«Методика анализа деятельности травматолого-ортопедических отделений (кабинетов) амбулаторно-поликлинического учреждения. Методические рекомендации N 2001/76» (утв. Минздравом РФ 16.07.2001)
Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
16 июля 2001 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С.Б.ТКАЧЕНКО
12 июля 2001 г.
Согласовано
Руководитель Департамента
организации медицинской
помощи населению и профилактики
неинфекционных заболеваний
В.А.РОГОЖНИКОВ
12 июля 2001 г.
МЕТОДИКА АНАЛИЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ) АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2001/76
В методических рекомендациях изложены основные показатели, характеризующие материально-техническую базу, кадры и штаты, диагностическую и лечебно-профилактическую деятельность амбулаторных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по травматологии и ортопедии в соответствии с имеющейся лицензией. Приведена методика расчета показателей и их значения в среднем по Российской Федерации за 1998 год (по материалам лечебных учреждений). Методические рекомендации предназначены для главных травматологов-ортопедов областей, краев и республик Российской Федерации, заведующих травматолого-ортопедическими отделениями и кабинетами амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослых, а также могут быть полезны лицензирующим органам для определения категории этих подразделений. Составители: проф. К.И.Шапиро, к.м.н. Т.Н.Воронцова, к.м.н. И.А.Мистиславская, к.м.н. Е.В.Санникова.
Решение задач по совершенствованию специализированной медицинской помощи населению невозможно без анализа статистических данных о работе лечебно-профилактических учреждений, содержащихся в годовом статистическом отчете и первичной учетной документации. Деятельность каждого подразделения, в том числе и травматолого-ортопедического отделения (кабинета) амбулаторно-поликлинического учреждения оценивается с помощью определенных статистических показателей. Наряду с экспертными оценками и медицинскими стандартами, показатели работы являются важнейшими средствами контроля объема и качества медицинской помощи. Поэтому важно, чтобы эта оценка проводилась по единой методике всеми однопрофильными подразделениями. К сожалению, в существующих официальных статистических отчетах не содержится никакой информации о деятельности амбулаторной травматолого-ортопедической службы. Между тем, в Российской Федерации ежегодно 12,5 миллионов человек получают травмы, в том числе — 9,5 млн. взрослого населения. Из них только в амбулаторной помощи нуждаются 93% взрослых. Из общего числа взрослых с заболеваниями костей, мышц и суставов (7,5 млн.) только амбулаторной помощью пользуются 97%. По данным 65 территорий Российской Федерации из общего числа специализированных подразделений, оказывающих амбулаторную травматологическую помощь взрослым, 43,6% составляют круглосуточно работающие травматолого-ортопедические отделения, 12,8% — двухсменные кабинеты (работающие в те же часы, что и вся поликлиника), а остальные — 1,5- и односменные травматологические кабинеты. Последние расположены главным образом при центральных районных больницах. Для анализа деятельности травматолого-ортопедических подразделений амбулаторно-поликлинического учреждения используются показатели, характеризующие различные стороны ее работы: — укомплектованность штатов и квалификацию кадров, нагрузку врачей; — диагностическую работу;
— лечебную работу;
— экспертизу временной нетрудоспособности; — профилактическую работу;
— диспансеризацию;
— отдаленные результаты лечения.
Источники информации. Основными источниками информации для анализа деятельности травматолого-ортопедической службы амбулаторно-поликлинических учреждений в целом по административной территории являются: годовой отчет «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении за ___ год (ф. 30) и вкладыши к отчету: «Сведения о медицинских кадрах» (ф. 17), «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС» (ф. 52, ф. 14), «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (ф. 12), «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (ф. 16-ВН), а также отчеты заведующих профильными подразделениями. Заведующие травматолого-ортопедическими отделениями и кабинетами амбулаторно-поликлинических учреждений для составления отчета и расчета показателей используют также первичные учетные статистические документы: — медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у); — единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8/у-95) или талон амбулаторного пациента (ф. 025-10/у-97); — талон на законченный случай временной нетрудоспособности (025-9/4-у-96); — контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у); — книга записей вызова врача на дом (ф. 031/у); — талон на прием к врачу (ф. 025-4/у-88); — направление на МСЭК (ф. N 088/у);
— журнал для записей консультаций КЭК (N 035/у); — книга регистрации выданных листков нетрудоспособности (ф. 036/у); — книга регистрации больных, назначенных на госпитализацию (ф. 034/у); — ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории, диспансере, консультации и на дому) (ф. 039/у); — журнал регистрации телефонограмм;
— операционный журнал;
— журнал учета гипсовальных работ;
— журнал перевязочной;
— журнал учета санитарно-просветительной работы. На основании данных, содержащихся в учетных документах, могут быть составлены периодические (ежемесячные, квартальные, полугодовые) и годовые отчеты. Травматолого-ортопедическое отделение или кабинет поликлиники является специализированным отделением амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом МЗ РФ от 20.04.99 N 140 в его функции входят: — оказание экстренной помощи обратившимся с травмами опорно-двигательного аппарата, независимо от места жительства; — амбулаторное лечение, в т.ч. и на дому, диспансерное наблюдение за больными с травмами и заболеваниями ОДА, проживающими в районе обслуживания данной поликлиники; при наличии показаний — направление на консультацию и (или) госпитализацию в специализированное отделение; — направление на восстановительное лечение в отделение реабилитации; — направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу; — обеспечение преемственности в ведении больных с врачами других специальностей и стационаром; — проведение профилактики столбняка и бешенства; — передача информации о пострадавших в ДТП — в ГИБДД, о телесных повреждениях насильственного характера — в органы МВД; — ведение медицинской документации установленного образца. Таким образом, травматологическое отделение (кабинет) проводит большую профилактическую, лечебно-диагностическую работу, организует статистический учет травм и заболеваний опорно-двигательной системы, анализирует травматизм и его социальные последствия (временную нетрудоспособность, инвалидность). Контингент больных для лечения в амбулаторных условиях, конкретный объем работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим регламентированы методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ 12.03.99 N 98/62 «Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах». Оценка этой работы проводится с помощью показателей.
