Статья. «В статистику не попала» (М.Стародубцев) («Медицинский вестник», 2015, N 32-33)

«Медицинский вестник», 2015, N 32-33

В СТАТИСТИКУ НЕ ПОПАЛА

Не стоит рассматривать эту историю как «ужастик», все прагматичнее. Это напоминание: как о рисках, имеющихся при любом медицинском вмешательстве, так и о правовом вакууме, если хотите — неспособности (нежелании) системы оказания медицинских услуг решать проблему своих рисков.

Свердловская область

В феврале 2014 года женщина 68 лет для планового обследования — эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — обратилась в поликлинику Горбольницы N 7 (Екатеринбург). Во время процедуры она ощутила интенсивную боль в области шеи, в связи с чем врач прекратил введение эндоскопа и отправил пациентку домой. Однако боль не проходила, шея заметно отекла, поэтому женщина вызвала скорую помощь. Как выяснилось, произошел разрыв пищевода вследствие давления эндоскопа, что создавало серьезную угрозу жизни и повлекло неотложную госпитализацию. К разрыву пищевода присоединился медиастенит, при котором высок процент летальности. В итоге пациентка была вынуждена перенести операцию, реанимационные мероприятия, длительное послеоперационное лечение, питание через назогастральный зонд. Вред, причиненный ее здоровью, по признаку опасности для жизни квалифицируется как тяжкий. По окончании лечения женщина обратилась к своему страховщику по ОМС для проведения экспертизы оказанной медицинской помощи. Заключение о том, что ЭГДС оказана с дефектом качества, выразившимся в развитии нового (ятрогенного) заболевания, со стороны ГБ N 7 не оспаривалось. Однако на досудебную претензию о возмещении причиненного вреда был получен отказ, в дальнейшем послуживший основанием для судебного разбирательства.

Допустимые осложнения

В сущности, скромный размер искового требования — 250 тыс. рублей компенсации морального вреда — отвечает требованиям разумности и справедливости, а также сложившейся практике по делам о причинении вреда здоровью пациентов. Такая сумма в аналогичных условиях должна выплачиваться автоматически и не подразумевать расходов на судебные издержки — как со стороны больницы, так и пациента. Потому что далеко не всегда пациент может рассчитывать на бесплатную защиту своих прав. Особенно в той ситуации, если защита корпоративных интересов осуществляется на принципах: «мы вам ничего не должны», «мы же не специально», «за гарантиями — в магазин». Согласно этой логике, возражая на претензию, а затем — на иск пациентки, больница и врач-эндоскопист заявили о неких «допустимых осложнениях», которые могут наступить при всяком медицинском вмешательстве, и потому не предполагают ответственности причинителя вреда. Ссылаясь на статистику перфораций пищевода при диагностических эндоскопических исследованиях (статистическая вероятность такого осложнения от 0,02 до 0,3%), «правильность» действий врача-эндоскописта и «материальную заинтересованность страхового эксперта», представители медицинского учреждения требовали в иске отказать и наказать саму пациентку, взыскав с нее стоимость назначенной судом судебно-медицинской экспертизы. Понятие «допустимые ятрогенные осложнения» — не изобретение представителей ГБ N 7, а известный способ защиты медицинских работников, основанный на терминологической манипуляции в расчете: либо на сочувствие суда, либо на его низкую квалификацию. Такого понятия не существует ни в медицинской науке, ни в медицинской практике. Правильно говорить об осложнениях медицинских вмешательств известных, предсказуемых и как минимум подразумевающих адекватное реагирование. Наличие таких осложнений не освобождает специалиста от ответственности, а, напротив, усугубляет вину, если врач не готов к их диагностике и оказанию пациенту неотложной помощи в связи с их развитием.

