впервые. Отечественная практика примерно также включала в себя некоторую терпимость к обману. Типичный пример необоснованное получение листков нетрудоспособности, описанное в десятках художественных произведений. Теперь в нашей жизни появилось новое. Врачи и больные почувствовали, что средства здравоохранения мизерны. Очевидно, что человек, приехавший из независимого Казахстана или Узбекистана и старающийся получить помощь под именем своего местного родственника, посягает на средства здравоохранения российского региона. Парадоксальным образом люди считают, что врачам надо платить за работу, и, одновременно, считают неэтичным контроль над законностью получения помощи иностранцами [3]. Пациентам и врачам свойственны общечеловеческие слабости. Разница в том, что врачи должны называть обман обманом. В примере с сибирскими регионами, граничащими со среднеазиатскими республиками, подобный массовый обман приводит к обкрадыванию граждан этих областей. Особое положение занимает процесс освидетельствования на предмет годности к военной службе. Поскольку значительная часть населения с известными основаниями отрицательно относится к перспективе военной службы, постольку медицинское освидетельствование широко используется для того, чтобы получить освобождение от службы. Законодатели и Правительство РФ, поддерживая Министерство обороны, сужают круг оснований для освобождения от службы или отсрочки призыва, в том числе занижая медицинские требования к призывникам. В результате огромное число больных людей призываются в армию, их состояние на службе ухудшается, и они увольняются досрочно с декомпенсированными заболеваниями и с финансовым уроном для оборонного ведомства, т.е. для бюджета страны. Чем «короче стрижет» косилка призыва, тем у большего числа людей возникают крайне серьезные жизненные проблемы, к которым врачи не могут относиться безразлично. Сегодня большинство врачей с пониманием относятся к желанию молодых мужчин избежать призыва и не рассматривают помощь в этом как преступление. Как далеко они готовы зайти, оказывая такую помощь, зависит более от обстоятельств.