ФОРМУЛА МЕТОДА
Предлагаемая методика включает в себя многофакторную оценку показателей, характеризующих штаты, кадры, нагрузку травматологов-ортопедов, диагностическую и лечебную работу, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профилактической работы, диспансеризации и оценки отдаленных результатов лечения. Методика позволяет рассчитать интегральный показатель деятельности травматологического отделения (кабинета) амбулаторно-поликлинического учреждения за счет комплексного подхода к оценке унифицированных показателей работы субъектов амбулаторной травматологической службы и динамического контроля за их деятельностью, причем анализ показателей объема и качества работы производится раздельно.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Методические рекомендации предназначены для аналитической и организационно-методической работы главных травматологов-ортопедов областей, краев и республик Российской Федерации, заведующих травматолого-ортопедическими отделениями и кабинетами амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь взрослому населению, а также лицензирующим органам для определения категории этих подразделений.
МЕТОДИКА РАСЧЕТА И АНАЛИЗА ПОКАЗАТЕЛЕЙ
- ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ШТАТЫ, КАДРЫ И НАГРУЗКУ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ
1.1. Обеспеченность населения врачами травматологами-ортопедами (на 10000 жителей) =
число должностей травматологов-ортопедов x 10000
численность обслуживаемого населения
В соответствии со штатными нормативами врачей городских поликлиник (приказ МЗ СССР N 999 от 11.10.82) на 10000 взрослого населения (от 15 лет и старше) выделяется для обеспечения приема в поликлинике, оказания медицинской помощи на дому и другой работы по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию населения в дневное и вечернее время 0,4 врачебные должности травматолога-ортопеда. На 10000 детей (до 14 лет включительно) выделяется 0,5 должностей травматологов-ортопедов (приказ МЗ СССР N 1470 от 10.11.86). Обеспеченность населения Российской Федерации в среднем составляет 1,0%оо, в том числе для оказания амбулаторной помощи — 0,42%оо. Из общего числа врачей травматологов-ортопедов в поликлиниках работают 42,6%. В настоящее время главный врач поликлиники имеет право вносить изменения в штатное расписание с учетом возрастно-половой и социальной структуры населения, уровня травматизма и ортопедической заболеваемости, фактического объема работы врачей; нормативы носят рекомендательный характер.
1.2. Показатель укомплектованности штатов (врачей, среднего и младшего персонала)=
число занятых врачебных должностей x 100%
число штатных врачебных должностей
Укомплектованность штатов врачей травматологов-ортопедов в среднем по РФ составляет 99,6%.
1.3. Показатель укомплектованности штатов врачей (среднего и младшего персонала) физическими лицами =
число врачей (физических лиц) x 100%
число штатных врачебных должностей
В среднем по РФ этот показатель составил 68,7%.
1.4. Коэффициент совместительства врачей (среднего, младшего персонала) =
число занятых врачебных должностей
число врачей (физических лиц)
Среднереспубликанский коэффициент совместительства равен 1,5. При внедрении прогрессивных форм организации и оплаты труда (коллективного, арендного, и особенно бригадного подряда) эти показатели (1.3 и 1.4) могут существенно различаться в разных лечебных учреждениях в связи со стремлением за счет интенсификации труда меньшим числом работников выполнять больший объем работ. Однако непомерное уменьшение числа работников (коэффициент совместительства более 1,5) ведет к увеличению нагрузки и, в конечном итоге, снижению качества медицинской помощи.
1.5. Соотношение врачей и средних медицинских работников =
число врачей (должностей) ---------------------------------------- число средних медработников (должностей)
В соответствии с приказом МЗ РФ N 999 от 11.10.82 на каждую должность врача травматолога-ортопеда устанавливаются две должности медицинских сестер (для работы в дневное и вечернее время) и одна должность в смену на круглосуточное травматологическое отделение (ночное время) при наличии объема работы по наложению гипсовых повязок и т.п.; должность процедурной медсестры устанавливается на каждые 10 должностей врачей; должности медицинских регистраторов — из расчета 1,1 на 5 должностей врачей; старших медицинских сестер — соответственно должности заведующего.
1.6. Удельный вес врачей (средних медицинских работников), имеющих квалификационную категорию =
число врачей (медсестер), имеющих квалификационную категорию x 100%
число врачей (медсестер) физических лиц
В среднем по РФ имеют квалификационную категорию 53,5% врачей травматологов-ортопедов, в том числе высшую — 24,6%, первую — 22%, вторую — 6,9%.