Условия для отказа

Выводы судебно-медицинских экспертов, изучавших материалы дела, оказались парадоксальными. Эксперты указали на то, что при возникновении у пациентки боли и двигательного беспокойства врач-эндоскопист имел возможность заподозрить перфорацию пищевода, и на то, что пациентку следовало оставить для наблюдения на 30-60 минут, поскольку за это время развивается отек шеи — достоверный признак дефекта обследования (после чего ее следовало госпитализировать для оказания неотложной медицинской помощи). Тем не менее, ссылаясь все на ту же статистическую вероятность развития перфораций при диагностической эндоскопии, эксперты выдали индульгенцию своим коллегам с формулировкой: «Осложнение медицинской манипуляции — патологический процесс, возникающий у больного как следствие проводившейся манипуляции, но не являющийся результатом неправильных действий врача. Осложнение медицинской манипуляции не является дефектом качества медицинской помощи». Таким заключением фактически созданы условия для отказа от работы над повышением качества медицинской помощи и минимизации осложнений. В данном случае объективные данные о силе и длительности давления рукой врача на эндоскоп отсутствуют, вывод о правильности действий врача является бездоказательным. По сути, эксперты говорят о том же неизвестном науке «допустимом осложнении», на которое ссылается ответчик. Сложно понять и такую оценку: «Отсутствие динамического наблюдения и невыполнение госпитализации пациентки к дефектам оказания медицинской помощи в судебно-медицинском понимании не относятся, так как не являются причиной качественно нового состояния пациента». Возможно, «в судебно-медицинском понимании» бездействие врача в связи с опасным для жизни состоянием пациента и не является дефектом, однако в соответствии с Уголовным кодексом РФ иногда трактуется как оставление человека в опасности. Позиция БСМЭ вступает в противоречие и с федеральным законодательством, так как согласно законодательству экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством об ОМС. А в соответствии с нормативным порядком организации и проведения страхового контроля развитие у застрахованного лица нового (ятрогенного) заболевания отнесено к дефектам качества медицинской помощи. Более того, невыполнение причинителем вреда всех должных и возможных действий во избежание вреда или в целях минимизации уже причиненного вреда однозначно трактуется Гражданским кодексом РФ как вина гражданского ответчика.

Неутешительные выводы

У суда, в сущности, не было оснований для отказа в удовлетворении иска, но позиция судебно-медицинских экспертов, очевидно, повлияла на вынесенное решение, существенно уменьшившее размер компенсации морального вреда. С учетом 50% штрафа за отказ в досудебном удовлетворении требования потребителя в пользу пациентки с ГБ N 7 Кировским районным судом взыскана компенсация морального вреда в размере 120000 рублей. Рассмотренный случай наталкивает как минимум на два вывода. Первый: если медицинское сообщество будет настаивать на введении в «деловой оборот» термина «допустимые ятрогенные осложнения», то оправдать их можно разве что введением практики «страхования врачебной ответственности». И невиновность врача не помешает пациенту без особой волокиты получить компенсацию за ятрогению (по факту события, без доказательств чьей-либо виновности). И уже не суд, а статистика потребует повысить сумму страхового платежа от больницы — источника «ятрогений». А значит, нежелание терять деньги заставит медиков подумать не об оправдании, а о минимизации осложнений. Второй: судебные органы, систематически снижая размеры компенсаций морального вреда, даже тех, которые имеют совершенно справедливые основания, сами подталкивают практикующих юристов к тому, чтобы советовать своим доверителям заявлять необоснованно завышенные исковые требования: те самые пресловутые «миллионы рублей», которые никто потом разумно обосновать не может. Наконец, по мнению юриста АРМС «Территория» Елены Пестовой, данное дело является еще и ярким примером того, как издаются «неработающие» правовые акты. Речь идет о долгожданном Приказе Минздрава РФ от 07.07.2015 N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Ожидаемые практикующими юристами четкие, понятные критерии, которые могли бы исключить субъективизм судебно-медицинских экспертов, в данном приказе отсутствуют. Критерии, установленные приказом, видятся чересчур простыми, не учитывающими имеющиеся стандарты и порядки медицинской помощи, а также всего разнообразия жизненных ситуаций, и по этой либо иной причине судьям они совершенно неясны и неинтересны. К рассматриваемому выше делу, например, критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные данным приказом, не применимы вообще. Как, впрочем, и ко множеству иных дел, имеющихся в производстве.

Председатель правления Общественной
организации защиты потребителей
медицинских услуг «Здравоохранение»,
Страховой медицинской организации
АРМС «Территория»
М.СТАРОДУБЦЕВ
Подписано в печать
19.11.2015