УТВЕРЖДЕНО
8 апреля 1988 г.
«Союзмедстатистика»
N 27-14/4-88
СОГЛАСОВАНО:
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
В.И.КАЛИНИН
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
В.А.АЛЕКСЕЕВ
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ УЧЕТА БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПОЛИКЛИНИК, СТАЦИОНАРАХ НА ДОМУ И СТАЦИОНАРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ
Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно — профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР.
Срок действия: с момента утверждения.
Для регистрации больных, поступающих на лечение в дневной стационар поликлиники, стационар на дому, стационар дневного пребывания в больнице, служит «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. N 001/у). Если в поликлинике (поликлиническом отделении) организовано несколько дневных стационаров, стационаров на дому, то журнал ведется в каждом на них. Записи в журнале при поступлении и выписке делаются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. N 025/у-87) или «Истории развития ребенка» (ф. N 112/у). В стационаре дневного пребывания в больнице записи в журнале при поступлении больного могут быть сделаны на основании «выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (ф. N 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром. Записи в журнале при выписке больного из стационара дневного пребывания делаются на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. N 003/у). В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследований, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» или «Историю развития ребенка», которые передаются в стационар из подразделения, направившего больного на лечение. В стационаре дневного пребывания в больнице все записи вносятся в «Медицинскую карту стационарного больного». В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, медицинской карте стационарного больного указывается число дней лечения в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания в больнице. Первым днем считается день начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним — день их окончания. На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. N 003-2/у-88). Паспортная часть карты заполняется медицинской сестрой при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись. Карта выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания. По окончании лечения лечащий врач забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи, отмечает исход лечения. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания. Карта служит для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара, стационара на дому, стационара дневного пребывания. (По окончании статистической разработки и после составления установленных годовых отчетов по решению главного врача больницы (поликлиники) карты могут быть уничтожены или приобщены к другим документам, хранящимся в «Медицинской карте амбулаторного больного», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте стационарного больного»). Учет работы врача, работающего в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, ведется на общих основаниях по «Дневнику работы врача …» (ф. 039/у-87) медицинской сестрой, работающей с врачом, на основании записей в медицинской карте амбулаторного больного или истории развития ребенка. При выписке больного из стационара дневного пребывания в больнице «Медицинская карта стационарного больного» сдается в архив. При переводе больного по показаниям в отделение больницы для круглосуточного пребывания необходимо его зарегистрировать как поступившего в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» приемного отделения больницы. В этом случае «Медицинская карта стационарного больного» передается в то отделение, куда переведен больной. При выписке больного из отделения заполняется «Статистическая карта стационарного больного» (ф. N 066/у), в которой днем поступления считается дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания. Примечание: в зависимости от конкретной ситуации для учета движения больных в стационаре дневного пребывания в больнице разрешается использовать «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (ф. N 007/у).
Начальник управления
медицинской статистики
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
УТВЕРЖДЕНО
Министерством
здравоохранения СССР
8 апреля 1988 г.
ДОПОЛНЕНИЕ
К «ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ», УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 04.10.80 Г. N 1030
- Включить в перечень форм первичной медицинской документации
Наименование N Формат Вид Срок формы формы документа хранения Карта больного дневн. 003-2/у-88 А6 бланк определя- стационара поликлиники, 2 ется ру- стационара на дому, ководите- стационара дневного лем уч- пребывания в больнице реждения
Начальник управления
медицинской статистики
Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
ОКУД
Минздрав СССР Медицинская документация Наименование форма N 003-2/у-88 учреждения Утв. Минздравом СССР 08.04.88 г.
КАРТА
больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________ Дата рождения ________________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________ Место работы, род занятий ____________________________________
Даты:
начала лечения _______________________________________________ окончания ____________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________
Листок временной нетрудоспособности с __________________________ по ______________________________
3. Диагностические исследования
Назначено Выполнено (подчеркнуть) (дата, подпись) ЭКГ......................... Эндоскопическое исследование................ Ультразвуковое исследование ............... - скопия (графия)
Лабораторные иссле-
дования ……………….
4. Хирургические операции:
Название операции ___________________________________________
дата проведения ______________________________________________
5. Исход лечения (подчеркнуть):
улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление. Перевод в стационар.
«___»__________________ 19 г.
Подпись лечащего врача
- Дневник наблюдения и выполнения назначений
Дата выполнения и подпись Назначения
- Осмотр лечащего врача
- Массаж …………..
- ЛФК ……………..
- Иглотерапия ………
- _____________________
- _____________________
- _____________________
- _____________________
- _____________________
- _____________________
- _____________________
- _____________________
- _____________________
- _____________________