1.7. Удельный вес врачей (среднего персонала), имеющих сертификат =
число врачей (среднего персонала), имеющих сертификат x 100%
число врачей (среднего медперсонала) физических лиц
Среднереспубликанский показатель — 46,2%.
1.8. Нагрузка на врача на 1 час амбулаторного приема =
число амбулаторных посещений к врачу ----------------------------------------------- число часов работы врача на амбулаторном приеме
Нагрузка врача на амбулаторном приеме зависит от уровня травматизма, соответствия штатов нормативам, структуры обращений по характеру и локализации травм, организации работы, объема хирургической деятельности, активности наблюдения за больными и др. Расчетные нормы обслуживания (число посещений на один час работы) для врачей травматологов-ортопедов амбулаторно-поликлинической сети установлены приказом МЗ СССР N 1000 от 23.09.81: — для оказания травматологической помощи взрослому населению — 7 человек в час (на смешанном приеме в часы работы поликлиники); — детскому населению — 6 человек в час; — для оказания ортопедической помощи взрослому населению — 6 человек в час; — детскому — 5 человек в час.
Работа в ночное время квалифицируется как дежурство и не нормируется. По данным травматолого-ортопедических отделений амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга нагрузка в ночное время (часы закрытия поликлиники) составляет 2,5-3 человека в час.
1.9. Нагрузка врача на 1 час работы на дому =
число посещений на дому ------------------------------------------------- число часов работы по обслуживанию вызовов на дом
Расчетная норма нагрузки травматолога-ортопеда для оказания помощи на дому как взрослым, так и детям установлена приказом МЗ СССР N 1000 от 23.09.81 — 1,25 посещений на один час работы.
2. ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ РАБОТУ
2.1. Обеспеченность рентгеновским исследованием =
число больных, обследованных рентгенологически x 100%
число первичных больных
Установлено, что в среднем в рентгеновском обследовании нуждаются 25-30% обратившихся больных: при переломах, вывихах и отрывах сегментов фаланг — 100%, при ушибах и растяжениях — 25%, при ранах мягких тканей и прочих травмах — до 10%.
2.2. Кратность рентгеновского исследования =
число рентгенограмм ---------------------------------------------- число больных, обследованных рентгенологически
В среднем на одного больного, нуждавшегося в рентгеновском исследовании, приходится 3,5 рентгенограммы (с учетом проекций и контрольных снимков).
2.3. Удельный вес пострадавших, направленных на госпитализацию =
число первичных больных с травмой, направленных в стационар x 100%
число первичных больных с травмой
Этот показатель в значительной мере зависит от работы скорой помощи, доставляющей пострадавших в поликлинику не по показаниям. Он определяется также квалификацией врачей травматологического отделения (кабинета) в вопросах диагностики травм и хирургического лечения, а также организацией работы (наличием или отсутствием круглосуточной работы рентгеновского кабинета, расположением травматологического отделения или кабинета в поликлинике или при приемном отделении больницы). В среднем по данным травматолого-ортопедических отделений амбулаторно-поликлинических учреждений на госпитализацию направляются от 3,5% до 5% первичных больных.
2.4. % отказов в госпитализации =
число больных, которым отказано в госпитализации x 100%
число больных, направленных на госпитализацию
Отказы в госпитализации по данным различных травматолого-ортопедических отделений поликлиник составляют от 15% до 80%. Поэтому очень важно изучать причины этих отказов для принятия решений по снижению необоснованных направлений в стационар.
2.5. Структура причин отказов в госпитализации =
число больных с определенной нозологической формой, которым отказано в госпитализации x 100% ------------------------------------------------------ общее число больных, которым отказано в госпитализации
Наибольшее число отказов в госпитализации (50-60%) связано с дефектами диагностики см. п. 2.6). На втором месте (15-20%) — отсутствие мест в стационаре (пострадавшим с ушибами и гемартрозом коленного сустава производится пункция и его направляют на амбулаторное лечение; пострадавшим с ушибом тазобедренного сустава производится блокада и др.). На третьем (10-15%) — необоснованное направление в стационар больных, которым оперативное вмешательство должно производиться амбулаторно (остеосинтез при переломе одной фаланги или пястной кости, шов сухожилия разгибателя и др.). Остальные случаи приходятся на отказ больного от госпитализации после оказания ему помощи в приемном отделении. Каждый случай отказа в госпитализации, особенно связанные с дефектами работы врачей, должен внимательно анализироваться заведующим травматолого-ортопедическим подразделением амбулаторно-поликлинического учреждения.
2.6. Процент расхождения диагнозов травматологического пункта и стационара =
число случаев расхождения диагноза травмотделения п-ки и стационара x 100% ------------------------------------------------ число больных, которым отказано в госпитализации
Расхождение диагноза травматологического отделения (кабинета) поликлиники и стационара имеет место у 50-60% пострадавших, направленных в стационар. Чаще всего в приемном отделении снимается диагноз сотрясения головного мозга. На втором месте — диагноз «Повреждение сухожилий сгибателей… «, там, где имеется неосложненная рана кисти. На третьем — неподтвержденный диагноз подвывиха стопы при переломе наружной лодыжки.
2.7. Процент расхождения диагнозов лечащих врачей и КЭК =
число случаев расхождения диагнозов лечащего врача и КЭК x 100% ----------------------------------- число осмотренных КЭК
Анализ расхождений диагнозов КЭК и лечащих врачей имеет также существенное значение для повышения качества диагностической работы амбулаторной травматологической службы.
3. ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ЛЕЧЕБНУЮ РАБОТУ
3.1. Среднее число посещений на одну травму =
общее число посещений по поводу травм
число обратившихся пострадавших
При стандартной структуре обращаемости по характеру и локализации травм, оказании экстренной помощи всем обратившимся с последующим долечиванием большинства пострадавших в том же травматологическом отделении (кабинете) оптимальное среднее значение этого показателя составляет 3,5 посещения, т.е. в среднем соотношение первичных и повторных посещений составляет 1:2,5. Когда в травматолого-ортопедическом отделении (кабинете) осуществляется преимущественно оказание первой помощи, а последующее лечение проводится в поликлиниках по месту жительства, соотношение первичных и повторных посещений уменьшается. Если же в травматологическом отделении (кабинете) концентрируются для лечения только наиболее сложные больные и выписанные из стационаров, соотношение первичных и повторных посещений повышается. Такая же картина может возникнуть при необоснованно частом назначении повторных посещений.
3.2. Хирургическая активность =
число проведенных операций x 100% -------------------------------------- число обратившихся больных (первичных)
Оптимальным значением этого показателя (в соответствии со стандартной структурой обращаемости по характеру травм) является 10-12,5%. По данным отчетов 369 травматолого-ортопедических отделений и кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений, функционирующих в 36 административных территориях Российской Федерации, этот показатель составил в 1998 г. в среднем 13,1%. Показатель хирургической активности в значительной степени зависит от трактовки термина «операция». Хирургической операцией считается кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани (БМЭ т. 26. — М., 1985. — с. 526-531). Это же определение использовано и в выше указанных методических рекомендациях N 98/62.
3.3. Структура оперативных вмешательств =
число определенных оперативных вмешательств x 100%
общее число проведенных операций
По данным травматолого-ортопедических отделений амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга за 1999 год первичная хирургическая обработка ран составила 57,9%, репозиция переломов — 14,5%, вправление вывихов — 6,7%, различные виды блокад и пункции — 7,0%, эвакуация гематом — 3,6%, удаление инородных тел и металлических конструкций — 4,7%, обработка открытых переломов и ампутационных культей пальцев кисти — 2,2%, остеосинтез спицами — 0,3%, шов сухожилий разгибателей — 0,7%, свободная кожная пластика — 0,8%, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов и другие — 1,6%. Хотя удельный вес многих операций невысок, он все же свидетельствует о квалификации работающих врачей и их желании развивать стационарозамещающие технологии.
3.4. Удельный вес послеоперационных осложнений =
число послеоперационных осложнений x 100%
число проведенных операций
При объеме операций, указанных в п. 3.3, послеоперационные осложнения не превышают 1,5-2%. Основными из них являются нагноения ран — 66,6%, вторичные смещения после репозиции переломов — 20,4%, невриты — 5,0%, повторный вывих — 3,0%, прочие — 5,0%.
3.5. Удельный вес больных, нуждавшихся в наложении гипсовой повязки =
число больных, которым наложена гипсовая повязка x 100%
число обратившихся больных (первичных)
По данным травматологических отделений и кабинетов поликлиник 36 территорий в наложении гипсовых повязок нуждаются 22,3% пострадавших.
3.6. Обеспеченность больных физиофункциональным лечением =
число больных, обеспеченных физиотерапией (ЛФЛ, массажем) x 100% ----------------------------------------- число обратившихся больных (первичных)
Научно обоснованная потребность в физиофункциональных методах лечения у амбулаторных больных с травмой составляет: в физиотерапии — 28-30%, ЛФК — 10%, массаж — 8% пострадавших.
4. ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (ВУТ)
4.1. Число случаев ВУТ на 100 первично обратившихся =
число больных, нуждавшихся в выдаче листка нетрудоспособности x 100% -------------------------------------- число обратившихся больных (первичных)
По официальным статистическим данным в 1998 г. травматизм с ВУТ составил в РФ 5,8 случаев на 100 работающих. Однако этот показатель важен для оценки социальных последствий травм по территории в целом. Для анализа работы травматолого-ортопедического отделения (кабинета) амбулаторно-поликлинического учреждения целесообразнее рассчитать удельный вес пострадавших, нуждавшихся в выдаче листка нетрудоспособности, среди обратившихся. По данным отчетов травматологических отделений (кабинетов) поликлиник 36 территорий РФ в выдаче листка нетрудоспособности нуждаются от 16,5% до 20,5% пострадавших. Этот показатель определяется структурой травматизма, социальным составом обратившихся за травматологической помощью и качеством экспертизы временной утраты трудоспособности.
4.2. Число дней ВУТ на 100 первично обратившихся =
число дней ВУТ x 100 ------------------------------------- число обратившихся больных (первично)
В 1998 г. число дней с ВУТ вследствие травм составило в среднем по РФ 127,6 на 100 работающих. По данным амбулаторных травматологических подразделений число случаев нетрудоспособности на 100 обратившихся взрослых составило 15,3 дней — 391,7. Число дней ВУТ так же, как и средняя продолжительность одного случая (п. 4.3.), зависят от качества проводимого лечения, от использования методов восстановительного лечения, от состояния экспертизы ВУТ.
