«Организация наблюдения и оздоровления детей групп риска в дошкольных учреждениях и в детских поликлиниках (Методические указания)» (утв. Минздравом СССР от 30.12.1983 N 11-14/27-6) «Методические указания по иммуноглобулинопрофилактике гепатита A» (утв. Минздравом СССР 14.12.1983 N 28-6/31) Приказ Минздрава СССР, Минпроса СССР от 07.09.1983 N 1050/110 «Об улучшении работы органов здравоохранения и народного образования по охране здоровья детей в дошкольных учреждениях»

Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Минздрава РФ от 18.09.1998 N 2510/8408-98-32 Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
детям и матерям
Министерства здравоохранения СССР
И.И.ГРЕБЕШЕВА
30 декабря 1983 г. N 11-14/27-6

ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ГРУПП РИСКА В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И В ДЕТСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)

Методические указания разработаны Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. Дружинина Л.В., Грачев Л.К.), Центральным ордена Ленина институтом усовершенствования врачей (к.м.н. Черток Т.Я., Макарова З.С., Кузнецова М.Н., Залевская Т.С.), Институтом гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. Юрко Г.П., к.м.н. Веремкович Л.В., к.м.н. Терентьева Г.В., к.м.н. Иванова О.Г.).

Основной контингент детей раннего и дошкольного возраста составляют дети второй группы здоровья — группы риска, не имеющие хронических заболеваний, но с функциональными отклонениями, часто болеющие (от 4-х и более раз в течение года), а также дети в период реконвалесценции после некоторых острых заболеваний. Этот контингент детей в дошкольных учреждениях обусловливает высокий уровень заболеваний, в структуре которых основное место занимают острые респираторные инфекции. Дети второй группы здоровья заслуживают пристального внимания врача-педиатра, так как профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, проведенные своевременно и целенаправленно, обладают наибольшей эффективностью по предупреждению формированиях у них хронической патологии. К факторам, способствующим частым острым заболеваниям у детей раннего и дошкольного возраста, относятся: отягощенность в генеалогическом анамнезе (в трех поколениях) аллергическими, бронхолегочными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, отягощенность биологического анамнеза: токсикозы беременных, угроза выкидыша, нефропатия, заболевания матери в период беременности, многоплодная беременность, переношенность, недоношенность, крупный плод, внутриутробная гипоксия, внутриутробная гипотрофия, неблагополучное течение родов, заболевания ребенка в период новорожденности (тяжелые острые респираторные заболевания, пневмония, септические и другие инфекционные заболевания), состояние после заменного переливания крови, ранний (до 3-х мес.) перевод на искусственное вскармливание, частые заболевания на первом году жизни, нарушения в уходе и воспитании, в режиме дня, питании, несистематическое физическое воспитание и закаливание, недостаточное пребывание на свежем воздухе, несоблюдение основных санитарно-гигиенических правил. Состояние гипотрофии, дефицит или избыток массы тела, аллергическая предрасположенность, рахит или остаточные явления рахита, перинатальная энцефалопатия, невротические реакции, дисфункции желудочно-кишечного тракта, донозологические отклонения со стороны ЛОР-органов, функциональные отклонения костно-мышечной системы и некоторые другие состояния являются тем фоном, на котором у детей снижается резистентность организма и повышается кратность острых заболеваний. Факт поступления ребенка любого возраста в детское учреждение часто является разрешающим для проявления вышеназванных состояний и причин, приводящих к увеличению числа острых заболеваний, обострению фоновых состояний, ухудшению уже имеющихся функциональных отклонений. Сроки наблюдения и рекомендации для данной группы детей устанавливаются врачом индивидуально для каждого ребенка в соответствии со степенью риска в отношении формирования хронической патологии, выраженности функциональных отклонений и степени резистентности (Приложение 1). Часто болеющие дети, хотя и относятся ко второй группе здоровья, берутся под наблюдение по форме 030/у. Лечебно-оздоровительная работа с детьми второй группы здоровья проводится в детской поликлинике, непосредственно в организованных коллективах, в условиях семьи. Рекомендации — профилактические, специальные оздоровительные, лечебные с назначением медикаментозных препаратов — даются участковым педиатром, врачами-специалистами и вносятся в первичную выписку, передаваемую в дошкольное учреждение, а также в справку после острого заболевания ребенка. При выписке в дошкольное учреждение после острого заболевания необходимо отметить: — основной диагноз;
— длительность заболевания;
— перенесенные осложнения, их длительность; — продолжительность домашнего режима;
— проведенное лечение;
— рекомендации по оздоровлению.
Врач дошкольного учреждения после проведения углубленного осмотра составляет план оздоровления детей групп риска на текущий год с учетом рекомендаций участкового педиатра и врачей-специалистов. В план оздоровления входят: определение сроков наблюдения ребенка педиатром и врачами-специалистами, сроков лабораторных исследований и комплекса специальных лечебно-оздоровительных мероприятий (Приложение 1). Ряд назначений должен быть рекомендован родителям и выполняться в домашних условиях: индивидуальное питание — фрукты, овощи, натуральные соки; общие ванны; специальное закаливание; общий массаж, дыхательная гимнастика; физические упражнения (коньки, лыжи, санки, туризм, плавание и др.); прием лекарственных препаратов; смазывание зева, ингаляции. По окончании года наблюдения в истории развития (ф. 112/у или 026/у) пишется этапный эпикриз о результатах проведенного оздоровления или лечения и оценивается эффективность оздоровления. При организации лечебно-оздоровительных, воспитательных мероприятий с детьми этой группы риска соблюдаются следующие принципы: — обеспечение всего комплекса общих оздоровительно-воспитательных мероприятий в соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями Министерства здравоохранения СССР и Министерства просвещения СССР; — комплексный подход к обследованию детей с учетом всех факторов риска и функциональных отклонений; — обеспечение систематичности и последовательности наблюдения и оздоровления в течение длительного периода — одного года; — преемственность между медицинским персоналом детских поликлиник и дошкольных учреждений по оздоровлению и контролю за состоянием здоровья детей группы риска, начиная с момента подготовки ребенка к поступлению в детское учреждение; — единство оздоровительных и воспитательных подходов к этим детям в дошкольном учреждении и в семье; — оценка эффективности оздоровления детей в дошкольном учреждении и детской поликлинике должна проводиться совместно участковым педиатром и врачом-педиатром, работающим в дошкольном учреждении. В основе оздоровительной работы с детьми групп риска лежат щадящий режим в дошкольном учреждении и дома и лечебные мероприятия, проводимые в детской поликлинике, дошкольном учреждении и в домашних условиях.

I. Элементы щадящего режима в дошкольном учреждении и дома

1. Сон

Следует увеличить продолжительность дневного сна, укладывая ребенка первым и поднимая последним; при необходимости перевести на режим сна, соответствующий более младшему возрасту; обеспечить спокойную обстановку перед укладыванием, во время сна, учитывая особенности засыпания и характер сна детей. При организации сна не класть таких детей около окон или наружных стен.

2. Организация питания

Соблюдать назначенную диету, дополнительно ввести в домашний рацион питания фрукты и овощи, натуральные соки. Исключить нелюбимое блюдо, не заставлять съедать целую порцию, рекомендовать дополнительное питание дома. Во время обеда можно ограничить объем порции первого блюда с тем, чтобы ребенок полностью съел второе блюдо.

3. Организация занятий

Во время обязательных занятий важно обеспечить правильную учебную нагрузку, предупреждая переутомление детей. Третье занятие для старших дошкольников может быть проведено во второй половине дня. В период реконвалесценции детей допускается временное освобождение их от одного из занятий, от обучения новому материалу, с последующим индивидуальным обучением. Профилактике переутомления этих детей способствует правильное методическое проведение занятий, которое предусматривает широкое использование наглядных материалов, своевременную смену деятельности и ее рациональное чередование с отдыхом, использование разнообразных методических приемов, включение в содержание занятий игровых и двигательных элементов, проведение физкультпауз. При организации различных видов деятельности на занятиях воспитатель должен оказывать помощь детям, испытывающим затруднения при выполнении различных заданий, облегчая их. Для предупреждения утомления и охраны нервной системы необходимо обеспечить в детском учреждении благоприятный эмоционально-психологический климат, одним из важнейших условий которого должна быть доброжелательная форма общения взрослых с детьми и детей между собой, исключающая появление конфликтных ситуаций. Особое значение имеет частый контакт со взрослыми, возможность уединения с любимой игрушкой, книжкой и др.

4. Физическое воспитание

Осуществляется в соответствии с «Программой воспитания в детском саду», с соблюдением индивидуального подхода при дозировании физических нагрузок. Гимнастика и массаж на первом году жизни назначаются по индивидуальным комплексам (с учетом развития двигательных навыков, состояния здоровья и функциональных возможностей ребенка). Индивидуальное дозирование физической нагрузки при проведении различных форм занятий физическими упражнениями и самостоятельной двигательной деятельности детей старше года осуществляется путем уменьшения числа повторений упражнений, замены более трудных упражнений более легкими (бега — ходьбой), уменьшения числа повторений игры, длительности и интенсивности физических упражнений. Необходимо широко использовать дыхательные упражнения, учить правильному носовому дыханию (Приложение 2), обязательно включать упражнения корригирующего характера для формирования правильной осанки, упражнения для профилактики плоскостопия. Рекомендовать родителям комплексы корригирующих и дыхательных упражнений для проведения их дома. Обеспечить постепенность перехода от обычной одежды детей (облегченной во время занятия) к занятиям в спортивной форме. В теплое время года обязательно проводить утреннюю гимнастику и физкультурные занятия на свежем воздухе и при улучшении состояния здоровья детей использовать круглогодичные занятия на открытом воздухе. При возможности использовать плавание как одно из важных оздоровительных мероприятий. На прогулке не допускать снижения двигательной активности детей, но и следить за детьми слишком подвижными, ограничивая их моторное возбуждение. Во все сезоны года обеспечить на прогулке соответствие двигательной деятельности детей их одежде, предупреждая перегревание и потливость.