МЕДИЦИНСКИЕ ПУБЛИКАЦИИ

Профессиональные медицинские журналы являются зеркалом лучших сторон медицины. В этом зеркале отражаются и дефекты. Несмотря на ясные требования к проведению исследований на человеке, исследования продолжают проводиться даже без объяснения пациентам, что они являются объектом экспериментов. Журналы, способные повлиять на исследовательскую практику, плохо справляются с этой своей ролью. Лишь половина редакций международных медицинских журналов на 1997 год требовали от авторов статей, описывающих исследования с участием человека, подтверждать в тексте факт одобрения исследовательского проекта этическим контрольным комитетом университета (госпиталя) [4]. Среди отечественных журналов нет ни одного, который бы требовал этого, несмотря на то, что международные требования к журнальным статьям опубликованы на русском [5]. Наши журналы продолжают публиковать рекламу, замаскированную под исследовательские сообщения. В отдельных уникальных случаях «научные» статьи даже включают фрагменты рекламы с графикой и телефонами торговых представительств и публикуются повторно [6-8]. Таким авторам, нарушающим стандарты опубликования результатов, в международных журналах отказывают в дальнейших публикациях. В нашей стране такая практика воспринимается как нормальная. В то время, как редакторы международных журналов (так они называют себя, поскольку обслуживают интересы ученых всего мира, хотя и являются по месту издания преимущественно английскими и американскими журналами) согласовывают с автором каждую правку, редакторы отечественных журналов прекратили посылку авторам гранок для проверки. Согласования же редакторских правок с авторами не проводилось никогда. С другой стороны, редакторы отечественных журналов не предъявляют к авторам требований отказаться от параллельной публикации статьи в другом журнале, подтвердить свое авторство и ответственность за публикацию. Результаты такого безмолвного «соглашения» печальны нередко статьи выходят под названиями, которые им дает редакция, и по содержанию искаженными по сравнению с авторским текстом. Влияя на авторский текст, наши журналы не отделяют точку зрения авторов статей от точки зрения редакции или издателя, хотя это должно быть очевидным. В результате журналы не несут всего разнообразия информации, которая могла бы быть в них представлена, а лишь развивают точку зрения редакции. Если же учесть, что многие журналы с советских времен остаются монополизированными руководством «ведущих» НИИ, то понятно, почему в этих журналах нельзя найти отражения иных точек зрения, чем те, которых придерживается директор «ведущего» НИИ. Все большее число отечественных журналов печатают сведения о принадлежности авторов к больницам, институтам, университетам, но не печатают адресов авторов, что ограничивает контакты между авторами и читателями, поддерживает имидж журналов как «высоких трибун». Большинство журналов не печатают писем читателей и, соответственно, даже ложные сообщения, плагиат и ошибки в опубликованных статьях остаются невидимыми для большинства читателей, не обладающих достаточной квалификацией или дополнительными знаниями. Таким образом, остается незадействованным огромный потенциал профессиональных читателей. За рубежом бушуют бури, вызванные случаями выступления врачей в пользу предприятий, дающих им деньги. Скандалом стал анализ дискуссии о «пассивном курении». Поскольку эпидемиологические данные о вреде «пассивного курения» не вполне убедительны, ученые выступали как в поддержку, так и против выводов о вреде «пассивного курения». Анализ дискуссии выявил, что критики этих исследований нередко связаны с табачной промышленностью [9]. Теперь ведущие журналы мира требуют от авторов статей открывать возможный «конфликт интересов», т.е. все, что хоть в какой-то степени может повлиять на точку зрения исследователя. Эта проблема остается совершенно не затронутой в нашей стране. В России сегодня не только в столице, но и в провинции большинство ведущих специалистов получают средства от продавцов лекарств и нигде, ни в одном издании, ни на какой конференции не предъявляются требования обнародовать возможный конфликт интересов. В то время как журнальные статьи, содержащие результаты неконтролируемой «апробации» препарата на небольшом числе пациентов, позволяют читателю выявить заинтересованность авторов (см. выше пример с тройной публикацией одной статьи), при устных выступлениях, на лекциях это сделать затруднительно, особенно обучающимся. Некоторая часть статей подготавливается и представляется в журналы фармацевтическими компаниями и публикуются в журналах за плату. Обычно «автор» статьи, обозначенный в журнале, получает за использование своего имени деньги. Такие статьи выявляются при внимательном чтении квалифицированным специалистом без особого труда. Беда в том, что такую квалификацию имеют немногие, но многие ощущают себя обманутыми и реагируют на продажность журнальных редакций и «лидеров общественного мнения» (так переводят на русский opinion leaders) снижением требовательности к себе и цинизмом, которые являются самыми главными опасностями врачебной профессии. Редакторы отечественных журналов могут поступить так, как поступили редакторы международных журналов, создав трибуну для обсуждения нарушений стандартов публикаций Committee on Publication Ethics (COPE). Отдельные редакторы уже выступали с подобными призывами [10]. Влияние журналов на этику исследований, публикаций, на этику медицинской практики может быть огромным, если журналы согласованными усилиями опубликуют международные и иностранные национальные документы, регламентирующие процедуры контроля случаев неэтичного поведения, возможной фальсификации данных, злоупотребления служебным положением». [11]