4.3. Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности при травмах =
число дней ВУТ
число случаев ВУТ
Средняя продолжительность одного случая ВУТ при травмах в 1998 году составила 21 день. Этот показатель необходимо рассматривать отдельно для наиболее распространенных травм (по характеру и локализации повреждений), по видам травматизма и для каждого врача. Минздравом РФ утверждены «Ориентировочные сроки ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (1995).
4.4. Средние сроки ВУТ у больных, направленных на медико-социальную экспертизу (МСЭК) =
число дней ВУТ у больных, направленных на МСЭК
число больных, направленных на МСЭК
Анализ этого показателя дает информацию о состоянии экспертизы нетрудоспособности, соблюдении правил направления пострадавших на МСЭК.
4.5. Результаты освидетельствования в МСЭК =
число больных, признанных инвалидами x 100% (по группам инвалидности) ------------------------------------------- число направленных на МСЭК
Сопоставляя данные п. 4.4 и 4.5, можно судить о целесообразности продления листка нетрудоспособности на длительные сроки и о качестве работы врачей по экспертизе трудоспособности.
5. ПОКАЗАТЕЛИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
5.1. Удельный вес привитых против бешенства =
число больных, получивших прививки против бешенства x 100% ------------------------------------- число обратившихся укушенных больных, нуждавшихся в прививках
Этот показатель, как правило, менее 100% за счет медицинских противопоказаний для прививки и отказа больных, укушенных как домашними, так и неизвестными животными, от прививки. Однако желательно последнюю причину свести к минимуму, активизируя санитарно-просветительную работу с населением.
5.2. Удельный вес привитых против столбняка =
число больных, привитых против столбняка x 100%
число больных с ранами, нуждавшихся в прививках
5.3. Удельный вес телефонограмм =
число телефонограмм, переданных в ГИБДД, милицию, административные органы ---------------------------------------- число обратившихся больных (первичных)
По данным травматолого-ортопедических отделений амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга телефонограммы передаются на 14,3% от числа первично обратившихся. Этот показатель значительно колеблется в зависимости от расположения поликлиники по отношению к дорогам с наиболее интенсивным движениям, от криминальной обстановки в районе обслуживания, от организации работы по профилактике травматизма.
5.4. Среднее число телефонограмм на одно травматолого-ортопедическое отделение (кабинет) амбулаторно-поликлинического учреждения =
число телефонограмм, переданных всеми травматологическими отд. (кабинетами) территории ------------------------------------------------ число травматологических подразделений
По данным травматолого-ортопедических отделений (кабинетов) Санкт-Петербурга в среднем в 1999 г. каждым из них передано 3102 телефонограммы.
6. ПОКАЗАТЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Контингенты больных, схема и сроки диспансерного наблюдения у травматологов-ортопедов регламентированы приказом МЗ СССР N 770 от 30.05.1986 и методическими рекомендациями МЗ РФ N 98/62 от 1999 г. Поэтому здесь приводится лишь методика расчета показателей.
6 А. Контингент и объем диспансеризации
6.1. Состав диспансеризуемых больных =
число диспансеризуемых больных (определенной нозологической группы) x 100% ------------------------------------------- общее число диспансеризуемых
6.2. Полнота охвата диспансерным наблюдением больных отдельными нозологическими формами =
число диспансеризируемых больных определенной нозологической формы x 100% ---------------------------------------- число зарегистрированных больных с этой нозологической формой
6 Б. Активность диспансеризации
6.3. Удельный вес госпитализации диспансеризируемых =
число диспансеризированных больных, госпитализированных в отчетном году x 100% ------------------------------------------ число диспансеризированных больных, нуждавшихся в госпитализации
6.4. Удельный вес оперированных =
число диспансеризированных больных, оперированных в отчетном году x 100% ------------------------------------ число диспансеризированных больных, нуждавшихся в операции
6.5. Удельный вес получивших реабилитационное, физиофункциональное лечение =
число диспансеризированных больных, получивших физиофункциональное лечение x 100% --------------------------------------------- число диспансеризированных больных, нуждавшихся в физиофункциональном лечении
6.6. Удельный вес больных, получивших санаторно-курортное лечение (СКЛ) =
число диспансеризированных больных, получивших СКЛ x 100% ----------------------------------- число диспансеризированных больных, направленных на СКЛ
6.7. Среднее число посещений в порядке диспансеризации =
число посещений в порядке диспансеризации
число диспансеризированных больных
6 В. Показатели эффективности диспансеризации
6.8. Исходы диспансеризации больных (% выздоровления, улучшения, ухудшения, без перемен). 6.9. Число случаев временной нетрудоспособности (на 100 диспансеризованных). 6.10. Число дней временной нетрудоспособности (на 100 диспансеризованных). 6.11. Средняя длительность одного случая нетрудоспособности диспансеризованных (по нозологическим формам). 6.12. % диспансеризированных больных, переведенных на инвалидность. 6.13. % диспансеризированных больных, которым группа инвалидности снижена. 6.14. % диспансеризированных больных, которым группа инвалидности повышена. 6.15. % больных, которым группа инвалидности снята.
7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Отдаленные результаты лечения, полученные путем экспертной оценки исходов травмы через 6-12 месяцев после завершения лечения, являются одним из ведущих критериев качества оказанной помощи.