5. Закаливание

Необходимо постоянно обеспечивать рациональное сочетание температуры воздуха и одежды ребенка. Следует проводить сквозное проветривание кратковременно 5-7 минут в отсутствии детей. Перепад температуры может достигать 4-5 град. C, т.е. опускаться до +14 — +16 град. C. Проветривание проводят: 1) утром перед приходом детей;
2) перед занятиями;
3) перед возвращением детей с прогулки; 4) во время дневного сна;
5) после полдника.
Для поддержания оптимальной температуры воздуха в групповых помещениях используется постоянное одностороннее проветривание. Оно проводится в присутствии детей. Для этого в помещении оставляют открытыми 1-2 фрамуги (с одной стороны). В туалетной и умывальной комнатах проветривание проводят только в отсутствии детей. Важно, чтобы эти помещения не охлаждались более чем на 4-5 градусов. При отклонении температуры воздуха помещений от комфортной следует изменить слойность одежды ребенка, уменьшив или увеличив ее. Обеспечить достаточное пребывание детей на воздухе, дневной сон на открытом воздухе, на верандах при температуре от -15 до +30 град. C. В зимнее, осенне-весеннее время года при одевании детей на прогулку и в помещении следует учитывать их индивидуальные особенности, в частности утеплять одежду «зябких» детей. В период реконвалесценции зона теплого комфорта для часто болеющих детей «сдвигается» в сторону более высоких температур воздуха: до 3 лет +22 — +24 град. C, от 3 до 7 лет +21 — +23 град. C. Специальные закаливающие процедуры проводятся контрастным методом по системе «теплая вода — холодная вода — теплая вода» (Приложение 3). Хорошим средством закаливания является систематическое полоскание рта и горла водой комнатной температуры. Приучать детей полоскать рот нужно с 2-3 лет при умывании. С 4-5 лет следует приучать полоскать горло утром после сна и вечером перед сном водой комнатной температуры. К числу щадящих методов закаливания относится кратковременное облегчение одежды для детей 3-7 лет — закатывание рукавов выше локтей или смена колготок на гольфы, а гольф — на носки в течение 15-25 минут при температуре воздуха в помещении +21 — +22 град. C. II. Лечебно-оздоровительные мероприятия назначаются в зависимости от состояния здоровья ребенка, входящего в группу риска в течение всего года, двумя противорецидивными курсами осенью (октябрь — ноябрь) и весной (март — апрель) по 10-15 дней, в период реконвалесценции после очередного острого заболевания, в предэпидемический и эпидемический период по ОРЗ и гриппу. К ним относятся:
1. Общеукрепляющие препараты: витамины A, C, препараты шиповника, элеутерококка. 2. Симптоматические средства по показаниям: отхаркивающие препараты, щелочные ингаляции, масляно-щелочные ингаляции, средства, улучшающие аппетит (горечи, ферменты), седативные препараты (корень валерианы, пустырник, бромистый натрий, фенобарбитал и др.), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, пипольфен, препараты кальция). 3. Дополнительное питание — добавление к возрастному рациону питания фруктов, овощей, соков, а также растительного масла и фитонцидов (лука, чеснока) во вторые блюда или к бутербродам. 4. Комплекс дыхательной гимнастики, направленный на восстановление носового дыхания (Приложение 2) — ежеквартально курсами по 4 недели. Отдельные элементы дыхательной гимнастики включать во все формы занятий физическими упражнениями круглогодично. 5. Физиотерапия (лечебные коктейли из трав — Приложение 4) 2-3 курса в течение года. 6. Физиотерапевтические процедуры, общий массаж и гимнастика (УФО, общие ванны с травой череды, ромашки, дубовой корой, морской солью, хвоей) двумя курсами в год и по показаниям. 7. Санация носоглотки и кариозных зубов два раза в год и по показаниям. 8. Мероприятия для профилактики ОРЗ: продигиозан и интерферон методом интраназального распыления (Приложение 4), оксолиновая мазь в предэпидемический и эпидемический периоды по гриппу и ОРЗ. Контроль за выполнением в домашних условиях оздоровительных и лечебных мероприятий, рекомендованных участковым врачом-педиатром или врачом дошкольного учреждения, осуществляет участковая медицинская сестра, патронажная сестра детских яслей. Организация и контроль за оздоровительной работой с детьми группы риска должны быть возложены на заведующих педиатрическими и дошкольно-школьным отделениями детских поликлиник. Этот контроль проводится выборочно при выписке часто болеющего ребенка в дошкольное учреждение после очередного острого заболевания. Заведующие проверяют целесообразность и правильность проведенного лечения, его длительность, рекомендации педиатра по дальнейшему оздоровлению ребенка в условиях дошкольного учреждения и дома, а также объем дополнительных лабораторных обследований и консультаций врачей-специалистов. Для обеспечения действенного контроля рекомендуется иметь единую цветную маркировку историй развития детей групп риска в дошкольном учреждении и поликлинике. Непосредственными исполнителями оздоровления детей в дошкольных учреждениях являются медицинские работники в тесном сотрудничестве с педагогическим персоналом. Воспитатели групп, педагог учреждения должны быть осведомлены о состоянии здоровья ребенка (здоров, входит в группу риска, имеет хроническое заболевание) и индивидуальных назначениях оздоровительно-щадящего режима. В медицинском кабинете дошкольного учреждения следует вести лист назначений, который затем вклеивается в форму 112/у или 026/у ребенка группы риска. По окончании года наблюдения и оздоровления часто болеющих детей следует оценить эффективность этой работы. Показателями эффективности оздоровления детей этой группы риска являются: — снижение кратности острых заболеваний до 3 и менее раз в течение года; — положительная и соответствующая возрасту динамика ростовесовых показателей; — стойкая нормализация показателей функционального состояния организма (гемоглобин, пульс, параметры поведения: нормализация сна, аппетита, улучшение эмоционального состояния, хорошее самочувствие, отсутствие жалоб); — отсутствие субфебрилитета после очередного острого заболевания; — отсутствие осложненного течения острых заболеваний; — уменьшение длительности течения острого заболевания; — уменьшение числа дней, пропущенных по болезни одним ребенком за год. Для всех детей группы риска рассчитывается показатель эффективности оздоровления (ПЭО).

             число часто болеющих детей, снятых с учета                       по выздоровлении <*>      ПЭО = -------------------------------------------- x 100.            общее число часто болеющих детей, получивших                           оздоровление

<*> С учета по выздоровлении снимаются дети, которые в течение длительного времени (12 месяцев) имеют вышеназванные показатели эффективности.

Эффективным считается оздоровление при ПЭО не менее 25%.

Приложение N 1

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА НАБЛЮДЕНИЯ И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ

Группы де- Факторы риска Сроки осмотров педиа- Лечебно-оздоровительные

  тей                      тром, специалистами,        мероприятия                                   лабораторных исследо-                                                     ваний                                                                                                                          1            2                 3                       4             

I. Угрожа- — Отягощен- Педиатр — 4 раза на Создание оптимальных емые по ность генеа- 1 месяце, с 1 мес. до санитарно-гигиенических

  частым,    логического   12 мес. - 1 раз в     условий внешней среды      острым ре- анамнеза ал-  месяц.                <>.                       спиратор-  лергическими, Офтальмолог - до 1,5  Рациональный режим дня,    ным забо-  бронхолегоч-  мес. и к 1 году.      соответствующий функцио-   леваниям   ными, сердеч- Ортопед - в 1 мес. и  нальным возможностям ре-   на 1 году  но-сосудисты- в 3 мес.              бенка.                     жизни      ми заболева-  Невропатолог - 1 раз  Рациональное вскармлива-              ниями.        до 1 года (недоношен- ние и питание, борьба за              - Отягощен-   ность, внутриутробная грудное вскармливание,                ность биоло-  гипоксия - в 1 мес.). при необходимости - кор-              гического     Отоларинголог - по    рекция питания.                       анамнеза -    показаниям.           Физическое воспитание и               токсикозы бе- Анализ крови в 3      закаливание с учетом ин-              ременности,   мес., в 12 месяцев    дивидуальных особеннос-               угроза выки-  (крупный плод, недо-  тей развития ребенка,                 дыша, нефро-  ношенность, внутриут- максимальное пребывание               патия, забо-  робная гипотрофия,    на свежем воздухе.                    левания мате- сепсис в 1 мес.)      Обязательная и своевре-               ри в период                         менная профилактика ра-               беременности,                       хита, анемии, гипотро-                многоплодная                        фии, экссудативного диа-              беременность,                       теза.                                 переношен-                          Организация бодрствова-               ность, недо-                        ния и занятий, соответ-               ношенность,                         ствующих функциональным               крупный плод,                       возможностям детей.                   внутриутроб-                        Проведение профилакти-                ная гипоксия,                       ческих прививок со стро-              внутриутроб-                        гим учетом медицинских                ная гипотро-                        противопоказаний                      фия, заболе-                                                              вания в пери-                                                             од новорож-                                                               денности:                                                                 тяжелые ОРЗ,                                                              пневмония,                                                                инфекционно-                                                              воспалитель-                                                              ные заболева-                                                             ния, сепсис,                                                              тяжелые желу-                                                             дочно-кишеч-                                                              ные заболева-                                                             ния                                                           

