«Особенности микробной колонизации слизистых оболочек детей поступающих в кардиохирургический стационар. Информационное письмо N 3» (утв. Департаментом здравоохранения г. Москвы 22.02.2005)
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«УТВЕРЖДАЮ»
Зам. Руководителя
Департамента здравоохранения
С.В.ПОЛЯКОВ
22 февраля 2005 г.
«СОГЛАСОВАНО»
Главный педиатр
Департамента здравоохранения
А.Г.РУМЯНЦЕВ
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЕТЕЙ ПОСТУПАЮЩИХ
В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
N 3
Председатель УМС
Департамента здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
21 февраля 2005 г.
Учреждение-разработчик: НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, лаборатория клинической микробиологии и антимикробной терапии. Составители: д.м.н. Н.В.Белобородова, Т.В.Маркова, к.м.н. С.Т.Кузнецова, к.м.н. Т.В.Рогова. Предназначение: для педиатров, детских хирургов, детских кардиологов, детских анестезиологов-реаниматологов.
Введение
Дети раннего возраста с врожденными пороками сердца представляют особую группу риска по развитию инфекционных осложнений после реконструктивных оперативных вмешательств на сердце и сосудах. Актуальность проблемы лечения и выхаживания детей с ВПС несомненна, что отражено в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской Федерации» (октябрь 2003 г.).
Состояние проблемы
Многие исследователи считают, что в кардиохирургии послеоперационные инфекции у детей проявляются чаще не как инфекции области оперативного вмешательства (ИОХВ) или раневые, а в виде послеоперационных пневмоний, инфекций мочевыводящих путей или системных инфекций (бактериемия, сепсис). По данным Нью-Йоркского Университета у детей после срединной стернотомии (n = 202) раневые инфекции развились только в 5% случаев, в том числе у 2% детей — глубокая раневая инфекция (медиастинит), но значительно чаще (в 16%) регистрировались другие инфекции, не связанные с областью хирургического вмешательства. В связи с этим общая частота инфекционных осложнений у детей, оперированных на сердце, составила 21% (Mehta, 2000). В медицинском центре Израиля после операций на сердце раневые инфекции отмечались у 8% детей, а системные инфекции, сопровождающиеся бактериемией, еще у 10% (Levy, 2003). По данным Университета Турина (Италия), общая частота послеоперационных инфекций у детей после кардиохирургических операций различной степени сложности составила 30,8%.
Таблица 1
Данные некоторых зарубежных клиник о частоте инфекционных осложнений после операций по поводу ВПС у детей в 2001-2003 гг.
Число наблюдений (n) Частота осложнений Ссылки (%) n = 202 21 Нью-Йорк, Mehta 2000 г. n = 335 18 Израиль, Levy 2003 г. n = 104 30,8 Турин, Valera 2001 г.
Факторы риска
Анализ данных литературы позволяет выделить основные факторы риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), а именно: отягощенный анамнез, сопутствующая патология, тяжесть порока, предшествующая антибиотикотерапия, длительное искусственное кровообращение, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие дренажей, сосудистых катетеров и др. Перечисленные факторы, воздействуя на ослабленный организм ребенка с ВПС, прежде всего, способствуют активации собственной (эндогенной) микрофлоры, населяющей кожу и слизистые оболочки больного. Кроме того, у самых ослабленных больных и/или при наиболее сложных пороках сердца, когда требуется большой объем оперативной реконструкции, особое значение приобретают такие факторы, как длительное пребывание в стационаре в целом и, в частности, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доказано, что у таких пациентов происходит замещение обычных микроорганизмов госпитальными, с выраженной резистентностью к антимикробным препаратам.
