«Остеопороз у подростков: факторы риска, подходы к профилактике. Информационное письмо N 18» (Утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 23.10.2000)

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Председателя
Комитета здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
23 октября 2000 г.

СОГЛАСОВАНО
Главный специалист
по подростковой службе
Комитета здравоохранения
А.Г.АВТАНДИЛОВ
20 октября 2000 г.

ОСТЕОПОРОЗ У ПОДРОСТКОВ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
(N 18)

Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
23 октября 2000 г.

Учреждение-разработчик: Комитет здравоохранения г. Москвы, Научный центр здоровья детей РАМН. Составители: Л.А.Щеплягина, А.Г.Ильин, И.В.Звездина, Ю.А.Ямпольская. Предназначение: для руководителей и специалистов органов и учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты населения, а также для педиатров, врачей-терапевтов подростковых, психологов, социальных работников и других специалистов, педагогов, ученых, преподавателей профильных учебных заведений.

Актуальность и обоснование работы

Остеопороз — заболевание костной ткани, характеризующееся снижением ее минеральной плотности, сопровождающееся нарушением микроархитектоники, приводящее к увеличению хрупкости костей и высокому риску их травматического повреждения. В основе изменений костной ткани при остеопорозе лежат различные нарушения метаболизма кальция, фосфора, магния, цинка, меди, активных форм витамина D. Выделяют несколько стадий остеопороза (в зависимости от степени минерализации костной ткани): — преклиническая стадия (остеопения) — плотность костной ткани в пределах от -1сигма до -2,5сигма возрастно-половой нормы; — остеопороз без переломов — плотность костной ткани <= -2,5сигма нормы; - остеопороз с переломами - плотность костной ткани <= -2,5сигма нормы в сочетании с переломом одного или нескольких позвонков. Принято считать, что остеопороз является болезнью лиц старше 50 лет (М.А.Дамбахер, Е.Шахт, 1996). Однако в последние годы появились публикации (R.F.Foulkner, D.A.Bailey et all., 1993, 1996; A.M.Parfitt, 1994; M.B.Leonard, 1998; А.Г.Ильин, Л.А.Щеплягина, 1999), свидетельствующие о нередкой встречаемости остеопороза в детском и подростковом возрасте. В настоящее время эти данные приобретают особое значение для практической педиатрии в связи с неуклонным увеличением темпов роста болезней и травм костно-мышечной системы у лиц этого возраста. Так, по данным Минздрава РФ в 90-е годы среди детей и подростков более чем в 2 раза возросла частота данной патологии и костно-травматических повреждений. Аналогичная закономерность выявляется при эпидемиологических исследованиях (Л.А.Щеплягина, 1998; А.Г.Ильин с соавт., 1998, 1999). За последнее десятилетие распространенность патологии костно-мышечной системы у детей в возрасте 10-17 лет достигла 416,5%о. Это имеет большое медико-социальное значение, поскольку в структуре причин инвалидности детей до 16 лет болезни опорно-двигательного аппарата и последствия костно-травматических повреждений составляют 7,7%. На серьезность проблемы указывает тот факт, что за последние годы в 2 раза увеличилась доля данной патологии в структуре причин, ограничивающих возможность трудоустройства, получения профессионального обучения, призыва на военную службу. Однако констатация проблемы не позволяет определить подходы к профилактике и лечению. Разработка эффективных методов профилактики и коррекции остеопороза должна основываться на детальном изучении факторов риска и механизмов его формирования в молодом возрасте. В связи с этим, изучение факторов риска и разработка методов профилактики остеопороза среди подростков является крайне актуальной и имеет большое медико-социальное значение.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 482 подростков 10-17 лет, обучающихся в школах г. Москвы. Медицинское обследование проводилось педиатром, терапевтом, ортопедом, кардиологом, врачом по ЛФК. Минеральная масса костной ткани оценивалась на аппарате DTX-200 (денситометр), обеспечивающем полную стандартизацию и компьютеризацию обследования. Для уточнения сопутствующих диагнозов использовались современные диагностические алгоритмы. Показатели физического развития, уровень полового созревания оценивались в соответствии с методическим пособием «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» (Минздрав России, 1993 г.). Состояние сердечно-сосудистой системы анализировалось по уровню артериального давления и электрокардиографическим характеристикам. Артериальное давление оценивалось при трехкратном измерении и определении средних значений САД и ДАД, которые соотносились со шкалами процентильного распределения АД в популяции. Анализ роли факторов риска проведен на основе обработки данных анкетирования на IBM PC с применением стандартных пакетов прикладных статистических программ.