  старше 1   группы, а     тии на диспансерный   условий внешней среды.     года, час- также:        учет и при оценке     Организация щадящего      

  заболева-  ния на 1 году в год.                дошкольном учреждении и    ниями, без жизни;        Стоматолог 2 раза в   дома.                      функцио-   - ранний (до  год.                  Рациональное питание с     нальных    3 мес.) пере- Врач-физиотерапевт 2  обогащением пищи витами-   отклонений вод на искус- раза в год.           нами, минеральными соля-   организма  ственное      Врач ЛФК 2 раза в     ми, микроэлементами.                  вскармлива-   год.                  Физическое воспитание в               ние;          Аллерголог, пульмоно- объеме программы с обес-              - нарушения в лог-иммунолог и дру-  печением индивидуального              уходе и вос-  гие - по показаниям.  подхода и по показаниям               питании, в    Клинический анализ    щадящее.                              режиме дня,   крови 2 раза в год.   Санация носоглотки и                  питании, не-  Анализ мочи 2 раза в  кариозных зубов.                      систематичес- год                   Физиотерапевтические                  кое физичес-                        общие и местные процеду-              кое воспита-                        ры, ЛФК.                              ние и закали-                       Симптоматическая медика-              вание, недос-                       ментозная терапия.                    таточное пре-                       Индивидуальный календарь              бывание на                          профилактических приви-               свежем возду-                       вок                                   хе, несоблю-                                                              дение основ-                                                              ных санитар-                                                              но-гигиениче-                                                             ских правил;                                                              - рахит, пе-                                                              ренесенный на                                                             1 году жизни;                                                             - наличие                                                                 среди взрос-                                                              лых и старших                                                             детей, окру-                                                              жающих ребен-                                                             ка дома, хро-                                                             нических оча-                                                             говых рециди-                                                             вирующих за-                                                              болеваний                                                     

  предраспо- группы, а     - дерматолог 1 раз в  условий внешней среды.     ложенность также:        год;                  Организация щадящего       к пищевым, - нарушение   - аллерголог 1 раз в  индивидуального режима.    лекарст-   рационального год                   Обеспечение преемствен-    венным и   вскармлива-                         ности и одинакового вос-   другим ве- ния;                                питательного подхода в     ществам,   - нарушение                         дошкольном учреждении и    экссудати- сроков профи-                       дома.                      вно-ката-  лактических                         Рациональное питание с     ральному   прививок,                           обогащением пищи витами-   диатезу    атипичные ре-                       нами, минеральными соля-              акции на про-                       ми, микроэлементами, с                филактические                       исключением аллергенов,               прививки;                           ограничением соли, угле-              - воздействие                       водов.                                аллергенов                          Физическое воспитание в               (лекарствен-                        объеме программы с обес-              ных, пищевых                        печением индивидуального              и других)                           подхода и по показаниям                                                   щадящее. При закалива-                                                    нии: ограничивать водные                                                  процедуры при кожных                                                      проявлениях, предупреж-                                                   дать перегревание ребен-                                                  ка, шире использовать                                                     закаливание воздухом.                                                     Санация носоглотки и                                                      кариозных зубов.                                                          Физиотерапевтические                                                      общие и местные процеду-                                                  ры, ЛФК.                                                                  Симптоматическая медика-                                                  ментозная терапия.                                                        Курсами - антигистамин-                                                   ные препараты, фитотера-                                                  пия (череда, дубовая ко-                                                  ра, отруби), местная те-                                                  рапия (ванны, мази, при-                                                  мочки).                                                                   Индивидуальный календарь                                                  профилактических приви-                                                   вок. Щадящий метод                                                        иммунопрофилактики на                                                     фоне гипосенсибилизирую-                                                  щих препаратов            

  трофия     для детей II  II группы, а также    санитарно-гигиенических    миндалин   группы, а     рентгенография носо-  условий внешней среды.     I-II, II   также:        глотки                Организация щадящего       степени,   - анатомо-фи-                       индивидуального режима,    аденоиды I зиологические                       обеспечение преемствен-    ст., иск-  особенности                         ности и одинакового вос-   ривление   ЛОР-органов и                       питательного подхода в     носовой    органов дыха-                       дошкольном учреждении и    перегород- ния;                                дома.                      ки без на- - нарушения                         Рациональное питание с     рушения    прикуса                             обогащением пищи витами-   носового                                       нами, минеральными соля-   дыхания                                        ми, микроэлементами.                                                      Физическое воспитание в                                                   объеме программы с обес-                                                  печением индивидуального                                                  подхода и по показаниям                                                   щадящее. Учить дышать                                                     носом. Закаливание: к                                                     общим методам добавить                                                    полоскание рта водой с                                                    добавлением на 1 стакан                                                   одного грамма поваренной                                                  соли или 0,5 грамма                                                       питьевой соды (на ночь).                                                  Санация носоглотки и                                                      кариозных зубов. Смазы-                                                   вание зева, миндалин,                                                     пульверизация носоглот-                                                   ки, полоскание зева пре-                                                  паратами по назначению                                                    отоларинголога. Напри-                                                    мер, раствор Люголя 0,5-                                                  -1%,  раствор колларгола                                                  1-2%, настой цветков                                                      ромашки 10,0:200,0, нас-                                                  тойка календулы 1 ч. л.                                                   на 1 стакан воды и др.                                                    Физиотерапевтические                                                      общие и местные процеду-                                                  ры, ЛФК, тубусный кварц                                                   на миндалины: 2 курса в                                                   год - осенью и весной по                                                  10 дней.                                                                  Симптоматическая медика-                                                  ментозная терапия.                                                        Индивидуальный календарь                                                  профилактических приви-                                                   вок                       

  физическом группы, а     консультации эндокри- условий внешней среды.     и нервно-  также:        нолога, логопеда,     Организация щадящего       психичес-  - внутриутро- психиатра - по пока-  индивидуального режима.    ком разви- бная гипотро- заниям                Обеспечение преемствен-    тии        фия;                                ности и одинакового вос-              - низкая или                        питательного подхода в                высокая масса                       дошкольном учреждении и               тела при рож-                       дома. Увеличение продол-              дении;                              жительности дневного и                - нерациона-                        ночного сна, создание                 льное вскарм-                       условий для проведения                ливание и пи-                       индивидуальных игр, сок-              тание;                              ращение длительности за-              - нарушение                         нятий и количества детей              обмена ве-                          на них, с учетом возрас-              ществ                               та и вида занятий; про-                                                   ведение индивидуальных                                                    дополнительных занятий                                                    (по развитию речи, дви-                                                   жений, навыкам, сенсор-                                                   ному развитию и др.) с                                                    детьми 2 года и 3 года                                                    жизни, в зависимости от                                                   степени отставания нерв-                                                  но-психического развития                                                  и факторов риска; пере-                                                   ключение деятельности с                                                   активной на спокойную.                                                    Рациональное питание в                                                    соответствии с состояни-                                                  ем здоровья и учетом                                                      факторов риска.                                                           Физическое воспитание в                                                   объеме программы с обес-                                                  печением индивидуального                                                  подхода и по показаниям                                                   щадящее. Контроль воспи-                                                  тателя за достаточной                                                     двигательной активностью                                                  детей при организованных                                                  формах занятий и на про-                                                  гулке; проведение в до-                                                   машних условиях утренней                                                  гимнастики и спортивных                                                   упражнений (лыжи, санки,                                                  велосипед, игра в мяч,                                                    прыжки через скакалку и                                                   др.).                                                                     Санация носоглотки и                                                      кариозных зубов.                                                          Физиотерапевтические                                                      общие и местные процеду-                                                  ры, ЛФК.                                                                  Симптоматическая медика-                                                  ментозная терапия.                                                        Индивидуальный календарь                                                  профилактических приви-                                                   вок                       

  энцефало-  группы, а     же:                   условий внешней среды.     патия на 1 также:        - консультация невро- Организация щадящего       году жизни - родовая     патолога в 1 мес.,    индивидуального режима.    с синдро-  травма;       затем до 3 мес. - 2   Обеспечение преемствен-    мами:      - нарушения   раза в месяц.         ности и одинакового вос-   - повыше-  режима дня;   После 3-х месяцев     питательного подхода в    