О микроорганизмах
Нормальная микрофлора человека рассматривается как совокупность микробиоценозов различных частей тела и формирует состав экологических ниш. Совокупность микробиоценозов носит название микроэкологии (эубиоз). Микрофлора экологических ниш слизистых отличается не только по качественному, но и по количественному составу. Так, если микрофлора верхних дыхательных путей в основном представлена аэробной флорой, то микрофлора кишечника в основном состоит из анаэробной флоры, основными представителями которой у детей являются бифидо- и лактобактерии. В группу условно-патогенной флоры (УПФ) слизистых дыхательных путей и кишечника наиболее часто входят такие микроорганизмы, как Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter, Pseudomonas и др. В современных условиях все чаще наблюдается высокий уровень колонизации больных так называемыми «проблемными» микроорганизмами. «Проблемными» микроорганизмами называют бактерии, которые приобрели резистентность к антибактериальным препаратам. По данным зарубежных клиник, среди микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого и из крови у детей с послеоперационными инфекционными осложнениями, наиболее часто встречаются Staphylococcus spp., и условно-патогенные грамотрицательные бактерии — Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. (Gardlund 2002, Mehta 2000, Levy 2003). «Проблемные» микроорганизмы — наиболее частые возбудители послеоперационных инфекционных осложнений: Грамположительные:
— Метициллин-резистентные стафилококки (MRS).
- Полирезистентные энтерококки (E.faecalis, E.faecium). Грамотрицательные энтеробактерии:
- Klebsiella spp.
- Enterobakter spp.
- Serratia spp. и др. Грам(-) и неферментирующие микроорганизмы:
- Pseudomonas aeruginosa.
- Acinetobakter spp. Опыт показывает, что значительное число детей, поступающих в кардиохирургический стационар, неоднократно лечились в других лечебных учреждениях, получали лечение антибиотиками и др., что, безусловно, способствует колонизации биоценозов «проблемными» микроорганизмами еще до госпитализации на операцию. С целью изучения этого вопроса было проведено исследование в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии.
Исследование
В период с 2002 по 2003 гг. обследован микроэкологический статус у 126 детей раннего возраста, поступающих для операций по поводу ВПС. В исследование включены дети, имеющие факторы риска по развитию инфекций. К факторам риска по инфекции относили:
— наличие в анамнезе предшествующих операций; — рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей; — перенесенную пневмонию;
— антибиотикотерапию в анамнезе;
— предшествующее лечение в условиях стационара; — неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, анемия, диатез, рахит и т.д.); — сложный порок сердца с большим объемом операции. О массивности и характере колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника судили по результатам микробиологических исследований.
Микробиологические исследования проведены в лаборатории клинической микробиологии и антибактериальной терапии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. Материал от пациентов отбирался из зева, носа и кишечника. Посев осуществлялся количественным методом на питательные среды: кровяной агар, эндо, ЖСА, Левина, Сабуро и др. Регистрировались только случаи с высоким уровнем колонизации,
5 превышающим 1 x 10 КОЕ/мл. Выделенные микроорганизмы
исследовались на чувствительность к антибиотикам.
Результаты
Частота встречаемости различных факторов риска у детей, поступающих для операций по поводу ВПС, отражена в табл. 2.
Таблица 2
Частота встречаемости факторов риска по инфекции у 126 детей с ВПС, включенных в исследование
Факторы риска Частота в %
Патология в анамнезе: из них
- частые ОРВИ; 54%
- пневмонии; 16,6%
- дисбактериоз кишечника 90%
Повторные операции 42%
Органическая патология ЦНС 16,6%
Критические состояния по ВПС: из них
- НК 2Б; 8,3%
- застойные явления в легких; 12,5%
- высокая легочная гипертензия; 20,8%
- артериальная гипоксемия 4,2%
Слабость дыхательной мускулатуры: из них
- рахит; 8,3%
- гипотрофия 3 степени; 4,2%
- костная патология грудной клетки 4,2%
При изучении характера микробной колонизации доступных для исследования слизистых оболочек (нос, зев, кишечник) непосредственно перед госпитализацией в кардиохирургический стационар оценивалась частота колонизации проблемными стафилококками (MRS), потенциально-патогенными грамотрицательными бактериями, грибами рода Candida. Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA+MRSE) обнаружены у 57/126 (45%) обследованных детей: на слизистых носа в 17% случаев, на слизистых зева в 11 % случаев, в кишечнике — в 39% случаев. У каждого пятого ребенка (22%) регистрировалось одновременное заселение двух и более локусов проблемными стафилококками (рис. 1). Потенциально-патогенные грамотрицательные энтеробактерии колонизировали слизистые более чем у 54% детей. В 30% наблюдалась колонизация слизистых Klebsiella pneumoniae, на втором месте по частоте обнаружения (11%) — Enterobacter spp., другие виды энтеробактерий встречались реже.