Результаты проведенных исследований

Анализ данных медицинского осмотра показал, что среди обследованных подростков распространенность нарушений здоровья и развития составляет 3037,2%о. Частота основных классов и групп функциональных расстройств и хронических болезней представлена в табл. 1. Очевидно, что среди подростков г. Москвы болезни костно-мышечной системы являются наиболее часто встречающимися. При проведении денситометрии установлено, что снижение минеральной массы костной ткани (остеопороз разной степени тяжести) выявляется у 44,1% подростков, причем у девушек чаще, чем у юношей (соответственно — 47,7% и 40,0%). Среди юношей низкая минеральная масса костной ткани чаще всего встречается в возрасте 10-11 лет (36,8%) и в 14-15 лет (34,2%). Среди девушек частота остеопороза на всех этапах с 10 до 15 лет не имеет достоверных отличий (32,7%, 28,8% и 28,8%). В возрасте 16-17 лет число юношей и девушек, имеющих снижение минерализации костной ткани, значительно снижается и не имеет достоверных отличий: соответственно — 7,9% и 9,6% (рис. 1).

Таблица 1

Распространенность некоторых классов и групп функциональных нарушений и хронических болезней среди подростков 10-17 лет (%о)

Класс или группа болезней Распространенность

Сердечно-сосудистой системы 420,0

Органов пищеварения 331,5

  Костно-мышечной системы                                     427,4           в т.ч. позвоночника                                         345,7                                                                                       Почек и мочевыводящих путей                                  30,5                                                                                       Эндокринные и обменные                                      194,1                                                                                       Аллергические                                                89,4                                                                                       Органа зрения                                               367,5          

Рис. 1. Частота остеопороза среди подростков в зависимости от пола и возраста (%)

40

x 36,8
35

                                           x 34,2               * 32,7     30                                * 28,8        * 28,8 

25

x 21,1
20

15

10

• 9,6 x 7,9 5

  x — юноши

  • — девушки 0

    10-11 лет 12-13 лет 14-15 лет 16-17 лет

Установлено, что наибольшая частота остеопении соответствует возрасту, когда происходит максимальная активация основных гормонов, определяющих рост и формирование костной, хрящевой, мышечной и соединительной ткани (СТГ, гонадотропины, половые гормоны). На этом фоне организм испытывает наибольшую потребность в поддержании положительного уровня метаболизма кальция. Умеренное снижение минеральной массы костной ткани (остеопения) выявлено у 36,8% обследованных. Среди девушек остеопения встречалась чаще, чем среди юношей (соответственно — 40,4% и 32,6%, р < 0,05). Выраженное снижение костной массы (остеопороз без переломов) отмечено в 7,4% случаев (в равной степени среди лиц обоего пола). Таким образом, установлена взаимосвязь частоты остеопороза с полом и возрастом. При этом следует отметить достаточно высокую распространенность умеренного снижения костной массы, классифицируемого как остеопения (36,8%), и остеопороза без переломов (7,4%). Структура работы была ориентирована на изучение частоты взаимосвязи остеопороза с нарушениями полового созревания, мышечной силой и состоянием опорно-двигательного аппарата. Кроме того, учитывая роль дефицита кальция при остеопорозе, изучено состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различным уровнем минеральной массы кости. Силовые возможности подростков анализировались на основании результатов кистевой динамометрии (табл. 2).

Таблица 2

Распределение значений силовых возможностей у подростков с различным уровнем минеральной массы костной ткани (по процентильным шкалам, %)