  торной     тельный под-  его исчезновения. В   Рациональное питание с     возбудимо- ход;          более старшем возрас- обогащением пищи витами-   сти;       - наличие     те 1-2 раза в 1       нами, минеральными соля-   - гипер-   вредных при-  год.                  ми, микроэлементами.       тензионно- вычек         Консультация педагога Физическое воспитание в    гидроце-                 1-2 раз в год         объеме программы с обес-   фальный                                        печением индивидуального   синдром;                                       подхода и по показаниям    - синдром                                      щадящее.                   недостато-                                     Санация носоглотки и       чной дви-                                      кариозных зубов.           гательной                                      Физиотерапевтические       активнос-                                      общие и местные процеду-   ти;                                            ры, ЛФК по назначению      - невроти-                                     невропатолога и врачей     ческие ре-                                     физиотерапии и ЛФК.        акции                                          Симптоматическая медика-                                                  ментозная терапия по                                                      назначению невропатоло-                                                   га: седативные препараты                                                  и травы, дегидратацион-                                                   ные препараты и травы,                                                    восстановительные препа-                                                  раты.                                                                     Прививки по индивидуаль-                                                  ной схеме после консуль-                                                  тации у невропатолога     

  зация      и для детей   тей II группы, а так- санитарно-гигиенических    (снижение  II группы, а  же:                   условий внешней среды.     гемоглоби- также:        - анализ крови в пе-  Организация щадящего       на в 1 год - недоношен-  риод выраженных гема- индивидуального режима.    до 10,0 -  ность;        тологических измене-  Обеспечение преемствен-    11,0       - внутриутро- ний 1 раз в 2 недели, ности и одинакового вос-   гр./%,     бная гипо-    затем 1 раз в 6 мес., питательного подхода в     старше го- трофия;       после острых заболе-  дошкольном учреждении и    да до 10,5 - тяжелые ос- ваний                 дома. Максимальное пре-    - 11,4     трые желудоч-                       бывание на свежем возду-   гр./%)     но-кишечные                         хе.                        <*>       заболевания,                        Рациональнее питание с                сепсис;                             обогащением пищи витами-              - гипотрофия;                       нами, минеральными соля-              - нарушения                         ми, микроэлементами.                  питания;                            Увеличение калорийности               - недолечива-                       пищи, за счет добавления              ние после                           полноценных белков, на                очередного                          10-12%.                               острого забо-                       Физическое воспитание в               левания                             объеме программы с обес-                                                  печением индивидуального                                                  подхода и по показаниям                                                   щадящее.                                                                  Санация носоглотки и                                                      кариозных зубов.                                                          Физиотерапевтические                                                      общие и местные процеду-                                                  ры, ЛФК.                                                                  Симптоматическая медика-                                                  ментозная терапия по по-                                                  казаниям. Назначение                                                      препаратов железа с ас-                                                   корбиновой кислотой,                                                      ферментами.                                                               Индивидуальный календарь                                                  профилактических приви-                                                   вок                       

<> Приложение 5.
<*> Согласно новой международной системе единиц (СИ) количество гемоглобина соответственно означает: 100 г/л — 110 г/л;
105 г/л — 114 г/л.

Приложение N 2

ЭЛЕМЕНТЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ 3-7 ЛЕТ

1. Глубокий вдох — выдох через нос с произношением звука «М…М» (рот плотно закрыт).
2. Выдох через нос — короткими толчками (рот плотно закрыт).
3. Выдох поочередно через левую и правую ноздрю (другая прижата пальцем) — рот закрыт <>.
4. Нос зажат пальцами — задержка дыхания под счет (до 8-10), выдохнуть через нос, полный вдох через рот.
5. Положить на ладонь легкую бумажку — сдувать ее, делая выдох поочередно левой и правой ноздрей (рот плотно закрыт, одна ноздря прижимается пальцем) <>.
   

   ---

   <*> Можно рекомендовать для детей второго и третьего года жизни.

Приложение N 3

ЗАКАЛИВАНИЕ ВОДОЙ

          \ Состояние здоровья       Здоровые дети        Часто болеющие дети                \                                                                      Температура \    Возраст      ясель-  младший старший ясель-  младший старший    воды при      \               ный     дош-    дош-    ный     дош-    дош-       закаливании     \                     кольный кольный         кольный кольный   

Местное обливание:

    начальная Т град.             30      30      28      30      30       30        конечная                      18      16      14      20      20       18                                                                                       Скорость снижения температуры    Через 2 дня на 2        Через 3 дня на 1                                             град. С                  град. С           

Общее обливание:

    начальная Т град.             35      35      35      35      35       35        конечная                      26      24      22      28      26       24                                                                                       Скорость снижения температуры    Через 3-4 дня на 2      Через 4-5 дней на 2                                          град. С                  град. С           

Местное контрастное облива- ние:

    начальная теплая             35-36   35-36   35-36   35-36   35-36   35-36       начальная холодная           25-26   25-26   25-26   25-26   25-26   25-26       конечная теплая               38      38      40      38      38       40        конечная холодная             20      20      18      20      20       18     

Способ контрастного закалива- х-т-х х-т-х х-т-х т-х-т т-х-т т-х-т ния <*>

<*> х — холодная вода;
т — теплая вода.

Приложение N 4

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ КОКТЕЙЛЕЙ, ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНТЕРФЕРОНА И ПРОДИГИОЗАНА В ДЕТСКИХ ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

  Наименование     Дозировка     Продолжительность    Рекомендации        препарата                        применения                          

Состав 1: До 3 лет по 1 ч. 3-4 раза в день Детям с повышенной корень вале- л., старше 3-х в течение месяца нервно-рефлекторной рианы, пус- лет — по 1 д. л. 2-3 курса в те- возбудимостью тырник, шал- чение года фей, мята, зверобой

  Состав 2:    -"-               -"-               Детям с экссудатив-   к составу 1                                      ным диатезом         

добавляется 1 часть че- реды

  Состав 3:    -"-               -"-               Детям при угрозе      к составу 1                                      анемии               

добавляется 1 часть кра- пивы

  Состав 4:    -"-               -"-               Детям с функцио-      к составу 1                                      нальными нарушения-   добавляется                                      ми желудочно-кишеч-   1 часть ро-                                      ного тракта          

машки

Лейкоцитар- 1 ампула (1000 Интраназально 2 Детям для профилак-

  ный интерфе- ед. в мл на 1     раза в неделю с   тики ОРЗ (гриппа) в   рон          введение) через   интервалом 2-3    предэпидемический и                ручной распыли-   дня не менее 7, в эпидемический пери-                тель лекарствен-  среднем 10 инга-  оды                                ных средств       ляций                                  

Продигиозан 1/2 ампулы (50 Интраназально 2 Детям для профилак-

               мкг в 1 мл) через раза в неделю с   тики ОРЗ (гриппа) в                ручной распыли-   интервалом 3-4    предэпидемический и                тель лекарствен-  дня в течение 2-х эпидемический пери-                ных средств, ин-  недель - 1 цикл   оды                                галятор "Вадеме-  4 ингаляции. Про-                                    кум", ингалятор   водится двумя ци-                                    карманный пласт-  клами. Перерывы                                      массовый (ИКП-М)  между циклами 4-6                                                      недель                                 

Приложение N 5

ОПТИМАЛЬНЫЕ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ В ДОШКОЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

\ Возраст Ясельный возраст Дошкольный возраст Параметры \

1. Наполняемость групп Не более 20 Не более 25
2. Площадь на одного Не менее 4,0 кв. м Не менее 4,5 кв.м ребенка
3. Освещенность Искусственное освещение не менее 200

   лк на уровне 0,5 м от пола Минимальный коэффициент естественной освещенности (КЭО) не менее 1,5%

4. Температура воздуха: в групповых помещениях 22-24 град. C 20-23 град. C в физкультурных залах 18-19 град. C 17-18 град. C
5. Проветривание Регулярное проветривание, санация

   воздуха с помощью бактерицидных ламп, кварцевых установок, особенно в холод- ное время года

6. Длительность прогулки Независимо от погоды не менее 3,5-4

   часов

7. Одежда при температуре Хлопчатобумажное белье, платье с ко- воздуха в помещении роткими рукавами из тонкой хлопчатобу- +21 — +22 град. C мажной ткани. На ногах гольфы и легкие

   туфли или босоножки

  23 град. C и выше         Тонкое хлопчатобумажное белье или без                              него, легкое летнее платье, на ногах                               носки и босоножки                       

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Белова А.П. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники. Л.: Медицина, 1982 г. Виноградова Т.Ф. Педиатру о стоматологических заболеваниях у детей. М.: Медицина, 1982 г. Гребешева И.И. Организация лечебно-профилактической помощи детям. М.: Медицина, 1977 г. Губерт К.Д., Рысс М.Г. Гимнастика и массаж в раннем возрасте. М.: Просвещение, 1981 г. Каганов С.Ю. (ред.). Респираторные аллергозы у детей. М.: Медицина, 1980 г. Кудашов Н.И. Острые респираторные инфекции и острые пневмонии у детей. М.: Медицина, 1982 г. Методические рекомендации по закаливанию детей в дошкольных учреждениях. Москва, 1980. Профилактика острых респираторных вирусных инфекций в детских дошкольных учреждениях. Москва, 1980 г. Контроль за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста. Москва, 1982 г. Медико-педагогический контроль за физическим воспитанием детей дошкольного возраста. Москва, 1983 г. Принципы организации, характер и объем восстановительного лечения детей с некоторыми заболеваниями в условиях детской поликлиники. Москва, 1983 г. Справочник по детской диететике. Под ред. А.В. Мазурина и П.В. Воронцова. Л.: Медицина, 1980 г. Тонкова-Ямпольская Р.В., Шмидт-Кольмер Е., Атанасова-Вукова (ред.). Социальная адаптация детей в дошкольных учреждениях. М.: Медицина, 1980 г. Тургунбаев О.Т., Златковская Н.М., Клейменова И.С. Продигиозан в профилактике и лечении респираторных и кишечных инфекций у детей. Уз.: Медицина, 1981 г. Фролов В.Г., Юрко Г.П. Физкультурные занятия на воздухе с детьми дошкольного возраста. М.: Просвещение, 1983 г. Юрко Г.П., Спирина В.П., Сорочек З.С., Уварова. Физическое воспитание детей раннего и дошкольного возраста. М.: Медицина, 1978 г. Приказ N 60 от 19 января 1983 г. О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах. Москва, 1983 г. Приказ N 1050/110 от 7 сентября 1983 г. Об улучшении работы органов здравоохранения и народного образования детей в дошкольных учреждениях. Москва, 1983 г.

