Статья. «Страхование ответственности врачей как система противоречий и конфликтов интересов» (Ф.А.Кураков) («Менеджер здравоохранения», 2009, N 6)

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 6

СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ КАК СИСТЕМА ПРОТИВОРЕЧИЙ И КОНФЛИКТОВ ИНТЕРЕСОВ

Такой вид страхования, как страхование врачебной ответственности, в России существует уже в течение 7 лет, однако не может быть отнесен к категории востребованных. По оценкам компании «Ингосстрах», количество застрахованных клиник не превышает 3% общего числа медицинских учреждений в России. По статистике чаще всего страхуются клиники, а не частнопрактикующие врачи. Среди клиентов компании есть как частные клиники (например, Международный медицинский центр «УРО-ПРО»), так и государственные (к примеру, поликлиника Минэкономразвития России, Стоматологический научный центр). «Ингосстрах» заключает около 50-60 договоров в год, клиентами по большей части становятся пластические хирурги, стоматологи и гинекологи, офтальмологи, педиатры и общие хирурги. Средняя сумма договора страхования профессиональной ответственности врача колеблется от 3 до 5 млн. рублей. Ежегодная премия, выплачиваемая клиникой-страхователем, исчисляется из нескольких факторов: это профиль клиники, количество персонала и обслуженных пациентов за год, наличие в прошлом претензий. Размер страхового взноса варьирует от 0,8 до 2,5% суммы договора. По данным ЗАО «АСК-Петербург», страховые суммы редко превышают 100 тыс. рублей. Размер страховой премии составляет порядка 0,5-0,6%, до 2,5% от размера максимальной выплаты. То есть взнос в вышеуказанном примере может составить менее 100 долл. США.