Процентиль Уровень минеральной массы костной ткани

• 0,5сигма >= М >= — 0,9сигма -1,0сигма >= М >= -1,9сигма М <= -2сигма

<= 3 42,9 37,5 25,0

10 14,3 37,5 25,0

25 28,5 — —

50 14,3 12,5 50,0

75 — 12,5 —

90 — — —

>= 97 — — —

При значениях минеральной массы в пределах от -0,5сигма до -0,9сигма наиболее часто обнаруживается снижение силовых возможностей (42,9%), что в 14 раз превышает среднепопуляционные данные. В то же время, у подростков с более выраженным снижением минерализации кости (М <= -2сигма) крайне низкие значения динамометрии встречаются несколько реже (25,0%). Эти данные свидетельствуют о том, что для подростков с низкой минерализацией кости характерен низкий уровень силовых возможностей, наиболее выраженный на ранних стадиях формирования остеопороза (р < 0,01). Половое созревание. Дефицит половых гормонов как у женщин, так и у мужчин имеет большое значение в развитии остеопороза. Важным является состояние половой функции в период набора пика костной массы, то есть в подростковом возрасте. Расстройства менструальной функции и аменорея, обусловленные дефицитом эстрогенов, могут в значительной степени способствовать развитию остеопении, остеопороза в пубертатном периоде, недостаточному накоплению пиковой костной массы. Вероятность формирования остеопороза у юношей значительно возрастает при гипогонадизме, связанном со снижением продукции тестостерона или гонадотропинов (Л.Я.Рожинская с соавт., 1997). Нами установлено, что задержка полового созревания очень часто выявляется у подростков, имеющих низкую минеральную массу костной ткани (табл. 3).

Таблица 3

Задержка полового созревания у подростков с различным уровнем минеральной массы костной ткани (%)

Минеральная масса кости Задержка полового созревания

Юноши Девушки

Не снижена 3,2 6,5

Снижена 46,7 (р < 0,01) 33,3 (р < 0,001)

Так, у 46,7% юношей с остеопорозом степень полового созревания ниже возрастных норм. Среди девушек, имеющих остеопороз, отставание развития вторичных половых признаков, задержка menarche, становления менструальной функции, ее расстройство выявляется в 33,3% случаев. В то же время, среди подростков не имеющих снижения минеральной массы кости число лиц с задержкой полового развития достоверно меньше (среди юношей — 3,2%, среди девушек — 6,5%). Задержка полового созревания у юношей и девушек, нарушения (в том числе выраженные) менструальной функции, по нашим данным, являются весьма характерными для подростков со сниженной минеральной массой костной ткани. В связи с этим, дети с нарушением полового созревания нуждаются в проведении денситометрии как группа риска развития остеопороза. Анализ состояния опорно-двигательного аппарата показал, что среди подростков с остеопорозом патология опорно-двигательного аппарата выявляется в 55,4% случаев (в 60,0% среди юношей и в 54,2% среди девушек). У детей с нормальной минеральной массой кости выраженная ортопедическая патология встречается достоверно реже (среди юношей 45,2%, р < 0,05; среди девушек 35,5%, р < 0,01). По-видимому, в период интенсивного роста низкое содержание кальция в костной, хрящевой, соединительной ткани в значительной мере способствует возникновению болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Совершенно очевидно, что для более точного прогноза течения ортопедической патологии у детей с остеопорозом требуется их дальнейшее наблюдение и проведение углубленного обследования. Учитывая роль дефицита кальция при остеопорозе, наиболее подробно изучено состояние сердечно-сосудистой системы у подростков с различным уровнем минеральной массы костной ткани (ММКТ) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение уровней артериального давления у подростков с различным уровнем минеральной массы костной ткани (по процентильным шкалам, %)

   Уровень      Систолическое артериальное        Диастолическое артериальное         ММКТ                давление                          давление               