Примечание.
По вопросу эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А см. Приказ Минздрава СССР от 12.07.1989 N 408. Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
14 декабря 1983 г. N 28-6/31

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ИММУНОГЛОБУЛИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГЕПАТИТА A

Разработаны в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Минздрава СССР. Утверждены Ученым Советом ГИСК им. Л.А.Тарасевича 28 марта 1983 г.

Введение

В настоящее время практически повсеместно в общей структуре заболеваемости вирусными гепатитами наиболее высок удельный вес гепатита A. Учитывая принадлежность гепатита A к группе кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, несомненно, что ведущая роль в его профилактике принадлежит последовательному улучшению санитарно-гигиенических условий быта и трудовой деятельности населения. Наряду с этим достаточно эффективной мерой предупреждения распространения гепатита A является иммуноглобулинопрофилактика (ИГП). Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показавшие выраженную эффективность этого мероприятия, явились основанием для внедрении ИГП гепатита A в практику здравоохранения. Начиная с 1967 г., в соответствии с Приказом Минздрава СССР N 14 от 07.01.1967 в СССР осуществлялась, так называемая, предсезонная ИГП гепатита A, при которой препарат в объеме 1,0 мл рекомендовалось вводить детям от 6 мес. до 10 лет в сроки, предшествующие сезонному подъему заболеваемости гепатитом A. Хотя это мероприятие систематически и во все возрастающих объемах проводилось на протяжении 14 лет на всех территориях страны независимо от уровня заболеваемости гепатитом A, тем не менее, оно существенно не сказалось на показателях заболеваемости этой инфекцией. Возможно, это было следствием того, что на отдельных территориях сроки организации мероприятия и его объемы были недостаточно эпидемиологически обоснованы; используемые дозировки препарата были однозначными для детей различного возраста, а частота аппликаций препарата одним и тем же детям существенно варьировала. Так, широко практиковалось введение препарата в мае, т.е. за 4-5 месяцев до начала сезонного подъема заболеваемости, так наз. кампании предсезонной профилактики в отдельных республиках начинались в августе и заканчивались в ноябре-декабре; зачастую иммуноглобулин вводился дважды в течение года. Это приводило к тому, что к 10 годам жизни многие дети получали препарат до 10-12 раз, а иногда и более. На ряде территорий использовали необоснованно уменьшенные дозировки иммуноглобулина, при этом прививками охватывались все детские контингенты независимо от уровня заболеваемости гепатитом A в той или иной возрастной группе. Изложенное привело к эпидемиологически необоснованному использованию иммуноглобулина, что, естественно, сказывалось на эффективности ИГП. В целях ограничения такой практики Приказом Минздрава СССР N 752 от 08.07.81 регламентировано применение иммуноглобулина только по эпидемическим показаниям, когда серопрофилактике подлежат восприимчивые лица, контактировавшие с заболевшим гепатитом A в эпидемических очагах в течение 7-10 дней с момента выявления больного.

Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 08.07.1981 N 752 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 12.07.1989 N 408.

Общеизвестно, что система противоэпидемических мероприятий, реализуемых в борьбе с инфекционными заболеваниями, базируется на таких особенностях эпидемиологии, как уровень и возрастная структура заболеваемости в пределах конкретной территории, сезонность, интенсивность очаговости, т. наз. периодичности (цикличности) и пр. Гепатиту A также присуще неравномерное распределение заболеваемости не только в пределах административной территории, но и в ее отдельных регионах. Наиболее поражаемым гепатитом A контингентом являются дети, причем имеются особенности в преимущественном поражении детей из числа различных возрастных групп, которые на территории отдельных союзных республик практически формируют общереспубликанские показатели заболеваемости этой инфекцией. Так, в республиках Средней Азии в общей структуре заболевших гепатитом A преобладают дети ясельного возраста, тогда как в Прибалтийских республиках и Европейской части СССР — дети более старшего возраста (старшие дошкольники и школьники начальных классов). При этом практически повсеместно частота случаев заболеваний среди «организованных» дошкольников выше, чем среди детей, не посещающих детские дошкольные учреждения. Различается и характер очаговости гепатита A, т.к. интенсивность формирования эпидемических очагов, их сезонная динамика зависят как от уровня заболеваемости в целом, так и от особенностей возрастной структуры заболевших. Эти данные должны учитываться при организации всей системы мероприятий по борьбе с гепатитом A и в том числе ИГП. Наряду с этим следует также учитывать и потенциальные профилактические возможности иммуноглобулина, введение которого обеспечивает формирование пассивного иммунитета, существенно отличающегося от поствакцинального, в первую очередь, по длительности протективного действия. Общеизвестно, что эффективные вакцины обеспечивают напряженный иммунитет, защищая от заболевания 80-90% привитых в течение длительного времени, тогда как профилактические возможности иммуноглобулина ограничены, обеспечивая защиту большинства привитых лишь в течение 3-4 месяцев при условии введения оптимальных возрастных дозировок. Поэтому не оправдано отождествлять тактику ИГП с вакцинопрофилактикой, стремясь получить максимальный профилактический эффект за счет максимально широкого охвата ИГП детских контингентов. В связи с изложенным ИГП гепатита A следует рассматривать лишь как меру, проведение которой оправдано в период наиболее интенсивного формирования эпидемических очагов инфекции среди наиболее поражаемых этой инфекцией детских контингентов. Такая тактика использования иммуноглобулина согласуется с тактикой использования этого препарата во многих странах мира, а также с рекомендациями ВОЗ по его применению с целью профилактики гепатита A. Оправдано также подчеркнуть, что ИГП является лишь составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий, почему сама по себе не может решить проблему профилактики гепатита A, хотя эпидемиологически обоснованное использование иммуноглобулина может существенно повысить эффективность профилактических мер и способствовать снижению заболеваемости этой инфекцией. Данные методические указания разработаны на основании комплекса эпидемиологических, иммунологических и вирусологических исследований, выполненных по заданию Минздрава СССР с целью упорядочения ИГП.

1. Тактика иммуноглобулинопрофилактики (ИГП) на территориях с различным уровнем заболеваемости гепатитом A

