Статья. «Равнение на право!» (Редакционный материал) («Медицинский вестник», 2008, N 3-4)

«Медицинский вестник», 2008, N 3-4

РАВНЕНИЕ НА ПРАВО!

О необходимости правового воспитания и врачей, и пациентов сказано немало убедительных слов, написаны десятки статей и монографий. Вот только дальше разговоров дело почему-то не идет. А ведь правовая безграмотность чревата серьезными осложнениями. Об этом размышляет президент Ассоциации донских врачей, заслуженный врач РФ, директор Ростовского филиала ЗАО «Макс-М» Виктор Иванович Пахарин.

У семи нянек дитя без глазу

Контроль качества оказания медицинской помощи в Ростовской области помимо страховых компаний осуществляют областное министерство здравоохранения, исполнительная дирекция областного ФОМС, управления Росздравнадзора и Роспотребнадзора и другие ведомства. И, тем не менее, почти каждый пятый случай экспертной проверки обнаруживает дефекты обследования и лечения, ведения медицинской документации, нарушения норм медицинской этики. Социологический опрос, проведенный по поручению губернатора области в середине нынешнего года, показал большой процент неудовлетворенности пациентов медицинской помощью. В чем дело? Может быть, виновные не наказываются? Наказываются. Причем как морально, так и материально. К примеру, за восемь месяцев 2007 года только Ростовский филиал страховой медицинской компании «Макс-М» проверил 50 тыс. счетов, выставленных за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в донских ЛПУ. И почти треть из них не была оплачена. Причины? Их множество. Чаще всего это неоказание медицинских услуг (с фиктивными записями о том, что сделано), повторное включение в счета уже оплаченных услуг, предоставление услуг, не предусмотренных лицензией лечебного учреждения. По всем выявленным фактам к донским ЛПУ применены финансовые санкции почти на миллион рублей. Но это общая сумма. А между тем среди нарушителей есть и свои «лидеры». Так, на ЦРБ Константиновского района наложен штраф в 213 тыс. руб., на ЦРБ Пролетарского (сельского) района — в 180 тыс. руб. Высокий процент нарушений выявлен в городской поликлинике N 7 г. Таганрога (здесь финансовые санкции составили 70 тыс. руб.), в городской поликлинике N 1 г. Шахты (финансовые санкции — 30 тыс. руб.). Проверка, проведенная в городской поликлинике N 1 Таганрога совместно с областным фондом ОМС, обнаружила 64 приписки посещений, сделанных только одним врачом за один месяц. В дневных стационарах ЛПУ области зафиксировано существенное расхождение между числом пациентов в отделениях по документам и фактическим наличием их на момент проверки. Больные не находились в стационаре в течение времени, определенного нормативными документами и, соответственно, оплачиваемого страховщиками. Имели место случаи, когда в электронных счетах, предоставленных на оплату страховщику, посещения обозначались как посещения на дому (самые дорогостоящие), что при проверке, проводимой в ЛПУ с изучением первичной медицинской документации, не соответствовало действительности. Фактически пациенты являлись на прием только в поликлинику. Отмечены факты выставления счетов за посещения врачом на дому пациентов, находящихся в этот период в стационаре. Не удивляйтесь, но иногда пациент числился в двух, а то и трех стационарах одновременно. И таких примеров можно приводить множество.

Незнание не спасает от наказания

К сожалению, руководители ЛПУ забывают, что потеря больницей или поликлиникой денег — это только часть возмездия. Не исключено, что приписки, совершенные врачами, могут трактоваться как уголовные преступления, а значит, они попадают под определение «служебный подлог». По действующему процессуальному законодательству если медицинские работники выполняют действия, влекущие за собой правовые последствия (врач выдает документы о временной нетрудоспособности, по поводу установления инвалидности, об освобождении от воинской обязанности, решает вопросы о госпитализации, принимает решение о квалификации, аттестации, участвует в работе ВТЭК), то они выступают в качестве должностных лиц. Естественно, что совершаемые ими определенные служебные нарушения будут расцениваться как должностное преступление. Подлог может быть материальным — внесение различных изменений в документ в виде подделки, подчистки, пометки другим числом (например, изменение даты рождения ребенка, обращения пациента в лечебное учреждение, замена диагноза заболевания умершего больного), а также интеллектуальным — составление ложного по содержанию, но подлинного по форме документа (выдача листка нетрудоспособности здоровому человеку с ложным диагнозом, выдача ложных справок о тяжелом заболевании, необходимости постоянного ухода и др.). К сожалению, и этого не знают многие врачи. Вряд ли помнят они и о статье N 124 Уголовного кодекса РФ, где говорится о том, что «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет». Не все медики знают перечень уважительных причин неоказания медицинской помощи: непреодолимая сила (например, стихийное бедствие); крайняя необходимость (например, медицинский работник в это время оказывал помощь другому, более тяжелому больному); болезнь самого врача, причем не любая, а с относительно тяжелым состоянием, не позволившим оказать помощь больному; отсутствие медикаментов (это означает, что медицинский работник в любом случае обязан идти и осмотреть больного, дать рекомендации, произвести манипуляции, не требующие наличия лекарств и инструментов). По лезвию бритвы ходят сотрудники бригад скорой помощи, не выезжающие под теми или иными предлогами к больным, участковые врачи и медсестры, не пришедшие вовремя по вызовам, врачи поликлиник, прекращающие прием в связи с окончанием рабочего времени или отсутствием талончиков у пациентов. Все больные, не попавшие к врачу, при наличии осложнений могут обратиться в прокуратуру, где также в отношении медицинских работников может быть возбуждено уголовное дело.

