<Письмо> ФФОМС от 17.10.2006 N 7582/40-1/и «О направлении дополнений и изменений в Методические рекомендации, утвержденные 21.09.2006 и введенные в действие приказом ФОМС от 21.09.2006 N 118» Определение Верховного Суда РФ от 17.10.2006 N КАС06-395 <Об оставлении без изменения решения Верховного Суда РФ от 22.08.2006, которым было оставлено без удовлетворения заявление о признании недействующими пунктов 30 и 35 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утв. постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 N 967>

Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и). Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 17 октября 2006 г. N 7582/40-1/и

О НАПРАВЛЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ И ИЗМЕНЕНИЙ В МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ 21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет утвержденные 17.10.2006 директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования дополнения и изменения в «Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» для использования в работе.

Заместитель Директора
Д.Н.УСЕНКО

Утверждаю
Директор Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
17 октября 2006 года

ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ
В «МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ», УТВЕРЖДЕННЫЕ 21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118

С целью определения порядка применения кодов ошибок при проведении территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, внести в Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденные 21.09.2006 и введенные в действие Приказом ФОМС от 21.09.2006 N 118, следующие дополнения и изменения: 1. Дополнить разделом «6. Применение кодов ошибок при проведении автоматизированной экспертизы» 6.1. Перечень ошибок, при которых устанавливается отказ от оплаты (для ошибки Л02 — частичный отказ):

Наименование ошибки Код ошибки

«Предоставление ЛС лицам, не включенным в Регистр» П (не имеющим права на ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.)

Пациент не имеет право на ГСП (отсутствует в П01 Регистре)

У пациента нет льготы на дату выписки рецепта П03

«Предоставление ЛС, не входящих в Перечень ЛС» Л

Отпущенное ЛС не входит в перечень ЛС на дату отпуска Л05

В рецепте указан некорректный код позиции перечня Л06

«Дублирование рецептов»

Проверка дублей внутри реестра Л04

Рецепт уже оплачен Л03

«Превышение цены ЛС»

Превышена цена отпущенного ЛС Л02

На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра Р13 врачей

Дополнительные требования по применению ошибок с кодами Л05, Л06. В связи с тем, что в файлах справочника ЛС, действующего на настоящий момент, имеются записи, по которым дата исключения из Перечня ЛС (PLS.DATE_E, Файл записей типа «ПЛС» «Перечень лекарственных средств»), меньше даты действия зарегистрированной цены ЛС (CLS.DATE_EP, «Файл записей типа «ЦЛС» — Справочник зарегистрированных цен ЛС»), алгоритм 02.03 с кодом ошибки Л05 не применяется. В указанном случае может применяться только алгоритм 02.04 с кодом ошибки Л06, который использует таблицу CLS. Дополнительные требования по применению ошибки с кодом Л03. В случае отпуска по одному рецепту нескольких упаковок (единиц отпуска) лекарств, имеющих разные номенклатурные коды или разную стоимость упаковки, формируется несколько записей по одному рецепту с одинаковыми значениями поля SN_LR — по одной на каждый номенклатурный код или разную стоимость упаковки — с соответствующими значениями поля SL_ALL. Алгоритм 02.02 ошибки Л03 указан для случая полной оплаты или отказа от оплаты всех записей по рецепту, т.е. не допускает частичной оплаты отдельных записей по рецепту и дальнейшего повторного выставления счета по другим записям, не принятым к оплате. В случае, если ТФОМС применяет частичную оплату по записям с D_TYPE=1, алгоритм 02.02 необходимо дополнить сравнением C_PFS и SL_ALL в таблицах PAYL и L. 6.2. Перечень ошибок для применения на территориях, реализовавших автоматизированные системы формирования и печати рецепта со штрих-кодом в программных комплексах ЛПУ и обеспечивших наличие всех выписанных рецептов в реестрах выписанных рецептов, передаваемых в ТФОМС, а также полное соответствие реквизитов выписанного рецепта реестру:

СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует П05 СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов

Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов Р09

МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в Р05 реестре выписанных рецептов

Код ЛПУ в обслуженном рецепте не соответствует коду, Р11 указанному в реестре выписанных рецептов

Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует Р12 дате, указанной в реестре выписанных рецептов

В случае разногласий с фармацевтической организацией по указанным ошибкам для правомерности применения перечисленных ошибок может потребоваться соответствующее документальное подтверждение от ЛПУ. 6.3. Ошибки, применение которых требует использования утвержденных в установленном порядке Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов лечения и обязательного использования стандартов в ЛПУ:

Ошибки по результатам экспертизы Э

Код диагноза не соответствует выписанному ЛС Э01

введены ФОМС для будущего применения и в настоящее время не должны использоваться при выставлении отказов по счетам фармацевтических организаций. 6.4. Прочие ошибки (Р03, Р04, Р06-Р08, Р10), связанные с предоставлением ЛС по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка, направляются по результатам экспертизы ТФОМС в фармацевтическую организацию, которая обеспечивает их исправление и повторное выставление исправленного счета или его исправленной части в ТФОМС. В алгоритме 01.01 ошибки Р10 для простоты описания длительность месяца принята 30 дней. Рекомендуется учитывать при проверке длительность месяца, в котором выписан рецепт. 2. Название раздела «2. Алгоритмы экспертиз» изменить на «2. Исходные данные для проведения экспертиз».

ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

17 октября 2006 г.

N КАС06-395

Кассационная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в составе:

     председательствующего                             Федина А.И.,     членов коллегии                                 Толчеева Н.К.,                                                    Пирожкова В.Н.,     с участием прокурора                             Власовой Т.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании от 17 октября 2006 года гражданское дело по заявлению М., П., Т. о признании недействующими пункта 30 и частично пункта 35 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 года N 967, по кассационной жалобе П. на решение Верховного Суда РФ от 22 августа 2006 г., которым в удовлетворении заявленного требования отказано. Заслушав доклад судьи Верховного Суда РФ Федина А.И., объяснения представителя заявителей — Виноградовой Е.В., поддержавшей доводы кассационной жалобы, объяснения представителей Правительства РФ Филатовой М.И., Вислогузовой Т.Ф., возражавших против удовлетворения кассационной жалобы, выслушав заключение прокурора Власовой Т.А., полагавшей кассационную жалобу необоснованной, Кассационная коллегия

установила:

В соответствии с п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» страховые случаи подлежат расследованию в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Во исполнение указанной нормы Закона Правительство Российской Федерации Постановлением от 15 декабря 2000 года N 967 утвердило Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний (далее — Положение). Гражданка М. обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с заявлением о признании недействующим пункта 30 Положения и пункта 35 данного Положения в части слов: «разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания рассматриваются страховщиком». Граждане П. и Т. обратились в Верховный Суд Российской Федерации с заявлениями о признании недействующим пункта 35 Положения в указанном выше объеме положений. Поскольку требования заявителей взаимосвязаны, они были объединены в одно производство. В обоснование заявленных требований заявители сослались на несоответствие оспариваемых положений нормативного правового акта требованиям Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и нарушающими их права на получение обеспечения по страхованию. Верховный Суд РФ постановил приведенное выше решение. В кассационной жалобе П. просит об отмене судебного решения, считая его незаконным и необоснованным, вынесенным с существенными нарушениями норм материального права. При этом П. указал, что пункт 35 Положения в части рассмотрения страховщиком разногласий по вопросам установления диагноза профессионального заболевания противоречит Федеральному закону «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», поскольку, как указал заявитель, права и обязанности страховщика по отношению к застрахованному лицу, предусмотренные ст. 18 указанного Закона, возникают лишь при наступлении страхового случая, а установление диагноза происходит задолго до наступления страхового случая. Решение Верховного Суда РФ от 22 августа 2006 суда в части пункта 30 Положения в кассационной жалобе не обжалуется. Проверив доводы кассационной жалобы, исследовав материалы дела, Кассационная коллегия не находит оснований к отмене решения Верховного Суда РФ. Согласно ст. 3 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» под страховым случаем понимается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. Согласно пункту 35 Положения разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания и его расследования рассматриваются органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Центром профессиональной патологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, федеральной инспекцией труда, страховщиком или судом. Отказывая в удовлетворении требований заявителей о признании несоответствующим закону п. 35 Положения в части слов «разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания рассматриваются страховщиком», суд первой инстанции обоснованно указал, что предусмотренных ст. 253 ГПК РФ оснований для признания недействующим (незаконным) п. 35 Положения в оспариваемой части не имеется. Так, статья 18 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» определяет права и обязанности страховщика. К их числу, в частности, относятся право участвовать в расследовании страховых случаев, освидетельствовании, переосвидетельствовании застрахованного в учреждении медико-социальной экспертизы и определении его нуждаемости в социальной, медицинской и профессиональной реабилитации; направлять застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование (переосвидетельствование); проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы, а также защищать свои права и законные интересы (п. 7). Пункт 4 статьи 15 указанного Закона определяет, что назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком. Отнесение в пункте 35 Положения страховщика (наряду с другими компетентными организациями и судом) к числу органов, в компетенцию которых входит рассмотрение разногласий по вопросам установления диагноза профессионального заболевания и его расследования, согласуется вышеприведенными положениями Закона, поскольку рассмотрение разногласий по вопросам установления диагноза профессионального заболевания как одного из элементов наступления страхового случая может рассматриваться как одна из форм защиты прав и законных интересов страховщика, осуществляющего обеспечение по страхованию и расходующего средства соответствующего фонда. Довод кассационной жалобы о том, что понятие «установление диагноза профессионального заболевания» не связано с «наступлением страхового случая» ошибочен, основан на неправильном толковании норм вышеуказанного Федерального закона. Выводы суда основаны на нормах материального права, проанализированных в решении, предусмотренных ст. 362 ГПК РФ оснований для отмены решения суда в кассационном порядке не имеется. На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 360, 361 ГПК РФ, Кассационная коллегия

определила:

решение Верховного Суда Российской Федерации от 22 августа 2006 года оставить без изменения, а кассационную жалобу П. — без удовлетворения.

Председательствующий
А.И.ФЕДИН

Члены коллегии
Н.К.ТОЛЧЕЕВ
В.Н.ПИРОЖКОВ