Процентили От -0,5сигма От -1,0сигма -2сигма От -0,5сигма От -1,0сигма -2сигма

до -0,9сигма до -1,9сигма и ниже до -0,9сигма до -0,9сигма и ниже

<= 5 - 41,7 50,0 11,5 25,0 25,0

10 23,1 16,5 25,0 — 8,3 25,0

25 15,4 25,0 16,7 — 33,4 8,4

50 45,3 16,8 8,3 77,0 8,3 16,6

75 7,6 — — — 25,0 8,5

90 7,6 — — 11,5 — —

>= 95 — — — — — —

При анализе АД у подростков с различными значениями ММКТ очевидно, что уровни САД у всех подростков со значением ММКТ <= -1,0сигма соответствуют, преимущественно, нижним 5% кривой распределения. У подростков со снижением ММКТ в пределах от -1,0сигма до -1,9сигма в 58,2% случаев выявляется снижение САД (у 16,5% подростков САД <= Р10, у 41,7% - САД <= Р5). Более выраженная тенденция снижения САД (75,0% случаев) отмечается среди подростков со значением ММКТ <= -2,0сигма (у 25,0% - САД <= Р10, у 50,0% - САД <= Р5). Аналогичные тенденции отмечаются при анализе уровней ДАД. У каждого 4-го подростка при значениях ММКТ <= -1,0сигма показатели ДАД находятся ниже 5% отрезной точки кривой распределения. Проведена оценка электрокардиографических характеристик. При снижении кальция в сыворотке крови на ЭКГ выявляются увеличение длительности QT, сегмента ST и длительности электрической систолы. Гипокальциемия способствует повышению возбудимости миокарда и может приводить к экстрасистолии. Независимо от этиологии, синдром удлиненного QT предрасполагает к синдрому внезапной сердечной смерти, риск которой нарастает в пре- и пубертатном периодах, чаще у мальчиков. Удлинение интервала QT выявлено у 9,3% 10-14-летних подростков и у 7,1% 15-16-летних. Была исключена патология, при которой удлиняется электрическая систола желудочков. При значениях ММКТ от -0,5сигма до -0,9сигма удлинение QT отмечено в 60,0% случаев; в интервале от -1,0сигма до -1,9сигма в 55,6% случаев. В то же время среди подростков со снижением ММКТ <= -2,0сигма удлинение электрической систолы желудочков встречается не чаще, чем в популяции. Это свидетельствует о том, что в случаях менее выраженного остеопороза нарушается проводимость миокарда, подтверждаемая увеличением интервала QT. При ММКТ от -0,5сигма до -0,9сигма среди подростков достоверно чаще (16,7%), чем в популяции (2,5% - 6,7%, р < 0,01) отмечалось замедление предсердно-желудочковой проводимости (частичная aV-блокада I степени), выявлялось положение электрической оси сердца типа SI-SII-SIII (18,5% против 0,9%-3,4% в популяции), встречались нарушения процессов реполяризации (25,0% против 2,9%-3,4%, р < 0,001). Высокая распространенность ЭКГ-синдромов у подростков без органической патологии сердца, а также снижение минеральной массы кости, на наш взгляд, чаще всего связаны с характерными для данного возраста нейрогуморальными сдвигами. На формирование остеопороза в подростковом возрасте значительное влияние оказывает и ряд экзогенных факторов. В первую очередь - это низкая физическая активность, вредные привычки, а также качественный и количественный состав потребляемых продуктов питания. При этом важен уровень и состав потребляемых минералов, микроэлементов, витаминов, аминокислот. Для нормального формирования костной, хрящевой, соединительной и мышечной ткани на подростковом этапе развития крайне важно потребление оптимального количества белков, кальция, фосфора, витамина D, магния, цинка, меди, других нутриентов. Дефицит кальция играет ключевую роль в развитии остеопороза. Суточная потребность организма в кальции в подростковом возрасте составляет 1300 mg. В то же время ежедневный прием кальция в России не превышает 680-850 mg. Важнейшими поставщиками белка, микроэлементов и витаминов для подростков являются мясные, молочные продукты, свежие овощи, фрукты, соки. Вместе с тем проведенное исследование показывает, что подростки, страдающие остеопорозом, крайне редко употребляют в пищу мясо, молоко, мясные и молочные продукты. Так, 40% юношей и 33,2% девушек, имеющих низкую минеральную массу костной ткани, реже 2-х раз в неделю употребляют в пищу молочные продукты. В группе подростков с нормальной минеральной массой костной ткани число таких лиц достоверно меньше (соответственно - 22,6% и 25,8%). Аналогичная картина отмечается и в отношении употребления мяса и мясных продуктов. Среди подростков с остеопорозом эти продукты редко употребляют в пищу 40,1% юношей и 41,7% девушек (против 25,8% юношей и 29,0% девушек с нормальной плотностью кости). Полученные данные свидетельствуют о том, что значительное число московских подростков употребляют крайне недостаточное количество продуктов, содержащих кальций, другие микроэлементы, витамины, необходимые для обеспечения нормальной структуры костной ткани. По-видимому, это является одним из основных факторов, определяющих высокую распространенность остеопороза среди детей подросткового возраста. Известно, что низкая физическая активность способствует развитию остеопороза. Отдельные научные исследования показывают, что адекватная физическая активность может увеличивать костную плотность и препятствовать прогрессированию ее снижения. Неподвижный образ жизни сопровождается быстрой потерей костной массы, связанной с ускоренной костной резорбцией и замедленным остеогенезом. Важным является тот факт, что оптимизация физической активности является и лечебным фактором при низкой минеральной массе костной ткани (C.W.Iemenda et all., 1991). Наши данные свидетельствуют о том, что значительная распространенность низкой физической активности (НФА) характерна для подростков, имеющих низкую минеральную массу костной ткани. Так, среди юношей с остеопорозом частота НФА достигает 60,5%, среди девушек - 46,0%. В то же время, в группе подростков с нормальной минерализацией костной ткани низкая физическая активность выявляется достоверно реже (25,8% и 35,5% среди юношей и девушек соответственно; р < 0,01 и р < 0,05). То есть низкая физическая активность является весьма распространенным фактором риска развития остеопороза у московских подростков. Для разработки эффективных методов профилактики и коррекции остеопороза определен вклад отдельных факторов риска (низкой физической активности, недостаточного употребления молочных и мясных продуктов, низких темпов полового созревания) в формирование низкой минеральной массы костной ткани. Результаты многофакторного и корреляционного анализа приведены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты факторного и корреляционного анализов в группе подростков, имеющих низкую минеральную массу костной ткани