7.1. Удельный вес отличных, хороших, удовлетворительных и плохих результатов лечения =
число больных с отличным (хорошим, удовлетворительным, плохим) результатом x 100% ----------------------------------------------------------- число осмотренных больных (через 6-12 месяцев после травмы)
По данным экспертизы отдаленных результатов у 14795 больных, лечившихся амбулаторно, результаты оценены как «отличные» у 43,9%, «хорошие» — у 36,5%, удовлетворительные — у 17,9% и «плохие» — лишь у 1,7%.
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ
Для анализа полученных показателей необходимо сравнивать их в динамике, сопоставлять с нормативными данными, с показателями однопрофильных отделений других ЛПУ или среднегородскими, средними по региону, Российской Федерации. Необходимые материалы приведены в тексте. Анализ показателей каждого подразделения проводит, как правило, заведующий травматолого-ортопедическим отделением (кабинетом) амбулаторно-поликлинического учреждения. Материалы по району обобщает и анализирует районный травматолог, по городу — городской, по области (краю, республике) сводные данные обобщает и анализирует главный специалист территориального органа здравоохранения. Данные анализа служат основанием для разработки рекомендаций по улучшению качества работы амбулаторной травматолого-ортопедической службы, организации учебы врачей и внедрения в практику новых клинико-диагностических и организационных технологий, улучшения материальной базы, контроля работы врачей и среднего медицинского персонала, а также для представления материалов администрации ЛПУ, района, города и области для принятия организационных решений. Для унификации отчетов, представляемых амбулаторными травматолого-ортопедическими подразделениями, в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена разработаны единая форма годового отчета (приложение 1) и формализованная амбулаторная карта травматологического больного (приложение 3), апробированные в травматолого-ортопедических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга. Это позволило обобщить их материалы по единой схеме, получить сводные данные, обсудить их с районными травматологами города и выработать предложения для Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. В территориях, где имеется несколько травматологических отделений (кабинетов), сравнивать их работу довольно сложно, т.к. по одним разделам работы отделение может иметь лучшие показатели, а по другим — хуже. В этих случаях целесообразно применить разработанную нами ранее и усовершенствованную применительно к приведенным здесь показателям методику комплексной оценки работы травматологического отделения (кабинета) по интегральному показателю (приложение 2). Данная методика позволяет дать общую оценку работы подразделения, сравнивать работу разных учреждений, оценивать тенденции их деятельности в динамике, а также анализировать раздельно показатели объема и показатели качества работы.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Предложенные в методических рекомендациях показатели позволят точно и объективно оценить качественную сторону работы травматолого-ортопедических отделений и кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений, что всегда создавало значительные трудности. Полученные в ходе обследования и анализа данные необходимы для рационального управления амбулаторной травматологической помощью в каждом регионе отдельно и по стране в целом. Внедрение предложенных показателей и методика их расчета позволит получать, сравнивать и обобщать однотипные данные из различных учреждений. Приведенная методика интегральной оценки деятельности травматолого-ортопедических подразделений амбулаторно-поликлинических учреждений, позволяет анализировать не только состояние амбулаторной службы, но и ее динамику.
Приложение N 1
ГОДОВОЙ ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) N
I. Штаты травматологического отделения (кабинета).
должности штатные единицы фактические лица фактически занято
зав. ТП
врачи
м/сестры
р/лаборанты
санитарки
м/регистраторы
II. Обращаемость в травматологическое отделение (кабинета).
год /абс. числа/ %
Всего принято больных из них:
Первичных обращений
по поводу травм
по поводу травм глаз
по поводу заболеваний
среди первично обратившихся мужчин
среди первично обратившихся женщин
среди первично обратившихся детей
Повторных обращений
Коэффициент обращаемости
III. Посещаемость травматологического отделения (кабинета) по времени суток.
8-14 часов 14-20 часов 20-8 ч. Всего
абс. % абс. % абс. % абс.
Первичные взрослые
Повторные взрослые
Первичные дети
В среднем
Среднесуточная нагрузка на одного врача — ………….. обратившихся.
IV. Работа вспомогательных кабинетов.
Работа вспомогательных кабинетов год
абс. %
Всего наложено гипсовых повязок
Из них в ночное время
Рентгенодиагностическая служба
Всего обследовано больных
Всего проведено исследований
Всего сделано рентгенограмм
V. Характер оперативных вмешательств проводившихся в травматологическом отделении (кабинете) в течение отчетного года.
Вид оперативного вмешательства год.
абс. %
ПХО ран и ожогов
Вправление вывихов плечевой кости и костей п/плечья
Вправление вывихов костей стопы и кисти
Репозиция отломков
Кожная пластика
Шов сухожилий разгибателей пальцев
Наложение КДА
Эвакуация гематом
Блокады
Удаление металлоконструкций
Удаление инородных тел
Прочие
Всего послеоперационных осложнений
Из них: нагноение ран
Из них: смещение отломков
Из них: повторный вывих сустава
VI. Исходы лечения.
исходы лечения пролечено в направлено в ТО из травматологическом больницы, другого ЛПУ отделении (кабинете) абс. % абс. %
Выздоровление
Осложнение
Направлено на МСЭК
VII. Структура обращаемости по основным нозологическим формам.
Нозологическая форма год
абс. %
Переломы костей черепа, туловища, позвоночника.
