Письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (вместе с «Методическими рекомендациями …», утв. ФФОМС 27.04.1998) Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 28.04.1998 N 225 «О преобразовании городского гинекологического консультативно-диагностического кабинета детей и подростков в Измайловской детской городской клинической больнице в Городское гинекологическое консультативно-диагностическое отделение» (вместе с «Положением о Городском гинекологическом консультативно-диагностическом отделении для детей и подростков»)
Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и).
Примечание.
При применении документа следует учитывать, что Закон РФ от 28.06.91 N 1499-1 с 1 января 2011 года утратил силу в связи с принятием Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, установившего новое регулирование в области обязательного медицинского страхования. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и
О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
«ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА (УЩЕРБА) ЗАСТРАХОВАННЫМ В СЛУЧАЕ ОКАЗАНИЯ НЕКАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
Федеральный фонд ОМС направляет методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» для использования в работе. Федеральный фонд ОМС просит довести данный методический материал до сведения страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования и филиалов территориального фонда ОМС.
Первый заместитель
исполнительного директора
В.Ю.СЕМЕНОВ
Утверждаю
Исполнительный директор
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
В.В.ГРИШИН
27 апреля 1998 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА (УЩЕРБА) ЗАСТРАХОВАННЫМ В СЛУЧАЕ ОКАЗАНИЯ НЕКАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Введение
Настоящие методические рекомендации (далее — рекомендации) подготовлены в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с целью оказания методической помощи субъектам, участвующим в обязательном медицинском страховании, при решении вопросов возмещения вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи учреждениями здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующими врачами (специалистами, работниками). Рекомендации определяют перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту. На основании ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Граждане Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
II. Качество медицинской помощи
Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
III. Контроль качества медицинской помощи
Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения. Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ и ФФОМС N 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта Российской Федерации. Различаются следующие виды контроля качества медицинской помощи: 1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи производится в соответствии с положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации. Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. 2. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) осуществляется на основании положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими представителями: 1) лицензионно-аккредитационные комиссии; 2) страховые медицинские организации;
3) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случаях выполнения ими функции страховщика); 4) страхователи;
5) исполнительные органы Фонда социального страхования РФ; 6) профессиональные медицинские ассоциации; 7) общества (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: — предупредительного контроля;
— контроля результата;
— целевого контроля;
— планового контроля;
— повторного контроля (медэкспертиза).
Страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (выполняющие функции страховщика) осуществляют вневедомственный контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, оказанной застрахованному в системе обязательного медицинского страхования. При выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, санитарных правил и норм органы здравоохранения, страховые медицинские организации, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования используют свои права по защите интересов застрахованных.
IV. Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным
- Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
- Выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи). Неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги. Выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.
- Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества: — невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.); — необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.
- Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных: — заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: — внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала; — осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.
- Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе: — преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия; — преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.
- Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
- Понятие вреда (ущерба) при некачественном оказании медицинской помощи
Вред (ущерб) — это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению. Вред (ущерб) может быть материальный и моральный.
VI. Ответственность медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей за вред (ущерб), причиненный застрахованным пациентам при некачественном оказании медицинской помощи
Основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) для страховой медицинской организации является акт результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи. Согласно ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения. Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у застрахованного пациента. В случае, когда медицинскую помощь ненадлежащего качества оказали несколько учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников), либо действия самого пациента оказали влияние на качество медицинской помощи, наступает смешанная ответственность. При смешанной ответственности ее размер определяется соответственно степенью вины каждой из сторон.
VII. Возмещение вреда (ущерба) при некачественном оказании медицинской помощи
Согласно ст. 1064 ГК РФ, вред (ущерб), причиненный личности (в системе обязательного медицинского страхования — застрахованному), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб). Законом обязанность возмещения вреда (ущерба) может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (ущерба). Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба. Лица, совместно причинившие вред (ущерб), отвечают перед потерпевшим солидарно (ст. 1080 ГК РФ). В случае, когда лицо возместило вред (ущерб), причиненный другим лицом, оно имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен Законом (ст. 1081 ГК РФ).
VIII. Размер возмещения вреда (ущерба)
при некачественном оказании медицинской помощи
Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего — также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода). Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка. Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке. Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи. В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в т.ч. санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение. Кроме того, возможно возмещение морального ущерба (определяется только судом). Согласно ст. 1094 ГК РФ, лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.