  Характеристика факторов            Доля влияния факторов и значение                                                коэффициентов корреляции                                                                                                                         Весовое значение       Значение коэфф.                                        факторов (%)           корреляции                                                                                     Низкая физическая активность        22,3 <**>             0,749 <>                                                                                     Редкое употребление мясных и        19,4 <*>             0,692 <**>       

молочных продуктов

Задержка полового созревания 15,3 <**> 0,541 <*>

Прочие неучтенные 42,5 0,582

Примечание:
<> - р < 0,01,
<*> - р < 0,001.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в настоящее время наиболее значимыми для формирования низкой массы костной ткани являются низкая физическая активность (22,3%, r = 0,749, р < 0,001), недостаточное употребление в пищу продуктов, содержащих кальций, другие микроэлементы, белки (19,4%, r = 0,692, р < 0,001). Кроме того, установлена достоверная взаимосвязь задержки полового развития с минерализацией кости (15,3%, r = 0,541, р < 0,01). Это, в определенной мере, указывает на то, что недостаток половых гормонов значительно влияет на развитие остеопороза не только в старшем, но и в подростковом возрасте. Таким образом, подростковый возраст, характеризующийся бурным ростом, интенсивной гормональной перестройкой, протекает у современных детей на фоне частой задержки полового созревания, неудовлетворительного питания и выраженной гиподинамии. Сочетание этих факторов риска у современных подростков развития поставило остеопороз в число актуальных проблем для педиатрии и подростковой медицины, требующих научных и практических решений. В информационном письме представлены данные, знание которых необходимо практическому врачу для профилактики и раннего выявления остеопороза в детском и подростковом возрасте.

Практические рекомендации

Профилактические мероприятия должны быть комплексными. 1. Показатели силовых возможностей, полового созревания, состояния опорно-двигательного аппарата, уровень артериального давления, отдельные электрокардиографические характеристики, уровень физической активности, качество питания подростков необходимо учитывать при формировании групп риска по развитию остеопороза. Наличие 2-х и более факторов риска, а также клинических признаков снижения минерализации кости должны являться основанием для проведения углубленного обследования. 2. Наиболее простым методом профилактики остеопороза является адекватная возрасту физическая активность. При формировании режима дня подростков следует учитывать, что динамический компонент в течение дня у подростка должен составлять не менее 25% бюджета времени. Ежедневная физическая нагрузка не должна быть максимальной, а продолжительность занятий физическими упражнениями должна составлять, в зависимости от возраста, не менее 1-2 часов в день. При этом суммарные суточные энерготраты (в результате всех видов деятельности) должны находиться в пределах возрастно-половых норм (Доклад экспертов ВОЗ "Потребности в энергии и белке", 1987; А.Г.Сухарев "Здоровье и физическое воспитание детей и подростков", 1991). Для повышения физической активности в подростковом возрасте предпочтительно рекомендовать такие виды спорта, как плавание, гимнастика (в том числе, аэробика), велоспорт, занятия на тренажерах. 3. Универсальным и эффективным средством профилактики и коррекции остеопороза является оптимизация питания. Рекомендации по питанию родителям и подросткам должны учитывать физиологическую суточную потребность растущего организма в минералах, витаминах, аминокислотах. Так, суточная потребность в кальции в подростковом возрасте составляет 1300 mg. Для подростков групп высокого риска развития остеопороза (отстающие в физическом и половом развитии, с низкими функциональными возможностями, низкой физической активностью, имеющие патологию опорно-двигательного аппарата и другие клинические признаки низкой костной массы) ежедневное употребление минералов должно обеспечивать костное ремоделирование и нормализацию состояния костной ткани. В связи с этим, ежедневное потребление кальция такими подростками должно на 20%-25% превышать суточные потребности, то есть составлять не менее 1600 mg. По результатам оценки динамики состояния здоровья и обследования подростка врач может рекомендовать прием минеральных (кальциевых) препаратов и комплексов, обеспечивающих профилактику и коррекцию дефицита минералов и микроэлементов, ответственных за формирование костной ткани (табл. 6). Кроме того, для обеспечения растущего организма кальцием, другими микроэлементами, витаминами, аминокислотами следует рекомендовать употреблять в пищу молоко и молочные продукты, зеленые лиственные растения, мясо, рыбу и продукты из них. Ниже приведено содержание кальция в отдельных продуктах питания (табл. 7).