Переломы крупных костей н/конечностей и в/конечностей: плечевая, бедренная, кости голени и предплечья
Переломы мелких костей нижних и верхних конечностей (не указанные ранее)
Вывихи суставов
Внутричерепная травма
Раны мягких тканей
Ушибы и растяжения связок
Инородные тела (в т.ч. укусы клещей)
Ожоги и обморожения
Глазная травма
Заболевания
Прочие
Не травма
VIII. Структура госпитализации первично и повторно обратившихся пострадавших.
Диагноз при поступлении год
абс. %
Сотрясение головного мозга
Перелом костей черепа и лицевого скелета
Перелом костей позвоночника
Перелом костей таза и бедренной кости
Перелом ключицы и лопатки
Перелом, переломовывихи плечевой кости
Перелом шейки плечевой кости
Перелом диафиза плеча
Перелом костей предплечья
Перелом костей голени
Перелом лодыжек с подвывихом стопы
Перелом надколенника
Перелом пяточной кости
Множественные переломы ребер
Проникающие ранения полостей
Обширные ожоги и обморожения
Обширные раны мягких тканей
Подкожные разрывы мышц
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти
Прочие
Всего госпитализировано первичных больных
Всего госпитализировано повторных больных
Итого всех госпитализаций
IX. Экспертиза временной нетрудоспособности.
Выданные документы по ВН. год.
абс. %
Первичные больничные листы по производственной травме и травме в пути на работу
Больничные листы по бытовой и прочим видам травм
Ученические справки
Всего выдано листков нетрудоспособности
Общее количество дней нетрудоспособности
Среднее пребывание на больничном листе по производственной травме
Среднее пребывание на лечении без освобождения от работы
X. Работа врачебно-консультативной комиссии.
Проведено контрольно-экспертных комиссий
Проведено одномоментных контрольно-экспертных комиссий
Проведено консультаций
XI. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности.
В ...... году на МСЭК было направлено ....................... человек. Из них: Направлено на переосвидетельствование ............... человек. Из числа направленных на переосвидетельствование: Всего повышение группы инвалидности получило ................ человек. Всего понижение группы инвалидности получило ................ человек. Направлено для определения % утраты трудоспособности ........ человек. Направлено первично на МСЭК всего ........................... человек. Из первично направленных на МСЭК признано: - инвалидами первой группы ................ человек; - инвалидами второй группы ................ человек; - инвалидами третьей группы ............... человек.
XII. Диспансеризация.
Если ведется диспансерный учет больных, указать охарактеризовав группы, количество больных и давность наблюдения.
XIII. Санитарно-просветительская работа.
Если ведется санитарно-просветительская работа, указать какая и кем.
XIV. Жалобы и претензии больных на работу травматологического отделения (кабинета).
Если были жалобы и претензии со стороны больных, указать дату, автора и причину жалобы.
XV. Разное.
Раздел разное заполняется по усмотрению заведующего отделением и персонала.
Приложение N 2
МЕТОДИКА
КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ РАБОТЫ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТД. (КАБИНЕТА)
Показатели Значимость Нормативное Травматологическое показателя (среднее, отделение (кабинет) N 1 оптимальное) значение показателя Р аi Рn РФ Кi аi x Кi Обеспеченность 0,0300 0,4 на 10000 0,4 100,0 3,0
врачами на 10000 взрослых жителей на 10000 детей 0,5 на 10000 0,5
Укомплектованность 0,0145 100% 100% 100,0 1,5 врачами
Соотн. врачи: 0,0195 1:1,75 1:1,5 85,7 1,7 ср. медперсонал
% врачей, имеющих 0,0400 100% 50% 50,0 2,0 сертификат
% врачей, имеющих 0,0305 75% 50% 66,6 2,0 категорию
Среднечасовая 0,0280 7 чел. 8 чел/час. 114,3 3,2 нагрузка на дневном приеме
% обследованных 0,0300 30% 25% 83,3 2,5 R — графией
Ср. число 0,0150 2 1,7 85,0 1,3 рентгенограмм на одного обследованного
% больных, не 0,0305 95% 92% 96,8 3,0 направленных на госпитализацию
% госпитализированных 0,0200 80% 68% 85,0 1,7 из числа направленных
% совпадения 0,0250 75% 80% 106,6 2,7 диагнозов со стационаром
% совпадения 0,0275 95% 93% 97,9 2,7 диагнозов лечащих врачей и КЭК
Среднее число 0,2105 3,5 2,9 82,9 17,5 посещений на одну травму
Хирургическая 0,0765 12% 8,5% 70,8 5,4 активность
% «нестандартных» 0,0325 15% 6% 40,0 1,3 операций
% больных без 0,0530 98% 95% 96,9 5,1 послеоперационных осложнений
Частота наложения 0,0405 22-25% 25% 100,0 4,1 гипсовых повязок
Обеспеченность 0,0275 30% 30% 100,0 2,8 физиотерапией
Обеспеченность ЛФК 0,0275 10% 8% 80,0 2,2
Обеспеченность 0,0275 8% 3% 37,5 1,0 массажем
Средняя 0,0330 20-25 дней 27 дней 108,0 3,6 продолжительность 1 случая ВУТ
% признанных 0,0200 100,0 80% 80,0 1,6 инвалидами из числа направленных на МСЭК для установления инвалидности
Уд. вес 0,0430 5-6% 5% 100,0 4,3 диспансеризированных