Предупрежден — значит защищен

Надо сказать, что обучение и врачей, и пациентов правовым основам — задача нелегкая. Но решать ее необходимо. И чем скорее, тем лучше. Тем более что возможности для этого в Ростовской области есть. В больницах и поликлиниках Дона сегодня установлено 6 тыс. компьютеров. Теперь дело за малым — профинансировать обеспечение всех врачей правовой электронной базой. С этим, без сомнения, справятся и РОФОМС, и Министерство здравоохранения области. Назрела необходимость организации в столице Дона областного медико-правового центра, который взял бы на себя правовую экспертизу ведения медицинской документации, разработку и внедрение информационных программ по правовым проблемам врачебной деятельности, проведение семинаров по основам медицинского права. Врачебная палата Южного федерального округа организовала медицинский арбитраж — третейский суд для разбирательства врачебных дел. В его составе 12 человек, известных на Дону юристов и врачей. Готовятся первые слушания, но, к сожалению, не все врачи, а тем более пациенты, о существовании этого органа негосударственной юрисдикции проинформированы. А жаль! Полезным было бы участие организаторов здравоохранения в становлении данной правовой структуры. Пока же этого не случилось. Думается, что федеральному или областному Минздраву пора издать стандарты или хотя бы рекомендации по ведению стационарных историй болезни. Действующая с 1980 г. инструкция уже отсутствующего Минздрава СССР требует доработки с учетом возможностей электронных версий, а также существующей уже более 15 лет страховой медицины. Флаг в руки новому главе Минздравсоцразвития России! И надо сказать, что здесь добрых советов любое ЛПУ даст множество. В дни обучения в Англии мне довелось узнать, что там на каждого врача заводится электронное досье, где фиксируются все главные показатели его деятельности: число принятых пациентов и повторных визитов с разбивкой по каждому виду услуг, процедур, операций, включая их стоимость. На основе этих данных рассчитывается индекс «услугоемкости» каждого случая, т.е. объем услуг (в натуральной и стоимостной норме), приходящийся на одного пациента. Если этот показатель отклоняется от среднего уровня более чем на два стандартных пункта, деятельность врача становится объектом специального исследования. Подбирается информация о каждом дне его работы, проводится опрос пациентов по поводу оценки результатов лечения. Если выявлено, что выставлялись счета за неоказанные услуги, врача лишают лицензии. При обнаружении назначения дорогих процедур без надобности страховая компания удерживает с врача часть ранее выплаченного гонорара. Хорошо бы и нам так поступать! Пока же о печальных ошибках российского здравоохранения мало где упоминается. О частных случаях, о единичных судебных разбирательствах статей много, но учета инвалидизации или смерти от некомпетентности врача, обилия лекарств или их недостатка, от отсутствия техники нет. Впрочем, их и не может быть, потому что таких учетных форм Минздравсоцразвития России не предусмотрело. Недоступна врачам, и тем более жителям области, судебная статистика «врачебных дел». Хотя объективности ради надо сказать, что донской Минздрав иногда включает в ежемесячные совещания эти темы. По мере необходимости укомплектовываются и штатные должности юристов в больницах и поликлиниках. Но совершенно очевидно, что разовых мероприятий здесь мало. Медицинское право нуждается в глубоком и всестороннем изучении. Перефразируя известное изречение «Врач, исцелись сам!», скажу «Врач, равнение на право!».

Редакционный материал
Подписано в печать
29.01.2008