«Инструкция о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах» (утв. «Союзмедстатистикой» от 08.04.88 N 27-14/4-88, согласовано с Минздравом СССР)

УТВЕРЖДЕНО
8 апреля 1988 г.
«Союзмедстатистика»
N 27-14/4-88

СОГЛАСОВАНО:
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
В.И.КАЛИНИН

Начальник Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
В.А.АЛЕКСЕЕВ

ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ УЧЕТА БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПОЛИКЛИНИК, СТАЦИОНАРАХ НА ДОМУ И СТАЦИОНАРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно — профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР.

Срок действия: с момента утверждения.

Для регистрации больных, поступающих на лечение в дневной стационар поликлиники, стационар на дому, стационар дневного пребывания в больнице, служит «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. N 001/у). Если в поликлинике (поликлиническом отделении) организовано несколько дневных стационаров, стационаров на дому, то журнал ведется в каждом на них. Записи в журнале при поступлении и выписке делаются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. N 025/у-87) или «Истории развития ребенка» (ф. N 112/у). В стационаре дневного пребывания в больнице записи в журнале при поступлении больного могут быть сделаны на основании «выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (ф. N 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром. Записи в журнале при выписке больного из стационара дневного пребывания делаются на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. N 003/у). В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследований, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» или «Историю развития ребенка», которые передаются в стационар из подразделения, направившего больного на лечение. В стационаре дневного пребывания в больнице все записи вносятся в «Медицинскую карту стационарного больного». В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, медицинской карте стационарного больного указывается число дней лечения в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания в больнице. Первым днем считается день начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним — день их окончания. На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. N 003-2/у-88). Паспортная часть карты заполняется медицинской сестрой при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись. Карта выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания. По окончании лечения лечащий врач забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи, отмечает исход лечения. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания. Карта служит для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара, стационара на дому, стационара дневного пребывания. (По окончании статистической разработки и после составления установленных годовых отчетов по решению главного врача больницы (поликлиники) карты могут быть уничтожены или приобщены к другим документам, хранящимся в «Медицинской карте амбулаторного больного», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте стационарного больного»). Учет работы врача, работающего в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, ведется на общих основаниях по «Дневнику работы врача …» (ф. 039/у-87) медицинской сестрой, работающей с врачом, на основании записей в медицинской карте амбулаторного больного или истории развития ребенка. При выписке больного из стационара дневного пребывания в больнице «Медицинская карта стационарного больного» сдается в архив. При переводе больного по показаниям в отделение больницы для круглосуточного пребывания необходимо его зарегистрировать как поступившего в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» приемного отделения больницы. В этом случае «Медицинская карта стационарного больного» передается в то отделение, куда переведен больной. При выписке больного из отделения заполняется «Статистическая карта стационарного больного» (ф. N 066/у), в которой днем поступления считается дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания. Примечание: в зависимости от конкретной ситуации для учета движения больных в стационаре дневного пребывания в больнице разрешается использовать «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (ф. N 007/у).

Начальник управления
медицинской статистики
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

УТВЕРЖДЕНО
Министерством
здравоохранения СССР
8 апреля 1988 г.

ДОПОЛНЕНИЕ
К «ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ», УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 04.10.80 Г. N 1030

1. Включить в перечень форм первичной медицинской документации

       Наименование           N       Формат     Вид       Срок               формы            формы             документа  хранения                                                                       Карта больного дневн.   003-2/у-88   А6       бланк    определя-   стационара поликлиники,                2               ется  ру-   стационара на дому,                                    ководите-   стационара дневного                                    лем   уч-   пребывания в больнице                                  реждения   

Начальник управления
медицинской статистики
Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

ОКУД

     Минздрав СССР                      Медицинская                                        документация     Наименование                       форма N 003-2/у-88     учреждения                         Утв. Минздравом                                        СССР 08.04.88 г. 

КАРТА
больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________ Дата рождения ________________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________ Место работы, род занятий ____________________________________

Даты:
начала лечения _______________________________________________ окончания ____________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________

Листок временной нетрудоспособности с __________________________ по ______________________________

3. Диагностические исследования

                Назначено                      Выполнено              (подчеркнуть)                  (дата, подпись)                                                                        ЭКГ.........................                                       Эндоскопическое                      исследование................                                       Ультразвуковое                       исследование ...............                                           - скопия (графия)                                          

Лабораторные иссле-
дования ……………….

4. Хирургические операции:
Название операции ___________________________________________

дата проведения ______________________________________________

5. Исход лечения (подчеркнуть):
улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление. Перевод в стационар.

«___»__________________ 19 г.

Подпись лечащего врача

1. Дневник наблюдения и выполнения назначений

                                      Дата выполнения и подпись                Назначения                                        

1. Осмотр лечащего врача
2. Массаж …………..
3. ЛФК ……………..
4. Иглотерапия ………
5. _____________________
6. _____________________
7. _____________________
8. _____________________
9. _____________________
10. _____________________
11. _____________________
12. _____________________
13. _____________________
14. _____________________