IX. Механизм возмещения вреда (ущерба)
при некачественном оказании медицинской помощи
Существуют досудебный и судебный способы защиты прав застрахованных. При этом возможно осуществление защиты нарушенного права как страховщиком, так и самим застрахованным. Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. Если застрахованному причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Досудебная защита прав застрахованных
В соответствии с действующим законодательством, страховая медицинская организация (территориальный фонд обязательного медицинского страхования, выполняющий функции страховщика) обязаны защищать интересы застрахованных граждан. При обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи, страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в учреждение здравоохранения. В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению. Заявление пострадавшего либо его представителя должно быть рассмотрено руководителем учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом не позднее 10 дней со дня его поступления. С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения экспертов. При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба). Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются: дата нанесения ущерба; гражданин, которому устанавливается возмещение ущерба; размеры возмещения и сроки выплаты. Копия приказа о возмещении материального ущерба вручается застрахованному пациенту. Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты. Учреждение здравоохранения производит возмещение вреда (ущерба) в виде выплаты денежной суммы, на открытый пациентом счет в банке. При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд. В случае защиты нарушенного права самим застрахованным либо его представителем, предъявляется претензия учреждению здравоохранения независимо от форм собственности, или частнопрактикующему врачу (специалисту, работнику). Процедура рассмотрения и принятия решения учреждением здравоохранения, независимо от форм собственности, либо частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) аналогична процедуре, когда защита прав застрахованного осуществляется страховщиком. Досудебная защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования может осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, участвующих в споре, однако не исключает последующее обращение одной из сторон в суд общей юрисдикции. При наличии решения третейского суда страховщик вправе возместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемой населению. При этом страховщик перечисляет финансовые средства в размере, определенном третейским судом, на личный счет застрахованного. В последующем данная сумма вычитается из суммы выплаты учреждению здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующему врачу (специалисту, работнику) за оказанные медицинские услуги.
Судебная защита прав застрахованных
При получении застрахованным пациентом отказа в возмещении вреда (ущерба), пациент либо его представитель вправе обратиться в суд. При судебном способе защиты прав застрахованных страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензии и иска к учреждению здравоохранения или частнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованного пациента вместе с необходимыми документами в суд. К заявлению застрахованного прикладываются результаты экспертизы страховой медицинской организации. Суд рассматривает иск о возмещении вреда (ущерба) застрахованным пациентам и выносит по ним решения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. В случае удовлетворения требования о возмещении вреда (ущерба) суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает виновного в причинении вреда (ущерба) возместить причиненные убытки. В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) суд указывает согласно ст. 1101 ГК РФ размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны учитываться требования разумности и справедливости.
X. Заключение
Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством. Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющие права застрахованных, могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы или в суд.
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
28 апреля 1998 г.
N 225
О ПРЕОБРАЗОВАНИИ ГОРОДСКОГО ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТАТИВНО — ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ИЗМАЙЛОВСКОЙ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ В ГОРОДСКОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТАТИВНО — ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
В целях улучшения оказания специализированной помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями РАЗРЕШАЮ:
Главному врачу Измайловской детской городской клинической больницы Садовникову В.И. с 01.05.98 г. реорганизовать городской гинекологический консультативно — диагностический кабинет для детей и подростков в городское гинекологическое консультативно — диагностическое отделение в составе больницы. УТВЕРЖДАЮ:
Положение о Городском гинекологическом консультативно — диагностическом отделении для детей и подростков (приложение). ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов принять к сведению открытие городского гинекологического консультативно — диагностического отделения в составе Измайловской детской городской клинической больницы. 2. Заместителю Председателя Комитета здравоохранения г.Москвы Плавунову Н.Ф. обеспечить контроль за исполнением настоящего приказа.
Председатель
Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 28 апреля 1998 г. N 225
ПОЛОЖЕНИЕ
О ГОРОДСКОМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ
КОНСУЛЬТАТИВНО — ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
I. Общее положение
1.1. Городское гинекологическое консультативно — диагностическое отделение для детей и подростков является структурным подразделением Измайловской детской городской клинической больницы и предназначено для оказания специализированной помощи девочкам и подросткам с гинекологическими заболеваниями. 1.2. Для работы в консультативно — диагностическом отделении могут привлекаться сотрудники отделения гинекологии, научно — исследовательских коллективов и институтов.
II. Задачи и функции
2.1. Оказание специализированной медицинской помощи (диагностика, лечение, диспансерное наблюдение) девочкам и подросткам с гинекологическими заболеваниями до 18 лет. 2.2. Осуществление консультативной и методической помощи другим лечебно — профилактическим учреждениям города. 2.3. Накопление информации о новых методах диагностики и лечения гинекологических заболеваний и внедрении их в работу отделения. 2.4. Проведение анализа заболеваемости в г. Москве. 2.5. Повышение квалификации специалистов округа.
III. Права
3.1. Отделение в лице руководителя имеет право вносить предложения на имя главного врача больницы об изменении организационной структуры, штатах, дополнениях к настоящему Положению. 3.2. Выбирать формы и методы диагностики и лечения. 3.3. В своей деятельности отделение руководствуется правилами внутреннего трудового распорядка больницы и настоящим Положением.
IV. Порядок направления детей
4.1. Прием детей осуществляется по направлению гинеколога детского и юношеского возраста, акушера — гинеколога из округа. При отсутствии таковых — по направлению педиатра, детского хирурга и эндокринолога. 4.2. При обращении в отделение больные должны иметь на руках выписку из истории развития ребенка (ф. 112/у, ф. 125) с кратким анамнезом заболевания. В направлении должна быть указана цель консультации, данные проведенных ранее дополнительных исследований. Стационарные больные принимаются только с историями болезни. 4.3. После проведения консультации выдаются письменные рекомендации по лечению и диспансерному наблюдению или заключение о необходимости лечения в стационаре.
Начальник отдела медицинской
помощи детям и матерям Комитета
здравоохранения г. Москвы
В.А.ПРОШИН
Главный внештатный акушер — гинеколог
Комитета здравоохранения г. Москвы
Т.М.ГЛЫБИНА