% явившихся по вызову 0,0155 100% 45% 45,0 0,7 для контрольного осмотра
% диспансеризированных 0,0325 35-40% 30% 85,7 2,8 с улучшением и снятых с учета по выздоровлению
Отдаленные результаты 0,0600 4,5 4,4 97,8 5,9 лечения (средний балл)
Комплексная оценка — — — — 85,6 К = сумма Кi x аi
Комплексный показатель К рассчитывается по формуле
К = сумма (Кi x аi), где:
Кi — показатель, характеризующий степень приближения фактического показателя к нормативному (оптимальному, среднему) в процентах; аi — значимость каждого показателя (постоянная величина, рассчитанная с помощью методики квалиметрических оценок). Первые три графы (показатели, аi и Рn) остаются постоянными для каждого травматологического пункта (кабинета). В четвертую графу Рф вносятся фактические показатели анализируемого учреждения. Для пятой графы показатель Кi рассчитывается по формуле
Кi = (фактический показатель Рф x 100%): Рn
При первом взгляде данная методика кажется сложной и несколько громоздкой, однако на практике все расчеты занимают не более часа. Зато она позволяет комплексно оценить работу специализированного амбулаторного травматолого-ортопедического отделения, провести сравнение его с другими отделениями данной административной территории или комплексно оценить в динамике свою работу за несколько лет. Чем ближе интегральный показатель к 100, тем выше оценивается работа травматологического отделения (кабинета). Если в изучаемых ЛПУ рассчитываются не все приведенные показатели, можно провести комплексную оценку по имеющимся, но при этом по сравниваемым учреждениям надо анализировать одни и те же показатели.
Приложение N 3
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО N
Фамилия, имя, отчество пациента Поликлиника N Страховой полис N
Адрес пациента (страна, индекс, город, улица, дом, квартира, телефон)
Место работы (учебы), должность
Дата получения травмы Дата обращения Вид травмы: бытовая, 200 г. час. мин. в травм. отделение производственная, 200 г. час. мин. спортивная, ДТП, уличная, прочие. Способ доставки: самостоятельно, Дата рождения Пол сан. транспорт (N ), М Ж
прочие
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
Жалобы
Локализация повреждения
Верхняя Надплечье Плечевой Плечо Локтевой Предплечье Лучеза- Кисть конеч- сустав сустав пястный ность сустав
П/Л
Нижняя Ягодичная Тазобедренный Бедро Коленный Голень Голено- Стопа конеч- область сустав сустав стопный ность сустав
П/Л
Голова Грудная Живот Позвоночник Непрофильные клетка (отдел:
Степень повреждения
Кожные Без Отек П/к гематома Ссадины Раны Дефект покровы изме- ... X ... ... X ... ... X ... ... X ... нений ... X ... ... X ... ... X ... ... X ... Мышцы Без Межмышечная гематома Дефект Инородное тело изме- ... X ... ... X ... нений ... X ... ... X ... Сухожи- Без Локализация повреждения: Степень повреждения:
лия и изме- связки нений
Сосу- Без Локализация повреждения: Степень повреждения: дистая изме- и нений нервная системы
Суставы Без Неполный вывих Полный вывих Переломовывих изме- нений
Костная Без Попереч- Попереч- Косой Косой Осколь- Много- Множе-
система изме- ный ный перелом перелом чатый осколь- ственные нений перелом перелом без со перелом чатый переломы без со смешения смеще- перелом смещения смеще- нием /вколо- нием ченный/
ПЕРВИЧНЫЙ ДИАГНОЗ
Дневник наблюдения
Анамнез травмы:
Дополнительные записи:
Направления и рекомендации:
Описание рентгенограмм:
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ)
Обследование Осмотр R - гр R - ФЛГ Другие диагн. да нет первичная контроль (к-во ) процедуры (к-во ) (к-во )
Консультации Специалист, диагноз: да нет
Медикаментоз- ПСС СА Анальгетик Серд. препараты Прочее: ная помощь N N
да нет
Анестезия Хлорэтил Местная анестезия Проводниковая Прочие способы да нет (препарат анестезия %, мл) (препарат %, мл) Первая помощь ПХО Л/пласт. Иссечение Швы Шов Шов Удаление Форми- в травм, отд. швы ткани на м/т сухо- инород- рование да нет ... X ... кожу ( жилия ного культи ( ) ( тела ( ) ) ( ) ) Остановка Давящая повязка Шов сосуда Перевязка Другие кровотечения сосуда способы
да нет
Репозиция Закрытая Остеосинтез КДА Остеосинтез да нет репозиция спицами. другими удовлетв. / Количество конструкциями: неудовлетв. спиц: Вправление Вправление Вправление не проводилось Самопроизволь- вывиха врачом удалось / не (причина: ное вправление да нет удалось ) Пункция Название сустава: сустава Объем и состав пунктата:
да нет
Блокада Место блокады Препарат Концентрация (%) Объем да нет (мл) Иммобилизация Мягкая: Шинная: Гипсовая: Прочее:
да нет
Прочие лечебные и диагностичес- кие мероприятия да нет
В дальнейшем Лечение продолжить Госпитали- Направлен в др. ЛПУ. Подпись:
лечении амбулаторно. зация. Куда: нуждается Явка: Куда:
да нет
Отметки о выдаче документов о временной нетрудоспо- собности да нет
Лечащий врач