Как известно, показатели заболеваемости гепатитом A в основном формируются за счет показателей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет. При этом в структуре заболеваемости детей можно выделить наиболее поражаемые гепатитом A возрастные группы, показатели заболеваемости в которых наиболее высоки. Анализ возрастной структуры заболеваемости гепатитом A свидетельствует о том, что наиболее поражаемыми контингентами в пределах отдельных союзных республик являются дети в возрасте от 1 года до 3 лет (Таджикская и Туркменская ССР), от 1 года до 6 лет (Узбекская, Киргизская и Казахская ССР), от 3 до 6 лет (Грузинская, Азербайджанская, Армянская ССР), от 6 до 10 лет (РСФСР, УССР, БССР) и от 7 до 14 лет (Литовская, Латышская и Эстонская ССР). При этом следует иметь в виду, что на отдельных административных территориях союзных республик, естественно, могут иметь особенности преимущественного поражения гепатитом A тех или иных возрастных групп. Основным критерием при определении тактики применения ИГП прежде всего являются показатели заболеваемости наиболее поражаемых контингентов, а также показатели интенсивности формирования эпидемических очагов гепатита A среди «организованных» дошкольников и учащихся школ. Анализ данных изучения эффективности ИГП среди наиболее поражаемых контингентов на территориях, контрастных по уровню заболеваемости гепатитом A, проведенный с помощью оценки эпидемиологической рентабельности профилактических мероприятий, позволил обосновать дифференцированный подход к тактике ИГП на отдельных территориях в зависимости от уровня заболеваемости этой инфекцией среди детских контингентов. 1.1. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых группах детского населения не превышают 5 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости до 4 на 1000 детей от 0 до 14 лет). На таких территориях, как правило, наиболее поражаемыми гепатитом A контингентами являются дети от 7 до 11 лет. При указанном уровне заболеваемости отмечается сравнительно невысокая пораженность детских дошкольных учреждений (ДДУ) и школ (до 40%), причем эпидемические очаги гепатита A в 60-70% случаев представлены единичными заболеваниями. Важно также отметить, что по данным контролируемых исследований коэффициент эффективности массовых кампаний ИГП на указанных территориях составлял около 30-40%, т.е для предупреждения 1-2 случаев заболевания при показателях заболеваемости 5 на 1000 необходимо ежегодно прививать около 1000 детей, что, естественно, приводит к необоснованно широкому охвату детских контингентов прививками, а главное — не сказывается существенным образом на показателях заболеваемости гепатитом A. В связи с этим, как одномоментно проводимые широкие кампании ИГП, так и применение препарата в очагах инфекции (ввиду низкой очаговости гепатита A) на данных территориях являются эпидемиологически нерентабельными мероприятиями, поэтому проведение ИГП на указанных территориях не рекомендуется. На этих территориях возможно выборочное использование ИГП в неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах. При этом, естественно, следует учитывать их санитарно-гигиеническое состояние, полноту изоляции групп в ДДУ, заболеваемость кишечными инфекциями и т.п., т.е. основываясь на потенциальной возможности реализации фекально-орального механизма передачи возбудителя гепатита A в детском коллективе. 1.2. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения колеблются от 5 до 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости 4-8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет). Учитывая обширность территории с данными уровнями заболеваемости, поражаемость отдельных возрастных групп достаточно неравномерна, однако на большинстве из них наиболее часто болеют гепатитом A дети в возрасте от 3 до 6 лет. На таких территориях пораженность ДДУ и школ более высокая, чем на территориях первого типа (до 50-60%). Однако в 40-50% случаев в ДДУ и школах также регистрируются, как правило, эпидемиологически не связанные между собой единичные случаи заболевания, что, естественно, исключает целесообразность охвата прививками всех посещающих их детей. Анализ материалов, характеризующих формирование эпидемических очагов на этих территориях в группах ДДУ и классах школ, свидетельствует о том, что множественные очаги гепатита A с повторными случаями заболевания регистрируются лишь в 20-35% групп ДДУ или классов школ, причем, как правило, около 90% из них возникают в период сезонного подъема заболеваемости гепатитом A, т.е. с сентября по февраль месяцы. Поэтому на таких территориях введение иммуноглобулина наиболее оправдано только общавшимся с заболевшим в пределах одной группы ДДУ или одного класса школы в период с сентября настоящего по февраль последующего года. Введение препарата контактировавшим с заболевшим в эпидемических очагах должно осуществляться как можно раньше и не позднее 2-3 суток с момента выявления больного, так как введение препарата в более отдаленные сроки с момента выявления заболевшего значительно снижает профилактическую эффективность ИГП. Естественно, по мере увеличения показателей заболеваемости среди поражаемых возрастных групп эпидемиологическая рентабельность ИГП будет возрастать. В то же время, для территории, где показатели заболеваемости приближаются к 5 на 1000 наиболее поражаемых контингентов, эта мера для значительной части учреждений будет избыточной вследствие высокого процента эпидемических очагов с 1 случаем болезни. Поэтому при таких показателях заболеваемости оправдано выборочное использование ИГП, в первую очередь, в наиболее неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах на основе данных эпидемиологического анализа заболеваемости. 1.3. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения выше 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости выше 8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет). На данных территориях наиболее поражаемыми гепатитом A возрастными группами являются дети от 1 года до 6 лет. На таких территориях в силу практически повсеместного и при этом одномоментного формирования эпидемических очагов гепатита A в ДДУ с множественными повторными случаями заболевания, особенно в период сезонного подъема заболеваемости этой инфекцией, наиболее эффективно одномоментное введение иммуноглобулина в начале сентября «организованным» детям, т.е. в период формирования детских коллективов, совпадающий с началом сезонного подъема заболеваемости гепатитом A. По данным контролируемых исследований коэффициент эффективности ИГП на таких территориях составляет около 60-70%. При этом, учитывая, что выраженный эффект ИГП регистрируется в первые 3 месяца после введения препарата, срок проведения этого мероприятия должен быть максимально коротким, не превышая 10-15 дней. Следует отметить, что практически при таком проведении ИГП удается охватить до 50-60% «организованных» дошкольников и до 70-80% учащихся начальных классов, что обеспечивает снижение заболеваемости среди этих контингентов в 2-3 раза. Так наз. «допрививка» детей, отсутствовавших в учреждении в день проведения ИГП, эпидемиологически нецелесообразны. В республиках Средней Азии, учитывая высокий удельный вес многодетных семей, целесообразно осуществлять одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам, не посещающим ДДУ, в те же сроки, что и «организованным» детям. С целью проведения ИГП в сжатые сроки оправдано введение препарата безыгольными инъекторами БИ-3. Схема тактики применения ИГП в зависимости от показателей заболеваемости гепатитом A среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов представлена в таблице.

Показатель Тактика применения ИГП Срок проведения заболеваемости

      в наиболее                                                                  поражаемых                                                             

возрастных группах

  Менее 5 на 1000    Применение ИГП эпидемиологически       Не проводится                        нерентабельно                                            От 5 до 12 на 1000 Введение препарата только общавшимся   С сентября                           с заболевшим в пределах группы ДДУ или по февраль                           класса школы не позже 2-3 суток                                             с момента выявления заболевшего                          12 и более на 1000 Одномоментное введение иммуноглобулина Сентябрь                             "организованным" дошкольникам или                                           учащимся начальных классов школ                                             в течение 10-15 дней                                    

2. Дозы иммуноглобулина

В условиях серии контролируемых эпидемиологических опытов установлено, что оптимальной прививочной дозой 10% коммерческого иммуноглобулина для детей дошкольного возраста является 0,75 мл препарата, а для школьников начальных классов — 1,5 мл. Эти дозировки в целом соответствуют рекомендациям ВОЗ о целесообразности использования 0,02-0,12 мл иммуноглобулина на 1 кг веса прививаемых.

3. Кратность введения иммуноглобулина

При планировании проведения ИГП следует учитывать полученные в последние годы данные о том, что введение иммуноглобулина сопровождается образованием сывороточных анти-гамма-глобулинов. При этом установлено, что многократное введение препарата (более 4 раз) одним и тем же детям за счет образования высоких титров антител к иммуноглобулину приводит к резкому снижению эффективности ИГП. Это диктует необходимость ограничения кратности введения иммуноглобулина в течение жизни ребенка не более 4 раз с интервалами между прививками не менее 1 года. В связи с этим, необходимо отмечать каждое введение иммуноглобулина в прививочной карте ребенка с точной регистрацией даты введения, дозы и серии препарата. Предлагаемая тактика дифференцированного подхода к проведению ИГП на различных территориях страны позволяет существенно ограничить кратность введения иммуноглобулина, в первою очередь, за счет резкого ограничения возрастных групп, подлежащих прививкам, введения иммуноглобулина в эпидемических очагах гепатита A только в течение 6 месяцев, а также за счет одномоментного введения препарата не более 50-70% детей, подлежащих ИГП, при сохранении достаточно высокого эффекта мероприятия. 4. Использование безыгольных инъекторов для введения иммуноглобулина позволяет не только резко снизить затраты времени и материальных сил на проведение ИГП, в первую очередь, на территориях третьего типа, но, что не менее важно, исключает возможность распространения кровяных инфекций, и в первую очередь, гепатита B. Введение иммуноглобулина безыгольным инъектором БИ-3 осуществляется внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы. При этом доза 1,5 мл вводится в разные ягодицы двумя «выстрелами» по 0,75 мл. Доза 0,75 мл вводится при использовании сопла для внутримышечного режима при пробойной силе струи прибора 30-40 листов газетной бумаги.

5. Применение ИГП среди взрослых контингентов

В настоящее время известны случаи высокой заболеваемости гепатитом A среди студентов строительных отрядов, учащихся старших классов, участвующих в сельскохозяйственных работах, и других контингентов, выезжающих в неблагополучные по заболеваемости этой инфекцией районы. Учитывая имеющийся отечественный и зарубежный опыт профилактики гепатита A среди подобных контингентов, можно рекомендовать вводить лицам из их числа иммуноглобулин непосредственно перед выездом в неблагополучные районы в объеме 4 мл. При этом препарат можно вводить также безыгольным инъектором четырьмя «выстрелами» (по 1,0 мл в обе ягодицы и в предплечья обеих рук). В заключение следует отметить, что при составлении конкретных планов противоэпидемических мероприятий в борьбе с гепатитом A практические органы здравоохранения, основываясь на местных эпидемиологических особенностях этой инфекции, должны избрать наиболее рациональное применение ИГП, руководствуясь основными принципами к выбору тактики применения этого мероприятия, изложенными в данных методических указаниях.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МИНИСТЕРСТВО ПРОСВЕЩЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

7 сентября 1983 г.