Необходимость использования обязательного страхования профессиональной ответственности врачей (ОСПОВ), под которым понимается возможность возмещения (компенсации) вреда здоровью (жизни) и убытков, причиненных пациенту вследствие дефектов медицинской помощи за счет страхования врача, допустившего дефекты, обсуждается с начала девяностых годов. В начале февраля 2007 года Министр здравоохранения и социального развития РФ М.Ю.Зурабов объявил о том, что в Государственную Думу РФ весен соответствующий законопроект. В феврале 2009 года такое же заявление было сделано Министром здравоохранения и социального развития Т.А.Голиковой. Актуальность законодательного решения проблемы отмечает и Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Общественным советом по защите прав пациентов, которые 25 февраля 2009 года подготовили проект решения «О защите прав пациентов в России», в котором, в частности, отмечено, что «ежегодно в РФ осуществляются около 40 млн. госпитализаций в стационары, включая дневные, и около 1,2 млрд. случаев лечения в амбулаторно-поликлиническом звене. При этом, согласно справке Федерального фонда ОМС, в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 1 полугодии 2007 года выявлено 2,6 млн. нарушений, или 5,1 нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз», то есть 50% оказываемой в РФ медицинской помощи имеют дефекты. Опережая федеральное законодательство, 13.01.2009 Правительство Москвы рассмотрело проект закона «Об охране здоровья жителей Москвы», который впервые в РФ установит гарантированное возмещение ущерба пострадавшим от врачебных ошибок и введет независимый мониторинг качества оказания медпомощи горожанам. Согласно этому законопроекту, в 2010-2011 годах в столице планируется ввести обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских и фармацевтических работников государственной системы здравоохранения. Если к тому времени будет принят федеральный закон, в городской закон об охране здоровья граждан будут внесены соответствующие дополнения. Закон также должен ввести мониторинг качества оказания медпомощи населению путем анкетирования независимой службой. Каким образом будет работать независимая служба надзора за качеством медицинских услуг, пока не совсем ясно. По мнению Комиссии по охране здоровья граждан Мосгордумы, ее могут создать страховые компании, представители которых должны сидеть в поликлиниках, чтобы граждане знали, куда пожаловаться. Законопроект одобрен Правительством Москвы и ждет разрешения судьбы в Городской Думе. Комментируя первую региональную законотворческую инициативу, некоторые эксперты полагают, что в предложенном виде законопроект не может быть выходом из ситуации и не увеличит гарантии соблюдения прав пациентов. Так, по мнению председателя Совета Чувашской правозащитной организации «Щит и Меч» Алексея Глухова, назначение компенсаций и возмещений вреда — это прерогатива судебных органов. Поскольку врач не является субъектом гражданского права, у пациентов в соответствии с частью 1 статьи 1068 Гражданского кодекса РФ есть полное право требовать компенсации вреда именно с учреждения здравоохранения, так как именно эти заведения независимо от формы собственности, а также и частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред, причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения. Возражения эксперта по поводу предлагаемой схемы страхования «пациент-медучреждение-страховая фирма-суд» можно свести к следующему: 1. На практике лечение пациенту, прежде всего хирургическое вмешательство, назначают несколько врачей. Как предлагается разделять их ответственность, как страховая компания будет выплачивать страховые возмещения? 2. Страхование — это бизнес, цель бизнеса — извлечение прибыли. Чтобы увеличивать прибыль, страховые компании будут стремиться сокращать расходы, причем приоритет в сокращении расходов, скорее всего, будет поставлен на снижение выплат по страховым случаям. 3. У врачей появится еще одно средство защиты, поскольку эксперты страховых компаний тоже будут давать свое заключение о виновности конкретного врача. Таким образом, против пациента будет уже два мнения — медучреждения и страховой компании. 4. Как правило, страховые компании устанавливают лимиты по выплатам в результате наступления страховых случаев. И, как следствие, даже при условии, что у пациента не будет проблем с установлением виновности и назначением выплаты страхового возмещения, то остается вопрос с размером ущерба. В гражданском законодательстве установлена норма, согласно которой «юридическое лицо или гражданин, застраховавший свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего, в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба». Как следствие, гражданин обязан будет вновь обращаться в суд за защитой своего права на компенсацию, и указывать в качестве ответчика медучреждение. Смысл нововведений, по мнению А.Глухова, не в увеличении гарантий прав пациента на возмещение вреда в результате врачебной ошибки. В соответствии с Бюджетным кодексом РФ по исполнительным листам, выданным на должников, являющихся бюджетными учреждениями, исполнителем является соответствующая казна в лице главного распорядителя бюджетных средств. Учитывая, что большинство медучреждений являются бюджетными фактически за деньги налогоплательщиков (потенциальных пациентов), предполагается страховать ответственность врачей, чтобы в итоге минимизировать потери бюджета по исполнению судебных решений, которые устанавливают более высокие компенсации, чем это будет установлено у страховщиков [2]. Председатель Общественного совета по охране здоровья граждан при Росздравнадзоре Александр Саверский приводит следующие доводы: 1. Если служба надзора за качеством медицинских услуг будет органом при Мэрии или Департаменте здравоохранения Москвы, ее ждет судьба Росздравнадзора, который осуществляет контрольные функции, находясь в структуре Минздравсоцразвития. 2. По Административному кодексу у такой службы не может быть права на санкции, поэтому действенной она не будет. 3. По федеральному законодательству врач — не субъект гражданского права, а значит, его нельзя застраховать, и региональное законодательство решить этой проблемы не может. 4. Остается неясным, что является объектом страхования. Существуют десятки определений врачебной ошибки, но нет ни одного нормативного, поэтому не может быть и четкого определения объекта страхования. 5. Предлагаемая норма права звучит в проекте как страхование «может осуществляться». Норма права в данном случае не может начинаться со слова «может», потому что на сегодняшний день, согласно нормам ГК РФ, не нужно разрешение Департамента здравоохранения Москвы, чтобы врач добровольно застраховал свою профессиональную ответственность. 6. Согласно пояснению А.Сельцовского к проекту закона «Об охране здоровья жителей города Москвы», «может осуществляться страхование профессиональных ошибок медработников, повлекших вред или ущерб здоровью гражданина. Такое страхование не распространяется на ошибки, связанные с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей». Почему предложенное страхование не распространяется на халатность (293 статья УК РФ — отдельный состав преступления) и небрежность (форма вины)? Понятна природа этой формулировки — она взята из определения врачебной ошибки И.В.Давыдовского: врачебная ошибка — «следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества». Но это определение не может быть использовано в юриспруденции хотя бы потому, что начинается со слова «следствие», не давая определения самому явлению, не говоря уже о смешении разных причин этого следствия. 7. Моральный вред, как основная опасность для здравоохранения, с точки зрения размеров компенсаций, возмещается при наличии вины причинителя. Кто ее будет устанавливать: страховая компания или все-таки суд? А если все-таки суд, то зачем страхование? 8. Остается открытым вопрос о мотивации врачей страховать свою ответственность. При численности врачей 630 тысяч в 2006 году в пользу пациента вынесено решение лишь по 240 искам со средним размером возмещения 27000 рублей. 9. В России врач никогда не был субъектом гражданского права, он всегда был частью системы, которая учила и защищала его. Если врача объявить ответчиком, это ломает всю систему. Застрахованный врач будет думать на консилиуме лишь о том, как не попасть под суд [3]. Таким образом, можно констатировать, что на сегодняшний день предлагаемые законодательные инициативы содержат целый ряд принципиальных противоречий и не решают конфликта интересов, возникающих в системе врач-пациент-медицинское учреждение-страховая компания-суд-государственный орган управления здравоохранением. Перечень сформулированных различными экспертами решений может быть сведен к следующему: — Активизация работ по созданию и повсеместному внедрению стандартов диагностики и лечения заболеваний [2]. — Установление принципа страхования — «выплата без установления вины», с единственным ограничением, если не будет доказано, что повреждение здоровью возникло из-за действий самого пациента. В последующем именно страховая компания инициирует проверку в медицинском учреждении. Если будет установлена вина медперсонала, то страховщики могут воспользоваться правом на регрессный иск и взыскать деньги с конкретного врача [2]. — Создание эффективных досудебных механизмов разрешения споров: третейские суды, конфликтные комиссии [3]. — Создание здравоохранительной прокуратуры [3]. — Вместо не имеющего нормативного определения «врачебная ошибка» использовать такие понятия, как «недостаток услуги» и «существенный недостаток услуги», хорошо определенные в законе о правах потребителей.

Литература
1. О рисках обязательного страхования профессиональной ответственности врачей/Решение Общественного совета по охране здоровья граждан при Росздравнадзоре N 2/зр от 12 марта 2007 года. 2. Глухов А.В. Страхование ответственности врачей не решит проблем медицины. Комментарий эксперта, . 3. Пичугина Е. Панацея для пациентов. Московские врачи заплатят за свои ошибки//http://www.mk.ru/blogs/MK/2009/01/14/society/389670/Панацея для пациентов/.

Международный
юридический институт
при Министерстве юстиции РФ
Ф.А.КУРАКОВ