Рис. 1. Частота колонизации слизистых
метициллин-резистентными стафилококками (MRS) у детей группы риска с ВПС на момент поступления в кардиохирургический стационар с целью проведения плановой операции (n = 57)
n
50
n = 49 45
40
35
30
25
n = 22 20 n = 21
15
n = 14 10
5
0
зев нос кишечник 2 и более локуса
Неферментирующие микроорганизмы колонизировали слизистые у 10/126 (8%) детей. Pseudomonas aeruginosa — у 5/126 (4%), Acinetobacter baumanii и Stenotrophomonas maltophilia — по 1 случаю (2%). Грибы рода Candida обнаружены на слизистых в 34/126 (27%) случаев, с равной частотой в зеве и кишечнике. В 8/126 (6%) случаев грибы обнаружены одновременно в двух и более локусах (табл. 3). Таким образом, всего лишь 23 из 126 детей не выделяли «проблемных» микроорганизмов со слизистых оболочек (рис. 2). Выделенные «проблемные» стафилококки продемонстрировали устойчивость к оксациллину и большинству антибиотиков других групп и были чувствительны лишь в фузидину в 80% случаев, рифампицину в 90% случаев, ванкомицину и линезолиду в 100% случаев. Чувствительность выделенных потенциально-патогенных грам-отрицательных микроорганизмов тоже оказалась весьма своеобразной: лишь 49% из них были чувствительны к цефалоспоринам 1-го поколения, 59% — к цефалоспоринам 2-го поколения. Даже к цефалоспоринам 3-го поколения были чувствительны менее 80% (78%) выделенных штаммов. У 4-х детей (3%) обнаружены микроорганизмы, резистентные ко всем четырем поколениям цефалоспоринов (табл. 5, рис. 3).
Рис. 2. Количество детей с ВПС-носителей «проблемных» микроорганизмов на момент поступления в кардиохирургический стационар (%)
18% — не выделили
82% — носители «проблемных» микроорганизмов
Рисунок не приводится.
Рис. 3. Частота обнаружения грам(-)микроорганизмов, устойчивых к цефалоспоринам, на слизистых детей с ВПС
100%
90%
80%
70%
60%
50% 52%
40% 41%
30%
20% 22%
10%
3% 0%
К К К К цефалоспоринам цефалоспоринам цефалоспоринам цефалоспоринам 1-го поколения 2-го поколения 3-го поколения 4-го поколения Резистентность (%)
Таблица 3
Частота колонизации слизистых «проблемными» микроорганизмами у детей (n = 126) с ВПС, обследованных на момент поступления в кардиохирургический стационар
Микроорганизмы Всего Число случаев выделения детей микроорганизмов со слизистых n = 126 нос зев кишечник 2 и более локуса Klebsiella n = 38 1 3 37 4
pneumonia
Enteribacter n = 9 — 4 5 — cloacae
Enterobacter n = 5 — 1 5 1 aerogenes
Citrobacter n = 7 — — 7 — freundii
Proteus n = 6 — — 6 — mirabilis
Proteus vulgaris n = 3 — — 3 —
Pseudomonas n = 5 1 3 2 1 aeruginosa
Stenotrophomonas n = 2 — 1 1 — maltophilia
Acinetobacter n = 2 — — 2 — baumanii
Грибы рода n = 34 1 19 22 7 Candida
Таблица 4
Чувствительность к антибиотикам «проблемных» стафилококков (MRS), выделенных у детей с ВПС
Антибиотик Чувствительность (%)
Оксациллин, макролиды, цефалоспорины 1, 0% 2, 3 и 4-го поколений, карбапенемы и др.