ТЕРПИМОСТЬ К ФАЛЬСИФИКАЦИИ НАУЧНЫХ ДАННЫХ И ПЛАГИАТУ

Проблема неэтичной научной деятельности (research misconduct: фальсификация данных, представленных в научных публикациях; замалчивание данных; плагиат) является одной из самых болезненных в научном сообществе и привлекающей наибольшее внимание критиков науки. Тем не менее, научное сообщество открыто, систематически на страницах журналов освещает ход расследований подобных случаев. В базе данных Medline существует классификатор «отозванные публикации», которым помечаются публикации, являющиеся недобросовестными или неверными. Это трудная и длительная процедура, иногда занимающая годы, поскольку для официального признания ошибок исследователю или руководству его университета надо преодолеть соблазн отрицания или замалчивания происшедшего. К сожалению, не все научные сообщества столь нетерпимы и последовательны в своей борьбе за моральную научную деятельность. Лишь в США, Германии, Дании, Норвегии, Финляндии, Австралии и Австрии существует система и процедура расследования случаев неэтичного поведения [12]. В этих странах развивается не только система расследования нарушений, но и система защиты тех ученых, которые выявляют подобные случаи и привлекают к ним внимание общественности. Ведь не секрет, что везде человек, вскрывающий «язвы», заслуживает не столько благодарность окружающих, сколько вызывает раздражение коллег, поскольку он сделал видимым для всего мира позор университета. Наша страна не является исключением из общего правила, и в отечественной литературе есть плагиат и прочие нарушения и преступления. Однако у нас являются крайне редким исключением публичные расследования случаев плагиата, нарушения конфиденциальности, вмешательства в процедуру рецензирования, фальсификации и искажения результатов исследований. В практике работы специализированных советов сохраняется оформление «актов проверки исходных материалов диссертации», составляемых самим соискателем и подписываемых группой людей, которых он выбрал сам в качестве «КОМИССИИ». Даже в редких случаях очевидного плагиата, фальсификации, некомпетентности и неэтичного экспериментирования на младенцах, диссертационная система позволяет получить искомую степень. Так, в 2001 г. в НИИ нейрохирургии им. Поленова была присуждена степень доктора медицинских наук Е. Верижниковой (Саратовский медицинский университет), несмотря на представление соответствующих возражений от имени Саратовского медицинского университета и приезда представителя кафедры, изложившего все обстоятельства, делающие невозможным присуждение степени. ВАК РФ на письмо автора настоящей статьи, принимавшего участие в экспертизе, даже не ответил. Размножение советов по защите диссертаций и ослабление централизованного контроля над их качеством привели к скачку количества защищаемых диссертаций. Типичной картиной стали защиты диссертаций администраторами, обычно с очевидностью не проводивших никаких самостоятельных исследований. Медицинское сообщество не отличается в этом от других (физиков, историков и проч.) Однако врачебная профессия должна отличаться самыми высокими стандартами морали. Если государственная система квалификаций слабеет, если возможности защиты диссертаций вне аспирантуры (докторантуры), необходимые в прошлом специалистам, работающим на заводах и в больницах, теперь широко используются политиками и администраторами, то у профессионального сообщества ученых нет более важной задачи, чем защищать свой образ, свою профессиональную идентичность. Вероятно, если изменения системы квалификации пойдут по пути традиционному для Европы — присвоения званий университетами — нам надо готовиться к тому, что экспертиза в специализированном совете станет завершающей. Сегодня страх перед контролем дряхлеющего ВАКа является решающей силой, и силы этой очевидно недостаточно для того, чтобы поставить преграду недобросовестным работам [13].

ЛИТЕРАТУРА

1. Илясов И.А., Илясова Е.Б. Формула диагностики рака. Саратов: Саратовский медицинский университет, 1997.
2. Farber N.J., Berger M.S., Davis E.В., et al. Confidentiality and health insurance fraud. Arch. Int. Med. 1997; 157: 501-4.
3. Швец Л. Больной, а вы не иностранец? Мед. газета 1998; 3.
4. Amdur R.J., Biddle С. Institutional review board approval and publication of human research results. JAMA. 1997; 277; 909-14.
5. Международный комитет редакторов медицинских журналов. Единые требования к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы // Кардиология 1994; 156-60.
6. Румянцев А.Г., Алдонина В.В., Ильина Т.П., Сницаренко В.Ю., Бирючинская И.Г., Шевалдина Т.В. Опыт применения в поликлинических условиях «Колдакта» препарата пролонгированного действия фирмы «Натко» для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Клинич. Мед. 1994; 72: 60-1.
7. Румянцев А.Г., Алдонина В.В., Ильина Т.П., Сницаренко В.Ю., Бирючинская И.Г., Шевалдина Т.В. Опыт применения в поликлинических условиях «Колдакта» препарата пролонгированного действия фирмы «Натко» для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Клинич. Мед. 1993; 71: 67-8.
8. Румянцев А.Г., Алдонина В.В., Ильина Т.П., Сницаренко В.Ю., Бирючинская И.Г., Шевалдина Т.В. Опыт применения препарата пролонгированного действия «Колдакт» фирмы «Натко» для лечения заболеваний верхних дыхательных путей в поликлинических условиях. Терапевтич. арх. 1993; 65: 70-2.
9. Smith R. Beyond conflict of interest: transparency is a key. Brit. Med. J. 1998; 317: 291-2.
10. Бащинский С.Е. Некоторые вопросы журнальной этики // Кардиология 1995; 89-92.
11. Dealing with research misconduct in the United Kingdom. Brit. Med. J. 1998; 316: 1726-33.
12. Smith R. Time to face up to research misconduct. Brit. Med. J. 1996; 312: 789-90.
13. Леонов В.П. Долгое прощание с лысенковщиной. 1998.

Доктор медицинских наук, профессор Московского физико-технического института (г. Москва) В.В.ВЛАСОВ