N 1050/110

ОБ УЛУЧШЕНИИ РАБОТЫ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НАРОДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Министерство здравоохранения СССР и Министерство просвещения СССР отмечают, что, выполняя решения XXVI съезда КПСС, последующих Пленумов ЦК КПСС, постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 22 сентября 1977 г. N 870 «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения», постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 19 августа 1982 г. N 773 «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения», постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 11 сентября 1981 г. N 890 «О дальнейшем подъеме массовости физической культуры и спорта», органы здравоохранения и народного образования под руководством партийных и советских органов при активном участии профсоюзных и других общественных организаций провели определенную работу по улучшению охраны здоровья, совершенствованию физического воспитания детей в дошкольных учреждениях. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР и Министерства просвещения СССР от 29 августа 1975 г. N 117/795 «О мерах по дальнейшему улучшению воспитания, охраны здоровья и снижению заболеваемости детей в дошкольных учреждениях» основные усилия были направлены на расширение сети, укрепление материальной базы детских дошкольных учреждений, повышение качества медицинского обслуживания детей, улучшение их воспитания. Позитивную роль в этой работе имел проведенный в 1978-1980 гг. Всесоюзный смотр дошкольных учреждений по улучшению охраны здоровья и снижению заболеваемости детей. За Х пятилетку и 2 года XI пятилетки в стране значительно увеличилась сеть детских дошкольных учреждений, число мест в них возросло более чем на 3 млн. Охват детей от 1 до 6 лет общественным воспитанием в 1982 г. составил 56% против 38% в 1975 г. Наиболее высокая обеспеченность детей дошкольными учреждениями достигнута в РСФСР, Молдавской ССР, Эстонской ССР и Белорусской ССР. Для повышения качества профилактической и оздоровительной работы с детьми с 1982 г. снижена норма нагрузки на врача в детских дошкольных учреждениях. В большинстве детских поликлиник созданы дошкольно — школьные отделения, осуществляющие контроль за работой по охране здоровья и снижению заболеваемости детей в дошкольных учреждениях. Повсеместно уделялось внимание улучшению физического воспитания и закаливания детей, шире стали практиковаться физкультурные занятия на воздухе. По сравнению с 1977 г. снизилась заболеваемость детей дизентерией, скарлатиной, пневмонией. В стране имеется немало дошкольных учреждений, добившихся хороших результатов в укреплении здоровья детей. Заболеваемость в них сведена к единичным случаям, а число дней. пропущенных в среднем 1 ребенком в год по болезни, не превышает 5-6. Вместе с тем в работе органов здравоохранения и народного образования по охране здоровья детей в дошкольных учреждениях еще имеются серьезные недостатки. В большинстве административных территорий (РСФСР, Украинская ССР, Белорусская ССР, Казахская ССР, Эстонская ССР) заболеваемость детей, воспитывающихся в дошкольных учреждениях, остается высокой, особенно острыми респираторными инфекциями. Основными причинами заболеваемости детей являются переуплотненность групп, нарушения санитарно — гигиенического и противоэпидемического режима, недостатки в работе медицинского и педагогического персонала. Планы строительства и ввода в эксплуатацию детских дошкольных учреждений за счет государственных капитальных вложений за 2 года XI пятилетки не выполнены, не введено в строй 214 тыс. мест. Особенно плохо решаются эти вопросы в Казахской ССР, Туркменской ССР, Азербайджанской ССР и Армянской ССР. Еще много учреждений размещено в приспособленных, без канализации, центрального отопления, водопровода помещениях, не имеющих достаточной площади, оборудованных участков для игровой и двигательной деятельности детей. В Белорусской ССР, Казахской ССР, Киргизской ССР, Молдавской ССР в нарушение существующего положения дошкольные учреждения работают с большой перегрузкой: в среднем в городской местности на 100 мест приходится до 130 детей. Органы здравоохранения и народного образования многих союзных республик все еще недостаточно решают вопросы обеспечения дошкольных учреждений квалифицированными кадрами медицинского и педагогического персонала. В Казахской ССР, Молдавской ССР, Туркменской ССР значительное число должностей заведующих и воспитателей детских садов и яслей — садов укомплектовано лицами, не имеющими законченного педагогического образования. Практически во всех союзных республиках, кроме Грузинской ССР и Белорусской ССР, прирост врачебных должностей для оказания лечебно — профилактической помощи детям в дошкольных учреждениях значительно отстает от роста сети этих учреждений. Особенно плохо эта работа проводится в Украинской ССР, Туркменской ССР, Таджикской ССР и Эстонской ССР. Не во всех административных территориях решен вопрос с укомплектованием выделенных врачебных должностей. В Эстонской ССР они укомплектованы всего на 86%, Армянской ССР — 88%, Туркменской ССР — 91%. В РСФСР 5% врачебных должностей укомплектованы фельдшерами, в отдельных областях этот показатель значительно выше (в Вологодской — 58%, Кемеровской — 57%, Курганской — 87%). Проведенная в I квартале 1983 года проверка работы дошкольных учреждений ряда территорий выявила серьезные недостатки в организации охраны здоровья воспитывающихся в них детей. Во многих дошкольных учреждениях еще низок уровень организации работы по физическому воспитанию детей. Физкультурные занятия проводятся формально, не уделяется должного внимания закаливающим мероприятиям, не учитываются особенности детей, не изучается эффективность проводимых процедур. Физическое воспитание и закаливание детей осуществляется без должного контроля со стороны медицинских работников. Имеются также недостатки в проведении диспансеризации детей, особенно в возрасте до 3 лет; как правило, специалистами осматриваются дети старших возрастов, слабо осуществляется оздоровительная работа с детьми групп «риска», в поликлиниках не организуется необходимое восстановительное лечение часто болеющих детей. Не уделяется должного внимания вопросам рационального питания детей; во многих дошкольных учреждениях в меню преобладают крупяные и мучные блюда. Имеют место факты хищения продуктов. В большинстве проверенных территорий отмечены плохая организация контроля за работой по охране здоровья детей со стороны главных врачей и заведующих отделениями детских поликлиник, отсутствие необходимой преемственности в работе врачей дошкольных учреждений и участковых педиатров. Руководители и медицинские работники дошкольных учреждений недостаточно контролируют выполнение персоналом санитарно — гигиенических и противоэпидемических мероприятий. В результате имеют место случаи возникновения и распространения среди детей острых кишечных заболеваний и пищевых токсикоинфекций. Органы народного образования и здравоохранения не принимают должных мер для перевода всех дошкольных учреждений на оздоровительный режим работы. Большинство воспитанников дошкольных учреждений, расположенных в крупных промышленных центрах, не вывозится в летний период на дачи. Недостаточно изучается и распространяется опыт передовых учреждений, добившихся хороших показателей работы и значительного снижения заболеваемости детей. Не всегда эффективны мероприятия по повышению квалификации медицинских и педагогических работников дошкольных учреждений. Все перечисленные недостатки свидетельствуют об отсутствии внимания к работе детских дошкольных учреждений со стороны ряда руководителей органов здравоохранения, народного образования и санитарно — эпидемиологической службы на местах. Ведущие научно — исследовательские учреждения системы здравоохранения и просвещения — Институт педиатрии АМН СССР, Институт гигиены детей и подростков Минздрава СССР, Институт дошкольного воспитания АПН СССР, соответствующие кафедры медицинских и педагогических институтов недостаточно разрабатывают вопросы совершенствования работы дошкольных учреждений, улучшения охраны здоровья и снижения заболеваемости воспитывающихся в них детей. В целях дальнейшего улучшения работы органов здравоохранения и народного образования по охране здоровья и снижению заболеваемости детей в дошкольных учреждениях ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Министерствам здравоохранения и министерствам просвещения союзных республик: 1.1. До 1 декабря 1983 г. провести совместно с республиканскими отраслевыми комитетами профсоюзов проверку организации медицинской помощи, условий развития и воспитания детей в детских дошкольных учреждениях независимо от их ведомственной принадлежности. Принять неотложные меры по ликвидации выявленных недостатков. О проделанной работе доложить к 1 января 1984 г. в Минздрав СССР и в Минпрос СССР. 1.2. Ежеквартально проводить анализ заболеваемости детей в дошкольных учреждениях городов и районов, разрабатывать комплексные мероприятия, направленные на ее снижение, широко привлекая к этой работе заинтересованные ведомства, организации и учреждения. 1.3. Обеспечить дальнейшее развитие сети детских дошкольных учреждений, активизировать работу с министерствами и ведомствами, предприятиями, организациями, совхозами и колхозами по кооперированию их средств для строительства яслей — садов. Усилить контроль за ходом строительства и своевременным вводом в эксплуатацию детских дошкольных учреждений. Повысить требовательность органов народного образования и санитарно — эпидемиологической службы к приему в эксплуатацию детских дошкольных учреждений, не допуская фактов приема зданий с незавершенными работами. 1.4. Немедленно принять меры по прекращению эксплуатации детских дошкольных учреждений, размещенных в аварийных зданиях. Совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами составить конкретные планы по улучшению материально — технической базы действующих дошкольных учреждений и приведению их в соответствие с санитарно — гигиеническими требованиями. 1.5. Повысить персональную ответственность руководителей дошкольных учреждений, медицинских работников за соблюдение санитарно — гигиенических норм и правил в дошкольных учреждениях. 