Фузидин 80%
Рифампицин 90%
Ванкомицин, линезолид 100%
Заключение
Современный фактологический материал о частоте и характере патологической колонизации при ВПС, представленный в таблицах и рисунках данного Информационного письма, ставит очень серьезный вопрос о степени соответствия традиционных режимов периоперационной антимикробной защиты у детей с факторами риска. Представленные данные являются серьезным основанием для пересмотра устаревших принципов выбора антибиотиков, так как неадекватная антибиотикотерапия у данного контингента больных в случае развития серьезных инфекционных осложнений может свести на нет все усилия врачей и затраты, связанные с обследованием, хирургическим и анестезиологическим пособием. Индивидуальный подход к профилактике послеоперационных инфекционных осложнений будет способствовать снижению койко-дня, уменьшению затрат на лечение, улучшению прогноза оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей группы риска.
Таблица 5
Резистентность к цефалоспоринам грамотрицательных бактерий, колонизирующих слизистые детей раннего возраста (n = 126) с факторами риска, в момент госпитализации для плановой операции по поводу ВПС
Выделенные грам(-) бактерии Частота обнаружения на слизистых (N = 112), в том числе
резистентные:
носа зева кишечника
абс. % абс. % абс. %
- к цефалоспоринам 1-го 1 1% 7 8,5 % 42 51,2% поколения (цефазолину)
- к цефалоспоринам 2-го — — 5 6,1 % 33 40,2% поколения (цефуроксиму)
- к цефалоспоринам 3-го — — 2 2,4 % 18 22% поколения (цефотаксиму, цефтриаксону)
- к цефалоспоринам 4-го — — — — 5 6,1% поколения (цефепиму)
Выводы
- Полученные данные показали, что вероятность развития инфекций у детей раннего возраста с факторами риска (сопутствующие и предшествующие заболевания, операции в анамнезе, антибиотикотерапия и др.) необходимо прогнозировать. Реально предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения можно лишь с учетом характера патологической колонизации.
- Результаты исследований подтвердили, что у детей с ВПС слизистые являются естественным резервуаром антибиотико-резистентных штаммов еще на дооперационном этапе.
- Результаты обследования детей с ВПС на дооперационном этапе являются микробиологическим обоснованием для индивидуального подхода к периоперационной антибиотикопрофилактике.
Практические рекомендации
- Для системной антибиотикопрофилактики (внутривенно с примедикацией в день операции) должны применяться цефалоспорины не менее, чем II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон), а в исключительных случаях (при колонизации грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения) — цефалоспорины IV поколения или другие антибиотики, например ингибитор-защищенный цефалоспорин-цефоперазон/сульбактам.
- Исходно высокий уровень колонизации слизистых «проблемными» микроорганизмами является основанием для предоперационной деконтаминации, которую проводят в течение 2-3 дней непосредственно перед оперативным вмешательством.
- Деконтаминация в отношении грамнегативных микроорганизмов проводится обычно одним из препаратов группы аминогликозидов, например гентамицином 10 мг/кг/сут., нетромицином 15 мг/кг/сут., амикацином 20 мг/кг/сут., в 3 приема перорально. Абсолютно показана деконтаминация в отношении грамотрицательных бактерий в тех случаях, когда проблемные микроорганизмы колонизируют не только кишечник, но и верхние отделы ЖКТ (густой рост бактерий выявляется при посеве из зева).
- Деконтаминация в отношении «проблемных» грамположительных микроорганизмов проводится чаще всего при высоком уровне колонизации MRS не только слизистых носа и зева, но и кишечника
6 (MRS — более 1 x 10 КОЕ/мл). Наиболее часто с этой целью назначается фузидин 60-80 мг/сут. через рот в 3 приема, реже (при устойчивости стафилококка к фузидину) — рифампицин (10 мг/кг/сут. в два приема) или ко-тримоксазол.
- При росте на слизистых грибов рода Candida — к препаратам для деконтаминации добавляется флюконазол.