Таблица 6

Витаминно-минеральные комплексы,
предлагаемые для профилактики и коррекции остеопороза у подростков

     Название         Действующее                   Показания                                 (активное) вещество                                                                                                                            1                 2                            3                                                                                                 Кальций-D3      Холекальциферол     - недостаточное поступление кальция и   никомед         Кальция карбонат    витамина D при неполноценном питании;                                       - интенсивный рост организма в                                              подростковом возрасте;                                                      - профилактика остеопороза у                                                подростков групп риска.                                                                                             Идеос           Кальция карбонат    - недостаточное поступление кальция и                   Холекальциферол     витамина D при неполноценном питании;                                       - интенсивный рост организма в                                              подростковом возрасте;                                                      - профилактика остеопороза у                                                подростков групп риска.                                                                                             Кальций-сандоз  Кальция лактат      - интенсивный рост организма в          форте           Кальция карбонат    подростковом возрасте;                                                      - коррекция минеральной массы костной                                       ткани при ее снижении.                                                                                              Кальцинова      Витамины A, D       - профилактика остеопороза у                            Кальций             подростков групп риска;                                                     - коррекция минеральной массы костной                                       ткани при ее снижении.                                                                                              Остеогенон      Коллагеновые белки  - профилактика остеопороза у                            Кальций             подростков групп риска;                                 Фосфор              - коррекция кальциевого и кальциево-                                        фосфорного гомеостаза                                                                                               Кальция         Кальций             - профилактика остеопороза у            карбонат                            подростков групп риска;                                                     - коррекция минеральной массы костной                                       ткани при ее снижении.                                                                                              Цинктерал       Сульфат цинка       - профилактика нарушений формирования                                       трабекулярной структуры кости          

Таблица 7

Содержание кальция в некоторых пищевых продуктах (содержание кальция в mg на 100 г продукта)

Продукты Mg/100 г Продукты Mg/100 г

  Молоко и молочные продукты             Шпинат                        87     Молоко 3%                        100   Апельсины                     35     Молоко 1%                        120   Сушеные яблоки                45     Молоко сгущенное                 243   Инжир                         57     Йогурт                           120   Курага                       170     Сметана                          100   Изюм                          56     Творог                            95   Миндаль                      254     Сыр камамбер                     680   Арахис                        70     Сыр эмментальский               1090   Фундук                       290     Сыр пармезанский                1220   Грецкий орех                  83     Овощи, фрукты, орехи, семена           Кунжут                      1150     Салат                             83   Семена тыквы                  60     Капуста                           60   Семена подсолнечника         100     Капуста-кольраби                  40   Рыба и мясо                          Капуста-брокколи                 130   Рыба вяленая с костями      3000     Капуста-грюнколь                 210   Сардины с костями            350     Кресс-салат                      187   Рыба отварная                 30     Лук-репка                        120   Говядина                      30     Лук зеленый                       60   Яйца                          54     Морковь                           40   Хлеб                                 Картофель                         14   Черный                        60     Сельдерей                        240   Белый                         30     Петрушка                         190   Шоколад                              Зеленая фасоль                    40   Молочный                     214     Зеленые оливки                    77   Полугорький                   60