1.6. Принять дополнительные меры к улучшению обеспечения детских дошкольных учреждений необходимым инвентарем, пособиями, спортивным оборудованием, физиотерапевтической аппаратурой. Шире привлекать профсоюзные, комсомольские и общественные организации к участию в благоустройстве и оборудовании участков детских дошкольных учреждений; создать в каждом из них спортивную площадку, способствующую всесторонней двигательной деятельности и оздоровлению детей. Срок — 1983-1984 гг. 1.7. Обеспечить постоянный рабочий контакт руководителей органов народного образования и здравоохранения с местными спортивными комитетами с целью более широкого привлечения тренеров к повышению квалификации воспитателей, помощи в организации и осуществлении работы по физическому воспитанию детей дошкольного возраста с использованием для этого спортивных баз, бассейнов и других спортивных сооружений. 1.8. Усилить контроль за организацией и качеством питания детей в дошкольных учреждениях; совместно с торгующими организациями решить вопрос об улучшении снабжения их необходимыми продуктами, обратить особое внимание на дошкольные учреждения, расположенные в сельской местности. Принять меры по предупреждению случаев хищения продуктов питания и полному обеспечению ими детей в соответствии с установленными нормами; лиц, виновных в хищениях, привлекать к строгой ответственности, вплоть до передачи дел в следственные органы. 1.9. Совместно с соответствующими министерствами и ведомствами решить вопрос полного охвата летними оздоровительными мероприятиями воспитанников дошкольных учреждений. Шире использовать возможности промышленных предприятий по организации круглогодичного оздоровления детей из дошкольных учреждений в условиях санаториев — профилакториев. 1.10. Для наиболее рационального комплектования детских дошкольных учреждений детьми по месту жительства осуществлять координационную работу с министерствами и ведомствами, имеющими в своей системе сеть этих учреждений, шире использовать обмен путевками. Усилить контроль за правильным комплектованием возрастных групп дошкольных учреждений в соответствии с установленными нормами. 1.11. Обеспечить широкую пропаганду медицинских и педагогических знаний среди родителей, организовать практическую помощь семьям в решении задач физического воспитания детей, снижения заболеваемости, придавая особую важность вовлечению их в регулярные занятия физической культурой, спортом, туризмом. 1.12. Повысить качество работы по гигиеническому воспитанию детей в дошкольных учреждениях, привитию им необходимых гигиенических навыков, обеспечить правильную методику проведения этой работы не только в дошкольном учреждении, но и в семьях. 2. Министерствам здравоохранения союзных республик: 2.1. Составить перспективные планы комплектования детских поликлиник (отделений) врачами — педиатрами по оказанию медицинской помощи детям в дошкольных учреждениях в соответствии с действующими штатными нормативами. 2.2. Обеспечить 100-процентную и качественную диспансеризацию детей, посещающих дошкольные учреждения, строгое соблюдение сроков осмотров детей врачами — педиатрами и специалистами, в т.ч. в сельской местности, шире используя выездные формы оказания врачебной помощи. Обеспечить систематическую целенаправленную работу по проведению комплекса лечебно — оздоровительных мероприятий как в поликлинике, так и в дошкольном учреждении для детей с отклонениями в состоянии здоровья. 2.3. Повысить персональную ответственность руководителей амбулаторно — поликлинических учреждений за своевременность и качество проведения оздоровительной работы с детьми первых двух лет жизни с целью подготовки их к поступлению в дошкольное учреждение. Обратить особое внимание на проведение им вакцинации против кори. 2.4. Повысить качество оказания лечебной помощи больным детям, усилить контроль заведующих отделениями за организацией лечения на дому, особенно детей раннего возраста, организовать систематическое врачебное наблюдение за ними, выполнение всех назначений, консультации специалистов, необходимые лабораторные исследования. Создавать при детских поликлиниках комиссии (в составе заведующих педиатрическими, дошкольно — школьными отделениями и лечащих врачей) для решения вопроса о лечении и оздоровлении длительно (более 10 дней) болеющих детей. Усилить контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности по уходу за больными детьми, посещающими дошкольные учреждения. 2.5. Усилить государственный санитарный надзор за проектированием и строительством детских дошкольных учреждений. 3. Министерствам просвещения союзных республик: 3.1. Принять необходимые меры по совершенствованию системы физического воспитания, осуществлять постоянное наблюдение за двигательной деятельностью детей с учетом их индивидуальных особенностей, формированием культурно — гигиенических навыков. Обеспечить внедрение в 1983-1984 гг. в практику работы дошкольных учреждений новой программы по физической культуре в детском саду. 3.2. Повысить персональную ответственность руководителей дошкольных учреждений за организацию и проведение всех форм работы с детьми. Обратить особое внимание на содержание, организацию и длительность прогулок. 3.3. Повсеместно организовать повышение квалификации всех категорий педагогических работников по вопросам физического воспитания, охраны, укрепления здоровья детей. Совершенствовать качество переподготовки кадров, обратить особое внимание на овладение ими правильной техникой показа физических упражнений и основных движений, методикой закаливания, гигиенического воспитания детей. 3.4. Постоянно изучать и внедрять в практику передовой опыт детских дошкольных учреждений по физическому воспитанию и охране здоровья детей. В этих целях шире использовать разнообразные формы массовой пропаганды (конференции, печать, радио, телевидение). 3.5. Принять меры к значительному расширению подготовки воспитателей на базе педагогических училищ по специальности N 2010 в целях наиболее полного удовлетворения в них потребности детских дошкольных учреждений. Совместные отчеты о ходе выполнения пунктов 1, 2 и 3 данного приказа представлять ежегодно в Минздрав СССР и Минпрос СССР к 15 сентября. 4. Научно — исследовательскому институту дошкольного воспитания АПН СССР: 4.1. Направить усилия на дальнейшую разработку комплексных средств и методов, обеспечивающих всестороннее физическое развитие детей. Уделить особое внимание разработке оптимальных двигательных режимов для детей дошкольного возраста с учетом принципов индивидуально — дифференцированного подхода в процессе физического воспитания. 4.2. На основе научных исследований подготовить в 1983-1984 г.г. для работников дошкольных учреждений серию пособий по вопросам режима дня, педагогических и гигиенических требований к проведению занятий в детском саду, развитию основных движений, совместной работе детского сада и семьи по физическому воспитанию. 4.3. Разработать медико — педагогические рекомендации по организации, содержанию и методике обучения плаванию дошкольников. Срок — 1 декабря 1984 г. 5. Институту педиатрии АМН СССР включить в планы научно — исследовательских работ, начиная с 1984 года, проведение углубленных исследований по вопросам укрепления здоровья и снижения заболеваемости детей, посещающих дошкольные учреждения. 6. Научно — исследовательскому институту гигиены детей и подростков Минздрава СССР разработать методические указания по комплексному использованию закаливающих мероприятий и физических упражнений на открытом воздухе, направленных на укрепление здоровья детей, воспитывающихся в дошкольных учреждениях. Срок — 1 декабря 1983 г.; по организации летней оздоровительной работы с детьми в дошкольных учреждениях. Срок — 1 марта 1984 г. 7. Всесоюзному научно — исследовательскому институту социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко Минздрава СССР подготовить методические указания по совершенствованию организации лечебно — профилактической помощи детям в дошкольных учреждениях. Срок — 1 декабря 1984 г. 8. Научно — исследовательскому институту гигиены детей и подростков Минздрава СССР совместно с Всесоюзным научно — исследовательским институтом социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко разработать методические указания по учету и анализу заболеваемости детей в дошкольных учреждениях. Срок — 1 ноября 1984 г. 9. Центральному ордена Ленина институту усовершенствования врачей подготовить методические указания об оздоровительной работе в детской поликлинике и в условиях дошкольных учреждений с детьми групп «риска», часто болеющими и ослабленными. Срок — 1 декабря 1983 г. 10. Главному управлению учебных заведений Министерства здравоохранения СССР обеспечить полное удовлетворение заявок органов здравоохранения в повышении квалификации заведующих дошкольно — школьными отделениями детских поликлиник и врачей дошкольных учреждений. 11. Главному управлению лечебно — профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР и Управлению по дошкольному воспитанию Министерства просвещения СССР в IV квартале 1983 г. разработать и представить на утверждение Положение о Всесоюзном смотре детских дошкольных учреждений сельской местности по улучшению физического воспитания, охраны здоровья и снижению заболеваемости детей. 12. Главному управлению народного образования и Главному управлению здравоохранения Мосгорисполкома представить к 01.10.83 г. материалы по организации в г.Москве 6 экспериментальных дошкольных учреждений (3 детских яслей и 3 яслей — садов) с уменьшенной наполняемостью групп, где будет проведена апробация научно — обоснованной системы оздоровления ослабленных и часто болеющих детей.

Примечание.
Штатные нормативы, утвержденные данным документом, признаны рекомендательными Приказом Минздрава СССР от 31.08.1989 N 504.

13. Министрам здравоохранения союзных республик разрешается вводить в зависимости от объема работы должности врачей — педиатров в штаты амбулаторно — поликлинических учреждений (подразделений) населенных пунктов с числом жителей до 25 тыс. человек для обслуживания детей в дошкольных учреждениях (яслях, яслях — садах, детских садах) с количеством мест в одном учреждении от 90 и более в порядке, предусмотренном приказом Министра здравоохранения СССР от 28 мая 1958 г. N 278. 14. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР т. Новикову Е.Ч. и заместителя Министра просвещения СССР т. Журавлеву М.И. Считать утратившим силу приказ Министерства просвещения СССР и Министерства здравоохранения СССР N 117/795 от 29 августа 1975 г. «О мерах по дальнейшему улучшению воспитания, охраны здоровья и снижению заболеваемости детей в дошкольных учреждениях». Разрешается размножить приказ в необходимом количестве экземпляров.

Министр
здравоохранения СССР
С.П.БУРЕНКОВ

Министр просвещения СССР
М.А.ПРОКОФЬЕВ